CC BY
0
ИД ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких
Трисветова Е.Л.,
доктор медицинских наук, профессор 2-й кафедры внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Trisvetova E.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
Comorbidity in chronic obstructive pulmonary disease
Резюме. Хроническая обструктивная болезнь легких относится к наиболее распространенным заболеваниям с высокой смертностью. По данным ВОЗ, она занимает третье место среди причин смерти в мире. Значительный вклад в смертность вносят коморбидны/е состояния и заболевания, включающие ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, рак легких, остеопороз, анемию, депрессию и тревожные расстройства, метаболический синдром, снижение массыi тела, венозную тромбоэмболию. Внелегочны/е изменения ухудшают течение, повышают заболеваемость, частоту госпитализаций, затраты на лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Своевременное распознавание патологических внелегочны/х изменений, коррекция медикаментозного лечения оказывают положительное влияние на качество и прогноз жизни при хронической обструктивной болезни легких. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, коморбидность, внелегочны/е проявления, прогноз, лечение.
Медицинские новости. - 2023. - №11. - С. 3-8.
Summary. Chronic obstructive pulmonary disease is one of the most common diseases with high mortality. According to the WHO, it ranks third among the causes of death in the world. A significant contribution to mortality is made by comorbid conditions and diseases, including coronary heart disease, heart failure, lung cancer, osteoporosis, anemia, depression and anxiety disorders, metabolic syndrome, weight loss, venous thromboembolism. Extrapulmonary changes worsen the course, increase morbidity, hospitalization rate, and the cost of treating patients with chronic obstructive pulmonary disease. Timely recognition of pathological extrapulmonary changes, correction of drug treatment have a positive impact on the quality and prognosis of life in chronic obstructive pulmonary disease. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, comorbidity, extrapulmonary manifestations, prognosis, treatment.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N11. - P. 3-8.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется постоянными респираторными симптомами (одышка, кашель, выделение мокроты) и обострениями вследствие патологии дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают стойкую часто прогрессирующую обструкцию дыхательных путей [1]. К причинам высокой распространенности заболевания, различающейся из-за отсутствия унифицированных подходов к диагностике в разных географических регионах мира, относят табакокурение, эндогенные факторы и влияние факторов внешней среды. В программе BOLD (Burden of Obstructive Lung Diseases) при оценке распространенности ХОБЛ по результатам исследования функции внешнего дыхания с бронхо-литической пробой у людей в возрасте старше 40 лет частота ХОБЛ составила 10,3%: у мужчин - 11,2%, у женщин -8,6%. Значительная распространенность заболевания отмечена, в том числе у людей, никогда не куривших [2-4]. Средний возраст пациентов с ХОБЛ составляет 70 лет, заболеваемость среди людей пожилого возраста высокая [5]. Старение населения усиливает тенденцию роста заболеваемости ХОБЛ во всем мире.
ХОБЛ является одной из основных причин смертности населения. По
данным ВОЗ, показатель смертности, обусловленный ХОБЛ, составляет 42 случая на 100 000 человек (4,72% всех смертей) [6]. Значительное влияние на частоту обострений, выживаемость и смертность оказывает коморбидность у пациентов с ХОБЛ. Среднее количество сопутствующих заболеваний варьирует от 1,2 до 4, большинство исследований свидетельствует, что 86-98% пациентов с ХОБЛ имеют по меньшей мере одно сопутствующее заболевание [7, 8].
При любой степени тяжести ХОБЛ встречаются сопутствующие заболевания и их диагностика нередко вызывает трудности в связи с клиническими проявлениями (одышка, утомляемость, снижение работоспособности), подобными основному заболеванию. Одни заболевания возникают независимо от ХОБЛ, другие обусловлены общими факторами риска (например, хроническим системным воспалением) или в случае появления одного заболевания повышается риск развития другого. Независимо от причин возникновения сопутствующих заболеваний, ведение пациентов, выбор лекарственных средств необходимо проводить с учетом всех заболеваний.
Согласно анализу исследований M.C. Smith и соавт., сопутствующие заболевания с распространенностью более 5% встречаются у пациентов
с ХОБЛ со следующей частотой: гипер-липидемия - >45%, артериальная гипер-тензия (АГ) - ~43%, тревога - 37% или депрессия - 9%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 28%, саркопения - 27%, ожирение - 24%, легочная артериальная гипертензия - 22%, сердечная недостаточность - 19%, остеопороз - 16%, сахарный диабет - 15%, фибрилляция/ трепетание предсердий - 12,5% и другие аритмии сердца - 11%, гастро-эзофагеальная болезнь - 11%, рак легкого - 9%, аневризма брюшной аорты - 6% случаев [9].
При всем разнообразии сопутствующей патологии при ХОБЛ среди ко-морбидных состояний, влияющих на качество и прогноз жизни, большое значение имеют сердечно-сосудистые заболевания [10, 11].
Сердечно-сосудистые заболевания
Эпидемиология. Распространенность различных форм ИБС у пациентов с ХОБЛ варьирует от 16,1% до 53% и, по мнению многих авторов, за истекшее десятилетие отмечается статистически значимый рост показателя [12-14]. Прогрессирование ИБС и развитие ишемии миокарда наблюдают во время обострения и при стабильном течении ХОБЛ. S.M. Curkendall и соавт., выполнив ретроспективное исследование 11 493 пациентов с ХОБЛ (мужчин - 54%,
женщин - 46%, пациентов старше 65 лет - 74%), отметили повышенный риск госпитализации и сердечно-сосудистой смертности в связи с сердечно-сосудистыми причинами по сравнению с пациентами без ХОБЛ [13].
В другом проспективном восьмилетнем наблюдении за 241 пациентом с 3-й или 4-й стадией ХОБЛ показано, что среди причин смерти на первом месте -респираторные заболевания (за период исследования умерло 66% пациентов), на втором месте - сердечно-сосудистые заболевания (умерло 1б% пациентов) [14].
Механизмы развития. Многие факторы риска являются общими для развития ХОБЛ и ИБС (курение, гиподинамия, низкий социальный уровень), вместе с тем к независимым факторам риска относятся ограничения воздушного потока и альвеолярная гипоксия. Патофизиологические механизмы, обусловливающие сосудистые изменения при ХОБЛ, включают хроническое системное воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальную дисфункцию и повышенную активацию тромбоцитов с гиперкоагуляцией [15].
Хроническое системное воспаление оказывает значительное влияние на возникновение, развитие и разрыв ате-росклеротических бляшек, приводящих к ИБС, сердечной недостаточности. Во время воспаления моноциты, мигрирующие из крови в интиму, фагоцитируют другие клетки и молекулы (окисленный липопротеин низкой плотности), участвуют в синтезе провоспалительных цитоки-нов и дифференцируются в клетки воспаления, макрофаги, пенистые клетки, образуя атеросклеротические бляшки. По мере накопления воспалительных клеток и липидов разрушается «крышка» атероматозной бляшки, высвобождаются факторы, вызывающие тромбоз, спазм артерии, приводящие к появлению признаков острого коронарного синдрома [16]. Повышенные уровни провоспали-тельных маркеров (молекулы клеточной адгезии, интерлейкин-6, С-реактивный протеин) в крови указывают на неблагоприятный прогноз сердечно-сосудистых заболеваний [17].
Хроническое системное воспаление является одним из механизмов появления аритмии при ХОБЛ. Частота фибрилляции предсердий возрастает при повышении уровня С-реактивного протеина. В эпикардиальной жировой ткани (активно секретирующий эндокринный орган, который рассматривают как новый фактор риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний) предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий выявляют инфильтрацию CD68-положительных макрофагов, повышенную экспрессию интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста бета (TGF -р), лептина, провоспалительных клеток. При индукции системного воспалительного ответа эпикардиальная жировая ткань увеличивается в объеме и продуцирует провос-палительные цитокины. Эти факторы воспаления оказывают непосредственное влияние на кардиомиоциты предсердий, изменяя их электрофизиологические свойства и способствуя развитию аритмии: снижают скорость проведения возбуждения кардиомиоцитов, сокращают продолжительность потенциала действия [18]. В свою очередь, возникшая фибрилляция предсердий инициирует и поддерживает воспалительный процесс.
Помимо хронического системного воспаления при ХОБЛ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний важное значение имеет оксидативный стресс. Он является одной из причин возникновения атеросклероза, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий [19-21]. Во время обострения ХОБЛ интенсифицируются процессы свободно-радикального окисления липидов и снижается активность супероксиддис-мутазы - основного антиоксидантного фермента. Образовавшиеся при окислительном стрессе реактивные формы кислорода вызывают повреждение многих клеточных элементов (липидов, ДНК, белков), истощение АТФ, дисфункцию клетки и ее разрушение. Дисбаланс системы протеазы/антипротеазы, в свою очередь, приводит к воспалению воздухоносных путей, деструкции легочной ткани, повреждению альвеолярного эпителия, инактивации компонентов сурфактанта со снижением доступности оксида азота и вазоконстрикцией [22].
Эндотелиальная сосудистая дисфункция, возникающая при ХОБЛ, характеризуется дисбалансом вазодилатиру-ющих и вазоконстрикторных факторов, вырабатываемых клетками эндотелия, и является одним из основных факторов риска развития атеросклероза, ИБС, артериальной гипертензии. VI. Peinado и соавт. (1998) показано, что дисфункция эндотелия присутствует у пациентов на ранних стадиях ХОБЛ и зависит от степени обструкции дыхательных путей [23]. У пациентов с ХОБЛ снижена биодоступность оксида азота, наиболее
важного сосудорасширяющего фактора, вырабатываемого эндотелием сосудов, способного ингибировать воспаление и проявлять антиагрегационные свойства.
Убедительные экспериментальные и клинические данные появились в отношении повышенной жесткости стенок артерий и аорты, увеличивающей риск развития атеросклероза и его осложнений при ХОБЛ [24-26]. В исследованиях показано, что она прогрессирует у пациентов с ХОБЛ с течением времени и независимо связана с показателем диффузионной способности легких, дислипидемией, системным хроническим воспалением и уровнем высокочувствительного С-реактивного протеина [27].
С эндотелиальной дисфункцией связывают появление инсулинорезистент-ности у пациентов с ХОБЛ [28]. Инсули-норезистентность и гиперинсулинемия оказывают атерогенное действие на стенки сосудов, ведут к развитию дисли-пидемии, метаболическим нарушениям, повышению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к увеличению концентрации конечных продуктов гликирования, способствующих воспалению сосудов, ингибированию высвобождения оксида азота вследствие снижения активности NO-синтетазы.
Таким образом, повреждение эндотелия сосудов, вызванное хроническим системным воспалением, оксидативным стрессом при ХОБЛ, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и аритмий сердца. К тому же следует отметить значение длительной хронической гипоксии у пациентов с ХОБЛ, также вызывающей системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия, повышенную экспрессию молекул клеточной адгезии в эндотелиальных клетках, обусловливающих эритроцитоз, вазоконстрикцию, ремоделирование артериальных сосудов в малом круге кровообращения, с последующим повышением легочного артериального давления, развитием легочной гипертензии и поражением правых отделов сердца.
Лечение. Снижение смертности и улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ относится к приоритетным задачам лечения. Согласно Рекомендациям GOLD 2023 года, необходимо оптимизировать лечение пациентов с ХОБЛ брон-холитиками, глюкокортикостероидами и антибиотиками для снижения риска развития неблагоприятного влияния
обострения и предупреждения развития осложнений [1]. Поскольку клиническая картина при ХОБЛ неоднородная, для улучшения проходимости дыхательных путей применяют индивидуально подобранные дозы тройной комбинации препаратов (антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, бета-2-агонист длительного действия и ингаляционный глюкокортикостероид), показавшей преимущества в снижении смертности от всех причин и сердечнососудистой смертности по сравнению с моно- или двойной терапией [1, 11, 30].
Влияние на сердечно-сосудистую смертность при применении тройной терапии объясняется несколькими механизмами. Во-первых, тройная терапия уменьшает частоту обострений ХОБЛ и улучшает функцию внешнего дыхания, вследствие того улучшаются показатели легочной гемодинамики [31, 32]. Во-вторых, при применении тройной комбинации препаратов уменьшается гипоксемия, снижается сосудистое сопротивление в сосудах малого круга кровообращения, уменьшается постнагрузка на правый желудочек и возрастает сердечный выброс [32]. В-третьих, под влиянием ингаляционных глюкокор-тикостероидов снижается активность хронического системного воспаления и каскада атеро- и тромбогенеза [11, 33].
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний проводят, учитывая наличие ХОБЛ и нежелательных эффектов препаратов.
Бета-адреноблокаторы, согласно регламентирующим документам (Рекомендациям ESC, Российского общества кардиологов), показаны пациентам с артериальной гипертензией, ИБС, сердечной недостаточностью. У пациентов с ХОБЛ они используются врачами ограничено из-за боязни риска возможного развития бронхоспазма. Вместе с тем, многими исследованиями доказано, что селективные бета-адреноблокаторы (би-сопролол, метопролол, атенолол, карве-дилол) имеют в 20 раз большее сродство к бета-1-рецепторам, локализующимся в сердце, по сравнению с бета-2 рецепторами (локализуются в бронхиолах, печени, скелетных мышцах, жировой ткани), и не влияют на патофизиологические механизмы (обострение заболевания, системное хроническое воспаление, ухудшение функции внешнего дыхания, легочная гиперинфляция и гипоксемия), участвующие в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
при ХОБЛ [34, 35]. Применение бета-адреноблокаторов у пациентов с ХОБЛ снижает смертность от всех причин [36].
Повышение активности ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (РААС) при ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваниях сопровождается увеличением выработки провоспалительных цито-кинов в легких с развитием локальной воспалительной реакции, сосудистым повреждением с активацией протром-ботических факторов, инициированием процессов ремоделирования в легких и развития легочного фиброза. При применении ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-рецепторов наблюдают снижение активности воспалительного процесса (уменьшение уровня провоспалительных цитокинов в крови), улучшение газообмена, замедление развития эмфиземы у курильщиков и развития фиброза в легких [37]. Ингибиторы АПФ и блока-торы АТ1-рецепторов ингибируют активность TGF -р, улучшают эндотелиальную функцию. В мета-анализе, выполненном H. Lv и соавт. (2023) по изучению влияния ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-рецепторов, отмечена неоднородность результатов исследований. Однако, в целом, авторы не выявили снижения риска обострения ХОБЛ, но указали на снижение смертности от ХОБЛ [38]. К нежелательным эффектам ингибиторов АПФ относится непродуктивный раздражающий кашель, возникающий у 5-20% пациентов, в этом случае препараты отменяют и назначают блокаторы АТ1-рецепторов.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, ста-тины относятся к гиполипидемическим препаратам с плейотропными эффектами - противовоспалительным, имму-номодулирующим, антиоксидантным, оказывающими влияние на системное воспаление, состояние сосудистой стенки и течение ХОБЛ. Рандомизированные контролируемые клинические исследования показали, что при применении розувастатина в течение 12 недель у пациентов со стабильным течением ХОБЛ снижается уровень высокочувствительного С-реактивного протеина и улучшается эндотелиальная сосудистая функция [39]. Так, C.M. Lin и соавт. отметили при применении статинов снижение риска последующих повторных госпитализаций в связи с обострением ХОБЛ у пациентов после первой госпитализации в стационар. У пациентов с частыми обострениями ХОБЛ эффективность применения статинов с уменьшением
частоты последующих госпитализаций отмечена у мужчин старше 75 лет с сахарным диабетом, артериальной гипертензией или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями [40]. Проспективные (в течение 10 лет) наблюдения за эффективностью лечения статинами пациентов с ХОБЛ и коморбидными заболеваниями не показали влияния препаратов на частоту обострений ХОБЛ и смертность [41 ]. Противоречивые данные по результатам использования статинов при ХОБЛ свидетельствуют о необходимости продолжения исследований.
Учитывая развитие тромбозов артерий при ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваниях, антитромбоцитарная терапия широко применяется в лечении пациентов. Повышение высвобождения, агрегации тромбоцитов обусловлено основными патологическими механизмами: системное воспаление, гипоксия, дисфункция эндотелия и гемодинамические нарушения, повышающие риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [42]. Результаты исследований лечения аспирином или клопидогрелем пациентов с ХОБЛ показали снижение частоты обострений и улучшение качества жизни, снижение смертности от всех причин при стабильном течении или обострении, и уменьшении потребности в инвазивной механической вентиляции легких при тяжелом течении заболевания [43-45]. Антитромбоцитарная терапия значительно снижает риск развития ише-мических событий у пациентов с острым коронарным синдромом и ХОБЛ, не повышая риска развития серьезного кровотечения [46].
К сожалению, немного исследований влияния диуретиков, которые применяют у пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, на функцию внешнего дыхания, частоту обострений и течение заболевания. При показаниях к назначению диуретиков у пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистым заболеванием следуют разработанным для артериальной ги-пертензии и хронической сердечной недостаточности рекомендациям, учитывая нежелательные эффекты препаратов.
Метаболический синдром
Взаимно отягощающим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений является сочетание ХОБЛ и метаболического синдрома. Распространенность метаболического синдрома при ХОБЛ составляет в среднем 34% (21-58%) [47].
Метаболический синдром представляет собой группу патологических состояний: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертен-зия, гипергликемия, предрасполагающих к развитию и прогрессированию атеросклероза, повышающих риск развития инфаркта миокарда, инсульта.
Патофизиологические механизмы связи ХОБЛ и метаболического синдрома изучены недостаточно. Один из основных компонентов метаболического синдрома - абдоминальное ожирение, оказывает неблагоприятное влияние на функцию внешнего дыхания, проявляющееся усилением одышки и снижением основных показателей. В патогенезе функциональных нарушений рассматривают механическое влияние из-за увеличения массы и снижения податливости стенок грудной клетки, ограничения подвижности и дисфункции диафрагмы, снижения эластичности легочной ткани за счет повышенного кровенаполнения сосудов легких и сопротивления дыхательных путей, гиподинамии. К другим факторам, усугубляющим течение ХОБЛ при метаболическом синдроме, относится активное участие жировой ткани как эндокринного органа в повышении синтеза широкого спектра биологических агентов, в том числе провоспалительных цитокинов, поддерживающих хроническое системное воспаление [48]. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ и метаболическим синдромом уровень провоспалительных маркеров (С-реактивный протеин, TGF-p, интерлейкин-6), способствующих инсули-норезистентности, значительно выше по сравнению с пациентами без метаболического синдрома. При абдоминальном ожирении повышается уровень лептина и снижается выработка адипонектина, что приводит к локальной клеточной гипоксии, гипертрофии гладких мышц дыхательных путей и субэпителиальному фиброзу [49]. Гипергликемия также потенцирует синтез провоспалительных цитокинов, вызывает эндотелиальную дисфункцию, повышает гиперчувствительность дыхательных путей к инфекционным и другим патологическим агентам (газы, поллютанты), способствуя тем самым ухудшению состояния респираторной системы и прогрессированию ХОБЛ. Недостаточный контроль за гипергликемией ухудшает нарушения функции легких независимо от возраста и степени ожирения пациента [50].
Таким образом, метаболический синдром у пациентов с ХОБЛ ухудшает течение и прогноз заболевания, обусловливая и поддерживая хроническое системное воспаление, снижение функционального состояния легких, увеличивая продолжительность обострений и потребность в госпитализации. Сочетание метаболического и ХОБЛ повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, являющейся одной из причин смерти пациентов. Следует обратить внимание на роль лекарственных средств в развитии гипергликемии, в частности, ингаляционных глюкокортикостероидов в высоких дозах, применяемых при ХОБЛ. В отношении других препаратов, используемых для лечения метаболического синдрома, необходимо ориентироваться на стандартные противопоказания и нежелательные эффекты.
Остеопороз
Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность остеопороза (в среднем 38%, от 14% до 66%) при ХОБЛ, что в 2-5 раз выше по сравнению с людьми того же возраста без ХОБЛ [51]. Наличие остеопороза сопровождалось другими факторами риска у лиц с ХОБЛ: низким индексом массы тела (<18,5 кг/м2) и саркопенией. Минеральная плотность костной ткани при денситометрии снижена у 58% пациентов с ХОБЛ, при тяжелом течении заболевания она встречается у 84% [52].
Развитие остеопороза при хОбл обусловлено общими факторами риска, включающими курение, снижение физической активности, хроническое системное воспаление, гипоксемию и гиперкапнию, анемию, дефицит витамина D, использование глюкокортикосте-роидов [53].
Пациенты с ХОБЛ часто имеют длительный стаж курения, в результате которого снижается костная масса, нарушается архитектоника кости и появляется их повышенная хрупкость. К патологическим механизмам развития остеопороза под влиянием никотина относят прямое или косвенное воздействие на активацию остеокластов, продуцирующих протеолитические ферменты, лактат, ионы водорода, разрушающих белковый матрикс и растворяющих минеральную составляющую кости, способствующих выведению кальция. Никотин индуцирует также апоптоз остеобластов, снижает синтез эстрогена, обеспечивающего гормональную регуляцию гомеостаза кальция [53].
В физиологическом обмене костной ткани важную роль играет физическая активность человека. Из-за основных клинических проявлений ХОБЛ (одышка, утомляемость, дисфункция периферических мышц) значительно снижена физическая активность пациентов с тяжелым течением заболевания. Системное медикаментозное лечение ХОБЛ, физические упражнения полезны для улучшения структуры костной ткани [1].
Низкий индекс массы и саркопения
У большинства пациентов с ХОБЛ определяют низкую массу тела и сарко-пению, осложняющихся остеопорозом и частыми переломами. К причинам дефицита массы тела относятся гипоксия, застойные изменения в желудочно-кишечном тракте, снижение аппетита, нарушения пищеварения и всасывания. В свою очередь низкая масса тела влияет на уровень гормонов, регулирующих метаболизм костной ткани [53].
Снижение минеральной плотности костной ткани, вызванное недоеданием, вероятно, связано с хроническим системным воспалением и повышением уровня TGF -а, который ингибирует синтез коллагена и стимулирует остеокласты, усиливая резорбцию костной ткани. Уменьшение жировой ткани и продукции адипокинов (лептин, адипонектин) адипо-цитами приводит к снижению дифферен-цировки остеобластов, стимулирующих образование костной ткани и регулирующих функцию остеокластов [52].
Дефицит витамина й
Витамин D стабилизирует фосфор-но-кальциевый гомеостаз, Дефицит его определяется часто у пациентов с ХОБЛ. К факторам риска развития дефицита витамина D относятся недоедание, быстрое старение кожи, снижение времени инсоляций из-за ограниченной физической активности и пребывания на солнце, нарушения функционального состояния почек и использование глюкокортикосте-роидов [7, 12]. Таким образом, при ХОБЛ нарушается потребление, синтез и метаболизм витамина D, обусловливающие снижение костной массы.
Рак легких
Рак легких относится к ведущей причине смерти от злокачественных заболеваний, и, к сожалению, нередко выявляется на поздних стадиях, что приводит к низкой эффективности проводимого лечения [1]. В зависимости от методов исследования распространенность рака легких у пациентов ХОБЛ вариативная и составляет от 40% до 70% [54]. Оба забо-
левания имеют, помимо курения, общие факторы риска - генетическую предрасположенность, локальное хроническое воспаление. Наибольший риск развития рака легких отмечают у пациентов с эмфиземой легких, диагностированной при компьютерной томографии, обструк-тивными нарушениями по результатам спирографии. Для раннего выявления рака легкого рекомендуют регулярное (ежегодное) исследование низкодозо-вой компьютерной томографией легких у взрослых людей, имеющих следующие факторы риска развития рака легких: возраст старше 55 лет; курение более 30 пачек в год; эмфизема, выявленная при компьютерной томографии легких; наличие обструкции - ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7; индекс массы тела <25 кг/м2; наследственная отягощенность [1].
С целью профилактики развития рака легкого рекомендуют пациентам прекратить курение.
Тревога и депрессия
Тревога и депрессия являются важными и редко диагностируемыми сопутствующими заболеваниями у пациентов с ХОБЛ. Вместе с тем распространенность депрессии при ХОБЛ составляет от 20% до 60% в зависимости от контингента исследуемых, стадии заболевания и используемых методов оценки [55]. Распространенность депрессии и тревоги возрастает с тяжестью ХОБЛ: у пациентов с тяжелой стадией (ОФВ <50%) вероятность депрессии в два раза выше по сравнению с легким течением ХОБЛ [1, 55]. При депрессии и тревоге обострения ХОБЛ встречаются часто и протекают длительнее, отмечают неблагоприятный прогноз и качество жизни. Наиболее подвержены депрессии и тревоге женщины, пациенты более молодого возраста, со значительными нарушениями функции внешнего дыхания, кашлем, сердечнососудистыми заболеваниями с высоким риском возникновения осложнений [56].
Патологические механизмы депрессии и тревоги при ХОБЛ неизвестны. Обсуждаются многие факторы риска развития депрессии и тревоги с ХОБЛ: хроническое системное воспаление с вовлечением структур головного мозга, курение, гипоксемия, генетические причины связи заболеваний [55].
Комплаентность к лечению у пациентов с симптомами депрессии и тревоги в три раза ниже, суицидальные попытки в 1,9 раза чаще по сравнению с людьми без ХОБЛ [1, 55].
Медицинская реабилитация пациентов с ХОБЛ улучшает течение депрессии и тревоги, но не исключает назначения антидепрессантов.
Дисфункция скелетных мышц
Поражение скелетной мускулатуры при ХОБЛ относится к проявлениям, влияющим на толерантность к физическим нагрузкам, качество и прогноз жизни. Распространенность дисфункции скелетных мышц достигает 35% в зависимости от исследуемого контингента пациентов с ХОБЛ [57].
При гистологическом исследовании периферических скелетных мышц определяют мышечную атрофию (изменения количества и размера мышечных волокон), уменьшение плотности капилляров и их соотношения к волокнам. При ожирении для пациентов с ХОБЛ характерной является инфильтрация мышц жировой тканью аналогичная изменениям мышц в старости [58].
К причинам поражения периферических мышц относятся системное хроническое воспаление с участием провоспалительных цитокинов TGF -а, интерлейкин-6 и -8), гипоксия и гипер-капния, митохондриальная дисфункция, оксидативный стресс и другие метаболические нарушения, включающие нарушения метаболизма аминокислот (снижение уровня глутамата и глутати-она), креатинина и гомеостаза кальция, свидетельствующие о нарушениях выработки мышечной энергии [1, 12]. Генетическая предрасположенность является хорошо известным фактором развития ХОБЛ. Выявлен полиморфизм генов, участвующих в функциях, обусловливающих гипотрофию скелетных мышц и потерю мышечной массы [59]. Курение, недоедание, нарушение обмена веществ, включая дефицит витамина D и тестостерона, гиподинамия, сопутствующие заболевания и лечение (глюкокортикостероиды) способствуют дисфункции периферических мышц у пациентов с ХОБЛ.
Заключение
ХОБЛ часто ассоциируется с другими заболеваниями, протекающими неблагоприятно и оказывающими большое влияние на качество и прогноз жизни пациентов. Распознавание коморбидных заболеваний, многие из которых протекают малосимптомно, и своевременное лечение относятся к важным задачам курации пациентов с ХОБЛ. Исследование систем и органов, функциональные и органические патологические изменения, которые часто встречаются при
ХОБЛ, необходимо выполнять систематически. При назначении лекарственных средств для лечения сопутствующих заболеваний следует учитывать наличие ХОБЛ и противопоказания (абсолютные и относительные), ухудшающие течение основного заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Agusti A., Celli B.R., Criner G.J., et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary // Eur Respir J. - 2023. - Vol.61, N4. -P.2300239.
2. Burney P., Patel J., Minelli C., et al. Prevalence and Population-Attributable Risk for Chronic Airflow Obstruction in a Large Multinational Study // Am J Respir Crit Care Med. -2021. - Vol.203, N11. - P.353-365.
3. Al Ghobain M., Alhamad E.H., Alorainy H.S., et al. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Riyadh, Saudi Arabia: a BOLD study // Int J Tuberc Lung Dis. - 2015. - Vol.19, N10. - P.1252-1257.
4. Lamprecht B., McBurnie M.A., Vollmer W.M., et al. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study // Chest. - 2011. - Vol.139, N4. - P.752-763.
5. Van Durme YMTA., Verhamme K.M.C., Stijnen T, et al. Prevalence, incidence, and lifetime risk for the development of COPD in the elderly: the Rotterdam study // Chest. -2009. - Vol.135, N2. - P.368-377.
6. GBD Chronic Respiratory Disease Collaborators. Prevalence and attributable health burden of chronic respiratory diseases, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet Respir Med. - 2020. - Vol.8, N6. - P.585-596.
7. Garc a-Olmos L., Alberquilla A., Ayala V, et al. Comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease in family practice: a cross sectional study // BMC Fam Pract. -
2013. - Vol.14. - P.11.
8. L pez Varela M.V, Montes de Oca M., Halbert R., et al. PLATINO team. Comorbidities and health status in individuals with and without COPD in five Latin American cities: the PLATINO study // Arch Bronconeumol. - 2013. - Vol.49, N11. - P.468-474.
9. Smith M.C., Wrobel J.P. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2014. - Vol.9. - P.871-888.
10. Andre S., Conde B., Fragoso E., et al. COPD and Cardiovascular Disease // Pulmonology. - 2019. - Vol.25, N3. - P.168-176.
11. Montero A.C., Calvo G.S. COPD as a major risk factor for cardiovascular disease // Interv Cardiol. - 2023. - Vol.15. -P.407-412.
12. Divo M., Cote C., de Torres J.P., et al. Comorbidities and Risk of Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Am J Respir Crit Care Med. - 2012. -Vol.186, N2. - P.155-161.
13. Curkendall S.M., DwLuise C., Jones J.K., et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients // Ann Epidemiol. - 2006. - Vol.16, N1. - P.63-70.
14. Finkelstein J., Cha E., Scarf S.M. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2009. - Vol.4. - P.337-349.
15. Eliasson G., Janson C., Johansson G., et al. Comorbid conditions as predictors of mortality in severe COPD - an eight-year follow-up cohort study // Eur Clin Respir J. -2023. - Vol.10, N1. - P.2181291.
16. Woollard K.J., Geissman IF Monocytes in atherosclerosis: subsets and functions // Nat Rev Cardiol. - 2010. - Vol.7, N2. - P.77-86.
17. Linden F., Domscke G., Erbel C., et al. Inflammatory therapeutic targets in coronary atherosclerosis-from molecular biology to clinical application // Front Physiol. -
2014. - Vol.5. - P.455.
18. Ichara K., Sasano T. Role of Inflammation in the Pathogenesis of Atrial Fibrillation // Front Physiol. - 2022. -Vol.13. - P.862164.
19. Jin J.-K., Blackwood E.A., Azizi K., et al. ATF6 Decreases Myocardial Ischemia/Reperfusion Damage and Links ER Stress and Oxidative Stress Signaling Pathways in the Heart // Circ Res. - 2017. - Vol.120, N5. - P.862-875.
20. Kiyuna L.A., Albuquerque R.P.E., Chen C-H., et al. Targeting mitochondrial dysfunction and oxidative stress in heart failure: Challenges and opportunities // Free Radic Biol Med. - 2018. - Vol.129. - P.155-168.
21. Tahhan A.S., Sandesara P.B., Hayek S.S., et al. Association between oxidative stress and atrial fibrillation // Heart Rhythm. - 2017. - Vol.14, N12. - P.1849-1855.
22. Blankenberg S., Rupprecht H.J., Bickel C., et al. Glutathione peroxidase 1 activity and cardiovascular events in patients with coronary artery disease // N Engl J Med. -2003. - Vol.349, N17. - P.1605-1613.
23. Peinado VI., Barbera J.A., Ramirez J., et al. Endothelial dysfunction in pulmonary arteries of patients with mild COPD // Am J Physiol. - 1998. - Vol.274, N6. - L908-913.
24. Vivodtzev I., Tamisier R., Baquet J-P., et al. Arterial stiffness in COPD // Chest. - 2014. - Vol.145, N4. - P.861-875.
25. Lubicic D., Balta V, Dilber D., et al. Association of chronic inflammation with cardiovascular risk in chronic obstructive pulmonary disease-A cross-sectional study // Health Sci Rep. - 2022. - Vol.5, N3. - e586.
26. Fisk M., Cheriyan J., Mohan D., et al. Vascular inflammation and aortic stiffness: potential mechanisms of increased vascular risk in chronic obstructive pulmonary disease // Respir Res. - 2018. - Vol.19, N1. - P.100.
27. Roeder M., Sievi N.A., Kochlbrenner D., et al. Arterial Stiffness Increases Over Time in Relation to Lung Diffusion Capacity: A Longitudinal Observation Study in COPD // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2020. - Vol.15. - P.177-187.
28. Urban M.H., Ay L., Funk G-C., et al. Insulin resistance may contribute to vascular dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Wien Klin Wochenschr. -2014. - Vol.126, N3-4. - P.106-112.
29. Zhang L., Wang X., Zhang Y, Chen W. Efficacy and Safety of Single Inhaler Triple Therapy Versus Separate Triple Therapy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-analysis // Clin Ther. - 2022. -Vol.44, N6. - P.859-873.
30. Mintz M., Barjaktarevic I., Mahler DA., et al. Reducing the risk of mortality in chronic obstructive pulmonary disease with pharmacotherapy: A narrative review // Mayo Clin Proc. -2023. - Vol.98, N2. - P.301-315.
31. Day N.C., Kumar S., Criner G., et al. Single-inhaler triple therapy fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol versus fluticasone furoate/vilanterol and umeclidinium/vilanterol in patients with COPD: Results on cardiovascular safety from the IMPACT trial // Respir Res. - 2020. - Vol.21, N1. - P.139.
32. Calverley P.M., Celli B.R., Crim C., et al. Risk of death and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) hospitalization with fluticasone furoate containing therapy: post hoc subgroup analysis from the SUMMIT trial in patients with COPD and a history of exacerbation // Chest. - 2020. -Vol.158, N4. - A1755-A1760.
33. Martinez F.J., Rabe K.F., Ferguson G.T., et al. Reduced All-Cause Mortality in the ETHOS Trial of Budesonide/ Glycopyrrolate/Formoterol for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized, Double-Blind, Multicenter, Parallel-
Group Study // Am J Respir Crit Care Med. - 2021. - Vol.203, N5. - P.553-564.
34. Gulea C., Zakeri R., Alderman V, et al. Beta-blocker therapy in patients with COPD: A systematic literature review and meta-analysis with multiple treatment comparison // Respir Res. - 2021. - Vol.22, N1. - P.64.
35. Du Q., Sun Y, Ding N., et al. Beta-blockers reduced the risk of mortality and exacerbation in patients with COPD: A meta-analysis of observational studies // PLoS One. -
2014. - Vol.9, N11. - e113048.
36. Li X-F, Wan C-Q., Mao Y-M. Analysis of pathogenesis and drug treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with cardiovascular disease // Front Med (Lausanne). - 2022. - Vol.9. - P.979959.
37. Parikh M.A., Aaron C.P., Hoffman E.A., et al. Angiotensin-converting inhibitors and angiotensin II receptor blockers and longitudinal change in percent emphysema on computed tomography. The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis lung study // Ann Am Thorac Soc. - 2017. - Vol.14, N5. -P.649-658.
38. Lv H., Huang J., Miau M., et al. Could patients with chronic obstructive pulmonary disease benefit from renin angiotensin system inhibitors? A meta-analysis // BMJ Open Respir Res. - 2023. - Vol.10, N1. - e001569.
39. Neukamm A., Höiseth A.D., Einvik G., et al. Rosuvastatin treatment in stable chronic obstructive pulmonary disease (RODEO): a randomized controlled trial // J Intern Med. -
2015. - Vol.278, N1. - P.59-67.
40. Lin C.M., Yang T.M., Yang Y.H., et al. Statin use and the risk of subsequent hospitalized exacerbations in COPD patients with frequent exacerbations // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2020. - Vol.15. - P.289-299.
41. Yayan J., Bald M., Franke K.J. No independent influence of statins on the chronic obstructive pulmonary disease exacerbation rate: a cohort observation study over 10 years // Int J Gen Med. - 2021. - Vol.14. - P.2883-2892.
42. Kunadian V., Wilson N., Stocken D.D., et al. Antiplatelet therapy in the primary prevention of cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled proof-of-concept trial // ERJ Open Res. - 2019. - Vol.5, N3. - P.110.
43. Fawzy A., Putha N., Aaron C.P., et al. Aspirin use and respiratory morbidity in COPD: a propensity score-matched analysis in subpopulations and intermediate outcome measures in COPD study // Chest. - 2019. - Vol.155, N3. -P.519-527.
44. Goto T, Faridi M.K., Camargo C.A., Hasegawa K. The association of aspirin use with severity of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study // NPJ Prim Care Respir Med. - 2018. - Vol.28, N1. - P.7.
45. Pavasini R., Biscaglia S., d'Ascenzo F, et al. Antiplatelet treatment reduces all-cause mortality in COPD patients: a systematic review and meta-analysis // COPD. - 2016. -Vol.13, N4. - P.509-514.
46. Andell P., James S.K., Cannon C.P., et al. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary
Syndromes and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Analysis From the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) Trial // J Am Heart Assoc. - 2015. - Vol.4, N10. -e002490.
47. Lipovec N.C., Beijers R.J.H.C.G., van der Borst B., et al. The Prevalence of Metabolic Syndrome in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review // COPD. - 2016. - Vol.13, N3. - P.399-406.
48. Keeratichananont W., Kaenmuang P., Geater S.L., et al. Prevalence, associated factors, and clinical consequences of metabolic syndrome in chronic obstructive pulmonary disease patients: a 5-year prospective observational study // Ther Adv Respir - 2023. - Vol.17. - P.17534666231167342.
49. Baffi C.W., Wood L., Winnica D., et al. Metabolic Syndrome and the Lung // Chest. - 2016. - Vol.149, N6. - P.1525-1534.
50. Rogliani P., Calzetta L., Segreti A., et al. Diabetes mellitus among outpatients with COPD attending a university hospital // Acta Diabetol. - 2014. - Vol.51, N6. - P.933-940.
51. Chen Y-W., Ramsook A.H., Coxson J., et al. Prevalence and Risk Factors for Osteoporosis in Individuals With COPD: A Systematic Review and Meta-analysis // Chest. - 2019. -Vol.156, N6. - P.1092-1110.
52. Jaramillo J.D., Wilson C., Stinson D.S., et al. Reduced Bone Density and Vertebral Fractures in Smokers. Men and COPD Patients at Increased Risk // Ann Am Thorac Soc. -2015. - Vol.12, N5. - P.648-656.
53. Li Y., Gao H., Zhao L., Wang J. Osteoporosis in COPD patients: Risk factors and pulmonary rehabilitation // Clin Respir J. - 2022. - Vol.16, N7. - P.487-496.
54. De Torres J.P., Marin J.M., Casanova C., et al. Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease-- incidence and predicting factors // Am J Respir Crit Care Med. - 2011. - Vol.184, N80. - P.913-919.
55. Rahi M.S., Thilagar B., Balaji S., et al. The Impact of Anxiety and Depression in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Adv Respir Med. - 2023. - Vol.91, N2. - P.123-134.
56. Blakemore A., Dickens C., Guthrie E., et al. Depression and anxiety predict health-related quality of life in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2014. -Vol.9. - P.501-512.
57. Henrot P., Dupin I., Schilfarth, P., et al. Main Pathogenic Mechanisms and Recent Advances in COPD Peripheral Skeletal Muscle Wasting // Int J Mol Sci. - 2023. - Vol.24, N7. - P.6454.
58. Barreiro E., Gea J., Matar G., Nissain S.N.A. Expression and carbonylation of creatine kinase in the quadriceps femoris muscles of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Cell Mol Biol. - 2005. -Vol.33, N6. - P.636-642.
59. Yuan C., De Chang, Lu G., Deng X. Genetic polymorphism and chronic obstructive pulmonary disease // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2017. - Vol.12. - P.1385-1393.
Поступила 23.05.2023 г.
AM HEART J: ВЫСОКИЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА D МОГУТ СНИЗИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ
Ученые из Университета Восточной Финляндии выяснили, что прием более высоких, чем рекомендовано, доз витамина D в течение пяти лет снижает риск развития фибрилляции предсердий у пожилых мужчин и женщин. Исследование опубликовано в American Heart Journal.
В пятилетнем исследовании приняли участие 2495 человек: мужчины в возрасте 60 лет и старше и женщины в возрасте 65 лет и старше. Одна группа принимала плацебо, вторая - 40 мкг (1600 МЕ) витамина D3 в день, а третья -80 мкг (3200 МЕ) витамина D3 в день. Согласно врачебным рекомендациям в Финляндии, рекомендуемая доза витамина D3 для пожилых составляет до 20 мкг (800 МЕ).
Исходно у участников исследования не было диагностировано сердечно-сосудистых заболеваний или рака, а также они заполнили анкеты о своем образе жизни и питании.
В течение пятилетнего исследования фибрилляция предсердий была диагностирована у 190 участников: у 76 в группе плацебо, у 59 -в группе 40 мкг и у 55 - в группе 80 мкг. Риск развития фибрилляции предсердий был на 27% ниже в группе 40 мкг и на 32% ниже в группе
_ЯШеЩШЙД
80 мкг по сравнению с группой плацебо. Исследование не выявило связи между приемом витамина D3 и частотой возникновения других сердечно-сосудистых заболеваний или рака.
Через год после начала исследования средняя концентрация витамина D3 в крови составила 100 нмоль/л в группе 40 мкг и 120 нмоль/л - в группе 80 мкг. В группе плацебо значительных изменений концентрации витамина не наблюдалось.
Ранее исследования, в которых изучалось влияние витамина D3 на сердце в дозах 10 мкг (400 МЕ) или 50 мкг (2000 МЕ) в сутки, не выявили эффекта в отношении снижения риска развития аритмии. Из-за этого противоречия необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет внести изменения во врачебные рекомендации.
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) является наиболее распространенным типом аритмии. При этом заболевании значительно повышается риск развития инсульта, сердечной недостаточности и смерти. Ранее исследования показали, что витамин D влияет на структуру предсердий и электрическую функцию сердца. Из-за этого ученые предполагали, что витамин D может предотвращать мерцательную аритмию.
Источник: gazeta.ru
