CC BY
23
УДК: 617.57/58-089-001:616.12-008.331.1 КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО
ВНУТРИФАСЦИАЛЬНОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Р.Н.ХАКИМОВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ
COMPLEX DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF POST-TRAUMATIC INTRAFASCIAL HYPERTENSIVE SYNDROME AT EXTREMITIES COMBINED INJURIES
R.N.KHAKIMOV, E.YU.VALIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Клиника посттравматического внутрифасциального гипертензионного синдрома (ПВГС) наблюдалась у 284 (32,6%) пострадавших. Внутрифасциальное давление определялось у 45 пациентов с переломами голени. Легкая степень ПВГС имела место у 24 (53,4%) пострадавших, средняя - у 17 (37,8%), тяжелая - у 4 (8,8%). Ранняя фасциотомия произведена у 3 (6,7%) пациентов в типичных точках. Больные были разделены на две группы. 21 пациент 1-й группы получал стандартную противоотечную терапию с использованием диуретиков, антиагрегантов, кристаллоидных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов. 24 больным 2-й группы в составе комплексного лечения с целью профилактики развития и снятия отечного синдрома вводили раствор L-лизина эсцината и сукцина-сол в течение 7 дней. У больных 2-й группы уменьшение пастозности и отека поврежденной конечности отмечалось уже через сутки, с полным исчезновением их к 5-м суткам посттравматического или послеоперационного периода, в 1-й группе - только к 7-8-м суткам. У больных 2-й группы отмечался регресс клинической симптоматики и уменьшение подфасциального давления, что позволяло сократить сроки лечения на 2-3 дня.
Ключевые слова: сочетанная травма конечности, внутрифасциальный гипертензионный синдром.
The posttraumatic intrafascial hypertensive syndrome (PIFHS) was observed in 284 (32.6%) patients. Intrafascial pressure was determined in 45 patients with fractures of the tibia. Mild PVGS was observed in 24 (53.4%) patients, the average - in 17 (37.8%), severe - in 4 (8.8%). Early fasciotomy was performed in 3 (6.7%) patients in the typical spots. The patients were divided into two groups, 21 patients in Group 1 received standard therapy with decongestants diuretics, antiplatelet agents, crystalloid preparations, nonsteroidal anti-inflammatory drugs. 24 patients in Group 2 as part of a comprehensive treatment for the prevention and removal of edema syndrome was added a solution of L-lysine aescinat and suktsinasol within 7 days. Patients in group 2 was a decrease pastosity and injured extremity edema was noted in a day, with complete disappearance of their 5-th day of post-traumatic or post-operative period in the 1st group - only 7-8 th day. Patients in group 2 showed regression of clinical symptoms and decrease subfascial pressure, which can reduce treatment time for 2-3 days.
Keywords: extremities combined injuries, post-traumatic inner-fascia] hypertensive syndrome.
С середины XX столетия отмечается возрастание интереса исследователей и клиницистов к проблеме сочетанной шокогенной травмы. Несмотря на значительное количество фундаментальных работ, посвященных всестороннему изучению проблемы травматической болезни, исследования патогенеза ее различных периодов продолжаются, делаются попытки детализировать особенности их течения [4,6, 7]. Основной причиной является неуклонный рост травматизма с самыми тяжелыми последствиями, вызванный продолжающимся процессом урбанизации.
Количество множественных переломов нижних конечностей неуклонно растет и составляет от 6,6 до 49,8% от общего числа повреждений. Среди них превалируют закрытые переломы костей голени [1,11, 13]. По своей топографо-анатомической структуре голень является сложным сегментом нижней конечности. Закрытые переломы костей голени - частый вид травм и встречаются у 20-25% травмированных [3,5,10].
В результате травмы разрушаются тканевые элементы, раздражаются рецепторные поля, нарушается целостность кровеносных и лимфатических
сосудов. Высвобождение физиологически активных веществ, в частности протеолитических ферментов и биогенных аминов, вызывает вторичное повреждение тканей с повышением сосудистой проницаемости и развитием отека. Эти изменения приводят к нарушению регенерации костной ткани и развитию в ряде случаев ложного сустава, асептического некроза проксимального отломка, а также к возникновению нейродистрофических осложнений, что обусловливает большое количество неудовлетворительных результатов лечения, достигающих, по некоторым данным, 73% [7,9,12].
При повреждении костей голени развивается отек тканей, который охватывает циркуляторно конечность и повышает давление в закрытом фас-циальном пространстве. Имеющиеся фасциальные футляры становится причиной расстройств регионарного кровообращения, тем самым дополнительно провоцируя синдром острой внутритканевой гипертензии. Диагностика и дифференцированная коррекция расстройств регионарного кровообращения при переломах костей голени, а также их хирур-
Р.Н.Хакимов, Э.Ю.Валиев
гическое лечение представляет значительные трудности [2,8]. В связи с этим возрастает необходимость в объективных диагностических критериях, позволяющих своевременно установить посттравматический внутрифасциальный гипертензионный синдром (ПВГС) при повреждениях конечностей. Таким диагностическим критерием является показатель внутрифасциальное давление.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2011-2012 гг. в РНЦЭМП был госпитализирован 871 пациент с шокогенными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, в т.ч. 133 больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени на фоне травматического шока. Клиника ПВГС наблюдался у 284 (32,6%) пострадавших. Внутрифасциальное давление определялось у 45 пациентов с переломами голени в возрасте от 18 до 65 лет, в т.ч. 18-40 лет - 28 (62,2%) больных, 41-60 лет
- 12 (26,6%), старше 60 лет - 5 (11,2%). Мужчин было 31 (68,8%), женщин - 14 (31,2%).
Для объективного измерения внутрифасциаль-ного давления использовался прибор фирмы Stryker
- Intra-Compartmental Pressure Monitor System. Измерения проводились во всех четырех фасциальных футлярах голени. Градации ПВГС: «легкая» степень (уровень подфасциального давления 30-40 мм рт.ст.
- ниже диастолического) наблюдалась у 24 (53,4%) пострадавших, «средняя» (подфасциальное давление равно диастолическому) - у 17 (37,8%), «тяжелая» (уровень подфасциального давления выше диасто-лического) - у 4 (8,8%). Ранняя фасциотомия произведена у 3 (6,7%) пациентов в типичных точках.
Этапы исследования больных: в момент поступления, каждый час в течение первых 4 часов, в последующем - на 6 и 12 часы, в 1-, 5-, 7- и 10-е сутки.
Всем больным при поступлении, кроме стандартных исследований, проводилась пульсоксиметрия на периферии конечности, по показаниям цветное дуплексное сканирование (ЦДС) магистральных сосудов голени. Для выявления ПВГС применялась также визуальная оценка отека с сопоставительной антропометрией конечности в сравнении с показательями монитора фирмы Stryker.
Больные были разделены на две группы: 21 пациент 1-й группы получал стандартную противо-отечную терапию с использованием диуретиков, антиагрегантов, кристаллоидных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов. 24 больным 2-й группы (n=24) в составе комплексного лечения с целью профилактики развития и снятия отечного синдрома вводили 0,1% раствор L-лизина эсцината (АО Галичфарм) в дозе 5-10 мл внутривенно 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Исследование внутрифасциального давления у больных 2-й группы начинали до введения препарата. Сроки наблюдения в обеих группах 11 дней. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, проведенным оперативным вмешательствам и консервативному лечению.
Эффект противоотечной терапий оценивался по следующим критериям:
- сравнение окружности пораженной конечности ниже места перелома с окружностью здоровой конечности (исследовали по самой широкой части конечности, оценивали относительную величину, выраженную в процентах, что позволило сопоставлять данные, полученные у больных разных возрастных групп с поражением разных конечностей и на разных уровнях) позволяет оценить выраженность отека тканей;
- оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ);
- изучение внутритканевой гипертензии путем измерения аппаратом фирмы Stryker.
Общую оценку эффективности лечения осуществляли на основании указанных критериев по следующей шкале:
- высокая эффективность - улучшение большинства показателей более чем на 30% от исходного уровня либо их полная нормализация;
- удовлетворительная эффективность - улучшение большинства показателей более чем на 10% от исходного уровня либо полная нормализация не менее половины показателей;
- низкая эффективность - отсутствие улучшения или улучшение большинства показателей не более чем на 5% от исходного уровня при отсутствии их нормализации.
В качестве лабораторных критериев использовали данные клинического анализа с расчетом лейкоцитарной формулы и определением количества эритроцитов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У больных 2-й группы, получавших 0,1% раствор L-лизина эсцината, уменьшение пастозности и отека поврежденной конечности отмечалось уже через сутки, с полным исчезновением их к 5-м суткам посттравматического или послеоперационного периода, в 1-й группе - только к 7-8-м суткам. У больных 2-й группы отмечался регресс клинической симптоматики и уменьшение подфасциального давления, что позволяло сократить сроки лечения на 2-3 дня.
L-лизина эсцинат применяли совместно с раствором сукцинасола. Состав сукцинасола: натрия хлори-да-6,2 г; калия хлорида-0,3 г; кальция хлорида-0,082 г; магния хлорида-0,1 г; янтарной кислоты-2,0 г; натрия гидрокарбоната-3,0 г; воды для инъекций - до 1 л. Главным свойством препарата является его способность влиять на электролитный состав и объем внеклеточной жидкости.
Изучение клинической эффективности сукцинасола у травматологических больных с повреждениями конечностей, сопровождающимися отеком конечности, показало, что он может успешно применяться как средство коррекции гипоксии. У больных, получавших сукцинасол, отмечалось более отчетливое улучшение показателей гемодинамики, чем у пациентов контрольной группы, которые получали традиционную терапию. Также отмечалось достоверное увеличение часового диуреза, кислотно-основного состояния, уменьшение тахикардии и стабилизация АД. Инфузионная форма сукцинасола способ-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 3
27
Комплекс мероприятий диагностики и лечения посттравматического внутрифасциального гипертензионного
ствовала восстановлению ОЦК и интерстициальной жидкости, повышению энергетического потенциала организма в экстремальных условиях. При совместном применении сукцинасола и L-лизина эсцината в комплексной интенсивной терапии как средних, так и критических состояний, сопровождающихся шоком и отеком конечностей, наблюдался более выраженный клинический эффект, который проявлялся в ускорении образования поверхностных морщин конечностей, уменьшении объема конечности, а также снижении показателей внутритканевого давления.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показаниями для включения в терапию L-лизина эсцината являются посттравматические, интра- и послеоперационные отеки любой локализации и отечно-воспалительные синдромы. Раннее применение L-лизина эсцината оказывает более значимый клинический эффект, что позволяет рекомендовать его для профилактики и лечения отечного синдрома любой этиологии, начиная с догоспитального этапа, а также для профилактики операционных повреждений. Одним из перспективных направлений противоотечной терапии является сочетанное применение препарата сукцинасола с L-лизина эсцина-том. Их включение в комплекс интенсивной терапии оказывает выраженное противоотечное действие путем стабилизации сосудистой проницаемости. При этом сукциасол уменьшает повреждающее действие гипоксии и нарушений кровотока. Следует, однако, помнить, что при тяжелых заболеваниях и повреждениях конечностей, сопровождающихся отечным синдромом, нет и не может быть единого универсального средства или метода лечения, кардинально меняющего течение процесса. Прогноз для жизни и восстановления всего организма, и в частности поврежденной конечности, определяется разумным сочетанием своевременных общих и специфических интенсивных лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амчеславский В.Г., Савин И.А., Горшков К.М. и др. Сравнительный анализ международных рекомендаций по интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у взрослых и детей (современные
аспекты). Материалы 2-й Российской конференции детских анестезиологов. М 2003; 21-25.
2. Болякина Г.К., Еникеева Д.А., Каменская М.А. и др. Механизмы и возможные пути коррекции вторичных повреждений мозга. Новости науки и техники. Серия: Медицина. Выпуск: Реаниматология и интенсивная терапия 1997; 2: 11-21.
3. Иванов Л.В., Хаджай Я.И., Чуева И.Н. Воздействие эс-цина на биологические мембраны. Хим-фарм журн 1988; 12: 1417-1421.
4. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное учение об отеке и набухании головного мозга. Киев Здоров'я 1988; 184.
5. Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. Каштан конский (Аналитический обзор). Провiзор 2002; 5: 36-40.
6. Педаченко Е.Г., Гук А.П., Карманов Н.В. та ш. Сучасш принципи дiагностики та лтування хворих iз невщкладною нейрохiрург-iчною патолопею. Метод. рекомендаций КиУв 2005; 47.
7. Поворознюк В.В., Шеремет О.Б. Использование L-лизина эсцината в реабилитации больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. В^сн ортопедп травматологи та протезування 2003; 3: 25-29.
8. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы. Новости медицины и фармации 2004; 155(15); 10.
9. Рыбачук О.И., Калашников А.В. Применение L-лизина эсцината для лечения больных в клинике травматологии и ортопедии. В^н ортопеди, травматолоgii та протезування 2001; 3; 3.
10. Семченко В.В., Щербаков П.Н., Степанов С.С. и др. Структурно-функциональная характеристика пери-фокальной зоны коры большого мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы. Общая реанима-тол 2005; 1: 29-33.
11. Frick R.W. Three treatment for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology 2000; 51(3): 197-205.
12. Marhuenda E., Alarcon de la Lastra C, Martin M.J. Antisecretory and gastroprotective effects of aescin in rats. Gen Pharmacol 1994; 25(6): 1213-1219.
13. Madaus A.Y. Reparile: a selective anti-oedematous and anti-inflammatory agent. Koln 1989; 34.
КУШМА ЖАРОХДТЛАРДА ОЁК ЖАРОХДТЛАРИДАН КЕЙИНГИ ФАСЦИЯ ИЧИ БОСИМИНИ ОШИШИ СИНДРОМИНИ ДАВОЛАШ-ДИАГНОСТИКА ЧОРА ТАДБИРЛАРИ
РН. Хакимов, Э.Ю. Валиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Травматик шок фонида оёкларни жарох,ати билан даволанган беморлар тахлили асосида баъзи ечими то-пилмаган масалаларга ойдинлик киритилган. Беморларни булгуси х,аёти, авваламбор бутун организми, жумла-дан жарох,атланган оёкнинг фаолиятини тикланишини уйгунлашган ва махсус даволаш-диагностик чора тад-бирларини фаол даражада шифохонагача ва шифохона худудида кулланилиши асосида вужудга келади.
Контакт: Хакимов Равшан Нигматиллаевич. Заведующий отделением травматологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-1786006.
E-mail: [email protected]; [email protected]
