CC BY
74
УДК 616.44-07-089
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПРИ УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Беляков И.Е., Александров Ю.К., Яновская Е.А., Яновская М.Е.
ФГБОУ "Ярославский государственный медицинский университет" МЗ РФ, г. Ярославль, Российская Федерация
Аннотация. На основании ретроспективного анализа 1606 историй болезней, включающих протоколы лучевых и морфологических исследований пациентов, оперированных по поводу узловой патологии щитовидной железы, проведено изучение возможности использования стандартизированных систем TIRADS и TBSRTC при выявлении опухолей щитовидной железы. Доказано, что комплексное использование систем TIRADS и TBSRTC позволяет c высокой долей достоверности устанавливать морфологическую природу узловых поражений щитовидной железы различного размера и аргументированно формулировать показания для применения различных методов лечения.
Ключевые слова: узловой зоб, рак щитовидной железы, ультразвуковое исследование, цитологическое исследование.
Развитие диагностических технологий, в первую очередь УЗИ, привело к росту выявления узлов щитовидной железы (ЩЖ). Сегодня УЗИ является основным методом выявления и верификации узлов в ЩЖ [6], но широкая вариабельность трактовки и субъективизм данного метода не позволяют использовать его в полной мере в качестве экспертного методам, несмотря на признание его как «золотого» эталона оценки структуры ЩЖ. В 2009 году E.Horvat с коллегами [9], основываясь на системе BIRADS (молочная железа), предложили распространить принципы ранжирования и на оценку изображений ЩЖ, что получило название Thyroid Image Reporting and Data System (TIRADS). Согласно ей УЗИ дает ориентировочную информацию о характере процесса и конкретизирует последующие действия клинициста. Сформулировать задачу внедрения системы TIRADS можно следующим образом - уточнение показаний для проведения цитологического исследования [1,3,5]. Несмотря на несомненные достоинства системы, внедрение TI-RADS в повседневную практику российских медицинских учреждений тормозится [4]. Задача другой системы TBSRTC (The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology) является более значимой - формирование лечебной тактики, основываясь на морфологической структуре узла. В отношении нее мнение медицинского сообщества более позитивно, но не однозначно. На сегодняшний день информация, освещающая опыт комплексного применения системы ультразвуковой оценки (TIRADS) и системы цитологической оценки (TBSRTC) в работе лечебных учреждений России очень скудна и не дает достоверного представления о результатах их использования.
Цель исследования: изучить эффективность применения систем TIRADS и TBSRTC на этапе догоспитальной диагностики и оценить ее значение при формировании лечебной тактики у пациентов с узловой патологией щитовидной железы.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное исследование 1606 историй болезней пациентов, проходивших оперативное лечение в ДКБ г. Ярославля ОАО РЖД в 2006-2014 гг. Проведен анализ данных предоперационного обследования и протоколов операций и данных послеоперационного патоморфологиче-ского исследования у 1606 пациентов с узловой патологией щитовидной железы. Из них женщин было 1379 (85,9%), мужчин - 227 (14,1%). Возрастные когорты оперированных больных были различными: в возрасте до 20 лет - 19 человек (1,2%), от 21 до 30 лет - 141 человек (8,8%), от 31 до 40 лет - 279 человек (17,4%), от 41 до 50 лет - 363 человека (22,6%), от 51 ло 60 лет - 511 человек (31,8%), старше (61 год и более) - 293 человека (18,2%).
На догоспитальном этапе всем оперированным больным выполнялись ультразвуковое исследование и тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Согласно историям болезней УЗИ проводилось по стандартному протоколу [2]. Ультразвуковое исследование проводили на сканерах Acuson S-2000 (Siemens, Германия), DC-8 (Mindray, Китай) с использованием линейных датчиков 7,5-18 МГц в стандартных режимах с применением спектра базовых и новейших технологий и методик. Оценивалось состояние паренхимы, наличие диффузных изменений и узлов в В-ре-жиме (расположение, размеры, форма, эхогенность,
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
однородность структуры, наличие кальцинатов и жидкостных включений, границы, контуры) и в режимах ЦДК и ЭД (васкуляризацию), состояние окружающих тканей и органов, зон регионарного лимфооттока. Основной задачей специалистов УЗИ было выявление ультразвуковых предикторов узловой патологии ЩЖ. За основу брались рекомендации 2009 года [2]. С учетом поставленной цели исследования была проведена ретроспективная стандартизация протоколов и изображений УЗИ по системе TIRADS [10]. В частности, все изображения были ранжированы по группам: TIRADS 2 (доброкачественное изменение), TIRADS 3 (возможно доброкачественное изменение), TIRADS 4 (подозрительное на злокачественное изменение), TIRADS 5 (вероятное злокачественное изменение). Из исследования были исключены градации TIRADS 1 (в связи с отсутствием очаговой патологии) и TIRADS 6 (комментировать TIRADS 6 сложно, так как цитологическая верификация предваряет УЗИ, и морфологическая структура узла щитовидной железы известна специалисту УЗИ еще до исследования).
Цитологическое исследование проводилось по стандартной методике [6]. Обязательным условием было выполнение ТАПБ под контролем УЗИ, большое количество мазков, удаление компрометирующих примесей. Мазки окрашивались по Романовскому. Оценку материала проводили опытные врачи - цитологи, прошедшие профильное обучение и имеющие многолетний опыт изучения пунктатов ЩЖ. С учетом поставленной цели исследования была проведена ретроспективная стандартизация цитологических результатов по системе TBSRTC согласно стандарту патологических критериев [6]. Цитологические заключения и данные УЗИ сопоставлялись с операционными протоколами и данными послеоперационного патоморфологического исследования. Результаты обрабатывались стандартными статистическими методами.
Результаты. На основании УЗИ с использованием основных 10 признаков (критерии TIRADS) были получены следующие данные. Было установлено, что ультразвуковые характеристики TIRADS 2 имеют достаточно широкую трактовку. Наименее спорной является картина коллоидного узла 1 типа: анэхогенный узел с гиперэхогенным включением, аваскулярный. Также в группу TIRADS 2 были включены неинкапсу-лированные узлы смешанного строения с гиперэхоген-ными включениями, с хорошим периферическим кровотоком. Данный вариант эхокартины обозначают как коллоидный узел 2 типа или «губчатый» узел. В группу TIRADS 2 также были включены узлы ЩЖ изо- или гипоэхогенные, смешанного или солидного строения, с хорошей васкуляризацией, единичными гиперэхо-генными кальцинатами (коллоидный узел 3 типа). Данные ультразвуковые характеристики имели 774 пациента (48,2%).
В группу TIRADS 3 были включены псевдоузлы Хашимото (гипер, изо- или гипоэхогенные узлы, частично инкапсулированные с периферической васкуляризацией с изменениями окружающей ткани по типу тиреоидита Хашимото). Трактовка такой картины является очень сложной. Хотя на фоне АИТ вероятность развития РЩЖ уменьшается в 4-5 раз, она все же имеется, что является основанием для выполнения ТАПБ. Эта группа была самой малочисленной (113 пациентов - 7,0%), что является отражением современных тенденций по ограниченному применению ТАПБ у пациентов с воспалительными процессами в щитовидно железе.
В приведенных выше случаях вероятность выявления опухоли была маловероятной, при TIRADS 4 она существенно повышалась. Эта группа больных была наиболее «пестрой» и включала в себя разнообразные варианты патологии. В группе TIRADS 4А (неопределенный результат) оказались гипер-, изо- и гипоэхо-генные узлы солидного и смешанного строения с тонкой четкой капсулой, гипоэхогенное неоднородное поражение без кальцификации, (характерно для тиреоидита де Кервена) и гипер-, изо- и гипоэхогенные, ги-перваскуляризированные узлы, с четкой, толстой капсулой, содержащие кальцификаты (микрокальцинаты и полное обызвествление). Наибольшей вероятность выявления РЩЖ была при TIRADS 4В: гипоэхоген-ные, неоднородные, неинкапсулированные узлы, неправильной формы, с неровными краями, гиперваску-лярные, с сосудами, имеющими хаотичное строение, с наличием или без обызвествления. Такая ультразвуковая картина трактовалась как «подозрение на злокачественность» (злокачественное поражение А). Перед специалистами УЗИ не ставилась задача конкретной тонкой оценки в рамках группы 4, так как они работами с протоколами 3-8 летней давности. В эту группу вошли 511 пациентов (31,8%).
В группу TIRADS 5 были включены узлы ЩЖ, имеющие потенциально «злокачественную» ультразвуковую структуру: неинкапсулированные изо- и гипо- и гиперэхогенные узлы с множественными мик-рокальцификатами и усиленным хаотичным кровотоком смешанного типа и неинкапсулированные изоэхо-генные узлы смешанного строения, гиперваскулярные, с наличием и без кальцинатов. В данную когорту вошли 208 пациентов (13,0%).
При ТАПБ с последующим цитологическим исследованием у 79 пациентов (4,9%) был получен малоинформативный материал в виде жидкого или густого коллоида (TBSRTC 1), доброкачественные изменения (TBSRTC 2) были выявлены у 841 пациента (52,4%), неопределенные результаты получены у 31 пациента (1,9%), наличие фолликулярной опухоли без уточнения степени дисплазии зафиксировано в 327случаях (20,4%), подозрение на малигнизацию - у 177 человек
(11,0%), верифицирована злокачественная опухоль - у 151 больного (9,4%).
Учитывая значительный разброс показателей, представлял интерес анализ соответствия данных до-операционной диагностики и патоморфологического исследования операционного материала. По данным гистологического исследования рак щитовидной железы различного морфологического строения был установлен у 345 больных (21,5%), аденома щитовидной железы - у 462 больных (28,8%), узловой и многоузловой зоб - у 748 больных (46,5%), хронический аутоиммунный тиреоидит - у 50 больных (3,1%), фиброзный зоб Риделя - у 1 человека (0,1%).
При проведенном статистическом анализе установлено, что при TIRADS 2 выявление злокачественной опухоли было относительно редким. В этой группе при цитологическом исследовании заключение TBSRTC 56 было получено у 31 больного (4,0%), при патоморфо-логическом исследовании - у 38 больных (4,9%) был установлен рак щитовидной железы. В то же время в этой группе чаще получали «пустые стекла» (79,7% от всех случаев TBSRTC 1), по которым невозможно дать квалифицированное морфологическое заключение (63 пациента) - 8,1% от числа всех пациентов в группе TIRADS 2. При этой ультразвуковой картине чаще всего (76,9%) выявлялись изменения, ранжированные как TBSRTC 2 (доброкачественные).
Случаи TIRADS 3 также относились преимущественно к доброкачественным образованиям (TBSRTC 2) - 78,8%, вероятность выявления злокачественной опухоли была выше и составляла 7,0%.
Группа пациентов, ранжированная как TIRADS 4, была наиболее проблемной. При низкой частоте неинформативных результатов ТАПБ (TBSRTC 1 - 2,9%) и атипии неясного значения (TBSRTC 3 - 2,5%) доброкачественного поражения были выявлены у 23,3% пациентов, а вероятность опухолевого поражения оказалась существенной (64,4%), в том числе вероятность выявления рака ЩЖ (TBSRTC 5-6) составила 17,6%.
У пациентов, имевших ультразвуковые признаки, характерные для TIRADS 5, при цитологическом исследовании неинформативные, сомнительные результаты и доброкачественные изменения (TBSRTC 1,2,3) были выявлены всего в 2 случаях (0,95%), а вероятность выявления рака ЩЖ (TBSRTC 5-6) составила 96,2%. (рис.1).
Таким образом, при отборе пациентов для ТАПБ в первую очередь необходимо обращать внимание на пациентов с ультразвуковыми признаками TIRADS 4 и 5, при которых вероятность выявления РЩЖ высока (соответственно 17,6% и 96,2%). У больных с TIRADS 4 и 5 при получении цитологического заключения TBSRTC 1,2 и 3, необходимо повторное выполнение ТАПБ. При повторном получении заключения TBSRTC 2 у пациентов с TIRADS 4 и 5 необходимо тщательное наблюдение за больным, а при повторном получении заключения TBSRTC 1 или 3 необходимо рекомендовать радикальное (хирургическое) лечение.
С другой стороны, при наличии признаков TIRADS 2 получение заключения TBSRTC 1 или 3 является основанием для выполнения повторной ТАПБ (TBSRTC 3) или можно ограничиться наблюдением без повторных ТАПБ (TBSRTC 1).
TIRADS4
1В6 В5 В4 В3 В2 ■ В1
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
90% 100%
При анализе эффективности использования цитологического исследования на догоспитальном этапе было установлено, что в группе пациентов с TBSRTC 1 - в 78,5% наблюдений при патоморфологическом исследовании были диагностированы узловой и многоузловой коллоидный зоб и АИТ, в 21,5% - опухоли ЩЖ.
В группе пациентов с TBSRTC 2 у 72,3% установлен узловой и многоузловой коллоидный зоб, у 4,4% -АИТ, у 23,3% - опухоли ЩЖ, в том числе - в 3,5% (30 наблюдений) РЩЖ. В группе пациентов с TBSRTC 3 доброкачественные изменения были выявлены в 51,6%, аденома ЩЖ - в 22,6%, а РЩЖ - в 25,8%. У пациентов с TBSRTC 4 доброкачественные изменения были установлены в 15,9%, аденомы ЩЖ - в 72,5%, рак ЩЖ - в 11,6%. В группе с подозрением на злокачественную опухоль (TBSRTC 5) РЩЖ и аденомы ЩЖ были выявлены соответственно в 66,1% и 20,3%, доброкачественные изменения были установлены всего в 13,6%. В группе TBSRTC 6 диагноз РЩЖ был подтвержден в 97,4%, в 2,0% была верифицирована аденома ЩЖ и лишь в 0,6% - коллоидный зоб. Рис.1 Ранжирование пациентов с узловой патологией щитовидной железы по системам TIRADS и TBSRTC.
Обсуждение. Широкое применение УЗИ привело к увеличению числа лиц с узловыми образованиями ЩЖ, что создает проблемы прежде всего организационного плана. Существенно выросло число ультразвуковых и цитологических исследований. При этом количество «доброкачественных» и неинформативных заключений по данным цитологии составляют 90-95%, что заставляет задуматься о более четкой регламентации показаний к ТАПБ. Публикации в отечественной научной печати о влиянии внедрения системы TIRADS единичны, не дают новых рекомендаций по показаниям к ТАПБ узлов ЩЖ, отсылая к уже имеющимся рекомендациям [8]. Тезис «ТАПБ - каждому пациенту с узлами ЩЖ» экономически затратен, поэтому показания к ТАПБ стараются искусственно ограничивать в ущерб цели, которую преследует методика. Например, существует ограничение для ТАПБ у пациентов с узлами ЩЖ менее 10 мм в диаметре. Но рост числа больных с микрокарциномами заставляет сомневаться в ра-
зумности данного ограничения. Необходимы конкретные критерии для выполнения ТАПБ. Одним из решений является использование результатов методов лучевой диагностики. Опыт свидетельствует о перспективе такого подхода, в частности за счет использования системы TIRADS [10]. Использование основных эхогра-фических признаков, описывающих все очаговые поражения ЩЖ, является рациональным и обоснованным. Большая часть пациентов с TIRADS 2 не нуждаются в ТАПБ. Пациенты с TIRADS 3 нуждаются в обязательном цитологическом обследовании даже несмотря на предыдущие заключения, исключающие он-копроцесс. Пациенты с TIRADS 4 и TIRADS 5 являются потенциально опасными в плане выявления РЩЖ и нуждаются в периодическом проведении ТАПБ. Использование TIRADS позволяет конкретизировать показания для ТАПБ, ограничивает круг пациентов, нуждающихся в данном исследовании и акцентирует внимание цитологов на вероятности выявления опухолей ЩЖ. Системы TIRADS и TBSRTC являются хорошим тактическим ходом, помогающим решить как экономические и организационные вопросы регламентации оказания помощи пациентов с очаговой патологией эндокринных органов. Выводы.
1. Использование системы TIRADS открывает перспективы регламентации в использовании ультразвуковых изображений узловых образований щитовидной железы при формировании диагностической тактики .
2. Наиболее обоснованным с позиции выявления онкопатологии является использование ТАПБ при узлах ЩЖ, имеющих характеристики TIRADS 4-5.
3. Сочетанное использование систем TIRADS и TBSRTC открывает новые возможности в формировании лечебной тактики при узловой патологии щитовидной железы.
4. Ультразвуковое изображение (TIRADS) и цитологическое заключение (TBSRTC) являются важными дополнительными методами, обосновывающими выбор тактики при узловой патологии щитовидной железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородов В.А., Шевченко С.П., Олиферова О.С. Морфологическая верификация рака щитовидной же-лезы.//Сибирский онкологический журнал.2007. Т. 22, №2.С. 69-72.
2. Котляров П.М., Харченко В.П., Александров Ю.К. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. //М: Издательский дом Видар-М.2009.-239 с.
3. Матящук С.И., Найда Ю.Н., Шелковой Е.А. Показания к пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы // Лжи Украши. 2011. № 6 (152). С. 61-70.
4. Новосад С.В., Рогова М.О., Мартиросян Н.С., Пету-нина Н.А. Современные прогностические модели стратификации риска рака щитовидной железы.// Доктор.Ру. 2016. №8 (125)-№9(126).С.52-56.
5. Олифирова О.С., Кналян С.В., Тальченкова Т.Е. Новые возможности в предоперационной диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2012.№ 4 (86), ч.1.С. 63 -67.
6. Шулутко А. М., Семиков В. И., Ветшев П. С. Непаль-пируемые узловые образования щитовидной железы.// М.: Профиль - 2С, 2011. 144 с.
7. Ali Z.S., Cibas E.S. The Bethesda system for reporting cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. Springer,2010,XIV. 174 p.
8. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.// Thyroid.2009.Vol.19, № 11.P.1167-1214.
9. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, Domínguez M An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management.// J. Clin. Endocrinol. Metab.2009.94(5):1748.
10. Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Per-rard M. The Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) for ultrasound of the thyroid.// J. Radiol.2011.Jul-Aug;92(7-8):701.
A COMPREHENSIVE EVALUATION OF NODULAR THYROID DISEASE
Belyakov I.E., Aleksandrov Y.K., Janowskaya E.A., Janowskaya M.E.
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation
Annotation: Retrospective analysis of the 1606 stories of diseases was performed. Ultrasound and morphology protocols studies of patients who was operated for thyroid nodules explored the possibility of using a system of TIRADS and TBSRTC. It has been proven that the integrated use of systems TIRADS and TBSRTC allows you to are likely to identify the nature of the lesions of the thyroid gland and reasonably articulate testimony to apply different treatments. Key words: thyroid nodule, thyroid cancer, ultrasound, cytology.
REFERENCES
1. Beloborodov V.A., Shevchenko S.P., Oliferova O.S. Morfologicheskaya verifikatsiya raka shchitovidnoi zhe-lezy.//Sibirskii onkologicheskii zhurnal.2007. T. 22, №2.S. 6972.
2. Kotlyarov P.M., Kharchenko V.P., Aleksandrov Yu.K. i dr. Ul'trazvukovaya diagnostika zabolevanii shchito-vidnoi zhelezy. //M: Izdatel'skii dom Vidar-M.2009.-239 s.
3. Matyashchuk S.I., Naida Yu.N., Shelkovoi E.A. Pokaza-niya k punktsionnoi biopsii (TAPB) uzlov shchitovid-noi zhelezy // Liki Ukraini. 2011. № 6 (152). S. 61-70.
4. Novosad S.V., Rogova M.O., Martirosyan N.S., Petunina N.A. Sovremennye prognosticheskie modeli stratifikatsii riska raka shchitovidnoi zhelezy.// Doktor.Ru. 2016. №8 (125)-№9(126).S.52-56.
5. Olifirova O.S., Knalyan S.V., Tal'chenkova T.E. Novye vozmozhnosti v predoperatsionnoi diagnostike uzlovykh zabolevanii shchitovidnoi zhelezy.// Byulleten' VSNTs SO RAMN. Irkutsk, 2012.№ 4 (86), ch.1.S. 63 -67.
6. Shulutko A. M., Semikov V. I., Vetshev P. S. Nepal'piruemye uzlovye obrazovaniya shchitovidnoi zhele-zy.// M.: Profil' - 2S, 2011. 144 s.
7. Ali Z.S., Cibas E.S. The Bethesda system for reporting cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. Springer,2010,XIV.174 p.
8. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised American Thyroid Association managerment guide-lines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.// Thyroid.2009.Vol.19, № 11 .P.1167--1214.
9. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, Dominguez M An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management.// J. Clin. Endocrinol. Metab.2009.94(5):1748.
10. Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Per-rard M. The Thyroid Imaging Reporting and Data Sys-tem (TI-RADS) for ultrasound of the thyroid.// J. Radiol.2011.Jul-Aug;92(7-8):701.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
