CC BY
134
ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова, 2005 УДК 616.082
В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (медико-социальные и экспертно-правовые аспекты)
ГУЗ "Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" (нач.бюро - В.П. Новоселов)
В статье рассматриваются проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи населению и дана их комплексная оценка. На основании социологического опроса населения, врачей и экспертов, изучения судебно-медицинских экспертиз (в том числе по гражданским делам) по Новосибирской области проведен анализ случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи с учетом медико-социальных и экспертно-правовых аспектов.
Ключевые слова: дефекты оказания медицинской помощи, медико-правовые проблемы.
COMPLEX ESTIMATION OF INADEQUATE RENDERING OF A MEDICAL CARE (MEDICAL-SOCIAL AND EXPERT-LEGAL ASPECTS)
V.P. Novoselov, L. V. Kanunnikova In the article the problems of inadequate rendering of a medical care to the population are viewed and their complex estimation is given. Based on the sociological poll of population, doctors, experts and studying forensic pathologies (including under civil cases) in Novosibirsk area, the analysis of cases of inadequate rendering of a medical care taking into account medical-social and expert-legal aspects is conducted.
Key words: defects of rendering of medical care, medical-legal problems
Неблагоприятные исходы в медицинской практике, как следствие ненадлежащего оказания медицинской помощи (ННОМП), поставили перед врачами, юристами, судебными медиками, социологами, представителями других профессий целый ряд проблем. Это, прежде всего, проблемы, которые не изучались отечественными учеными: распространенность ненадлежащего оказания медицинской помощи и ее взаимосвязь с медико-социальными и экспертно-правовыми аспектами, профилактика медицинских правонарушений, разрешения юридических конфликтов на досудебном этапе, повышение уровня правовой подготовки медицинского персонала и будущих специалистов в медицинских учебных заведениях, практические пути реализации возмещения вреда пациенту и др. Тем более, что в России наметилась тенденция к увеличению гражданских исков по поводу причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи, что стало широко отражатьсяв средствах массовой информации и явилось достоянием всего населения [1].
Под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками в правовом аспекте следует понимать деяния, совершенные медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской помощи больным в нарушение нормативно-регламентированных либо не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской наукой и практикой общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого обыч-
ными в медицине правилами оказания медицинской помощи, которые повлекли за собой предусмотренные законом вредные последствия [2].
Распространенность ННОМП в обществе за последнее десятилетие приняла, по определению Президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора А. Сагші (2003), характер "молчаливой" эпидемии, а имеющиеся неблагоприятные последствия для здоровья пациентов колеблются в разных странах от 3% до 15%.
Учитывая вышесказанное, нами было проведено изучение распространенности ННОМП и ее взаимосвязь с медико-социальными и экспертно-правовыми аспектами на территории Новосибирской области.
В течение 2000-2003 гг. нами проведен социологический опрос жителей Новосибирской области в возрасте старше 18 лет, обратившихся за медицинской помощью в медицинские учреждения (стационары,поликлиники, стоматологические поликлиники). Анкетировано 2180 человек, из них 58,9% -женщины, 41,1% - мужчины.
Также было проведено анкетирование врачей (520) и экспертов (240). В исследовании нами был использован метод "связывания" экспертных карт и анкет на ключевые проблемы, влияющие на профессиональные правонарушения и их профилактику, качество оказания медицинской помощи и т.д. Из 240 опрошенных экспертов руководители ЛПУ составили 68%, юрисконсульты ЛПУ - 32%, из них 73,9% составляют женщины, 26,1% - мужчины.
В ходе исследования проводилось определение численных значений распространенности ННОМП среди населения и выявление вероятных связей их с основными демографическими, медико-социальными и экспертно-правовыми аспектами. На основании полученных в результате социологического опроса населения данных отмечено, что общее распространение ННОМП в выборочной совокупности составило 12,5%.
Распространенность ННОМП достоверно выше у женщин (1:2,5), при этом она увеличивается до 19,7% в возрасте от 41-50 лет, уменьшается до 9,8% в возрасте 18-30 лет, и до 10,1% в возрасте 51-60 лет.
Структура обращений граждан в органы управления здравоохранением, органы законодательной власти, правоохранительные органы, общественные организации, средства массовой информации в значительной степени отражает качество медицинского обслуживания населения. Учитывая это, нами был проведен анализ, который показал, что население обращается за помощью чаще в департамент здравоохранения Новосибирской области (ДЗНО) (в 2003 г. - 3490 обращений, а в 2004 г. - 2221 обращение). На II место вышли обращения в прокуратуру области, их в 2003 г. - 62, а в 2004 г. -14, на III месте - обращения граждан в Министерство здравоохранения и социального развития РФ, но они в три раза уменьшились с 63 обращений в 2003 г. до 21 - в 2004 г., а это значит, что большинство обращений граждан стало разрешаться на территории в досудебном порядке.
Для изучения распространенности ННОМП и ее взаимосвязи с медико-социальными аспектами проведен анализ обращений граждан в ДЗНО по полу, возрасту и причинам дефектов оказания медицинской помощи.
Оказалось, что распространенность ННОМП имеет взаимосвязь смедико-социальными аспектами и колеблется от 7,9% (недооценкатяжести состояния больного) до 40,5% (деонто-логические) и, независимо от видамедико-социальныхпроблем, также преобладает среди женщин (1:1,51). Наибольшее число претензий на ошибки в диагностике (1:2,24) и недостаточную квалификацию медицинского персонала (1:2,1).
В случае возникновения юридических конфликтов между врачом, пациентом или ЛПУ, граждане также вправе обратиться в страховые медицинские организации (СМО) или территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), которые являются одним из частых досудебных способов решения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи. Поэтому нами проведен и анализ обращений, связанных с нарушением прав граждан за2003 и 2004 гг.
Данный анализ деятельности системы ОМС по вопросам организации защиты прав граждан показал, что за 2003 г. в ТФОМС и СМО поступило всего 3196 устных и письменных обращений, в том числе 246 - письменных, 2950 - устных, а за2004 г. - всего 1918 обращений, в том числе 210- письменных, 1708 - устных.
Из числа обоснованных обращений за 2003-2004 гг. нами проанализирована структура обращений.
Так, в 2003 г. преобладали обращения по вопросам обеспечения застрахованных граждан полисами ОМС (67%), в 2004 г. - 32%, но в 2004 г. до 31% выросли претензии населения по взиманию денежных средств за медицинские услуги по ОМС (2003 г. - 14%); жалобы на качество оказания медицинской помощи в 2003 г. составили 8%, а в 2004 г. - уже 11 %; по организации работы в ЛПУ - 4% претензий (2003 г.), 7% (2004 г.); жалобы на отказ в предоставлении медицинских услуг по ОМС - 4% (2003 г.) и 8% (2004 г.).
За 2004 г. обращений в ТФОМС и СМО по сравнению с 2003 г. было меньше в 1,7 раза, но по анализу претензий, таких как качество оказания медицинской помощи, отказ от предоставления медицинских услуг, недостаточная организация лечебно-диагностического процесса в ЛПУ, взимание денежных средств за медицинские услуги по ОМС было больше, а это значит, медицинскими работниками чаще нарушались права пациентов, что в результате привело к росту количества претензий с материальным возмещениемвреда до 9 (2004 г.) на сумму 26101,2 руб., которые удалось решить на досудебном уровне.
Большую помощь в выявлении дефектов при оказании медицинской помощи (ДОМП) в случаях возбуждения дел оказывает судебно-медицинская экспертиза (СМЭ).
Анализ 348 СМЭ, проведенных в Бюро СМЭ Новосибирской области, в том числе 258 по актам комиссионных СМЭ, а 90 по анализу гражданских дел, показал, что неблагоприятный исход, как следствие ННОМП имели 20,1% в стоматологии, 18,6% в терапии, 17,2% в косметологии, 12,6% в хирургии, 8,9% в акушерстве, 8,8% в травматологии. Средний показатель ННОМП с неблагоприятным исходом равен 14,3%.
Наличие упущений в действиях врача, чаще всего объясняется отсутствием правовых знаний в вопросах законодательства об охране здоровья граждан, в том числе прав пациента, отсюда информационно-деонтологические случаи составили в косметологии 25%, в терапии -14,7%, в хирургии -14,0%, в акушерстве-гинекологии -11,5%, в стоматологии - 8,9%, в травматологии - 6,3%, а в среднем они составляют 13,4%.
При анализе возможности у врачапредвидеть неблагоприятные последствия своих действий самый большой показатель у стоматологов- 32,2%, у терапевтов - 20,7%, у травматологов -11,8%, у косметологов - 9,8%, у акушеров-гинекологов -8,3%,ухирургов - 5,2%, средний показатель -14,6%.
Анализируя в целом ДОМП по специальностям, результаты нашего исследования показали, что наибольшее количество дефектов допустили: стоматологи (69,5%), терапевты (67,8%), косметологи (67,2%), хирурги (38,8%), травматологи (34,5%),акушеры-гинекологи (34,2%).
За период 2002-2003 гг. нами был проведен анализ 90 гражданских дел по Новосибирской области, где предъявлялись пациентами претензии к ЛПУ на ненадлежащие действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. В связи с этим одновременно анализировались и результаты судебно-медицинских экспертиз, проведенные в гражданских процессах, в которых в качестве ответчиков выступали медицинские учреждения, а третьими лицами - врачи-специалисты.
Согласно результатам исследования в рамках гражданского судопроизводства распространенность ненадлежащего оказания медицинской помощи составила от 36 исков в 2002 г. до 90 гражданских исков в 2003 г. Соответственно сумма исков составила 1,75 млн. руб. в 2002 г. и 4 млн. руб. в 2003 г.
По гражданским делам из 90 исков удовлетворено в полном объеме 16 на сумму 782,2 тыс. руб., частично удовлетворено 32 на сумму 971,6 тыс. руб., отказано в удовлетворении по 42 на сумму 2071 тыс. руб.
Анализ материалов гражданских дел в 11% случаев показал, что причинами неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи были: редкость заболевания (1%), атипичное течение заболевания (4,2%), тяжелое состояние больного (2,8%), анафилактический шок (3%), в остальных 89% случаев поводом для претензий к медицинским работникам явились информационно-деонтологические нарушения.
В 57,6% случаев пациенты в исковых заявлениях указывали, что в период оказания медицинской помощи им не представлялась информация о состоянии своего здоровья, не разъяснялись права пациента, медицинские вмешательства осуществлялись без информированного добровольного согласия. В этих случаях неудовлетворенность качеством оказания медицинской помощи пациенты связывали с тем, что не смогли своевременно воспользоваться своими правами, закрепленными в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан.
В 33,4% случаев поводом для претензий к медицинским работникам явились нарушения этики и деонтологии: невнимательность, грубость медицинских работников, необоснованно оптимистический прогноз, высказанный больному в отношении результатов диагностики и лечения в целом. В таких случаях в исковых заявлениях пациентов и их родственников прослеживалась связь между имевшим место юридическим конфликтом и неудовлетворенностью в оказанной медицинской помощи.
В 9% поводом для претензий явились высказывания медицинских работников, содержащие заочные "разоблачительные" оценки качества оказания медицинской помощи, которые вводили пациентов и их родственников в заблуждение.
Проведенный анализ демонстрирует некоторое увеличение удельного веса экспертиз в группе хирургических специальностей, и наоборот, снижение экспертиз по группе терапевтических специальностей с 54,5 до 41,3%. Что касается относительного количества экспертиз по врачебным делам косметологов и пластических хирургов, то здесь наблюдаются некоторые колебания по годам: в 2002 г. - 5,7%, в 2003 г. - 10,6%.
Анализ структуры комиссионных судебно-медицинских экспертиз по группам с учетом конкретных медицинских специальностей показал, что в группе терапевтических специальностей больше всего было подано гражданских исков на действия врачей-стоматологов, в основном стомато-логов-терапевтов и стоматологов-ортопедов. Они составили от всех экспертиз этой группы соответственно по годам:
2002 г. - 78,5%, 2003 г. - 52,6%.
В группехирургических специальностей гражданские иски от общего количества дел колебалась по годам: 2002 г. - 54,5%,
2003 г. - 49%. При этом отмечена тенденция к уменьшению удельного веса этой группы дел. Наибольшее число дел затрагивает деятельность хирургов, акушеров-гинекологов.
В группе экспертиз по искам к врачам, практикующим в области пластической хирургии и косметологии, чаще всего претензии предъявлялись к врачам, которые произвели операции по коррекции лица и его частей, а также формы и размеров молочных желез и других частей тела. Это было связано с тем, что пациенты не получили ожидаемого ими результата операций.
Проведенное исследование показало, что причинами возбуждения гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, причем вне зависимости от профиля специальности, явились:
1. Отсутствие медико-правовых знаний по вопросам прав пациентов, взаимоотношений между врачом, пациентом, медицинским учреждением и родственниками.
2. Необоснованное медицинскими показаниями увеличение объемов в диагностике и выполнении ряда лечебных процедур.
3. Отсутствие информирования пациента, родственников врачом об объемах лечения, возможных последствиях, в т.ч. негативных факторах, профессионального риска.
4. Несоблюдение норм врачебной этики и деонтологии медицинским персоналом.
5. Недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей в вопросах медицинского права.
Учитывая наличие распространенности ННОМП среди населения, мы попытались определить, во-первых, насколько удовлетворяет существующая система медико-правовой помощи медицинский персонал, который допускает те или иные правонарушения при оказании медицинской помощи, и, во-вторых, его потребность в организации специализированной медико-правовой помощи.
По результатам анализа экспертных карт было определено, что из 760 респондентов, а это 520 чел. экспертов - врачей и 240 чел. экспертов - главных врачей, юрисконсультов ЛПУ, за правовой помощью обращались лишь 98 чел. (12,8%).
Анализ причин, по которым медицинские работники не обращались за правовой помощью, показал, что у41,8% -отсутствуют знания по законодательству об охране здоровья граждан РФ, а отсюда сложно ориентироваться допущены ли ими профессиональные нарушения, нарушены ли права пациентов и т.д. В 23,4% респонденты указали, что не придают значения конфликтам с пациентами, полагая, что со всеми проблемами справятся сами, 15,9% экспертов указали, что отсутствие специалистов по медико-правовой помощи не позволяет получить квалифицированную консультацию по возникшим в медицинских учреждениях медико-правовым проблемам. 13,1% опрошенных считают, что все правовые проблемы в медицинском учреждении должны решать юрисконсульты ЛПУ.
Ответы, полученные в результате исследования проблем, необходимых для организации эффективной медицинской помощи, свидетельствовали в первую очередь о необходимости организации специализированной медико-правовой помощи (66,7%), преподавания на ФУВах вопросов по законодательству об охране здоровья граждан в РФ (13,8%), повышения квалификации врачей по правовым вопросам (11,6%), разработки учебно-методических пособий по вопросам медицинского права 4,0% и внедрение тестирования по вопросам законодательства в сфере здравоохранения при аттестации на квалификационные категории 3,9%.
Таким образом, проведенный анализпоказывает необходимость профилактической работы по снижению числа ненадлежащего оказаниямедицинской помощи населению. При этом в обязательном порядке необходимо предусмотреть непосредственно в государственном образовательном стандарте обучения будущих врачей вопросы по правам пациента, ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения, что значительно повысит уровень их правовой подготовки, и, соответственно, уменьшит число случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Литература:
1. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения: Ответственность, права, правовая защищенность. -Новосибирск, 2001. - 312 с.
2. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. - Москва-Иваново, 2001. - 288 с.
