CC BY
65
УДК 616.831-831-005-053.5
КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ 5-7 ЛЕТ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС В АНАМНЕЗЕ
Е.Н. ДЬЯКОНОВА*
Ключевые слова: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС,
Минимальная мозговая дисфункция (ММД) в форме синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) - это наиболее частое последствие перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, которое приводит к развитию когнитивных, невротических и нейро-соматических расстройств, школьной дизадаптации, формированию девиантных форм поведения. Максимальная выраженность СДВГ наблюдается в возрасте 5-7 лет. В дальнейшем, при проведении активной реабилитации может наступать значительный регресс симптоматики. [1,3-6]. В коррекции проявлений СДВГ традиционно используют медикаментозную терапию [2], работ позволяющих применить альтернативные методы недостаточно.
Цель исследования - оценка эффективности воздействия немедикаментозной терапии в виде специальных логоритмических упражнений на поведенческие и нейропсихологические нарушения у детей, имевших в анамнезе гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, а также определить влияние воздействия этих упражнений с нейрометаболической терапией.
Методы. Работа выполнена на базе МДОУ- центра развития ребенка - детского сада № 22, детского неврологического отделения областной клинической больницы г. Иваново. Всем детям проводилось традиционное клинико-неврологическое обследование. Высшие мозговые функций исследовали по методике А.Р. Лурии, состоящей из 67 проб, адаптированной к детскому возрасту и направленной на исследование кинестетического, пространственного, динамического праксиса, слухомоторной координации, стереогноза, зрительного гнозиса, речи, слухоречевой памяти, пространственного восприятия, зрительной памяти.
С целью коррекции выявленных нарушений дети в течение 90 дней с частотой 3 раза в неделю по 30 мин занимались лого-ритмикой - это специальные пальчиковые упражнения, согласованные с речью и артикуляционной гимнастикой, при этом происходит совершенствование подвижности и точности движений языка и губ. Упражнения выполнялись под музыку, в движении и ускоряющемся темпе. Содержание занятий регулярно менялись. [4,5]. Занятия проходили с инструктором в подгруппах по 10-12 человек на протяжении 3 мес. (90дней). Основную группу составили 36 детей 5-7 лет с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе. Эти дети занимались логоритмикой и с 10 дня от начала занятий получали курс препарата «Церебролизин» в количестве №20, который назначался в дозе 2,0 ежедневно внутримышечно в утренние часы. Основанием для выбора препарата «Церебролизин» явилось то, что у него отсутствуют побочные эффекты и противопоказания. Доказанным является то что, церебролизин - пептидергический препарат с подтвержденной нейрон-специфической, нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, стимулирует образование синапсов, спраутинг дендритов улучшает метаболическую регуляцию, оказывает нейропротекторное, нейротрофическое действие. Вместе с тем, церебролизин, также рассматривается как препарат глютаминовой кислоты, стимулирует в мозге аэробный метаболизм, что сопровождается активизацией белкового синтеза и функций ионных насосов, причем данный эффект строго специфичен для мозга.
Группу сравнения составили 35 детей 5-7 лет с гипоксиче-ски-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе, которые занимались логоритмикой в течение того же временного периода.
Результаты. Оценка данных анамнеза постнатального периода показала что, у 27,7% детей основной и 31,4% детей в группе сравнения в возрасте до 1 года выявлялся синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. У 52,7% детей в основной и у 45,7% в группе сравнения - синдром двигательных нарушений в виде мышечной дистонии, признаков пирамидной недостаточности. Проявления внутричерепной гипертензии наблюдались у 47,2% детей в основной, и у 42,8% детей в группе сравнения.
* Ивановская ГМА г. Иваново пр. Ф. Энгельса д.8
Желтуха периода новорожденности встречалась у 13,8% детей в основной и у 20% детей группы сравнения.
В возрасте от 1 года до 2 лет сноговорение встречалось у 8,3% детей в основной группе и 5,7% в группе сравнения, энурез у - 11,1% детей в основной и 5,7% в группе сравнения. При объективном обследовании у пациентов выявлялись легкая рассеянная неврологическая симптоматика. Нарушения глазодвигательной иннервации в виде слабости конвергенции, недоведения глазных яблок кнаружи, вялости зрачковых реакций, мелкоамплитудного горизонтального нистагма при взглядах в стороны, наблюдались у 27,7% детей в основной и у 28,5% в группе сравнения.
Признаки пирамидной недостаточности отмечались у большинства обследуемых детей, как в основной, так и в группе сравнения (72,2% и 71,4% соответственно). При этом нарушение иннервации мимической мускулатуры по центральному типу, легкую девиацию языка, оживление глубоких и снижение поверхностных рефлексов имели 52,7% детей основной и 45,7% детей группы сравнения. Патологические рефлексы Бабинского и Маринеску -Родовичи, выявлялись у 2,7% детей основной и у 5,7% детей в группе сравнения. Слабо выраженный синдром мозжечковой недостаточности, проявлявшийся легкой интенцией при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, либо неустойчивостью, пошатыванием в усложненной позе Ромберга, элементами адиадохоки-неза, дисметрии регистрировался у 36,1% детей в основной и у 40% детей в группе сравнения. Легкие признаки гидроцефального синдрома в виде утренних головных болей в лобной области, характерной гидроцефальной формы черепа, усиления венозного рисунка кожных покровов головы, наблюдались у 16,6% детей основной и у 17,1% детей в группе сравнения. Таким образом, у большинства детей исследуемых групп с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе имелась легкая резидуальная неврологическая симптоматика.
Анализ поведенческих нарушений показал что, 23 (63%) ребенка основной группы и 24 (68,5%) в группе сравнения имели синдром дефицита внимания в сочетании с гиперактивностью, 8 (22,2%) детей в основной и 5 (14,3%) детей в группе сравнения -только дефицит внимания и у 5 (13,9%) детей в основной 6 (17,1%) детей в группе сравнения дефицит внимания с гипоактивностью. После проведенных, в течение 3 мес. занятий, уменьшение признаков СДВГ наблюдалось у 85,2% детей основной и 54,8% в группе сравнения, занятия не оказали влияния на проявления гипоактивности, диагностированные у 13,9% детей в основной и 17,1% детей в группе сравнения, при этом у этих детей наблюдалось улучшение внимания.
При опросе родителей детей основной группы эффект от лечения отметили 80,5%. Нейропсихологическое тестирование показало, что все дети имели различной степени выраженности положительную динамику от проводимой терапии: уменьшились признаки двигательной расторможенности и импульсивности. Они стали лучше следовать инструкциям при выполнении заданий в детском дошкольном учреждении и дома, уменьшилось число неконтролируемых реакций. В группе сравнения положительную динамику отметили 54% родителей и 54% детей имели улучшения при нейропсихологическом тестировании.
Исследование высших мозговых функций включало в себя оценку праксиса (кинестетического, пространственного, динамического), гнозиса (слухового, зрительного, тактильного), зрительной и слуховой памяти, мышления).
Нарушение высших корковых функций различной степени выраженности и сочетания имели все дети исследуемых групп. Однако частота сочетанных нарушений высших корковых функций превышала в основной группе исследования (85,2% и 72,8% соответственно). В результате проведенных занятий у детей исследуемых групп улучшились показатели, характеризующие кинестетический праксис, реципрокную координацию, моторную функцию речи, слухоречевую память, однако у детей основной группы отличия до и после занятий носили достоверный характер. При проведении пробы на «праксис позы» т.е. сложение по подражанию 1-2 пальцев в кольцо, вытягивание 2-3, либо 2-4 пальцев у 80,5% детей основной группы и у 80% детей группы сравнения обнаруживались нарушения кинестетической основы движения. Обследуемые длительно не могли найти нужный набор движения, перебирали пальцы, помогали другой рукой. При этом кроме нужных пальцев, выставлялись другие. Как правило, нарушение кинестетической основы движения наблюдалось на обеих руках. Через 3 месяца подобные нарушения наблюдались лишь у 55,5% детей основной
группы, что достоверно реже, чем до занятий (р<0,02) и у 68,5% детей группы сравнения без достоверных отличий.
Кинестетическая афазия (элементы) в форме затруднения произношения отдельных слов, в невозможности переключиться с одной артикуляции на другую, в застревании на одних звуках, персеверировании других имели в основной группе 24 (66,6%) ребенка до занятий и лишь 12 (33,3) после занятий (р<0,01), в группе сравнения 19 (54,2%) и 15 (42,8%) соответственно без достоверных отличий. Нарушение реципрокной координации выявлено у 23 (63,8%) детей основной группы, что проявлялось невозможностью одновременно изменять положение обеих рук, движение каждой руки происходило изолированно через 3 месяца эти расстройства имели место лишь у 10 (27,7%) (р<0,01), у детей в группе сравнения - 19(54,2%) и 12 (34,2%) соответственно без достоверных отличий. При оценке слухо-моторных координаций нарушения встречались часто в основной группе и в группе сравнения (66,6% и 65,7% соответственно), через 3 мес. улучшение наблюдалось у всех детей основной группы и у 62,5% (16) детей в группе сравнения. Нарушение слухоречевой памяти наблюдалось у 80,5% детей основной группы и у 80% детей группы сравнения.
Для исследования объема слухоречевой памяти применялся тест на запоминание 5 стандартных слов, не имеющих смысловой связи. Начисление баллов за объем слухоречевой памяти производится по числу правильно воспроизведенных 5 слов, независимо от порядка их повторения, учитывалось и количество предъявлений стандарта. В основной группе достоверно уменьшилось число повторений слов, требующихся для их воспроизведения (р<0,001) (рис. 1) и достоверно лучше стала балльная оценка, начисляемая за объем слухоречевой памяти (р<0,001) (рис. 2). Наилучшие, в 2-3 раза, показатели имели дети основной группы, их результаты оказались достоверно выше, чем у детей группы сравнения после занятий (р<0,01). Улучшение различной степени выраженности от проводимых занятий, которые сочетались с препаратом «Церебро-лизин», наблюдались у всех детей основной и у 54,8% детей из группы сравнения, которые занимались только логоритмическими упражнениями, но динамика не имела достоверных отличий.
Рис.1. Динамика изменений слухоречевой памяти по числу предъявлений у детей исследуемых групп до и после занятий
Рис. 2. Динамика балльной оценки слухоречевой памяти у детей исследуемых групп до и после занятий.
Заключение. Коррекции нейропсихологических и поведенческих нарушений у детей с ММД в форме СДВГ путем занятий специальными пальчиковыми упражнениями, согласованными с речью и артикуляционной гимнастикой, выполняемые под музыку, в движении и ускоряющемся темпе, улучшают показатели, характеризующие кинестетический праксис, реципрокную координацию, моторную функцию речи и слухо-речевую память.
Нейрометаболический препарат «Церебролизин» обладает высокой терапевтической эффективностью в лечении детей, имеющих легкие последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Сочетание занятий улучшающих память, внимание, развитие мелкой моторики с проведением нейрометаболической терапии церебролизином повышает их эффективность в 2-3 раза.
Литература
1. Заваденко Н.Н. // Прилож. к ж. «Дефектология». 2000. №5. С.111.
2. Заваденко Н.Н. // Фармакотерапия в неврологии и психиатрии. М., 2002. С. 103-116.
3. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М. 2005. С. 256.
4. Кузнецова Е.В. Логопедическая ритмика в играх и упражнениях для детей с тяжелыми нарушениями речи. М.: Гном., 2002. С.104
5. Микляева Н.В. // Фонетическая и логопедическая ритмика в ДОУ / Микляева Н.В., Полозова О. А. и др. М. 2004. С.110.
6. Чутко Л. С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. СПб. 2007, С.133.
7. Barkley R.A. // Taking charge of ADHD: The complete, authoritative guide for parents. New York, NY: Guilford Press. 2000.
8. Barkley R.A. // International consensus statement on ADHD. Clinical Child & Family Psychology Review. 2002.
УДК 618.3-085.373
ВЛИЯНИЕ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ МОЛОКА
Н.С- М. ОМАРОВ Р.Б. МАГОМЕДОВА*
Ключевые слова: химический состав молока
Характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности, родового акта, с ранними послеродовыми осложнениями [1-11]. Одной из причин, которая может осложнить физиологическое течение этих процессов, являются аномалии родовой деятельности.
Цель исследования - изучение влияния аномалий родовой деятельности на химический состав зрелого грудного молока.
Материалы и методы. Обследованы женщины в периоды беременности родов и пуэрперия. У всех пациенток проведен детальный клинический анализ соматической патологии, течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного, лактации. Изучали химический состав зрелого молока у 110 родильниц с аномалиями родовой деятельности (АРД) и у 50 женщин с физиологическим течением родов. Содержание общего белка, казеина и белков сыворотки молока определяли методом V. N. Lowry и соавт. (1951). Для определения суммарного содержания аминокислот в молоке, белках казеина и сыворотке использовали метод Л. П. Алексеенко (1964). Содержание жира в молоке определяли в жирометре по стандарту ГОСТ-5867-51, общее содержание липидов с использованием тест-набора «Общие липиды» фирмы La Chema (Чехия) и их основных фракций: триглицеридов (тест-набор «Триглицериды» фирмы La Chema), фосфолипидов, холестерина.
Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования. Лактозу определяли рефрактометрически. Содержание микроэлементов и магния определяли методом атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре Хитачи-208, электролитов методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда-4». Содержание аскорбиновой кислоты определяли титрованием краской Тильмана, альфа-токоферола по методу А. Ф. Емелиной (1982) и витамина А - по Кар-Прайсу. Количественные показатели подвергнуты статистической обработке. Математическую обработку данных вели с использованием таблиц программы Excel фирмы Microsoft.
Результаты. Молоко здоровых родильниц отличается высоким содержанием сывороточных белков (9,06 ± 0,09 мг/мл) и сравнительно низким содержанием казеина (5,34 ±0,4 мг/мл). Изучение сывороточного белка в грудном молоке у лиц с АРД показало его снижение по сравнению с родильницами без данной патологии - 8,36±0,08 против 9,06±0,09 (р<0,05).
* Дагестанский научный центр РАМН, г. Махачкала
