CC BY
69
Комплекс кинезотерапии мышц глотки
Головач Е.Н.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Halavach K.N.
Grodno State Medical University, Belarus
The kinesotherapy method of pharyngeal muscles
Резюме. Представлены результаты разработки комплекса кинезиотерапии мышц глотки. В исследовании приняли участие 150человек. Приведен полный перечень упражнений, включенных в комплекс по результатам исследования. Выполнение данных упражнений оказывает влияние на изменение внутрибарабанного давления и колебание барабанной перепонки, что доказано объективным методом исследования - тимпано-метрией. Изменения показателей Р (давление) и С (комплианс) тимпанограммы являются статистически значимыми и достоверными (р<0,05, критерий Вилкоксона). Комплекс кинезиотерапии мышц глотки может быть применен в лечении заболеваний среднего уха, возникших из-за изменения внутрибарабанного давления вследствие нарушения вентиляционной функции слуховой трубы. Ключевые слова: кинезиотерапия глоточных мышц, слуховая труба, тимпанометрия.
Медицинские новости. - 2014. - №10. - С. 76-78. Summary. The article presents the results of kinesiotherapy method of pharyngeal muscles. 150 persons were included in our investigation. A total list of exercises included in kinesiotherapy is presented. The performance of kinesiotherapy influences on changes of tympanic pressure and fluctuation of tympanic membrane. This statement is proved by objective method of investigation - tympanometry. Changes of indices P (pressure) and C (compliance) of tympanogram are statistically significant and reliable (р<0,05, Wilcoxon test). The kinesiotherapy method of pharyngeal muscles can be used in treatment of middle ear diseases, caused by changes of tympanic pressure due to disturbances of ventilation function of auditory tube. Keywords: kinesiotherapy of pharyngeal muscles, auditory tube, tympanometry. Meditsinskie novosti. - 2014. - N10. - P. 76-78.
Слуховая труба (СТ) является частью среднего уха и играет большую роль в его нормальном функционировании. Выполняет эквипрессорную (вентиляционную), дренажную и защитную функции, что способствует поддержанию в барабанной полости давления воздуха, равного атмосферному, а также удалению патологического отделяемого в носоглотку. Данные функции обеспечиваются за счет свободного просвета на протяжении СТ, а также отсутствия механических препятствий в области устьев, наличия неизмененной слизистой оболочки, нормальной деятельности мышц, обеспечивающих моторику СТ, отсутствия воспалительных явлений со стороны полости носа и носоглотки.
СТ состоит из двух отделов - пере-пончатохрящевого и костного. В физиологическом состоянии перепончатохрящевой отдел СТ закрыт, открытие происходит под действием двух мышц: m. tensor velipalatine (начинается на угловом шипе клиновидной кости, на медиальной части трубы и ее передней стенке, заканчивается, вплетаясь в мягкое небо) и m. levator veli palatine (начинается от нижней поверхности височной кости и задней трети СТ, заканчивается, вплетаясь в мягкое небо). Роль этих мышц в поддержании вентиляционной функции СТ на должном уровне достаточна велика [10, 11].
К примеру, 98% лиц с врожденной расщелиной неба (ВРН) имеются заболевания
среднего уха [7, 8]. Так, у данных пациентов m. levator veli palatine прикреплена к половине хрящевой части СТ, а показатель толщины мышцы меньше, чем у здоровых людей, у части - вообще не имеет прикрепления к СТ. Однако даже после проведения уранопластики проблема заболеваний среднего уха не исчезает, так как пластика неба не может изменить патологического прикрепления мышц. Лишь со временем, на фоне проведенного адекватного лечения, состояние слуховой функции может улучшиться [6-8].
Согласно данным авторов Ю.А. Сушко и соавт., у 2/3 пациентов с хроническим средним отитом (ХГСО) имеется снижение силы мышц мягкого неба, что было установлено при пневмомиографических исследованиях [9]. Подобные данные приводит и А.В. Завадский в своих работах, указывая на то, что чем слабее сила мышц, тем в большей степени проявляется нарушение функций СТ [1, 2]. Э.К. Лааманн и К.В. Лааманн также высказывали мнение о том, что нарушение работы m. tensor veli palatine и m. levator veli palatine приводит к возникновению заболеваний среднего уха, в частности экссудативного отита у детей [5].
Принимая во внимание важность нормальной работы этих мышц, авторами разработаны контактные (О.К. Патякина, В.И. Бессонов, О.В. Бычкова, В.К. Урю-пин, О.П. Токарев, А.Л. Парфенова) и бесконтактные (А.А. Гладков, Sarafoleanu,
Stachurski, А.В. Завадский, Ю.А. Сушко, Л.Г. Розенфельд, В.В. Риман) методики, способствующие увеличению силы их сокращений [1, 2, 4, 5, 9].
Изучив доступные в литературе комплексы упражнений для тренировки мышц глотки, однозначно выделить какой-либо из них как самый эффективный не представляется возможным. Отличается характер упражнений, показания к применению, их кратность повторения, наличие или отсутствие необходимости в строгой последовательности в комплексе, длительность его применения, методы контроля.
Цель исследования - разработать свой комплекс кинезотерапии мышц глотки и проверить его эффективность (каждое упражнение должно тренировать мышцы глотки, в частности m. tensor veli palatine и m. levator veli palatine, что сказывается на показателях давления в среднем ухе и подвижности самой барабанной перепонки).
Материалы и методы
Исследование проводили на добровольцах: 150 студентов 4-5 курсов Гродненского государственного медицинского университета (300 единиц наблюдения). На каждого участника исследования заполняли бланк, в котором фиксировали данные, необходимые для дальнейших расчетов.
Эффективность каждого из предложенных упражнений комплекса исследовали в группах наблюдения из 15 человек
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№10« 2014
76
(30 единиц). Перед включением в соответствующую группу участникам проводили отоскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, исследование слуха разговорной речью и шепотом, сбор анамнеза и жалоб (если таковые были), тональную аудиометрию, тимпанометрию.
В исследование включали только тех, кто не имел патологии со стороны среднего уха, а также выраженных сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей.
Согласно приведенной ниже классификации степеней проходимости СТ (по А.И. Лопотко) [3], 0 степени (или норме) соответствует давление в пределах от -50 до +50 мм вод. ст. Исследуемых, у которых при проведении первой тимпано-метрии показатели Р не укладывались в норму, исключали.
Изначально участникам исследования каждой группы предлагали выполнить в течение 10 минут 30 повторений одного упражнения. По окончании однократного курса выполнения одного упражнения проводили тимпанометрию, результаты которой фиксировали в соответствующих графах бланка. Далее студенты выполняли то же упражнение (в зависимости от группы наблюдения) в течение последующих 5 дней по 30 раз 3 раза в день. По прошествии 5 дней участникам исследования выполняли контрольную тимпанометрию.
В ходе анализа 30 единиц наблюдения по каждому из упражнений комплекса, были выполнены расчеты, подтверждающие (или опровергающее) возможное влияние выполняемого упражнения на изменение давления в среднем ухе и подвижность барабанной перепонки.
По данным литературы, существует огромное количество методик, позволяющих судить о конечном результате физиологических процессов, которые мы характеризуем как устойчивое состояние системы среднего уха: показатели давления, подвижности барабанной перепонки, проведение звуковой волны (фонобаромет-рия, электротубометрия, тубосонометрия, ушная манометрия и др.).
В последнее время широкое распространение в клинической аудиологии получил такой объективный метод исследования, как акустическая импедан-сометрия. Из всех методик акустической импедансометрии оценить состояние СТ можно с помощью тимпанометрии.
Тимпанометрия - это измерение акустического иммиттанса как функции давления воздуха в наружном слуховом проходе - НСП (ANSI, S3.39 - 1987). Иными словами, регистрация акустического импеданса, которая проводится во время
плавного изменения барометрического давления в наружном слуховом проходе. Акустический импеданс - суммарное сопротивление, которое оказывают структуры среднего уха при прохождении звуковой волны.
Результаты проведенного теста представляются в виде графика - тимпа-нограммы. Существуют качественные (морфология тимпанограммы) и количественные характеристики тимпанограм-мы. Наиболее распространенной сейчас является классификация известного американского аудиолога Дж. Джергера (James Jerger), разработанная им в 1970 г. (тип А, В, С).
Количественные характеристики тим-панограммы представлены такими показателями, как комплианс, давление пика, градиент, объем [3].
Давление (Tympanometric Peak Pressure) - это показатель давления, на котором регистрируется пик комплианса. Является непрямым показателем внутри-барабанного давления (ВБД).
Комплианс (Compliance - Peak Y) представляет собой амплитуду (высоту) пика тимпанометрической кривой. Выявляется,
когда давление в барабанной полости и наружном слуховом проходе выравнивается. Характеризует степень податливости системы среднего уха.
Градиент (Tympanometric gradient) -ширина тимпанометрической кривой на уровне 50% амплитуды пика комплианса. Является показателем наличия экссудата с среднем ухе.
Объем (Ear (canal) volume) представляет собой объем воздушного пространства от ушного вкладыша до барабанной перепонки.
С помощью данных, полученных в ходе исследования, можно дать оценку функции слуховой трубы. Основным показателем при этом будет уровень внутрибарабанного давления.
В ходе исследования тимпанометрию выполняли на импедансном аудиометре AZ-26 Interacoustics.
В зависимости от величины внутрибара-банного давления выделяют следующие степени проходимости СТ (по А.И. Лопотко) [3]:
0 степень (норма) - ВБД составляет от -50 до +50 мм вод. ст.;
1 степень - от -51 до -100 мм вод. ст.;
II степень - от -101 до -150 мм вод. ст.;
Табпица il Показатели медианы и интерквартального интервала для переменных Р и С
Группа Ме (25%; 75%) Ме (25%; 75%)
Р1 Р2 Р3 С1 С2 С3
№1 -14 (-26; -5) -5 (-14; -7) 7 (-6; 17) 0,42 (0,29; 0,53) 0,45 (0,37; 0,56) 0,48 (0,41; 0,6)
№2 -9,5 (-24; -5) -7 (-10; -3) 5,5 (-5; 12) 0,38 (0,31; 0,45) 0,41 (0,37; 0,47) 0,46 (0,41; 0,5)
№3 -11 (-25; -6) -5,5 (-8; 0) 4,5 (-2; 11) 0,27 (0,2; 0,37) 0,36 (0,29; 0,43) 0,42 (0,35; 0,49)
№4 -0,5 (-26; -7) -5 (-12; -2) 3,5 (-5; 10) 0,3 (0,26; 0,41) 0,38 (0,31; 0,44) 0,45 (0,41; 0,52)
№5 -9 (-20;-2) -3,5 (-10; 6) 3,5 (-7; 10) 0,32 (0,26; 037) 0,40 (0,38; 0,44) 0,48 (0,43; 0,54)
№6 -14 (-21; -7) -10 (-18; -3) -8,5 (-18; 0) 0,41 (0,38; 0,46) 0,46 (0,43; 0,51) 0,49 (0,46; 0,53)
№7 -16 (-21; -10) -9,5 (-17; -4) -6 (-14; 2) 0,35 (0,3; 0,4) 0,41 (0,33; 0,46) 0,47 (0,4; 0,5)
№8 -18 (-30; -13) -10,5 (-24; -7) -15,5 (-26; -8) 0,37 (0,29; 0,41) 0,42 (0,33; 0,47) 0,44 (0,36; 0,52)
№9 -8,5 (-18; 7) -5,5 (-16; 10) -1 (-15; 10) 0,42 (0,37; 0,47) 0,45 (0,38; 0,5) 0,46 (0,41; 0,53)
№10 -6,5 (-15; 7) -5 (-13; 9) -4 (-11; 10) 0,42 (0,37; 0,47) 0,44 (0,38; 0,49) 0,45 (0,4; 0,51)
П р и м е ч а н и е: Здесь и в табл. 2 Р1 и С1 - показатели тимпанограммы до исследования, Р2 и С2 - показатели тимпанограммы после однократного выполнения 30 повторений одного упражнения, Р3 и С3 - показатели тимпанограммы после выполнения комплекса из одного упражнения в течение 5 дней.
№10« 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Таблица 2 Критерий Вилкоксона для переменных Р и С
Группа Тест Вилкоксона
Р1 и Р2, р Р1 и Р3, р Р2 и Р3, р С1 и С2, р С1 и С3, р С2 и С3, р
№1 0,000003 0,000016 0,000154 0,001241 0,000307 0,020686
№2 0,000029 0,000003 0,000003 0,000125 0,000072 0,000109
№3 0,000005 0,000002 0,000002 0,000014 0,000002 0,000002
№4 0,000003 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002
№5 0,000002 0,000002 0,00002 0,000022 0,00001 0,00041
№6 0,000002 0,000002 0,00011 0,000005 0,000006 0,000359
№7 0,0000021 0,000019 0,000002 0,000007 0,000089 0,000011
№8 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,00003
№9 0,000002 0,000003 0,00012 0,002765 0,000223 0,000751
№10 0,000006 0,000003 0,000012 0,00066 0,002457 0,031537
III степень - от -151 до -200 мм вод. ст.;
IV степень - от -201 мм вод. ст. и менее.
Следует отметить, что при нарушении функции СТ может выявляться не только отрицательное давление в барабанной полости, но и положительное.
Упражнения комплекса
кинезотерапии мышц глотки
1. Пациент широко открывает рот и совершает движения языком кпереди и кзади, стараясь с максимальной силой высунуть язык (удерживает его в течение 1-2 секунд).
2. Пациент нажимает на подбородок рукой и с усилием перемещает нижнюю челюсть вперед-назад.
3. Пациент закрывает рот, упирается кончиком языка в верхние резцы и совершает глотательные движения.
4. Пациент со слегка запрокинутой кзади головой открывает рот, прижимает кончик языка к нижним резцам и совершает движения нижней челюстью кпереди и кзади.
5. Глотание воды маленькими порциями.
6. Позевывание при открытом рте, имитация позевывания.
7. Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.
8. Покашливание (2-3 раза на одном выдохе). Первоначально рекомендуется производить покашливание с высунутым языком.
9. Пациент медленно делает круговые движения головы справа налево и слева направо, произнося вслух один из сочетан-ных согласных звуков (Г-М, З-М, Б-М, В-М, Г-Н, З-Н, Б-Н, В-Н) в сочетании с гласными А, О, У Э, И.
10. Пациент вдыхает носом, зажимает двумя пальцами нос, произносит на выдохе фразу, в которой часто встречаются звуки М и Н.
Результаты и обсуждение
Исходя из гипотезы, положенной в основу создания комплекса, каждое упражнение способствует активной тренировке мышц глотки, в частности m. tensor veli palatine и m. levatorveiipalatine, что должно сказываться на показателях внутрибарабанного давления, которое может фиксироваться признанным и широко распространенным объективным методом исследования - тимпанометрией.
Предметом изучения и анализа являются такие показатели тимпанограммы, как Р и С. Эффективность применения того или иного упражнения должна быть связана с изменением показателя Р с которым обусловлено изменение показателя С. Даже выполнение одного упражнения (30 повторений) будет способствовать увеличению давления в среднем ухе, так как происходит принудительная повышенная вениляция его структур из-за форсированного учащенного открытия СТ за счет работы мышц глотки.
Показатель С неразрывно связан с показателем Р и стремится к своему максимуму при Р=0. Таким образом, изменяя показатель Р, подвергаем изменению и показатель С.
Для проверки гипотезы провели исследование с участием здоровых добровольцев, чтобы исключить влияние патологических процессов (воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, механические препятствия в носоглотке и др.) на конечный результат.
Для каждой из групп расчитали медиану (Ме) и интерквартальный интервал (25%; 75%) для переменных Р и С, а также использовали критерий Вилкоксона (табл. 1-2). Номер группы является идентичным номеру упражнения в комплексе.
Таким образом, можно утверждать, что изменение показателей внутрибара-
банного давления и амплитуды колебания барабанной перепонки является статистически значимым и достоверным (р<0,05, критерий Вилкоксона). Упражнения из комплекса кинезиотерапии мышц глотки оказывают влияние на изменение внут-рибарабанного давления и подвижность самой барабанной перепонки. Выводы:
1. Выполнение комплекса кинезотерапии мышц глотки оказывает существенное влияние на состояние внутрибарабанного давления и подвижность барабанной перепонки, что доказано в ходе объективного метода исследования - тимпанометрии.
2. Комплекс кинезотерапии мышц глотки может быть применен в лечении заболеваний среднего уха, возникших из-за изменения внутрибарабанного давления вследствие нарушения вентиляционной функции слуховой трубы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Завадский, А.В. Патогенетическое лечение воспаления и нарушений функции слуховой трубы у больных с хроническим гнойным средним отитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04 / А.В. Завадский. - Киев, 1984. - 14 с.
2. Завадский, А.В. Пневмомиографический метод исследования функций мышц слуховой трубы и опыт применения кинезитерапии мышц глотки у больных хроническим гнойным средним отитом / А.В. Завадский // Вестн. оториноларингологии. -1980. - №3. - С.43-47.
3. Кочкин, Р.В. Импедансная аудиометрия. - М., 2006. - 48 с.
4. Крук, М.Б. Некоторые методики выявления и устранения нарушений состояния слуховой трубы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.753 / М.Б. Крук. - Киев, 1971. - 19 с.
5. Лааманн, Э.К., Лааманн, К.В. О роли небных мышц в вентиляции среднего уха / Э.К. Лааманн, К.В Лааманн // Материалы VI республиканской конференции оториноларингологов Эстонской ССР 21-22 июня 1979 г. // Актуальные вопросы оториноларингологии. - С.8-9.
6. Мамедов, A.A. Врожденная расщелина неба и пути ее распространения. - М., 1998. - 198 с.
7. Матвеев, К.А. Анатомо-физиологические особенности дисфункции слуховой трубы при врожденной расщелине неба / К.А. Матвеев // Росс. оториноларингология. - 2013. - №6 (67). - С.92-95.
8. Матвеев, К.А. Влияние реуранопластики на состояние слуховой функции у детей с врожденной расщелиной неба / К.А. Матвеев // Росс. оториноларингология. - 2012. - №5 (60). - С.81-85.
9. Сушко, Ю.А. Диагностика и лечение нарушений функций слуховой трубы / Ю.А. Сушко, Л.Г. Розен-фельд [и др.] // Методические рекомендации. -Киев. - 1986. - 17 с.
10. Casselbrandt, M.L. Experimental paralysis of tensor veli palatine muscle / M.L. Casselbrandt // Acta Otolaryngol. (Stockh). - 1988. - N 106. - P.178-185.
11. Matsune, S. Insertion of the tenser veli palatini muscle into the Eustachian tube cartilage in cleft palate cases / S. Matsune, I. Sando, H. Takahashi // Ann. Otorhinolaryngol. - 1991. - N100. - P.439-446.
Поступила 13.08.2014 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
