CC BY
49
CD FJ Щ ® Мeтoдичнi peкoмeндaцiï
— /Methodical Recomendations/
International Journal of Endocrinology
УДК 616.12-008.313-06 DOI: 10.22141/2224-0721.14.3.2018.136423
Булдипна Ю.В.1, Тepeхoва Г.М.1, Паньюв B.I.2
1ДУ «1нститутeнAOкpинoлoriÏта o6M^ypeчoвин ím. В.П. /^м^аренка НАМН Украни», м. Ки'1'в, Укра'на 2 Укра/нський наyкoвo-пpактичний центр eнAOкpиннoÏхipypriÏ, трансплантаци eнAOкpинних oprанiв i тканин МОЗ Украни», м. Кив, Укра'на
KoMem*api дo клшчних peкoмeндaцiй 2018 po^ €вpoпeйcькoï ^peo^o'i aco^a^ï
■ ■ w ■■ ■ ■■■
щoдo aмioдapoн-acoцiйoвaнo' диcфyнкцi' щитoпoдiбнoï зaлoзи
For cite: MiZnarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(3):251-262. doi: 10.22141/2224-0721.14.3.2018.136423
Резюме. У цй статт автори виклали й прокоментували основн: положения нових рекомендацй щодо об-стеження й лкування хворих з ам'юдарон-асоц'1йованою патолопею щитопо^бно!залози. Ix текст розбитий тематично на пщроздти (клЫчн досл'щження, дагностика, п^оди до корекцй). При цьому спочатку йде текст з лтературними посиланнями, що п'щводить до рекомендацй, як викладен за р':внем доказовост'1. Ключовi слова: щитопо^бна залоза; ам'юдарон; рекомендацй'
У 2017 рощ бвропейською тиреощною aœ^a^-ею (СТЛ) 6ули розроблеш тa опyблiковaнi (2018 р.) клтчш рекомевддцп щодо обстеження й лiкyвaння хворих з aмiодaрон-aсоцiйовaною ттолопею щи-топодiбноï зялози (2018 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction). Щ розлaди e доволi пщступними, осюльки знaчно погiршyють перебiг зaxворювaнь серцево-сyдинноï системи, зокремa небезпечних для життя aритмiй i тяжко серцевоï не-достaтностi. Цi рекомевддцп нaдзвичaйно вaжливi для прaктикyючиx лiкaрiв, оскшьки вперше розро-
бленi чик алгоритми диференщально! дiагностики й лiкування амюдарон-шдукованого тиреотоксикозу. На жаль, великих клшчних дослщжень стосовно ще! патологи на сьогодш небагато, тому деяю рекомендацй мають слабку доказову базу, однак це не робить ix менш цiнними для клшщиспв.
У розробцi настанов взяли участь провщш екс-перти СТА Bartalena L., Bogazzi F., Chiovato L., Hubalewska-Dydejczyk A., Links T.P., Vanderpump M.
Повний текст рекомендацiй англшською мовою представлений у вiльному достут в Eur. Thyroid J., 2018; 7: 55-66 (https://doi.org/10.1159/000486957).
€вpoпeйcькa ^peo^a acoцiaцiя (GTA) 2018 Kepiвнi пpинципи лiкyвaння aмioдapoн-acoцiйoвaнoï диcфyнкцiï щитoпoдiбнoï зaлoзи
Рeзюмe peкoмeндaцiй
Лiкyвaння aмiодaроном пов'язaне з1 змiнaми в лaборaторниx тестax тиреоi¡дноï функцп, a тaкож з дисфункщею щитоподiбноï зaлози (ЩЗ): aM^a-рон-iндyковaним гiпотиреозом (Лм1Г) тa aM^a-рон-iндyковaним тиреотоксикозом (Лм1Т). AMir i
AmIT можуть розвивaтися як в нормaльнiй ЩЗ, тaк i при таявносп ïï основних пaтологiй.
AMir не потребуе в1дмови вщ aмiодaронy й лку-еться (якщо вш е явним) зaмiсною терaпieю лево-тироксином, тод1 як су6кл1н1чн1 форми Лм1Г можнa зaлишити без лiкyвaння.
© <Мжнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Панькiв Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, Украшський науково-практичний центр ендокринноТхiрургíí, трансплантаци ендокринних органiв i тканин МОЗ Украши, Кловський узвiз, 13а, м. Кшв, 01021, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: Volodymyr Pankiv, MD, PhD, Professor, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: [email protected]
Двома основними типами Ам1Т визнанi: тип 1 Ам1Т (Ам1Т-1), форма iндукованого йодом гшерти-реозу, що виникае при вузлових зобах або прихованш хворобi Грейвса, та тип 2 Ам1Т (Ам1Т-2), що виникае внаслщок деструктивного тиреощиту в нормальнiй ЩЗ. 1снують змiшанi/невизначенi форми, якi спри-чиненi обома патогенетичними механiзмами.
Ам1Т-1 найкраще лiкувати тiонамiдами, що можна комбiнувати протягом декiлькох тижнiв iз перхлоратом натрiю, щоб зробити ЩЗ бшьш чутли-вою до тюнамщв.
Ам1Т-2 лiкуеться за допомогою пероральних глюкокортикощв. Пiсля вiдновлення еутиреозу ль кування пацiентiв з Ам1Т-2 припиняеться, тодi як пацiентам з Ам1Т-1 слiд призначати хiрургiчне л^-вання або терапiю радiоактивним йодом.
Змшаш/невизначеш форми Ам1Т лiкуються тiонамiдами. На початку лжування можна додати пероральш глюкокортикощи, якщо точний дiагноз не визначений, або приеднати ¡¡х через деюлька тиж-нiв, якщо вщповщь на тiонамiди е поганою.
Ршення щодо продовження або припинення ль кування амiодароном у випадках розвитку Ам1Т слiд приймати iндивiдуально, залежно вiд стратифiкацГi серцево-судинно! небезпеки стльно спещалюта-ми — кардiологами та ендокринологами.
За наявносп швидкого попршення серцевого стану при всiх формах Ам1Т може знадобитися тер-мшова тиреоiiдектомiя.
Вступ
Амiодарон — це бензофурановий препарат, ба-гатий на йод, особливо ефективний при лшуванш суправентрикулярно! аритми, що зазвичай при-значаеться у добовiй дозi 200 мг [1]. Через високий вмют йоду (близько 37 % за масою з добовою швид-юстю дисощаци йоду з препарату близько 10 %) i фармакологiчнi властивост (гальмування перифе-рично! монодейодинацп тироксину, Т4) препарат може викликати дисфункщю ЩЗ. Приблизно у 15—20 % пащенпв, якi отримували амiодарон, роз-вивався тиреотоксикоз (амiодарон-iндукований тиреотоксикоз) або гшотиреоз (амюдарон-шдуко-ваний гiпотиреоз) [2]. Тип дисфункцп ЩЗ частково залежить вiд споживання йоду, оскiльки Ам1Г тра-пляеться частiше в регюнах iз надлишком йоду, а Ам1Т — у районах iз дефщитом йоду [2]. Ам1Т, як i Ам1Г, може виникнути на будь-якому етат л^ван-ня амiодароном i розвиватися як у нормальнiй ЩЗ, так i в залозi з аномалiями (вузловий зоб, прихова-на хвороба Грейвса, хрошчний автоiмунний тире-о!дит) [2]. Епiдемiологiя Ам1Т змшилася протягом 25 рокiв в 1талп, оскiльки поширенiсть Ам1Т через деструкщю ЩЗ поступово збшьшилась [1]; це може бути пов'язано зi збагаченням йодом, але доказiв цього недостатньо.
Дiагностика, класифжац1я та лiкування амю-дарон-шдуковано! дисфункцп ЩЗ, зокрема Ам1Т, часто е складним завданням, про що свщчать не-одностайнi данi експерпв-тиреощолопв у декшь-кох останнк оглядах [3, 4]. Так, не встановлеш
предиктори виникнення амюдарон-асоцшовано! дисфункцп ЩЗ [5], хоча слщ враховувати ж1ночу стать та наявшсть антитiл до тиреощно! пероксида-зи (ТПО) для передбачення Ам1Г [6]. Цi невизначе-носп пов'язанi з обмеженою доказовою базою в на-ведених рандомiзованих клшчних випробуваннях. Тому в квiтнi 2017 року СТА доручила робочiй груш надати практичнi керiвнi принципи щодо лiкування амюдарон-асоцшовано! дисфункцп ЩЗ. Був обра-ний голова робочо! групи та визначенi п'ять членiв СТА, схвалених правлшням та виконавчим комгте-том СТА, враховуючи 1х клшчний досвщ у цiй галу-зь Документ призначений для перегляду юнуючих доказiв та надання вiдповiдей на питания, що часто виникають у повсякденнш клiнiчнiй практицi.
Пошук лтератури
Збiр даних базувався на пошуковш стратеги PubMed iз прилгленням особливо! уваги публжащ-ям, зробленим за останш 30 рокiв. Крiм того, список посилань вщповщних цитат та роздшв осно-вних шдручниюв був оцiнений стосовно будь-якого додаткового вщповщного цитування.
Оцшка
Для розробки рекомендацш та визначення якос-т доказiв була використана система GRADE [7]. Робоча група використовувала наступну систему кодування:
1 — вказуе на сильну рекомендацiю та пов'язано з фразою «ми рекомендуемо»;
2 — означае слабку рекомендацш i пов'язано з фразою «ми пропонуемо».
Класифiкацiя доказiв: 0ООО — означае дуже низьку якiсть доказiв; 00OO — низька якiсть; 000O — середня яюсть; 0000 — висока яюсть. Проект обговорювався членами робочо! групи, а потiм був розмщений на сайтi СТА протягом чоти-рьох тижнiв iз запрошенням до коментування чле-нiв СТА.
Як амюдарон впливае на функцiю ЩЗ в oci6 з еутиреозом?
БГльшють еутиреощних пaцiентiв, якi починали застосовувати амюдарон (зазвичай 200 мг/добу), залишалися еутиреощними, нaвiть у випадках ви-користання бшьш високих доз (400 мг/добу) [8]. Однак ус пащенти, якi лiкувaлися aмiодaроном, проходили раннш (< 3 мiсяцi) та повторний (> 3 мь сяцi) aнaлiз змiн сироватково! функци ЩЗ (табл. 1). Величезний умГст йоду в амюдарош збiльшуе рiвень неоргaнiчного йодиду плазми в 40 рaзiв i йодид сечi до 15 000 мкг на добу. Завдяки ефекту Вольфа — Чайкоффа ЩЗ адаптуеться до перевантаження йодом шляхом пригшчення його оргaнiфiкaцГi та зни-ження синтезу гормонГв: остaннiй ефект е основною причиною первинного тдвищення концентрацГ! сироваткового тиреотропГну (ТТГ). Короткочасне лГкування амГодароном (400 мг/добу протягом трьох тижшв) знижуе синтез тироксину та його обмш [8]. АмГодарон також пригшчуе внутрГшньоклГтинний транспорт T4 i активнГсть йодотиронГн-дейодинази 2-го типу (D2) з подальшим зменшенням внутрш-
ньоклггинного трийодтиронiну (T3) [9]. Однак щ гiпофiзарнi ефекти також трапляються в хрошчних стадiях протягом тривалого перюду часу терапН амь одароном i тому, ймовiрно, менш вaжливi для змш у рiвнях ТТГ, н1ж ефект Вольфа — Чайкоффа. Шзш-ше ЩЗ позбавляеться ефекту Вольфа — Чайкоффа [10], що призводить до нормaлiзaщï концентраций Т4 i ТТГ в сироватц кров1. На цьому еташ T4, втьний T4 (FT4) i реверсивний T3 (rT3) зростають, у той час як р!вш загального T3 (TT3) i вшьного T3 (FT3) зни-жуються через 1нг16уючий ефект aмiодaрону на ак-тивн1сть йодотиронiн-дейодинaзи печiнкового типу 1 (D1) [11, 12]. Збшьшення концентраций гТ3 у сиро-ватщ значно перевищувало зменшення концентраций T3 [13]. Хоча aмiодaрон гальмуе aктивнiсть D1 in vivo, in vitro цей ефект не був продемонстрований для амюдарону, а тшьки для його метаболтв [14]. Вищезгадаш зм1ни T4, T3 i rT3 в сировaтцi спостерь галися на ранньому етат лжування aмiодaроном i зберпались при тривaлiй терапИ. Через 3 мюящ терапИ був досягнутий стшкий еутиреоз 1з норма-л!защею сироваткового ТТГ, що повернувся до по-чаткових значень [14]. Нормал!защя ТТГ, ймов1рно, пов'язана з1 збшьшенням продукций T4 та зменшен-ням метaболiчного клiренсу Т4 [8, 15]. Таким чином, змши в темпах синтезу та метабол!зму T4 переважа-ють блокаду T3, пщвищуючи р!вш сироваткового T3 до нормальних значень [15]. Тенденц!я до нижчоï концентраций в сировaтцi ТТГ спостерiгaлaся в про-цес пост1йного лiкувaння i пов'язана з кумулятивною дозою амюдарону [2, 15]. Р1вш сироваткових TT4, FT4 i гТ3 залишаються на верхньонормaльнiй меж! або трохи шдвищуються, тод1 як р1вн1 сироваткового T3 (61олог1чно активного гормона) знаходять-ся в низьконормальному дiaпaзонi. Таким чином, 1з цим 6юх1м1чним профiлем пaцiенти, як1 л1куються амюдароном, розглядаються як еутиреощш.
Чи Bci пацieнти з Ам1Г повиннi продовжувати лкуватися амiодароном, чи амiодарон мае бути вилучений у цих патент?
Поширенiсть Ам1Г у пaцiентiв, як1 л1куються aмiодaроном, може становити 26 % у субклтч-н1й (р1вн1 ТТГ у сироватщ мгж верхнiм контролем i 10 мМО/л, нормальний рiвень FT4) i 5 % — у явнш форм1 (ТТГ у сироватщ > 10 мМО/л, низький рiвень FT4) [16]. Однак Ам1Г може виникати й у пащенпв 1з нормальною ЩЗ за вщсутносп антитиреощних aнтитiл. Нaйчaстiше в1н розвиваеться у хворих !з хрон1чним aвтоiмунним тиреощитом (А1Т), 1з 61льш високою поширенiстю у ж1нок i в оаб, як1 живуть у регюнах 1з надлишком йоду [2, 17, 18]. Немае чгг-кого зв'язку мгж щоденними або сукупними дозами амюдарону та розвитком Ам1Г [18, 19]. Клтчш симптоми Ам1Г не вщр1зняються вщ симптом1в ri-потиреозу 1ншого походження, але варто зазначити, що тяжкий гшотиреоз може спричинити збшьшен-ня л1вого шлуночка серця, схильн1сть до aритмiй, що загрожують життю. В одному дослщженш було наведено повiдомлення про гостру ниркову недо-стaтнiсть, що була л^щована п1сля призначення зaмiсноï терапИ левотироксином (L-Т4) та вщмови в1д aмiодaрону [20]. Явний Ам1Г дiaгностуеться бю-х1м1чно при низьких р1внях сироватки FT4 i високих р1внях ТТГ; T3 або FT3 е низькими навиъ у пaцiентiв з еутиреозом.
Ам1Г легко лiквiдуеться за допомогою L-T4, i немае потреби припиняти лiкувaння aмiодaроном, якщо вш необхщний для лiкувaння серцево! хворо-би [19].
Лжування су6кл1н1чного гiпотиреозу може бути жпотр16ним у деяких випадках, особливо у людей похилого вжу з урахуванням потенцiйного збгль-шення ризику серцево-судинних под1й [21]. У та-
Таблиця 1. Змни показникв функцюнального стану ЩЗ, що виникають при еутиреоз'1 в осб,
як отримують амюдарон
Аналiз Короткотривала терапiя Мехаызми Довготривала терапiя Мехаызми
ТТГ Збiльшення Зниження продукцiï Т4 (ефект Вольфа — Чайкоффа) (основне значення) Гальмування активност D2 гiпофiза (незначний внесок) 1нпбування зв'язування Т3 з рецептором гiпофiза (незначний внесок) Нормальний Нормалiзацiя продукцп T4 (позбавлення ефекту Вольфа — Чайкоффа)
Тироксин загальний i вшьний Збшьшення lнгiбування активностi печiнковоï D1 Дещо пiдвищений/ високий нормальний lнгiбування активност печiнковоï D1 Збiльшення темпiв продукцп T4 Зниження рiвня метаболiчного очищення T4
Трийод-тирошн загальний i вiльний Зниження 1нпбування активностi печiнковоï D1 Деяке зниження/ низький нормальний lнгiбування активностi печiнковоï D1 Збшьшення темтв продукцiï T4 Зниження рiвня метаболiчного очищення T4
Реверсивний T3 Збшьшення lнгiбування активност печiнковоï D1 Збшьшення 1нпбування активностi печiнковоï D1
ких випадках функцiю ЩЗ слщ перевiряти кожнi 4—6 мiсяцiв, оскiльки юнуе ризик прогресування явного гiпотиреозу [19], хоча субклшчний гшоти-реоз не обов'язково прогресуе до явного [20]. Для хворих на Ам1Г, яю отримують терапiю L-Т4, реко-мендуеться, щоб доза L-T4 регулювалася до норма-лiзацli рiвнiв FT4 i FT3 в сироватцi i шдтримувався рiвень ТТГ у сироватцi кровi м1ж верхньою межею початкового дiапазону або трохи нижче (верхня тре-тина нормального дiапазону) i дещо пiдвищеними (< 10 мМО/л) значеннями у випадку явного гшо-тиреозу, щоб уникнути ризику передозування L-T4. Якщо амiодарон вiдмiняеться, слщ уникати над-мiрного лiкування L-T4 через можливе загострення симптомiв хвороби серця; в одних випадках доза L-T4 мае бути зменшена, а в шших L-T4 може бути вщмшений, оскшьки гiпотиреоз регресуе приблиз-но в 50 % випадюв протягом 2—3 мюящв, особливо за вщсутносп основних аномалiй ЩЗ [22]. 1снують обмеженi дослiдження стосовно лiкування Ам1Г пiд час вагiтностi [23]. Амюдарон призначаеться ваггг-ним ж1нкам лише тод^ коли немае альтернатив i коли переваги лiкування перевищують ризики за-хворювання. Доцшьно розглядати амюдарон-ш-дукований гiпотиреоз пщ час ваптносп як всi iншi форми гшотиреозу [23]. Терапевтичний алгоритм для амюдарон-шдукованого гiпотиреозу показано на рис. 1.
Рекомендация 1. Ам1Г не потребуе вщмови ввд амь одарону. Л1кування з використанням L-Т4 рекоменду-еться у вс1х випадках явного Ам1Г, тод1 як його можли-во уникнути в деяких щдкласах субкл1н1чних випадк1в, особливо в людей похилого вжу, але за умови частих оц1нок статусу ЩЗ для мотторингу можливого про-гресуючого явного г1потиреозу (1, 00ОО).
Смльки типiв амiодарон-iндукованого тиреотоксикозу можна визначити i якими е Тх дiагностичнi критерií?
Тип 1 Ам1Т — це форма шдукованого йодом п-пертиреозу, викликаного надмiрним, неконтрольо-ваним бюсинтезом тиреощних гормонiв автономно функщонуючою тканиною ЩЗ у вiдповiдь на над-лишкове надходження йоду, що зазвичай розви-ваеться при вузловому зобi або хворобi Грейвса [1, 2, 24].
Тип 2 Ам1Т — це деструктивний тиреощит, що виникае, як правило, у нормальнш ЩЗ [1, 2, 24]. Ам1Т-2 бшьш поширений у регiонах iз нормальним йодним забезпеченням [1, 2, 24] i е загалом найчас-тшою формою Ам1Т [25].
Також юнуе змiшаний/невизначений тип, при якому пащенти мають ознаки обох типiв.
Дiагноз Ам1Т зазвичай передбачае пiдвищенi рiв-нi FT4 i FT3 i зменшенi рiвнi ТТГ у сироватщ кровi. У рiдкiсних випадках Ам1Т пов'язаний iз тяжкими нетиреощними захворюваннями, при цьому FT3 може бути нормальним [26]. Абсолютш рiвнi БТ4 i FT3 не мають значно! вiдмiнностi при Ам1Т-1 та Ам1Т-2, хоча iснуе тенденц1я до !х збшьшення при Ам1Т-2
[1]. Аититирео'гдш антитГла, TaKi як антитiла до ТПО, часто е позитивними при Ам1Т-1 i негативними у випадку AmIT-2 [1], хоча Гх присутнiсть не обов'язково дозволяе встановити дiaгноз Ам1Т-1 [27].
Ядернi методи та ультразвукове дослГдження (УЗД) можуть використовуватись для диференщаци Ам1Т-1, Ам1Т-2 або змшаног форми захворювання. Мають значення термши вiзуaлiзaцГi процесу захворювання. Лише модальнють зображення не може точно визначити найкращу стратегго лiкувaння, причиною чого е, принаймш частково, нaявнiсть змiшaних форм захворювання.
Доступними е три р1зних дослГдження, у тому ЧИСЛ1 рaдiоaктивний йод (RAI) з 131I або 123I, 99тпертехнетатом (99mTcO4-) та 99mTcO4 2-метокси-ГЗО6УТИЛ-1ЗОНГТРИЛ (MIBI).
У регiонaх з низьким чи гранично низьким р1в-нем споживання йоду Ам1Т-1 супроводжуеться низьким, нормальним або нaвiть високим 24-го-динним поглинанням RAI (RAIU), тод1 як RAIU в основному дор1внюе нулю в пaцiентiв з Ам1Т-2.
В умовах достатнього споживання йоду це не е корисним дослщженням, оскГльки вщсутшсть 24-год RAIU незмiнно трапляеться в усГх пащентш, як1 приймають aмiодaрон (табл. 2) [1, 23]. Таким чином, RAIU мае низьку дiaгностичну ц1нн1сть для диференщаци Ам1Т-1 в1д Ам1Т-2 у репонах Гз до-статньою кглькютю йоду.
Чутлив1сть для АмIT-1 та специф1чнють для АмIT-2 з доступних, хоч i обмежених даних в досль дженнях з 99TcO4- i MIBI невисока, оскгльки кГль-юсть пац1ент1в, що вивчалася до цих шр, е невеликою [24, 28, 29]. Це особливо стосуеться репошв Гз достатн1м йодним забезпеченням.
УЗД ЩЗ може швидко ощнити об'ем залози, на-явн1сть вузл1в, ехогенн1сть паренх1ми i стан судин. У цГлому б1льш1сть дослГджень демонструють низьку д1агностичну ц1нн1сть стандартного УЗД ЩЗ при Ам1Т.
Амюдарончндукований гiпотиреоз
Хронiчний автоiмунний тирео'щит
Нормальна ЩЗ
Левотироксин
Чи можливо вщмшити амiодарон?
Так
Hi
Припинення прийому амюдарону й повторний контроль через 1-2 Mic.
ж:
X
Левотироксин
Еутиреоз Гiпотиреоз
>|r \r
Спостереження Левотироксин
Рисунок 1. Алгоритм лкування ам 'юдарон-ндукованого гпотиреозу
Кольорова допплерiвська сонограф1я (CFDS) за-безпечуе неiнвазивну оцшку ЩЗ у реальному часi [24]. Хоча метод залежить вщ необхщних доступних операторських навичок, проте вш дуже допомагае в демонстрацп руйшвного характеру Ам1Т-2 (незва-жаючи на високий умют сироваткових тиреощних гормошв, вiдсутнi гiперваскулярнi особливостi) [1, 30] (табл. 2).
Дiагноз Ам1Т-2 базуеться зазвичай на вщсутнос-тi зоба, зниженш RAIU в йододефiцитних репонах, вiдсутностi гiперваскулярностi на CFDS, в бшьшос-тi випадкiв — на негативност антитиреощних анти-тш (до ТПО, до рецептора ТТГ) (табл. 2) [1, 2, 24].
Чи завжди Ам1Т е надзвичайною ситуацieю?
Ам1Т належить до небезпечних сташв, оскшьки може посилити серцевi порушення. Ам1Т асоцго-еться зi збшьшенням захворюваностi та смертнос-тi, особливо у лггшх хворих iз порушенням функцп лiвого шлуночка [31—33]. Таким чином, у бшьшосп випадкiв, особливо в людей похилого вжу, л^ван-ня для вщновлення еутиреозу повинно здшснюва-тись якомога швидше, а для окремих категорiй пащ-енпв, описаних нижче, слiд розглянути питання про невiдкладне лiкування з приводу Ам1Т для швидко! лжвщацп тиреотоксикозу.
Узагалi для вс!х хворих слщ розглядати потенцш-ний ризик виникнення невщкладно! ситуаци при лiкуваннi Ам1Т. Тиреотоксикоз у деяких випадках може виникати через незрозумшу пiдвищену чут-ливiсть до варфарину шляхом посилення деградацп вiтамiнозалежних факторiв коагуляцп [34]. Тиреотоксикоз може призвести до посилення серцево! дисфункци навiть у пащенпв без клтчно! симптоматики. Це малоймовiрно для хворих iз неявни-ми/незначними серцевими аномал1ями, але часто трапляеться у тих, хто страждае вiд тяжко! серцево! хвороби (наприклад, уроджена або постiнфарктна
хвороба серця або шлуночковi аритмп). У таких випадках найкращим варiантом для швидкого вщнов-лення еутиреозу в таких пащенпв е тиреощектом1я [35—37]. Якщо розглядаеться хiрургiчне лiкування (тотальна тиреоiдектомiя), необхiдно забезпечити проведення багатопрофшьно! оцiнки стану хворого на Ам1Т за участю кардiологiв, ендокринолопв, хiрургiв та анестезiологiв для оцшки сшввщношен-ня ризику та корист для конкретного пацiента. Обов'язковим е вибiр досвiдченого спецiалiста з хь рургп ЩЗ.
За таких умов слщ розглядати невщкладну тире-ощектомго:
а) пацiенти з погiршенням серцево! функцп: па-цiенти зi зменшеною фракцiею викиду (ФВ) лiво-го шлуночка мають пiдвищений ризик смертность Ам1Т i лiвошлуночкова систолiчна дисфункц1я е незалежними факторами, пов'язаними з високою серцево-судинною захворюванiстю та смертшстю [31, 32]. У пацiентiв з Ам1Т i низькою ФВ смертшсть може становити до 30—50 % [31, 32]. Щ данi свщчать про те, що в пащенпв iз тяжкою серцевою недостат-нютю тривалий вплив високого рiвня тиреощних гормонiв може спричинити подальше попршення серцево! функцп та призвести до тдвищення смерт-ностi [31, 32];
б) пащенти iз серйозною серцевою недостат-нiстю (наприклад, аритмогенна дисплазiя правого шлуночка) або пацiенти з тяжкими аритмiями.
Хiрургiчне лiкування для швидкого вщновлення еутиреозу може покращити функцiю серця протя-гом двох мюящв, переважно у пацiентiв iз серйозною систолiчною дисфункцiею лiвого шлуночка, тим самим зменшуючи ризик смертносп [35].
Плазмаферез, спрямований на усунення над-мiрноi концентраций гормошв ЩЗ з кровооб^, е ефективним у пащенпв, якi не реагують на меди-каментозну терапiю, але цей ефект, як правило, е перехщним, за яким слщуе загострення тиреоток-
Таблиця 2. Загальн особливост двох основних форм тиреотоксикозу, спричиненого ам'юдароном
(Ам1Т-1 та Ам1Т-2)
Особливост форм тиреотоксикозу AмIT-1 AмIT-2
Основы аномалп ЩЗ Так Зазвичай немаеа
Кольорова допплерiвська сонографiя Пщвищена васкуляризацiя Вщсутня гiперваскуляризацiя
ТиреоТдний RAIU Низький/нормальний чи пiдвищенийb Пригнiчений
ТиреоТдш антитша 6, якщо AIT викликано хворобою Грейвса Зазвичай вiдсутнic
Початок часу пюля прийому амюдарону Короткий (середшй — 3 мюяф) Довгий (середшй — 30 мюя^в)
Спонтанна ремiсiя Немае Можливо
Подальший ппотиреоз Немае Можливо
Перша лiнiя лiкування Антитиреоïднi препарат^ Пероральш глюкокортикоïди
Подальше радикальне лкування ЩЗ Взагалi так Немае
Примтки: RAIU — радойод-поглинання;а — зоб малих розм'р'в може бути присутнй; ь — у йодозабезпе-чених репонах RAIU завжди пригн'чений;с — антитла до тиреоглобулну та антитла до ТПО не дозволяють встановити д'шгноз Ам1Т-1; а — антитирео'щш препарати (т'юнам'щи) можуть комбнуватись (протягом кль-кох тижшв) з перхлоратом натрю.
сикозу. Таким чином, його реальна перевага в ль куванш е невизначеною. Однак плазмаферез може бути корисним методом для шдготовки пащенпв з тиреотоксикозом до операци [38].
Рекомендация 2. Ми рекомендуемо розглядати пац1ент1в з АмГГ як тих, що мають ризик неввдклад-ного лшування в будь-який час унаслвдок збыьшення смертност та захворюваност1, особливо в людей по-хилого в1ку та/або за наявност дисфункци л1вого шлу-ночка (1, 000О).
(Сильна рекомендацiя iз середньою якiстю дока-зiв. — Прим. авторiв.)
Рекомендация 3. Ми рекомендуемо проводит ти-реовдектомш без затримки в пац1ент1в з Ам1Т 1 по-г1ршенням серцево!" функци або тяжкими серцево-су-динними захворюваннями та тим пащенгам, у яких тиреотоксикоз не в1дпов1дае на медикаменгозт мето-ди лшування. Це ршення повинно бути зроблене м1ж-дисциплшарною командою спещалюта: ендокрино-лог, кардюлог, анестез1олог та досввдчений спец1ал1ст з х1рурги щитоподобно!' залози (1, 00ОО).
(Сильна рекомендацiя з низькою яюстю дока-зiв. — Прим. авторiв.)
Чи можна продовжувати використання амiодарону в деяких випадках Ам1Т?
Не юнуе нi консенсусу, нi достатнк доказiв щодо рiшення про продовження чи припинення використання амiодарону в пащенпв з Ам1Т. Це ршення мае бути шдивщуальним щодо стратифь каци ризику i прийматися спшьно кардiологами й ендокринологами [1, 19]. Широко визнано, що ль кування амiодароном слiд продовжувати для критично тяжких пащенпв iз небезпечними для життя серцевими розладами, яю реагують на препарат. Продовження л^вання амiодароном, iмовiрно, та-кож е можливим у випадках Ам1Т-2, оскшьки така форма доволi часто е локальною. У рандомiзовано-му клшчному дослiдженнi 36 пацiентiв з Ам1Т-2, якi лiкувалися метимазолом iз предшзолоном, або перхлоратом натрiю, або предшзолоном з перхлоратом натрш, ус хворi досягли еутиреозу через 8—14 тижшв лiкування, незважаючи на продовження використання амюдарону [39]. Подiбнi результати
були повiдомленi в невеликому дослiдженнi 13 па-цiентiв з Ам1Т-2 [40]. У японському дослщженш 50 пацiентiв з Ам1Т-2, якi продовжували вживати амь одарон, рецидивний Ам1Т-2 спостерiгався лише у трьох пащенпв через декшька роюв пiсля першого епiзоду Ам1Т [41]. З шшого боку, у великому досль дженнi когорти iз 83 хворих на Ам1Т-2 преднiзолон вщновив еутиреощний стан у бiльшостi пащенпв незалежно вiд продовження або вщмови вщ амюда-рону. Але продовження використання амюдарону збшьшувало швидкiсть рецидиву тиреотоксикозу, що сприяло бiльш тривалому впливу на серце над-лишку тиреощних гормонiв [42]. Якщо серцевi умо-ви е стабшьними та нетяжкими, амюдарон можна безпечно вщмшити i, якщо необхiдно, повторно призначити тсля вiдновлення еутиреозу. Проблема е бшьш складною при Ам1Т-1 та у випадках змь шаних/невизначених Ам1Т. Багато ендокринологiв схильнi до вщмши амiодарону, якщо це можливо з кардюлопчно! точки зору [3, 43]. Зрештою, рiшення про те, продовжувати або вщм^ти амiодарон, слщ приймати, враховуючи потенцiйну перевагу амюдарону у випадках небезпечних для життя аритмш, загрози тривалого впливу надлишку гормонiв ЩЗ, а також типу АмГГ (табл. 3).
Рекомендация 4. Ми пропонуемо продовжувати прийом амюдарону у випадках аритмш, яю небез-печш для життя, та в пащенпв з тяжкими хворобами та несприятливим прогнозом; у пащенпв з Ам1Т-2 та небезпечними для життя аритшями прийом препарату може бути продовжений, але це може супро-воджуватися подовженням перюду, необхщного для досягнення еутиреозу та, можливо, з быьш високим ризиком рецидиву. Ршення про продовження або припинення амюдарону повинно бути шдив1дуал1зо-ване щодо стратифшацп ризику серцево-судинних захворювань та прийматися сп1льно кардюлогами та ендокринологами (2, 00ОО).
(Слабка рекомендац1я з низькою якiстю доказiв. Може бути запропонована тiльки для Ам1Т-2. Ав-тори вважають, що в перерахованих випадках при Ам1Т-1 амiодарон мае бути замiнений на iншi ан-тиаритмiчнi препарати, оскшьки потрiбно якомога швидше лiквiдувати тиреотоксикоз, що попршуе перебiг небезпечних для життя аритмш. — Прим. ав-торiв.)
Таблиця 3. Переваги та недолки вщмови вщ амюдарону в пацентв з ам'юдарон-'тдукованим
тиреотоксикозом
Недолiки вщмови Переваги вщмови
Ефективний препарат при небезпечних для життя аритмиях Амюдарон та його метаболии мають тривалий перюд натврозпаду, що робить негайне загострен-ня серцевих симптомiв малоймовiрним
Кардюпротективш властивостi: антагонютична дiя на бета-адренергiчнi рецептори, пригшчення Т4-дейодування, блокада Т3-зв'язування з рецепторами тиреощних гормонiв Бтьша ймовiрнiсть досягнення еутиреозу та остаточного лкування ЩЗ (особливо радiоактивним йодом) на бтьш ранньому етапi
Амюдарон та його метаболии мають тривалий перюд на-пiврозпаду, таким чином, припинення протягом короткого перюду може бути марним Продовження прийому препарату при Ам1Т-2 пов'язане iз затримкою вiдновлення еутиреозу та бiльш високими шансами на рецидив
256
МЕПаГС^У endokrinologlcnij ^ 2224-0721 (рпп^, ^ 2307-1427 (online)
Ш.14, N0 3, 2018
Як лiкувати Ам1Т-1?
Враховуючи патогенетичний мехашзм Ам1Т-1, його найкраще лiкувати антитирео!дними препаратами (карбiмазол, метимазол або прошлтюурацил) (рис. 2) [19, 44]. У деяких випадках початковим те-рапевтичним вибором може бути невщкладна тире-оlдектомiя.
Насичена йодом ЩЗ у пацieнтiв з Ам1Т менш чутлива до тiонамiдiв, тому часто для досягнення еу-тиреозу необхвдш дуже високi добовi дози препарату (40—60 мг/добу метимазолу або е^валентш дози прошлтюурацилу), протягом довших, н1ж звичай-но, перiодiв часу. Це, очевидно, неiдеальна ситуацiя в пацieнтiв з основними серцевими проблемами, у яких слiд л^щувати гiпертиреоз. Щоб збшьшити чутливiсть та вщповщь ЩЗ на тiонамiди, викорис-товувався перхлорат калiю, що знижуе поглинання йоду ЩЗ [2]. Для мшiмiзащl несприятливих ефектiв препарату (особливо на нирки та кiстковий мозок) використовувались дози, якi не перевищують 1 г на добу. Крiм того, не рекомендувалося викорис-товувати препарат бшьше 4—6 тижнiв [2]. Осюльки перхлорат калiю на сьогодш бшьше недоступний, альтернативою е перхлорат натрго Перхлорат на-трiю (1ренат®) випускаеться у виглядi розчину — 21 крапля, що вщповщае приблизно 300 мг перхлорату. Тератя тюнамщами може бути продовжена до вщновлення еутиреозу, якщо це дозволяе основна хвороба серця (стан серцево! компенсаци). Пiсля вщновлення еутиреозу, як правило, рекомендуеться остаточне (радикальне) л^вання гiперфункцГl ЩЗ (рис. 2) [1]. Це дозволяе безпечно повторно ввести або продовжити прийом амюдарону за необхщносп з кардюлопчно! точки зору. Якщо лжування амю-дароном можливо припинити, то пiсля нормалiзацГl екскрецп йоду з сечею та вщповщних значень RAIU (що тривае зазвичай до 6—12 мюящв пiсля вщмши амiодарону) може бути виконана терашя радюак-тивним йодом. У протилежному випадку необхщно розглянути проведення тиреощектоми.
Звичайне лiкування Ам1Т-1 не вг^зняеться вiд того, що використовуеться у випадку спонтанного гiпертиреозу.
Вiдсутнi данi щодо часу, необхщного для вщнов-лення еутиреозу, або факторiв, якi можуть прогно-зувати еутиреоз у хворих на Ам1Т-1, що лiкувалася тюнамщами.
За вiдсутностi доказiв, що свщчать про сшвю-нування деструктивного тиреощиту, використання глюкокортикощв при Ам1Т-1 не рекомендуеться.
Рекомендация 5. Ми рекомендуемо антитиреощш препарати як виб1р медикаментозного лiкування для бiльшостi випадк1в Ам1Т-1. Оск1льки щитопод1бна залоза, що завантажена йодом, ст1йка до антитирео-¡дних препарат1в, корисним може бути 4-6-тижневий курс перхлорату натр1ю в дозах, що не перевищують 1 г на добу, для пришвидшення досягнення контролю над ппертиреозом (1, 000О).
(Сильна рекомендацiя з середньою яюстю дока-зiв. У даний час препарат перхлорату натрго 1ренат не зареестрований в Украш. — Прим. авторiв.)
Як лкувати Ам1Т-2?
Хоча Ам1Т-2 зазвичай е локальним («самооб-межувальним») захворюванням i iнодi може бути легким, вш потенцiйно загострюе серцево-судиннi захворювання i, отже, потребуе вiдповiдного лжу-вання [1]. У единому доступному рандомiзованому дослiдженнi порiвнювали лiкування преднiзолоном (30 мг/добу), перхлоратом натрго (500 мг двiчi на день) або комбшацго обох препарапв у 36 пацiентiв, як1 продовжували вживати амiодарон i метимазол (30 мг/добу) [39]. Лжування преднiзолоном призвело до еутиреозу в уск пащенпв. 30 % хворих, якi отри-мували терапiю лише перхлоратом натрго, потре-бували додаткового лiкування предшзолоном, щоб досягти еутиреозу [39]. Таким чином, предшзолон визнаний найбiльш ефективним методом лiкування для цих пащенпв [39]. Хоча дослщження не було до-статньо потужним, цi даш пщтвердили попереднi ре-троспективнi спостереження, як1 продемонстрували, що 6-тижневий курс терапи лише метимазолом у 42 пащенпв з Ам1Т-2 призвiв до еутиреозу лише в 15 % пащенпв порiвняно iз 76 % хворих, яких лжували лише предшзоном [45]. У перспективному рандомь
Ам1Т-1
Амiодарон-iндукований тиреотоксикоз
Потенцiйний змiшаний/невизначений Ам1Т
Ам1Т-2
Припинити прийом амiодарону, якщо можливо
Прийом амюдарону можливо продовжувати
Невщкладна тиреоíдектомiя в окремих випадках
Радикальне лкування ЩЗ (тиреоíдектомiя, 1311)
Тюнамщи ± перхлорат натр^ 4 Тiонамiди ± пероральж глюкокортикоíди ............' 4
Еутиреоз Погана вщповщь
Додати пероральнi глюкокортикоíди, якщо бУли лише тiонамiди
Пероральнi глюкокортикоíди
Ремiсiя
Спостереження
Рисунок 2. Алгоритм лкування тиреотоксикозу, викликаного ам'юдароном (Ам1Т-1, Ам1Т-2)
зованому дослщженш 12 пац1ент1в л1кування лише предшзолоном було бгльш ефективним у швидкому в1дновленн1 еутиреозу пор1вняно з лжуванням ю-пановою кислотою [46]. Бшьш ранне дослщження запропонувало використання препарат1в л1т1ю для нормалiзащï функцН ЩЗ у пац1ент1в з Ам1Т, проте ефективн1сть виявилась обмеженою й не була шд-тверджена [47]. Таким чином, на щдстат наявних дослщжень можна стверджувати, що пероральш глю-кокортикощи е препаратами вибору при лшуванш Ам1Т-2 (рис. 2). Запропонована початкова доза пред-шзолону становить 30 мг/день (або е^валентш дози iнших глюкокортико'щв), iз послщовним зменшен-ням дози при досягненш клiнiчного i/або 6юх1м1чно-го еутиреозу [48]. Тяжи випадки Ам1Т-2 потребують бгльш тривалого перiоду лiкування. Якщо Ам1Т становить надзвичайну ситуащю, можна розглядати не-вiдкладну тиреощектомго у випадку як Ам1Т-2, так i Ам1Т-1 та при змшанш/невизначенш формi (рис. 2).
Рекомендация 6. Ми рекомендуемо перора льш глю-кокортиковди як препарати першоТ л1н1У лжування при Ам1Т-2 для випадк1в в1д помiрного до тяжкого тиреотоксикозу. Ршення лiкувати менш штенсивно при субклШчних формах мае бути зроблено з урахуванням серцевих захворювань при пснш взаемодл i3 спеща-лктом-кардюлогом (1, 000O).
(Сильна рекомендация iз середньою як1стю до-казiв. Недостатньо зрозумше твердження «шкува-ти менш штенсивно»: можливо, iдеться про менш! дози глюкокортико'щв з меншою тривалютю л1ку-вання. — Прим. aemopie.)
Рекомендация 7. Ми пропонуемо для пащенпв з Ам1Т-2 у випадку невщкладно^ сигуацп неввдкладну тиреощектомго, як для Ам1Т-1 та змшано'^невизна-чено'1' форми (2, 00OO).
(Слабка рекомендацiя з низькою як1стю дока-з1в. — Прим. aemopie.)
Яке лкування змiшаних/невизначених форм Ам1Т?
Р1зниця м1ж Ам1Т-1, Ам1Т-2 або змшаними/не-визначеними формами може бути важливою для по-дальшого лiкування [1, 48]. Таю форми Ам1Т, хоч i не повнютю визначенi, трапляються в клтчнш практицi i пов'язанi з патогенетичними механiзмами як Ам1Т-1 (щдукований йодом гiпертиреоз), так i Ам1Т-2 (де-структивний тирео'щит) [1, 48]. Дуже малоймовiрно, що пацiенти Ам1Т з морФолог1чно нормальною ЩЗ, вщсутньою васкуляризацiею та негативними тестами на антипла до рецептора ТТГ мають змшану/неви-значену форму А1Т. У цих пацiентiв кл1н1чний огляд, вимiрювання швидкого CFDS та антитiл до рецептора ТТГ дозволяють встановити даагноз Ам1Т-2 та при-значити тератю глюкокортикощами. Час, необхщний для досягнення еутиреозу, залежить в1д розм1ру ЩЗ та тяжкосп тиреотоксикозу [49].
Диференщальна дiагностика м1ж Ам1Т-1 та змь шаною/невизначеною формою Ам1Т складнiша, часто е дiагнозом, установленим методом виключення,
особливо за наявностi вузлового зоба, а терапевтич-ний пщхгд також залишаеться невизначеним. Якщо точний даагноз не може бути встановлений, пропо-нуються два пщходи (рис. 2). Перший iз них повинен розпочинатися з тюнамщв (± перхлорат натрго), як i для Ам1Т-1. За вiдсутностi бiохiмiчного полiпшення в межах вщносно короткого перiоду часу (4—6 тижшв) слщ додати глюкокортикощи з припущенням, що присутнiй деструктивний компонент, який наклада-еться на тиреощну дисфункцiю. Альтернативний пщ-хщ представлений комбiнованим лiкуванням (тюна-мщи та глюкокортикощи) вщ самого початку [50], що може спричинити пащенту iз серцевими порушен-нями надмiрне навантаження глюкокортикощами. Бракуе доказiв стосовно найкращо! терапевтично! стратеги для змшаного/невизначеного Ам1Т, тому рекомендуеться проводити рандомiзованi клГнГчнГ дослiдження. Через розлад ЩЗ зазвичай необхщне радикальне лiкування, аналопчне до Ам1Т-1. Тирео!-дектомiя являе собою обГрунтований варiант у випадку неефективносп комбiнованого лiкування.
Рекомендация 8. Ми пропонуемо, щоб у пащенпв 1з пдозрою на змшану/невизначену форму Ам1Т спо-чатку використовувати тюнамщи. Залишаеться встановити, чи слщ додавати глюкокортико'щи вщ самого початку або шсля в1дносно короткого перюду (при-близно 4—6 тижшв) (2, 00ОО).
(Слабка рекомендацiя Гз низькою якГстю дока-зГв. — Прим. авторiв.)
Яка роль застосування тиреоТдектомп або радiойодтерапiТ в лкуванш Ам1Т?
У принципГ терапГя радГоактивним йодом не е можливою в найближчГ термГни пГсля розвитку Ам1Т через блокування ЩЗ йодом та низьким рГв-нем поглинання радюйодпрепарату. Було запропо-новано проводити тератю 1311 лише пГсля стиму-ляцГ! рекомбГнантним людським ТТГ (rhTSH) або в комбшацп з терапГею препаратами лтю з метою подолання проблеми низьких значень RAIU [51]. Однак у зв'язку з дуже обмеженим досвщом стосовно ще! пГдгрупи пацГентГв Г ризиком загострення п-пертиреозу з подальшими шкГдливими серцевими ефектами цей варГант слГд розглядати з обережню-тю, у даний час вгн не рекомендуеться [52]. Проте терапГя радГоактивним йодом може розглядатися як радикальна у випадках гшерфункци ЩЗ у пащенпв з Ам1Т-1 шсля припинення йодного навантаження та вщновлення вщповщних значень RAIU [1].
На додаток до невщкладно! ситуацГ! тотальна ти-реощектомГя може розглядатися в таких випадках [35, 37, 53, 54]:
а) як радикальна терапгя гшертиреозу як альтернатива терапГ! радГоактивним йодом;
б) у пащенпв, яким необхщно продовжува-ти тератю амюдароном. У пащенпв з Ам1Т-2, якГ отримували глюкокортикощи, продовження терапГ! амГодароном не впливае на строки досягнення еутиреозу. Однак пащенти, яю потребують продовження лжування амГодароном, мають високий ризик
розвитку рецидиву тиреотоксикозу при глюкокор-тикохднш терапи (хоча ця iнформацiя отримана для невеликого числа пащенпв), вiдповiдно, хiрургiч-ний ризик у цих пацiентiв мае бути ретельно вива-жений стосовно можливого (але необов'язкового) розвитку рецидивного тиреотоксикозу.
З шшого боку, у пацiентiв з Ам1Т-1, якi потребу-ють продовження л^вання амiодароном та мають автономно функцюнуючу ЩЗ, тотальна тирео!дек-томiя, iмовiрно, являе собою прийнятний варiант;
в) у пащенпв, якi мають негативш ефекти медикаментозное терапи.
Недавш дослщження показали, що тотальна тирео!декгом1я може бути проведена в пащенпв з Ам1Т, у тому чи^ з середньотяжкою дисфункцiею лiвого шлуночка, без серйозних ускладнень [35, 37, 53, 54]. Хоча вщсутш контрольоваш дослiдження щодо оптимально! передоперацшно! пщготовки до хiрургiчного втручання, включаючи глюкокортико!-ди та р-блокатори, якi можуть зменшити хiрургiчний ризик незалежно вщ типу Ам1Т. Загалом вщновлення еутиреозу перед операщею е рекомендованим, хоча
контрольоваш дослщження вiдсутнi. Можливо про-водити плазмаферез безпосередньо перед операцiею.
Рекомендация 9. Ми рекомендуемо за пперфункцп ЩЗ методом вибору тиреощектомго або л1кування ра-д1оактивним йодом, як при 1нших формах спонтанного ппертиреозу (1, 000О).
(Сильна рекомендацiя iз середньою якiстю дока-зiв. — Прим. авторiв.)
Рекомендащя 10. Ми пропонуемо, щоб еутиреоз був в1дновлений перед тотальною тирео'1дектом1ею або л1куванням рад1оактивним йодом, якщо радикаль-не л1кування не е терм1новим (2, 00ОО).
(Слабка рекомендацiя iз низькою яюстю доказiв. Автори також вважають, що еутиреоз мае бути вщ-новлений обов'язково в максимально коротю тер-мiни. Якщо термiн обмежений i лiквiдацiя тиреотоксикозу потрiбна якнайшвидше, застосування 3—4 сеансiв плазмаферезу зазвичай призводить до еутиреозу, при якому можливо здшснити тиреощек-томго. — Прим. авторiв.)
Таблиця 4. Резюме рекомендац '1Й
№ п/п Рекомендащя Сила рекомендацГГ та рiвень доказiв
1 Ам1Г не потребуе вщмови в1д ам1одарону. Л1кування з використанням L-Т4 рекомен-дуеться у вах випадках явного Ам1Г, тод1 як його можна уникнути в деяких пщкласах субкл1н1чного г1потиреозу, особливо в людей похилого в1ку, але за умови частих оцшок статусу ЩЗ для мошторингу можливоТ машфестацп явного г1потиреозу 1, 0000
2 Ми рекомендуемо розглядати пац1ент1в з Ам1Т як тих, як1 мають ризик нев1дкладного лкування в будь-який час внасл1док збшьшення смертност1 та захворюваност1, особливо серед оаб похилого в1ку 1/або за наявност1 дисфункцп л1вого шлуночка 1, 0000
3 Ми рекомендуемо, щоб тиреоТдектомт проводилася без затримки в пац1ент1в з Ам1Т та пог1ршенням серцевоТ функцп або тяжкими серцево-судинними захворюваннями та в тих пац1ент1в, чий тиреотоксикоз не вщповщае на медикаментозн1 методи лкування. Це р1шення повинно прийматися м1ждисципл1нарною командою спец1ал1ст1в (ендокри-нолог, кардюлог, анестез1олог та досв1дчений спец1алют 1з хiрургiТ ЩЗ) 1, 0000
4 Ми пропонуемо продовжувати терапю амiодароном у випадках небезпечних для жит-тя аритмм та в пацiентiв iз тяжкими хворобами i поганим прогнозом; у па^енлв з Ам1Т-2 i небезпечними для життя аритмiями використання препарату може бути продовжено, але це може призводити до подовження перюду, необхщного для досягнення еутиреозу, та, можливо, супроводжуватись бшьш високим ризиком рецидиву. Ршення про продовження або припинення лкування амюдароном повинно бути iндивiдуалiзоване щодо стратифiкацiТ ризику серцево-судинних захворювань та прийматися спшьно кардюлогами та ендокринологами 2, 0000
5 Ми рекомендуемо антитирео'щы препарати як вибiр медикаментозного л^вання для бiль-шостi випадкiв Ам1Т-1. Оскiльки щитоподiбна залоза, що завантажена йодом, стiйка до анти-тирео'щних препаратiв, корисним може бути 4-6-тижневий курс перхлорату натрiю в дозах, що не перевищують 1 г/добу, для пришвидшення досягнення контролю над ппертиреозом 1, 0000
6 Ми рекомендуемо пероральнi глюкокортико'щи як препарати першоТ лiнiТ лкування Ам|Т-2 для випадкiв вiд помiрного до тяжкого тиреотоксикозу. Рiшення лкувати менш iнтенсивно при субклiнiчних формах мае бути прийняте з урахуванням серцевих захворювань при тюшй взаемодп iз спецiалiстом-кардiологом 1, 0000
7 Ми пропонуемо для па^енлв з Ам1Т-2 у випадку невщкладноТ ситуацiТ рятiвну тиреоТ-дектомiю, як для Ам1Т-1 i змiшаноТ/невизначеноТ форми 2, 0000
8 Ми пропонуемо, щоб патентам, у яких пiдозрюють змшану/невизначену форму Ам1Т, споч-атку використовувалися тюнамщи. Залишаеться встановити, чи слщ додавати глюкокорти-коТди вiд самого початку або пюля вiдносно короткого перюду (приблизно 4-6 тижыв) 2, 0000
9 Ми рекомендуемо як методи вибору тиреоТдектомю або лкування радiоактивним йодом при пперфункцп ЩЗ, як при Ыших формах спонтанного ппертиреозу 1, 0000
10 Ми пропонуемо, щоб еутиреоз був вщновлений перед тиреоТдектомiею або л^ванням радiоактивним йодом, якщо радикальне лкування не е термЫовим 2, 0000
11 Ми рекомендуемо не використовувати гЬ^Н для стимуляцiТ перед тератею радiоак-тивним йодом у па^енлв з Ам1Т 1, 0ООО
Рекомендаця 11. Ми рекомендуемо не викорис-товувати рекомбшантний ТТГ для стимуляци перед тератею радюактивним йодом у пащентпв з Ам1Т (1, 0ООО).
(Слабка рекомендация з дуже низькою яюстю до-казiв. — Прим. aemopie.)
Чи можна вiдновити прийом амiодарону (якщо необхiдно) для пащенш i3 попереднiм AIT?
Лише одне дослiдження розглянуло проблему повторного введения амюдарону в пацiентiв з Ам1Т в анамнезь У цьому ретроспективному дослщженш з1 172 пацiентiв з Ам1Т (в анамнезi) 46 хворих по-требували проведення другого курсу амюдарону тсля виведення препарату протягом двох роюв [55]. Ам1Т повторився у 14 1з 46 пацiентiв (30 %), у 12 1з 46 (26 %) розвинувся Ам1Г, а решта 20 пащентш за-лишалися в сташ еутиреозу протягом середнього 6-Р1ЧНОГО МОН1ТОРИНГУ [55]. Б1ЛЬШ1СТЬ пашен™, ЯК1 страждали в1д рецидивного Ам1Т (11 з 14), були кла-сифiкованi як так1, що мають АмГГ-1 [55]. 1нш1 данi [56] повщомили про 9 % рецидиву Ам1Т або розви-тку гшотиреозу п1сля вiдновления терапИ амюдаро-ном. Питання про те, що профшактична терапiя ан-титиреощними препаратами або аблятивна терапiя повинна бути надана до повторного введення амь одарону, не мае вщповщ через вщсутнють доказiв.
Висновки
На в1дм1ну в1д лiкування АмГГ, яке не викли-кае труднощ1в, АмГТ е дiагностичним та терапев-тичним викликом. У бшьшосп пацiентiв з Ам1Т-2 (руйшвним тиреощитом) ефективним е лiкування глюкокортиковдами, i хвор1 можуть не потребувати в1дм1ни амiодарону. Лiкувания Ам1Т-1 (та змша-них/невизначених форм) е набагато складшшим через оп1рн1сть йодонаповнено! ЩЗ до антитире-ощних препаратiв. З огляду на труднощ1 в дифе-ренцiальнiй дiагностицi м1ж Ам1Т-1 i змшаними/ невизначеними формами часто використовуеться мультифармакологiчний п1дх1д, як правило, тсля його завершення необхщно радикальне лжуван-ня радiоактивним йодом чи хiрургiчне лiкування (тотальна тиреоïдектомiя), шод1 i п1д час тирео-to^^toï фази, особливо за наявностi швидкого попршення стану серця. Як вщображено в реко-мендацiях в табл. 4, докази щодо амюдарон-асо-цiйованоï дисфункцИ ЩЗ е дуже обмеженими, оскшьки iснуе досить невелика юльюсть конт-рольованих дослiджень. Для полшшення лжуван-ня цих розладiв необхвдш великi, мультицентровi рандомiзованi кл1н1чн1 дослщження.
Прикнцев1 зауваження авторов
У цш статтi зроблена спроба проаналiзувати основш положення останнiх кл1н1чних рекоменда-цш бвропейсь^ тиреоïдноï асощацИ щодо обсте-ження й лiкувания хворих з амюдарон-асоцшован-ною патологiею щитоподiбноï залози. Значущiсть цих рекомендацiй складно переощнити. По-перше,
це, мабуть, першi рекомендацП, де так детально аналiзуeться саме амiодарон-асоцiйована патологiя щитоподГ6но! залози. По-друге, у рекомендац1ях робиться спроба осмислити деяю hobí методики, яю не ввiйшли до широко! клтчно! практики. Так, аналiзуючи рекомендаци, ми не часто зустрiнемо рiвень доказовостi «А», але тут, так би мовити, чим багап, тим i радi — нам треба працювати, е ця дока-зовють або нi. Нарештi, треба розумгги, що клiнiчнi рекомендаций (не будемо називати ix «стандарти») створенi для практичних лiкарiв i справедливо на-зиваються англiйською мовою guideline — guide («провщник», «керуючий») i line («лш1я», «штрих», «вюь»). Отримуемо «лш1я напрямку» або «спрямо-вуюча вюь». «М1жнародний ендокринологiчний журнал» пропонуе читачам взяти участь в обгово-реннi поданих клГшчних рекомендацiй. Можливо, ця дискусГя ляже в основу вичизняних рекоменда-цш АсощацП ендокринологiв Укра!ни.
References
1. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2529-35. doi: 10.1210/jc.2010-0180.
2. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev. 2001 Apr;22(2):240-54. doi: 10.1210/edrv. 22.2.0427.
3. Tanda ML, Piantanida E, Lai A, et al. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis: similarities and differences between North American and European thyroidologists. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Nov;69(5):812-8. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03268.x.
4. Raghavan RP, Taylor PN, Bhake R, et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: an overview of UK management. Clin Endocrinol (Oxf). 2012Dec;77(6):936-7. doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04435.x.
5. Ahmed S, Van Gelder IC, Wiesfeld ACP, Van Veldhuisen DJ, Links TP. Determinants and outcome of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Sep;75(3):388-94. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04087.x.
6. Trip MD, Wiersinga W, Plomp TA. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Am J Med. 1991 Nov;91(5):507-11.
7. Swiglo BA, Murad MH, Schunemann HJ, et al. A case for clarity, consistency and helpfulness: State-of-the-art clinical practice guidelines in endocrinology using the grading of recommendations, assessment, development, and evaluation system. J Clin Endocrinol Metab. 2008Mar;93(3):666-73. doi: 10.1210/jc.2007-1907.
8. Lambert MJ, Burger AG, Galeazzi RL, Engler D. Are selective increases in serum thyroxine (T4) due to iodinated inhibitors of T4 monodeiodination indicative of hyperthyroidism? J Clin Endocrinol Metab. 1982Dec;55(6):1058-65. doi: 10.1210/jcem-55-6-1058.
9. Nademanee K, Singh BN, Callahan B, Hendrickson JA, Her-shman JM. Amiodarone, thyroid indexes, and altered thyroid function: long-term serial effects in patients with cardiac arrhythmias. Am J Cardiol. 1986 Nov 1;58(10):981-6.
10. Franklyn JA, Davis JR, Gammage MD, Littler WA, Ramsden DB, SheppardMC. Amiodarone and thyroid hormone action. Clin Endocrinol (Oxf). 1985 Mar;22(3):257-64.
11. Yamazaki K, Mitsuhashi T, Yamada E, et al. Amiodarone reversibly decreases sodium-iodide symporter mRNA expression at therapeutic concentrations and induces antioxidant responses at su-
praphysiological concentrations in cultured human thyroid follicles. Thyroid 2007Dec;17(12):1189-200. doi: 10.1089/thy.2007.0215.
12. Melmed S, Nademanee K, Reed AW, Hendrickson JA, Singh BN, Hershman JM. Hyperthyroxinemia with bradycardia and normal thyrotropin secretion after chronic amiodarone administration. J Clin EndocrinolMetab. 1981 Nov;53(5):997-1001. doi: 10.1210/jcem-53-5-997.
13. Hershman JM, Nademanee K, Sugawara M, et al. Thyroxine and triiodothyronine kinetics in cardiac patients taking amiodarone. Acta Endocrinol (Copenh). 1986Feb;111(2):193-9.
14. Amico JA, Richardson V, Alpert B, Klein I. Clinical and chemical assessment of thyroid function during therapy with amiodarone. Arch Intern Med. 1984 Mar;144(3):487-90.
15. Unger J, Lambert M, Jonckheer MH, Denayer P. Amiodarone and the thyroid: pharmacological, toxic and therapeutic effects. J Intern Med.. 1993 Jun;233(6):435-43.
16. Wiersinga WM, Trip MD. Amiodarone and thyroid hormone metabolism. Postgrad Med J. 1986 Oct;62(732):909-14.
17. Batcher EL, Tang XC, Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Hershman JM; SAFE-T Investigatorsm Thyroid function abnormalities during amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation. Am J Med. 2007 Oct;120(10):880-5. doi: 10.1016/j.amjmed.2007.04.022.
18. Zhong B, Wang Y, Zhang G, Wang Z. Environmental iodine content, female sex and age are associated with new-onset amioda-rone-induced hypothyroidism: a systematic review and meta-analy-sis of adverse reactions of amiodarone on the thyroid. Cardiology. 2016;134(3):366-71. doi: 10.1159/000444578.
19. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Mar-tino E. Amiodarone and the thyroid: a 2012 update. J Endocrinol Invest. 2012Mar;35(3):340-8. doi: 10.3275/8298.
20. Harjai K, Licata A: Effects of Amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med. 1997 Jan 1;126(1):63-73.
21. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med.. 2017 Jun 29;376(26):2534-2544. doi: 10.1056/NEJ-Moa1603825.
22. Benjamens S, Dullaart RPF, Sluiter WJ, Rienstra M, van Gelder IC, Links TP. The clinical value of regular thyroid function tests during amiodarone treatment. Eur J Endocrinol. 2017 Jul;177(1):9-14. doi: 10.1530/EJE-17-0018.
23. Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE, Martino E. Effects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid function and subsequent neurodevelopment. J Endocrinol Invest. 2001 Feb;24(2):116-30. doi: 10.1007/BF03343825.
24. Theodoraki A, Vanderpump MPJ. Thyrotoxicosis associated with the use of amiodarone: the utility of ultrasound in patient management. Clin Endocrinol (Oxf). 2016; 84(2):172-176. doi: 10.1111/ cen.12988.
25. BogazziF, BartalenaL, Dell'UntoE, et al. Proportion of type 1 and type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis has changed over a 27-year period in Italy. Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Oct;67(4):533-7. doi: 10.1111/j.1365-2265.2007.02920.x.
26. Balzano S, Sau F, Bartalena L, et al. Diagnosis of amiod-arone-iodine-induced thyrotoxicosis (AIIT) associated with severe nonthyroidal illness. Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Oct;67(4):533-7. doi: 10.1111/j.1365-2265.2007.02920.x.
27. Tomisti L, Urbani C, Rossi G, et al. The presence of anti-thy-roglobulin (TgAb) and/or anti-thyroperoxidase antibodies (TPOAb) does not exclude the diagnosis of type 2 amiodarone-induced thyro-toxicosis. J Endocrinol Invest. 2016 May;39(5):585-91. doi: 10.1007/ s40618-015-0426-0.
28. Piga M, Cocco MC, Serra A, Boi F Loy M, Mariotti S. The usefulness of 99mTc-sestaMIBI thyroid scan in the differential diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Eur J Endocrinol. 2008 Oct;159(4):423-9. doi: 10.1530/EJE-08-0348.
29. Pattison DA, Westcott J, Lichtenstein M, et al. Quantitative assessment of thyroid-to-background ratio improves the interobserver reliability of technetium-99m sestamibi thyroid scintigraphy for investigation of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Nucl Med Commun. 2015Apr;36(4):356-62. doi: 10.1097/MNM.0000000000000260.
30. Loy M, Perra E, Melis A, et al. Color-flow Doppler sonog-raphy in the differential diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Acta Radiol. 2007 Jul;48(6):628-34. doi: 10.1080/02841850701342138.
31. Yiu KH, Jim MH, Siu CW, et al. Amiodarone-induced thyro-toxicosis is a predictor of adverse cardiovascular outcome. J Clin En-docrinolMetab. 2009 Jan;94(1):109-14. doi: 10.1210/jc.2008-1907.
32. O'Sullivan AJ, Lewis M, Diamond T. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: left ventricular dysfunction is associated with increased mortality. Eur J Endocrinol. 2006 Apr;154(4):533-6. doi: 10.1530/eje.1.02122.
33. Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community. Circulation. 2003 Aug 26;108(8):977-82. doi: 10.1161/01.CIR.0000085166.44904.79.
34. Tomisti L, Del Re M, Bartalena L, et al. Effects of amiodarone, thyroid hormones and CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms on warfarin metabolism: a review of the literature. Endocr Pract. 2013 Nov-Dec;19(6):1043-9. doi: 10.4158/EP13093.RA.
35. Tomisti L, Materazzi G, Bartalena L, et al. Total thyroidec-tomy in patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis and severe left ventricular systolic dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Oct;97(10):3515-21. doi: 10.1210/jc.2012-1797.
36. Pierret C, Tourtier JP, Pons Y, Merat S, Duverger V, Per-rier E. Total thyroidectomy for amiodarone-associated thyrotoxi-cosis: should surgery always be delayed for pre-operative medical preparation? JLaryngol Otol. 2012 Jul;126(7):701-5. doi: 10.1017/ S0022215112000722.
37. KaderliRM, FahrnerR, ChristER, et al. Total thyroidectomy for amiodarone-induced thyrotoxicosis in the hyperthyroid state. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016 Jan;124(1):45-8. doi: 10.1055/s-0035-1565094.
38. Zhu L, Zainudin SB, Kaushik M, Khor LY, Chng CL. Plasma exchange in the treatment of thyroid storm secondary to type II ami-odarone-induced thyrotoxicosis. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016;2016:160039. doi: 10.1530/EDM-16-0039.
39. Eskes SA, Endert E, Fliers E, et al. Treatment of amioda-rone-induced thyrotoxicosis type 2: a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Feb;97(2):499-506. doi: 10.1210/jc.2011-2390.
40. Uzan L, Guignat L, Meune C, et al. Continuation of amiodarone therapy despite type II amiodarone-induced thyrotoxicosis. Drug Saf 2006;29(3):231-6.
41. Sato K, Shiga T, Matsuda N, Onoda N, Takano K, Hagiara N, Kasanuki H. Mild and short recurrence of type II amiodarone-in-duced thyrotoxicosis in three patients receiving amiodarone continuously for more than 10 years. Endocr J. 2006Aug;53(4):531-8.
42. Bogazzi F, Bartalena L, Tomisti L, Rossi G, Brogioni S, Martino E. Continuation of amiodarone delays restoration of euthy-roidism in patients with type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis treated with prednisone: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):3374-80. doi: 10.1210/jc.2011-1678.
43. Eskes SA, Wiersinga WM. Amiodarone and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Dec;23(6):735-51. doi: 10.1016/j.beem.2009.07.001.
44. Jabrocka-Hybel A, Bednarczuk T, Bartalena L, Pach D, et al. EndokrynolPol. 2015;66(2):176-86. doi: 10.5603/EP.2015.0025.
45. Bogazzi F, Tomisti L, Rossi G, et al. Glucocorticoids are preferable to thionamides as first-line treatment for amiodarone-induced thyrotoxicosis due to destructive thyroiditis: a matched retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3757-62. doi: 10.1210/jc.2009-0940.
46. Bogazzi F, Bartalena L, Cosci C, et al. Treatment of type II amiodarone-induced thyrotoxicosis by either iopanoic acid or glu-cocorticoids: a prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab. 2003 May;88(5):1999-2002. doi: 10.1210/jc.2002-021874.
47. Dickstein G, Shechner C, Adawi F, Kaplan J, Baron E, Ish-Shalom S. Lithium treatment in amiodarone-induced thyro-toxicosis. Am J Med. 1997 May;102(5):454-8. doi: 10.1016/S0002-9343(97)00047-8.
48. Han TS, Williams GR, Vanderpump MPJ. Benzofuran derivatives and the thyroid. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jan;70(1):2-13. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03350.x.
49. Bogazzi F, Bartalena L, Tomisti L, et al. Glucocorticoid response in amiodarone-induced thyrotoxicosis resulting from destructive thyroiditis is predicted by thyroid volume and serum free thyroid hormone concentrations. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb;92(2):556-62. doi: 10.1210/jc.2006-2059.
50. Vanderpump MP. Thyroid gland: use of glucocorticoids in amiodarone-induced thyrotoxicosis. Nat Rev Endocrinol. 2009 Dec;5(12):650-1. doi: 10.1038/nrendo.2009.218.
51. Albino CC, Paz-G, Graf H. Recombinant human TSH as an adjuvant to radioiodine for the treatment of type 1 amioda-rone-induced thyrotoxicosis (AIT). Clin Endocrinol (Oxf). 2009 May;70(5):810-1. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03405.x.
52. Bogazzi F, Tomisti L, Ceccarelli C, Martino E. Recombinant human TSH as an adjuvant to radioiodine for the treatment of type 1 amiodarone-induced thyrotoxicosis: a cautionary note. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Jan;72(1):133-4. doi: 10.1111/j.1365-2265.2009.03600.x.
53. Houghton SG, Farley DR, Brennan MD, van Heerden JA, Thompson GB, Grant CS. Surgical management of amiodarone-as-sociated thyrotoxicosis: Mayo Clinic experience. World J Surg. 2004 Nov;28(11):1083-7. doi: 10.1007/s00268-004-7599-6.
54. Gough J, Gough IR. Total thyroidectomy for amiodarone-as-sociated thyrotoxicosis in patients with severe cardiac disease. World J Surg. 2006 Nov;30(11):1957-61. doi: 10.1007/s00268-005-0673-x.
55. Maqdasy S, Batisse-Lignier M, Auclair C, et al. Amioda-rone-induced thyrotoxicosis recurrence after amiodarone reintroduction. Am J Cardiol. 2016 Apr 1;117(7):1112-6. doi: 10.1016/j.amj-card.2016.01.003.
56. Ryan LE, Braverman LE, Cooper DS, Ladenson PW, Kloos RT. Can amiodarone be restarted after amiodarone-in-duced thyrotoxicosis? Thyroid. 2004 Feb;14(2):149-53. DOI: 10.1089/105072504322880391.
OTpuMaHO 05.05.2018 ■
Булдыгина Ю.В.1, Терехова Г.М.1, Панькив В.И.2
1 ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина
2 Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины», г. Киев, Украина
Комментарии к клиническим рекомендациям 2018 года Европейской тиреоидной ассоциации относительно амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы
Резюме. В данной статье авторы изложили и прокоммен- ния, диагностика, подходы к коррекции). При этом сначала
тировали основные положения новых рекомендаций отно- идет текст с литературными ссылками, который подводит к
сительно обследования и лечения больных с амиодарон-ас- рекомендациям, изложенным по уровню доказательности. социированной патологией щитовидной железы. Их текст Ключевые слова: щитовидная железа; амиодарон; реко-
разбит тематически на подразделы (клинические исследова- мендации
Yu.V. Buldyhina1, H.M. Terekhova1, V.I. Pankiv2
1 State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
2 Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Comments on the 2018 European Thyroid Association Guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction
Abstract. In this article, the authois described and commented ical studies, diagnosis, approaches to the management). At the
the main provisions of the new guidelines for the examination and same time, the text with references is presented first that followed
treatment of patients with amiodarone-associated thyroid dys- by guidelines, which are given according to the level of evidence.
function. Their text is divided thematically into subdivisions (clin- Keywords: thyroid gland; amiodarone; guidelines
