CC BY
43
УДК: 616.12-005.8-076.5
КОМОРБИДНОСТЬ, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И РИСК НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
З.О. Хушвактова, Г.А. Кухарчик Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
г. Санкт-Петербург, Россия
Коморбидная патология широко распространена у больных инфарктом миокарда. Одним из актуальных направлений современной кардиологии является изучение вклада коморбидности в прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также оценка дисфункции эндотелия, как одного из ключевых звеньев в патогенезе атеросклероза. В исследование было включено 106 пациентов с инфарктом миокарда. В зависимости от коморбидной патологии рассчитывали индекс коморбидности Чарлсона, корригированный по возрасту. Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - 35 пациентов (33%) с низкой коморбидностью; 2 группа - 47 пациентов (44,4%) со средней и 3 группа - 24 пациента (22,6%) с высокой коморбидностью. Оценку функции эндотелия проводили методом периферийной артериальной тонометрии на 10-14 сутки инфаркта миокарда, через 3, 6 и 12 месяцев. Индекс реактивной гиперемии ^Ш) на 10-14 сутки инфаркта миокарда был низким во всех группах (1,47 [1,33;1,60] в 1 группе, 1,44 [1,30;1,73] во 2 группе и 1,39 [1,24;1,49] в 3 группе (р<0,05). Через 3, 6 и 12 месяцев RHI был ниже у пациентов 3 группы, чем у пациентов 1 и 2 группы (1,31 [1,20;1,49]; 1,35 [1,30;1,40] и 1,40 [1,34;1,44]; р=0,046, р=0,028 и р=0,030; соответственно). У всех пациентов выявлено повышение ригидности сосудов. Высокая коморбидность была ассоциирована с выраженной эндотелиальной дисфункцией, а также увеличением в 3,2 раза относительного риска повторного острого коронарного эпизода в течение 12 месяцев.
Ключевые слова: дисфункция эндотелия, коморбидность, инфаркт миокарда.
Введение
Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), несмотря на достижения современной медицины, имеют крайне высокий риск кардиальной смерти, повторных ИМ, а также прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН)[1]. В связи с чем, в последние годы значительное внимание уделяется факторам риска развития неблагоприятных исходов. Актуальность проблемы обостряется частым сочетанием нескольких заболеваний у больного, что ухудшает прогноз пациента [2,3].
Цель исследования
Оценить функциональное состояние эндотелия в зависимости от коморбидности и проанализировать риск развития неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших ИМ.
Материалы и методы
В исследование было включено 106 больных ИМ. Включение проводили при наличии информированного согласия. Критерии исключения: возраст пациента старше 75 лет, острая или хроническая экзогенная интоксикация, отказ пациента от исследования.
Всем пациентам проводили общеклиническое обследование (анализ крови, в том числе
липидограмма, эхокардиография, суточное мо-ниторирование электрокардиограммы). Для оценки функционального класса (ФК) ХСН использовали тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). На 10-14 сутки ИМ, через 3, 6 месяцев и 1 год определяли функциональное состояние эндотелия методом периферийной артериальной тонометрии (ПАТ) на аппарате эндо-РАТ-2000 с программным обеспечением «Itamar Medical Ltd». Оценивали следующие показатели: индекс реактивной гиперемии (RHI), отражающий реакцию на окклюзионную стресс-пробу и характеризующий отношение пре- и постокклюзионного периферического артериального тонуса и индекс аугментации (AI), который характеризует жесткость артериальных сосудов. За норму принимали RHI> 1,67 и AI <10% [4]. В зависимости от выявленной комор-бидной патологии рассчитывали индекс комор-бидности (ИК) Чарлсона, корригированный по возрасту [5]. В зависимости от полученных значений ИК Чарлсона оценивали степень коморбидности: низкая при ИК <3; средняя при ИК равном 4 или 5; высокая при ИК > 6.
Все пациенты, включенные в исследование, получали стандартную терапию, в ходе госпитализации им проводили реваскуляризацию миокарда (системный тромболизис и/или анги-
опластика и стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии). Наблюдение за всеми пациентами осуществляли не менее 1 года.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2007, Statistica 6.0. Полученные результаты представлены в виде среднего и его стандартного отклонения (M±SD), в случаях несоответствия нормальному распределению -медианы (Me) и интерквартильного размаха [25 и 75 процентили]. Независимые группы сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни, рангового анализа вариаций Крускала-Уоллиса для непараметрических величин и t-критерия для параметрических (с поправкой Бонферро-ни). Различия в показателях между группами считали значимыми при p <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Всего в исследование было включено 106 пациентов, перенесших ИМ (78 мужчин и 28 женщин), 104 пациента (98,1%) имели различные сопутствующие заболевания, что свидетельствует о высокой распространенности коморбидной патологии у больных ИМ. У 98 больных ИМ (92,5%) были выявлены другие сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия (АГ), цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), об-литерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), сахарный диабет (СД) (таблица 1). Наиболее часто ИМ протекал на фоне АГ (90,6%), заболеваний дыхательной системы (45,3%) и заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (43,4%).
Таблица 1
Частота коморбидной патологии у пациентов, включенных в исследование, n (%)
Коморбидная патология n %
АГ 96 90,6
СД 35 33,0
ОАСНК 8 7,5
ЦВБ 7 6,6
Заболевания дыхательной 48 45,3
системы
Заболевания ЖКТ 46 43,4
Заболевания мочевыделительной 17 16,0
системы
Заболевания щитовидной железы 4 3,8
Все пациенты, включенные в исследование в зависимости от значений ИК Чарлсона, были разделены на 3 группы: в 1 группу были включены 35 пациентов (33%) с низкой комор-бидностью; 2 группа - 47 пациентов (44,4%) со средней степенью коморбидности; 3 группа - 24 пациента (22,6%) с высокой коморбидно-стью (пациенты 2 и 3 групп составили 67,0%). Следует отметить, что среди пациентов 1 и 2 группы преобладали мужчины (83% и 79% соответственно). В тоже время только у 6 из 28 женщин, включенных в исследование (21,4%) ИК Чарлсона составил 3 и менее балов. Таким образом, высокая коморбидность значительно чаще встречалась у женщин (р=0,0168). У 75% пациентов, включенных в исследование, ИМ являлся дебютом ишемической болезни сердца (ИБС). Пациенты с разной степенью коморбид-ности не отличались по частоте Ц-образующих ИМ, локализации ИМ, частоте повторных ИМ, локализации инфаркт-связанной обструкции коронарного русла (таблица 2). Результаты исследования подтвердили полученные ранее в других исследованиях данные о том, что с увеличением числа коморбидной патологии возрастает число осложнений [6]. Так осложненное течение ИМ наблюдалось у 3 пациентов 1 группы, 6 пациентов 2 группы и 12 из 3 группы. У больных с высокой степенью коморбидности чаще встречались желудочковые нарушения ритма (ЖНР) высоких градаций (13% в 3 группе vs 0 в 1 группе и 9% во 2 группе) и формирование высокого функционального класса (ФК) ХСН (13% в 3 группе vs 0 в 1и во 2 группе). У пациентов с более высокой коморбидностью (2 и 3 группа) чаще встречалось многососудистое поражение коронарных артерий, чем при низкой коморбидности (38%, 46% и 12% соответственно). Локализация инфаркт-связанной обструкции (ИСО) коронарного русла не различалась в группах с разной коморбидностью.
При выписке у пациентов 1 группы частота 1 и 2 ФК СН была одинакова (49% и 51%), данное соотношение сохранялось и через 1 год (таблица 3). У пациентов 2 группы при выписке частота 2 ФК ХСН составила 62%, а через 1 год - 83% пациентов имели 2 или 3 ФК ХСН. В группе пациентов с высокой коморбидностью исходно выявлен более высокий ФК ХСН (2 ФК - 88% пациентов 3 группы и 3 ФК - 12%), а через 1 год уже 29% пациентов 3 группы имели высокий класс ХСН.
Таблица 2
Характеристика больных, включенных в исследование, в зависимости от коморбидности, п (%)
Признак 1 группа(п=35) 2 группа(п=47) 3 группа (п=24)
Мужской пол 29 (83) 37 (79) 12 (50)
Женский пол 6 (17) 10(21) 12 (50)
Средний возраст, лет, M±SD 52,2±7,5 59,2±8,7 67,7±7,9*
£-ИМ 26 (74) 24 (51) 13 (54)
Передняя локализация 13 (37) 27 (57) 11(46)
ИМ в анамнезе 4 (11) 3 (6) 3 (13)
Осложненное течение ИМ 3 (8,6) 9 (19,1) 12 (50)*
Острая сердечная недостаточность 2 (6) 0 2 (8)
Нарушения атриоветрикулярного проведения 1 (3) 5 (11) 1 (4)
ЖНР высоких градаций 0 4 (9) 3 (13)
ХСН 3-4 ФК 0 0 3 (13)
Многососудистое поражение 4 (12) 18 (38) 11(46)
ИСО передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии 11(31) 25 (53) 9 (38)
ИСО огибающей ветви левой коронарной артерии 11(31) 8 (17) 3 (13)
ИСО правой коронарной артерии 8 (24) 14 (30) 8 (33)
Примечания: *р<0,05 между группами
В последние десятилетия получены неопровержимые доказательства роли дисфункции эндотелия в развитии сосудистых катастроф, в том числе ИМ [7]. Следует отметить, что показатели RHI на 10-14 сутки ИМ во всех группах были низкими (1,47 [1,33;1,60] в 1 группе, 1,44 [1,30;1,73] во 2 группе и 1,39 [1,24;1,49] в 3 группе (р<0,05), что можно объяснить не только обострением ИБС, но и проведенными эндоваскулярными вмешатель-
ствами. Однако, у пациентов с высокой комор-бидностью значения RHI были наиболее низкими (таблица 4). Анализ полученных данных показал, что индекс реактивной гиперемии в исследуемых группах через 3, 6 и 12 месяцев был значимо ниже у пациентов с высокой степенью коморбид-ности по сравнению с пациентами 1 и 2 группы, (1,31 [1,20;1,49]; 1,35 [1,30;1,40] и 1,40 [1,34;1,44]; р=0,046, р=0,028 и р=0,030; соответственно).
Таблица 3
Функциональный класс ХСН при выписке из стационара и через 1 год после перенесенного ИМ, п (%)
При выписке из стационара Через 1 год
ФК СН 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа
(п=35) (п=47) (п=24) (п=35) (п=47) (п=24)
1 ФК 17(49) 18 (38) 0 14 (40) 8 (17) 2 (8)
2 ФК 18(51) 29 (62) 21 (88) 20 (57) 35 (74) 15(63)
3 ФК 0 0 3 (12) 1 (3) 4 (9) 7 (29)
Примечания: р >0,05 между группами при выписке из стационара и через год
Таблица 4
Показатели ЯШ у пациентов, перенесших ИМ, при различной степени коморбидности (Ме [25%;75%])
RHI 1 группа 2 группа 3 группа
10-14 сутки ИМ 1,47 [1,33;1,60] 1,44 [1,30;1,73] 1,39 [1,24;1,49]**
3 месяца 1,46 [1,39;1,58] f 1,47 [1,34;1,75]$ 1,31 [1,20;1,49]**
6 месяцев 1,48 [1,39;1,67] f 1,41 [1,26;1,67] 1,35 [1,30;1,40]**
1 год 1,54 [1,46;1,94] f 1,41 [1,34;1,64] 1,40 [1,34;1,44]**
Примечания: *р <0,05 статистически значимое различие между группами 1 и 2; **р <0,05 статистически значимое различие между группами 1 и 3; ^р <0,05 статистически значимое различие между группами 2 и 3; |р <0,05 статистически значимое различие между группами 1, 2 и 3
В группе пациентов с низкой коморбидно-стью в случае сочетания АГ и хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ) значения RHI были значимо ниже на 10-14 сутки и через 3 месяца ИМ, чем при отсутствии ХОБЛ (1,33 [1,24;1,53]; 1,42[1,25;1,51] vs 1,46 [1,39;1,64]; 1,49 [1,42;2,01]; p=0,02 и p=0,04, соответственно), что может быть, обусловлено более выраженной дисфункцией эндотелия на фоне системного воспалительного ответа, вследствие ХОБЛ, и что согласуется с данными Salisbury А.С. и соавторов, которые также наблюдали и более высокую смертность пациентов с ХОБЛ, перенесших ИМ, в течение 1 года [8]. Что касается группы пациентов с АГ и СД 2 типа, значения RHI были также низкими через 3 месяца после ИМ (1,36 [1,29;1,47] vs 1,49 [1,42;2,01]; p=0,009), что возможно связано с более высоким уровнем окси-дантного стресса и снижением биодоступности оксида азота (NO) на фоне гипергликемии, что приводит к нарушению эндотелий-зависимой вазодилатации [9,10]. Значения AI, характеризующего эластичность артериальных сосудов, превышали референсные во всех группах на
всех этапах исследования (таблица 5). Следует, однако, заметить, что ригидность сосудов была выше у пациентов с высокой коморбидностью (22 [6;26] в 3 группе vs 12 [5;29] во 2 группе и 10 [3;25] в 1 группе).
Выраженные нарушения эндотелиальной функции, которые сохраняются через 3 и 6 месяцев, отражают высокий риск неблагоприятных коронарных событий. За время проспективного наблюдения неблагоприятные исходы были выявлены у 30 больных (28,3%). В связи с развитием нестабильной стенокардии были повторно госпитализированы 22 пациента (20,8%), у 1 больного был верифицирован повторный нефатальный ИМ и 1 больной умер. Таким образом, повторные острые сердечно-сосудистые эпизоды были выявлены у 24 пациентов. У 6 больных (5,7%), после перенесенного ИМ, причиной повторной госпитализации послужило прогресси-рование ХСН. Относительный риск повторного острого коронарного эпизода в течение 12 месяцев в группе больных с высокой коморбидностью был в 3,2 раза (при 95% ДИ 1,04-11,79) выше чем в группе больных с низкой коморбидностью, от-
Таблица 5
Показатели А1 пациентов, перенесших ИМ, при различной степени коморбидности (Ме [25%;75%])
Ai, % 1 группа 2 группа 3 группа
10-14 сутки ИМ 10 [3;25] 12 [5;29ft 22 [6;26]**
3 месяца 15 [11;30] 18 [5;29] 26 [15;38]
6 месяцев 13 [7;31] 17 [12;29] 21 [14;27]
1 год 14 [6;30] 14 [7;36] 15 [7;21]
Примечания: **р <0,05 статистически значимое различие между группами 1 и 3; ^р <0,05 статистически значимое различие между группами 2 и 3
ношение шансов составило 4,65 (при 95% ДИ 1,05-21,83 (р=0,04)). По всей видимости, высокая коморбидность, являясь одним из триггеров нарушения функции эндотелия, ведет к увеличению риска развития повторных коронарных эпизодов у больных, перенесших ИМ.
Выводы
Для пациентов, перенесших ИМ, характерна коморбидность. У 67% пациентов индекс коморбидности Чарлсона составил 4 и более. С увеличением коморбидности ассоциированы значительные нарушения функции эндотелия, что проявляется нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации и снижением эластичности сосудов. У пациентов с высокой степенью коморбидности относительный риск повторного острого коронарного эпизода в течение 12 месяцев в 3,2 раза выше по сравнению с пациентами с низкой коморбидностью.
Литература
1. Давид, Л.А. Прогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и присутствия сахарного диабета / Л.А. Давид // Медицинский алфавит. - 2014. - Т. 2, № 14. - С. 54 -57.
2. Ефремова, Е.В. Коморбидность и прогноз больных при хронической сердечной недостаточности / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов // Сердечная недостаточность. - 2014. - Т.15, №5. -С. 294 - 300.
3. Ложкина, Н.Г. Прогноз и вторичная профилактика больных с острым коронарным синдромом и сочетанной сердечно-сосудистой патологией / Н.Г Ложкина [и др.] // Кардиосоматика. - 2011. - Приложение № 1. - С. 75.
4. EndoScore [Электронный ресурс]. URL: http://www.itamarmedical.com/ EndoPAT™/ Patient_Information/EndoPAT™_Basics/En-doScore. html (дата обращения: 15.09.2008).
5. Charlson, M.E., Pompei P., Ales K.L., McKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson [et al.] // J Chron Dis. - 1987. - V.40, № 5. - P. 373-383.
6. Качковский, М.А. Распространенность ко-морбидной патологии у больных острым инфарктом миокарда и ее влияние на интенсивность системной воспалительной реакции [Электронный ресурс] / М.А. Качковский, Е.Ю. Рагозина, Л.В. Дейслинг // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4. URL: www. science-education.ru/118-14331 (дата обращения: 15.09.2015).
7. Соболева, Г.Н. Дисфункция артериального эндотелия и ее значение для оценки прогноза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Г.Н. Соболева, В.К. Федулов, Ю.А. Карпов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010. - № 9(2). - C. 69 -73.
8. Salisbury, A.C. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on post-myocardial infarction outcomes / A.C. Salisbury, K.J. Reid, J.A. Spertus // Am J Cardiol. - 2007. - V.99. - P. 636-641.
9. Hamed, S. Nitric oxide: a key factor behind the dysfunctionality of endothelial progenitor cells in diabetes mellitus type-2 / S. Hamed, B. Brenner, A. Rogu-in // Cardiovasc Res. - 2011. - V.91, № 1. - P. 9 -15.
10. Cohen, R.A., Tong X. Vascular oxidative stress: the common link in hypertensive and diabetic vascular disease / R.A. Cohen, X. Tong // J Cardiovasc Pharmacol. - 2010. - V.55. - P.308 -316.
З.О. Хушвактова
Тел: +7 (950) 027-01-82
E-mail: [email protected]
Хушвактова З.О., Кухарчик Г.А. Коморбидность, функциональное состояние эндотелия и риск неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8, № 1. — С. 39—44.
COMORBIDITY, ENDOTHELIAL FUNCTION AND RISK OF ADVERSE OUTCOMES IN PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION
Z.O. Khushvaktova, G.A. Kukharchik North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint- Petersburg, Russia
Comorbid pathology is very common in patients with myocardial infarction. One of the important areas of modern cardiology is the study of the contribution of comorbidity in the prognosis of patients with myocardial infarction, as well as the assessment of endothelial dysfunction as one of the key link in the pathogenesis of atherosclerosis. 106 patients with myocardial infarction were included into the study. Depending on comorbid pathology Charlson comorbidity index was calculated, corrected by age. Patients were divided into 3 groups: group 1 - 35 patients (33%) with a low comorbidity; group 2 - 47 patients (44.4%) with a medium and group 3 - 24 patients (22.6%) with high comorbidity. Assessment of endothelial function performed by the peripheral arterial tonometry at 10-14 days of myocardial infarction, 3, 6 and 12 months. Index Reactive Hyperemia (RHI) at 10-14 days of myocardial infarction was low in all groups (1.47 [1.33; 1.60] in group 1, 1.44 [1.30; 1.73] in group 2 and 1.39 [1.24; 1.49] in the group 3 (p <0.05). After 3, 6 and 12 months RHI was lower in group 3 than in 1 and 2 group (1.31 [1.20; 1.49] 1.35 [1.30; 1.40] and 1.40 [1.34; 1.44]; p = 0.046, p = 0.028 and p = 0.030, respectively). All patients showed improvement of rigidity of blood vessels. The high comorbidity was associated with severe endothelial dysfunction, as well as an increase of 3.2 times the relative risk of recurrent acute coronary episode in the 12 months.
Key words: Endothelial dysfunction, comorbidity, myocardial infarction
Authors
Z.O. Khushvaktova
Tel.: +7 (950) 027-01-82
E-mail: [email protected]
Khushvaktova Z.O., Kukharchik G.A. Comorbidity, endothelial function and risk of adverse outcomes in patients after myocardial infarction // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov — 2016. — Vol. 8, № 1 — IP 39-44.
