CC BY
73
© Мурад Н. Насруллаев, М.Н. Насруллаев, М.М. Насруллаев, 2018
УДК 618.19-006.6-07
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мурад М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев, М.М. Насруллаев
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
COMPLEX RADIATION DIAGNOSIS OF BREAST CANCER
M.M. Nasrullayev, M.N. Nasrullayev, М.М. Nasrullayev
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Насруллаев Мурад Магомедович — кандидат медицинских наук, врач-онколог онкологического отделения
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 31, тел. +7-917-231-65-74, e-mail: [email protected]
Nasrullaev M.M. — Cand. Med. Sc., oncologist of Oncology Department of the Tatarstan Cancer Center
31 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917-231-65-74, e-mail: [email protected]
Реферат
Введение. Рак молочной железы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований у женщин, являясь актуальной медицинской и социальной проблемой для большинства стран мира. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин РМЖ составил 21,0%, занимая лидирующее положение. Материал и методы. Обследовано 310 пациенток с новообразованиями молочной железы. Проведено комплексное обследование, включающее маммографию, традиционное ультразвуковое исследование, ультразвуковую ангиографию. Результаты. Установлено, что для злокачественных образований характерна концентрация в зоне опухолевого узла сосудов с преимущественным расположением по периферии и повышение васкуляризации ткани молочной железы, а также высокие показатели линейной скорости кровотока Vm^ — 0,34±0,05 м/с. При доброкачественных образованиях гемоди-намические показатели варьировали в пределах Vm^ 0,19±0,02 м/с -0,14±0,02 м/с. При качественной оценке ЦДК с энергетической допплерографией выявлено увеличение количества сосудов в периферической зоне при злокачественных опухолях молочной железы в 60,0% наблюдениях; распределение сосудов, как по периферии, так и в центре опухолевого узла выявлено в 20,0% случаев; отсутствие кровотока в опухолевом узле отмечено в 15,6% наблюдений.
Заключение. Разработанные дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных образований, а также определение распространенности опухолевого процесса молочной железы позволяют в каждом конкретном случае подобрать адекватное лечение в короткий срок. При комплексном применении всех вышеуказанных методов лучевого исследования чувствительность составила 93,8%, специфичность — 88,6%.
Ключевые слова: рак молочной железы, фиброаденома, киста, узловая мастопатия, маммография, ультразвуковое исследование.
Abstract
Introduction. Breast cancer is in the first places among malignant tumors in women, being an urgent medical and social problem for most countries of the world. In Russia, the structure of malignant neoplasms in women with breast cancer amounted to 21.0%, occupying a leading position.
Material and methods. 310 patients with breast tumors were examined. A comprehensive examination including mammography, traditional ultrasound, and ultrasound angiography was performed.
Results. It was found that malignant tumors are characterized by the concentration in the area of the tumor vascular node with a predominant location in the periphery and increased vascularization of breast tissue, as well as high rates of the linear blood flow rate of Vmax — 0.34±0.05 m/s. In benign tumors, hemodynamic parameters varied within VMS of 0.19±0.02 m/s -0.14±0.02 m/s. With qualitative assessment of the CDK with energy dopplerography, an increase in the number of vessels in the peripheral zone in malignant tumors of the breast was revealed 60.0% of observations; the distribution of blood vessels, both on the periphery and in the center of the tumor node was revealed in 20.0% of cases; the absence of blood flow in the tumor node was noted in 15.6% of cases. The developed differential diagnostic criteria of malignant and benign tumors, as well as the determination of the
prevalence of the tumor process of the breast allows in each case to choose an adequate treatment in a short time. In the complex application of all the above methods of radiation research sensitivity was 93.8%, specificity — 88.6%. Key words: breast cancer, fibroadenoma, cyst, nodular mastopathy, mammography, ultrasound.
Введение
Рак молочной железы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований у женщин, являясь актуальной медицинской и социальной проблемой для большинства стран мира.
На протяжении последних десятилетий рост заболеваемости раком молочной железы возрастает в большинстве стран мира, ежегодно примерно на 3% [3].
На экономически развивающиеся страны приходится около 45% ежегодного мирового прироста заболеваемости РМЖ и 55% случаев летального исхода [9].
Более половины случаев РМЖ ежегодно регистрируется в экономически развитых странах, где РМЖ возникает у 6% женского населения на протяжении жизни [7, 8].
В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин РМЖ составил 21,0%, занимая лидирующее положение [2]. Абсолютное число больных впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в России в 2016 г. было равно 68547 [2].
В структуре смертности женщин в России наибольший удельный вес в 2016 г. имело злокачественные новообразования молочной железы — 16,3%, в абсолютных же числах — 22248 больных [2].
На современном этапе клинической онкологии проблема состоит не столько в усовершенствовании методов лечения РМЖ, сколько в поисках путей раннего распознавания, что позволяет улучшить результаты лечения и выживаемость пациенток [4-6]. Продолжительность жизни больных раком молочной железы в большей мере зависит от стадии заболевания. Так, при размере опухоли менее 3 см лимфо-генные метастазы отмечались в 25,3%, гематогенные — 2,3%; а при размерах более 3 см резко нарастали показатели агрессивности — метастазирование в регионарные лимфатические узлы возросло до 46,7%, гематогенное матастазирование — до 17,4% [1].
Поэтому для улучшения диагностирования опухолей молочной железы необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики.
Материал и методы
Обследовано 310 пациенток с новообразованиями молочной железы. Возраст пациенток варьировал в пределах 17-71 год. Средний возраст при злокачественной патологии составил 51,9 лет, при доброкачественной — 34,7 лет. При анализе возраста пациенток установлено, что основная часть больных была представлена лицами наиболее трудоспособного и социально значимого возраста. После обследования окончательный диагноз был установлен следующим образом: рак молочной железы у 160 больной (51,6%), фиброаденома — у 63 (20,3%), кисты — у 51 (16,5%), узловая мастопатия — у 22(7,1), липома — у 14 (4,5%).
Исследование проводилось в первую фазу менструального цикла (с 6 по 14 день от начала менструаций). В программу обследования включали следующие методы лучевой диагностики: стандартное рентгенологическое исследование молочной железы, т.е. обычная полипозиционная маммография, традиционное ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием кровотока, с применением энергетической допплерографии. Морфологическая верификация диагноза осуществлялась с использованием прицельной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем.
Рентгенографию молочной железы проводили на маммографе «Mammodiagnost UC» (Philips, Голландия)
Для выполнения УЗИ использовали аппараты Р 700 фирмы «Philips» (Голландия), Acuson128 ХР/10 (США) и Accuvix A30 Samsung Medison, работающие в реальном масштабе времени, датчиками частотой 7,5 МГц.
При количественной характеристике данных ЦДК кровотока в опухолях молочной железы придерживались следующих показателей: максимальная скорость
Y max; минимальная скорость V min; средняя скорость
V med; индекс пульсационности Pi; индекс резистив-ности Ri.
При определении распространеныности рака молочной железы придерживались международной классификации по системе TNM. Для Т категории
определяли размер опухоли, выявляли инвазивность роста в окружающие ткани.
Для определения N категории проводили исследование подмышечных, надключичных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов.
При поиске отдаленных метастазов обследовали печень, органы малого таза и забрюшинные лимфоузлы.
Результаты
Маммография проведена 310 пациенткам с различным поражением молочной железы. Большинство больных раком молочной железы (153) имели узловую форму рака, что составило 95,6% и у 7 (4,4%) — диагностировали диффузную форму рака.
При маммографии рак удалось визуализировать в 140 наблюдениях, что составило 87,5%. Выявленные изменения при изучении маммограм правильно расценены как рак в 130 случаях, что составило 81,3%.
В большинстве случаев узловая форма рака молочной железы характеризовалось следующими признаками: округлой — 33,8%, неправильной формой — 53,7%; неровными — 85%, нечеткими контурами — 70%; неоднородной структурой — 58,1%; повышенной плотностью тени — 68,7%; несоответствием паль-паторных рентгенологических размеров — 53,7%.
Микрообы звествления в самом узле или вне его выявлены 16,9%. Чаще всего для них была характерна неправильная (41,8%) или точечная (35,7%) форма, с концентрацией в ограниченном участке (77,9%).
Изменения ткани железы вокруг опухолевого узла определялись в виде деформации и перестройки структурного рисунка в 15,7% наблюдений. Изменение кожи молочной железы в виде утолщения, инфильтрации выявлялись у 20,3%, сосок был втянут в 8,1% наблюдений. Симптом раковой «дорожки» между опухолевым узлом и кожей вследствие лимфангита отмечен 4,4%.
Из 150 пациенток с доброкачественными образованиями, представленными в нашем исследовании, маммография была выполнена 129 пациенткам. Маммографические признаки злокачественных и доброкачественных процессов различны: при раке молочной железы плотность тени повышена, контуры чаще неровные и нечеткие, структура неоднородная, характерны микрокальцинаты, а также изменения окружающих тканей, кожи и соска, что не характерно для доброкачественных для доброкачественных образований.
При раке молочной железы чувствительность маммографии составила 85,3%, специфичность — 73,2%, точность — 81,2%.
Следующим этапом диагностического обследования пациенток с опухолями молочной железы явилось ультразвуковое исследование, которая выполнено в 310 случаях.
УЗИ в сочетании с ЦДК кровотока и энергетической допплерографией проведено 310 пациенткам.
Опухоли молочной железы характеризовались наличием отграниченного образования или зоны с нарушением нормальной эхоструктуры молочной железы. Природу объемного образования определяли исходя из следующих признаков: структура и характер контуров, форма, эхоструктура, эхогенность, акустические эффекты, наблюдаемые за опухолью, эхоструктура ткани железы вокруг патологического процесса, васкуляризация.
Эхографическая картина рака молочной железы была разнообразной, в большинстве случаев, была характерна следующая эхографическая картина: нечеткие — 68,7%, неровные — 89,3%) контуры; неправильная — 56,9%, округлая — 35,6% форма; неоднородная структура — 87,5%), гипоэхогенность — 89,3, дорсальная акустическая тень — 11,9%, несоответствие пальпаторных и эхографических размеров — 65,0%. Эхоструктура ткани железы вокруг очага деформирована, изменена в виде выростов не-правльной формы за счет деструкции тканей.
Один из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы — наличие микрообызвествлений, нами выявлено при УЗИ в 5 наблюдениях, что составило 3,1%.
Из доброкачественных узловых образований наиболее часто рак молочной железы симулировали фиброаденомы, кисты и узловая мастопатия. Среди всех обследованных женщин фиброаденомы выявлены у 63 пациенток, кисты — у 51 и узловая мастопатия — у 22 пациенток.
При ультразвуковом исследовании фиброаденом выявлялась различная эхографическая картина. В типичных случаях для них были характерны следующие эхографические признаки: овальная (58,7%) или округлая (19,0%) форма; четкие (85,7%), ровные (77,7%) контуры; умеренное понижение эхогенности (57,1%); латеральные акустические тени (50,8%); слабое дорсальное усиление сигнала (30,1%); соответствие пальпаторных и эхографических размеров (95,2%).
По ультразвуковому отражению область фиброаденом была сходна с окружающей тканью, эхострук-
тура ткани железы вокруг очага не нарушена и не во всех случаях определялся гипоэхогенный ободок. В 9 наблюдениях для фиброаденом была характерна неправильная форма, неровные, нечеткие контуры и низкая эхогенность, что, несомненно, вызывало дифференциально-диагностические затруднения.
В большинстве случаев кисты не вызывали диагностических трудностей и имели следующие эхогра-фические признаки: четкие (76,4%), ровные (80,3%) контуры; круглую или овальную форму (86,2%); были анэхогенными (90,1%); имели дорсальное усиление сигнала (82,3%) и латеральные акустические тени (68,6%) вследствие отражения звуковых волн от стенки кисты. В одном наблюдении выявлена киста с нечеткими неровными контурами, неоднородной структурой, гипоэхогенная. При пункции получено густое содержимое, что явилось причиной затруднения в диагностике. Эхоструктура ткани железы вокруг кисты не нарушена.
Узловая мастопатия характеризовалась следующей эхографической картиной: нечеткие ровные контуры; овальной, ближе к округлой формой; однородной структурой; пониженной эхогенностью; отсутствием отражения ультразвуковой волны от задней границы опухоли; эхоструктура ткани железы вокруг очага не нарушена.
При цветном допплеровском картировании кровотока из 136 пациенток с доброкачественными узловыми образованиями в большинстве случаев (129) было характерно отсутствие кровотока в самом образовании. Васкуляризация была выявлена в 7 наблюдениях при опухолях размером более 2,5 см (в четырех случаях фиброаденома и трех — узловая мастопатия). Во всех 7 наблюдениях васкуляризация осуществлялась сосудами, локализующимися в одном из полюсов образования.
При качественной оценке ЦДК с энергетической допплерографией выявлено увеличение количества сосудов в периферической зоне при злокачественных опухолях молочной железы в 60,0% наблюдениях; распределение сосудов как по периферии, так и в центре опухолевого узла выявлено в 20,0% случаев; отсутствие кровотока в опухолевом узле отмечено в 15,6% наблюдений.
Для отечно-инфильтративной формы рака характерно было увеличение количества сосудов и равномерное распределение их по всем квадрантам молочной железы в виде цветной мозаики «точек» — в 4,4%.
Гемодинамические показатели в огибающих сосудах объемных образований молочной железы, которые зависели от вида опухоли. При раке молочной
железы было характерно увеличение гемодинами-ческих показателей: Утах 0,34±0,05 м/с, И 0,71±0,02, Р1 1,42+0,04.
При отечно-инфильтративной форме рака молочной железы основным критерием злокачественности была высокая скорость кровотока Утах 0,31±0,09 м/с, а также диффузное усиление венозного кровотока во всей молочной железе с повышением скорости. Характерно повышение минимальной скорости кровотока Утт 0,10±0,03 м/с.
При доброкачественных образованиях гемо-динамические показатели были следующие: для фиброаденом — Утах 0,18±0,02 м/с, N 0,62±0,02, Р1 1,24+0,06; для кист — Утах 0,19±0,02 м/с, И 0,62±0,02, Р1 1,24+0,06; для узловой мастопатии — Утах 0,14±0,02 м/с, И 0,60±0,02, Р1 1,12+0,02.
После УЗИ, ЦДК кровотока, энергетической доп-плерографии молочной железы; регионарных и за-брюшинных лимфатических узлов, и печени была определена следующая распространенность рака молочной железы — по Т категории: Т1 — 44, Т2 — 89, ТЗ — 20, Т4 — 7; по N категории: Ых — 3, N0 — 67, N1 — 41, N2 — 48, N3 — 1; по М категории: Мх — 1, МО — 158, М1 — 1.
Обсуждение
Рентгенография молочной железы, ультразвуковое исследование, ЦЦК кровотока, энергетическая допплерография позволили получить существенные дополнительные данные для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями.
Для злокачественных образований характерна концентрация в зоне опухолевого узла сосудов с преимущественным расположением по периферии, что соответственно вызывает повышение васкуляризации ткани молочной железы, а также высокие показатели линейной скорости кровотока Утах — 0,34±0,05 м/с, а также Р1 1,42+0,04, N 0,71±0,02.
При доброкачественных узловых образованиях показатели линейной скорости кровотока были значительно ниже Утах от 0,14±0,02 - 0,19+0,02, Р1 1,12±0,12 - 1,24±0,06, И 0,60±0,02 - 0,62±0,02.
В наших исследованиях при раковых поражениях размерами до 1,5 см показатели максимальной скорости в огибающих сосудах патологического очага в большинстве случаев не превышали 0,25 м/сек. При раковых очагах более 3 см отмечен разброс показателей максимальной скорости до 0,7 м/сек.
Чувствительность УЗИ исследований в реальном масштабе времени составила 89,4%, специфичность — 75,3%. При комплексной исследовании в сочетании рентгенографии молочной железы и УЗИ чувствительность составила 93,8%, специфичность — 88,6%.
Заключение
Рентгенологическое и ультразвуковое исследование молочной железы должны составлять основу комплексного лучевого обследования женщин. Комплексное применение методов лучевой диагностики позволило в более короткие сроки проводить дифференциальную диагностику опухолей молочной железы, что способствовало более достоверному определению тактики и выбора лечения. Как известно, любой диагностический метод не является абсолютным, он имеет свои диагностические возможности, умелое комплексное сочетание различных методов может привести к эффективному результату.
Литература
1. Демидов В.П., Чиссов В.И., Евтяшн В.В. и др. Субтотальная радикальная мастэктомия и первичная реконструкция при раке молочной железы // Хирургия. — 1997. — №3. — С. 11-14.
2. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Под
ред. ак. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петрова. — М., 2018. — 250 с.
3. Пинхосевич Е.Г. Маммология вчера, сегодня, завтра / Е.Г. Пинхосевич, Л.Д. Линденбратен // Маммология. — 1992. — №1. — С. 4-9.
4. Abahssain H., Lalya I., M'Rabet F.eZ., Ismaili N. et al. Breast cancer in Moroccan young women: a retrospective study // BMC Research Notes. — 2010.
— Vol. 3. — P. 286.
5. Anderson W.F., Katki H.A., Rosenberg P.S. Incidence of breast cancer in the United States: current and future trends // J. Natl. Cancer Inst. — 2011. — Vol. 103, №18. — P. 1397-1402.
6. Harford J.B. Breast-cancer early detection in low-income and middle-income countries: do what you can versus one size fits all // Lancet Oncol. — 2011.
— Vol. 12. — P. 306-312.
7. Hofwind S., Sakshaug S., Ursin G., Graff-Iversen S. Breast cancer incidence trends in Norway - explained by hormone therapy or mammographic screening? // Int. J. Cancer. — 2012. Vol. 130, №12. — Р. 2930-2938.
8. Kadiyala S., Strumpf E.C. Are United States and Canadian cancer screening rates consistent with guideline information regarding the age of screening initiation // Int. J. Qual. Health Care. — 2011. — Vol. 23, №6. — Р. 611-620.
9. Porter P. «Westernizing» women's risks? Breast cancer in lower-income countries // N. Engl. J. Med. — 2008.
— Vol. 358, №3. — P. 213-216.
