CC BY
132
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 618.2-084
© К.А. Камалова, А.Г. Ящук, 2016
К.А. Камалова1, А.Г. Ящук2 КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ И ВАГИНАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ
1ГБУЗ «Клинический родильный дом №4», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Уфа
На сегодняшний день гормональные противозачаточные средства рассматриваются как эталон контрацепции. Наиболее широкое применение в этой группе препаратов нашли комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В статье предпринята попытка обобщить данные о влиянии КОК на микроэкологию влагалища. В настоящее время имеются скудные и противоречивые данные о влиянии КОК на вагинальный микробиоценоз. Недостаточно данных для оценки риска возникновения вагинального кандидоза и инфекций, передающихся половым путем (ИППП), на фоне приема КОК. Имеющиеся данные невозможно соотнести с непосредственным влиянием одного из компонентов КОК, режимом его дозирования, а также соотношением эстрогенов и гестагенов в гормональном контрацептиве. Нет исследований, отражающих качественные изменения состава лактобациллярной флоры на фоне приема КОК, недостаточно изучено возможное протектив-ное влияние оральных контрацептивов на вагинальный биотоп. Поэтому изучение влияния КОК на микрофлору влагалища является актуальным.
Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, вагинальное здоровье, глобулин, связывающий половые гормоны, бактериальный вагиноз, вагинальная микрофлора, вагинальный кандидоз, инфекции, передающиеся половым путем.
K.A. Kamalova, A.G. Yashyk COMBINED ORAL CONTRACEPTIVE PILLS AND VAGINAL HEALTH
Today hormonal contraceptives are considered to be a standard of contraception. In this group of remedies combined oral contraceptive pills (COCPs) are of the widest use. At the current article authors have made an attempt to unite data about influence of COCPs on microecology of vagina. Nowadays there are few controversial data about influence of COCPs on vaginal microbiota. There are few data for estimating risks of acquisition of vaginal candidiasis and sexual transmitted diseases (STDs) during the period of usage of COCPs. Existing data do not reflect direct influence of one of the components of COCP, its dosage regimen, or estro-gen\progestin ratio. There is no research reflecting qualitative changes of lactobacillar flora during COCPs use, the possible protective influence of oral contraceptives on vaginal biotope is not studied enough. Thus, the influence of COCPs on vaginal microflora needs following research.
Key words: combined oral contraceptive pills (COCPs), vaginal health, sex hormone binding globulin (SHBG), bacterial vaginosis (BV), vaginal microflora, vaginal candidiasis, sexual transmitted diseases (STDs).
Человеческий организм сосуществует с бактериальным сообществом, которое формирует уникальные «микробиологические ниши», например в желудочно-кишечном тракте и ротовой полости. Исследования в области микроэкологии влагалища начались более 150 лет назад. Концепция нормальной и атипичной микрофлоры начала формироваться с внедрением в диагностику микроскопии, а также культуральных методов исследования. В то же время в медицинскую практику был введен термин «бактериальный вагиноз» (БВ) [7,8]. По сути БВ - это дисбактериоз влагалища. В настоящее время нет единой точки зрения на возможные пути передачи БВ, но известно, что БВ встречается прежде всего у сексуально активных женщин. Вместе с тем одного только проникновения микроорганизмов недостаточно для возникновения бактериального вагино-за. Для развития заболевания необходимо наличие дополнительных факторов риска, таких как: применение антибиотиков, воспалительные заболевания половых органов, нарушения гормонального статуса, изменения со-
стояния местного иммунитета, стрессовые воздействия на организм, использование различных средств контрацепции [1,2].
Гормональные противозачаточные средства в настоящее время рассматриваются как эталон контрацепции. Наиболее широкое применение в этой группе препаратов нашли комбинированные оральные контрацептивы (КОК). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире средствами гормональной контрацепции пользуются более 120 млн женщин [3]. С учетом такой популярности КОК особую роль приобретает всестороннее и грамотное консультирование женщин по вопросам использования различных методов планирования семьи с обязательным обсуждением всех недостатков и преимуществ каждого метода [9,10]. Очень важным вопросом, который должен обсуждаться в процессе контрацептивного консультирования, является комплексное влияние КОК на состояние микроэкологии влагалища. Клиническая интерпретация исследований, посвященных влиянию гормональной контрацепции и ее
компонентов на влагалищный микробиоценоз, позволит индивидуализировать назначение средств контрацепции женщинам с учетом особенностей влагалищного биотопа, а также поможет скорректировать его пограничные изменения, если таковые имеются.
КОК и эстрогенно-гестагенный компонент
В настоящее время в современной литературе недостаточно широко освещается вопрос о влиянии КОК на развитие дисбиотиче-ских состояний влагалища. КОК ингибируют синтез лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом, снижают продукцию овариальных гормонов, блокируют овуляцию, а также сгущают цервикальную слизь. Данные эффекты в различной степени обеспечиваются двумя компонентами - эстрогенным и гестагенным. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом для роста лактобактерий, стимулируют образование рецепторов для лакто-бактерий на клетках вагинального эпителия. Поскольку эстрадиол при пероральном приеме разрушается, в современных оральных контрацептивах используются синтетические стероиды и биоидентичные эстрогены. В клетках органов-мишеней они образуют комплекс со специфическими рецепторами, индуцируют синтез мРНК, белков и высвобождение цитокинов и факторов роста, опосредуя тем самым биологические эффекты эстрогенов на ткани [1,4,5,11,12]
К гестагенам (прогестинам) относятся вещества, которые подобно прогестерону способны сходным образом трансформировать эндометрий в секреторное состояние, при этом различные гестагены по-разному влияют на другие органы-мишени и метаболические процессы [6,13]. Гестагены обладают различным влиянием на концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), уровень которого влияет на свободную концентрацию эстрогенов [11,16]. Так, например, согласно неопубликованным данным L.Miller, D.L. Patton, A. Meier et al. использование с целью контрацепции гестагена медроксипро-гестерона ацетата в виде инъекций в течение 6 месяцев значительно снижало сывороточный уровень эстрадиола и Н2О2-продуцирующих лактобактерий, при этом общее количество лактобактерий в исследуемых образцах влагалищного содержимого не изменялось [17]. Итальянскими учеными было проведено сравнительное исследование влияния на вагинальную микрофлору двух контрацептивов:
препарат, содержащий эстрадиола валерат (ЭВ) в комбинации с диеногестом, и препарат, содержащий 17Рэстрадиол в комбинации с номегестрола ацетатом. Применение КОК с ЭВ характеризовалось значительным увеличением числа лактобацилл, снижением вагинального рН. Авторы отмечают, что полученные данные невозможно достоверно соотнести с непосредственным влиянием эстроген-ного или гестагенного компонентов в КОК, а также их соотношением в гормональном контрацептиве [18].
Влияние КОК на глобулин, связывающий половые гормоны
Влияние КОК на ГСПГ несомненно, однако на сегодняшний день оно изучено недостаточно [19]. В своем исследовании C. Panzer et al. выявили, что прием КОК повышает уровень ГСПГ, и даже после прекращения приема ОК его уровень не возвращается к исходному [20]. Имеются данные, что потенциал гестагена, а значит и его возможное влияние на ГСПГ, зависят от дозы этинилэстра-диола (ЭЭ) в данном ОК. Большинство исследований проведено с контрацептивами с дозой этинилэстрадиола 30-35 мг, в то время как на сегодняшний день на фармацевтическом рынке имеется широкий выбор ОК с дозировкой ЭЭ 20 мг, а также КОК на основе 17р-эстрадиола и эстрадиола валерата. Данные по влиянию на ГСПГ отдельных видов КОК последнего поколения очень разрозненные или отсутствуют вообще, а также нет исследований по влиянию динамического режима дозирования эстрогенного и гестагенного компонентов в КОК [19]. Другой проблемой является экстраполяция данных исследований на животных, что в различной степени искажает данные об активности и потенциале гестаген-ного компонента в КОК [21,22,23].
Влияние КОК на лактобациллярную флору, развитие вагинального кандидоза и инфекций, передающихся половым путем
Согласно исследованию D.A. Eschenbach et al. прием КОК не влияет на кольпо-скопическую и гистологическую характеристики вагинального эпителия, количество вагинальных и цервикальных выделений, общее количество лактобацилл, но при этом снижает количество Н2О2-продуцирующих лактоба-цилл у женщин с общей концентрацией вагинальных лактобацилл более 105 КОЕ\мл [13]. Отсутствие количественных изменений в составе лактобациллярной флоры подтверждается и в исследовании Kalpana Gupta. Им также были получены данные о том, что прием КОК ухудшает индекс Ньюджента у женщин,
принимающих КОК в течение месяца. К концу исследования значение индекса 1-3 наблюдалось у 56% против 62% в начале исследования. Кроме того, по результатам исследования отмечено снижение носителей E.coli c 22 до 12% и дрожжеподобных грибов рода Candida с 16 до 5% в группе женщин, принимающих КОК [14,15]. Исследования I. Batashki еt al. также подтверждают, что прием КОК незначительно влияет на состав микрофлоры, а концентрация лактобацилл при приеме контрацептива сохраняется на прежнем уровне [24]. J. Baeten еt al. считают, что эстрогенный компонент КОК стимулирует рост Candida albicans во влагалищном биотопе. В данном исследовании также выявлено увеличенное в 1,8 раза отношение рисков приобретения хла-мидийной инфекции на фоне использования оральной контрацепции. Эти данные подтверждены результатами исследований D. Avonts, доказавших увеличение рисков приобретения хламидийной инфекции в 1,7 раза. В отношении Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae статистически значимых различий выявлено не было[25,26,27].
КОК и бактериальный вагиноз
В настоящее время результаты нескольких исследований подтверждают, что прием КОК снижает риск и частоту развития БВ, а кумулятивный риск приобретения БВ в течение 24 месяцев составляет 20%. Исследования,
проводившиеся в Швеции, также показали, что молодые женщины, применявшие КОК, имели значительно меньшую частоту бактериального вагиноза, чем те, кто их не принимал [26]. В исследованиях, однако, не отражены возможные механизмы протективного эффекта КОК при бактериальном вагинозе [25,27,28,29].
Заключение
На сегодняшний день имеются очень скудные и противоречивые данные о влиянии КОК на вагинальный биоценоз, риски приобретения вагинального кандидоза и ИППП [30]. Недостаточно изучены механизмы воздействия эстрогенного и гестагенного компонентов КОК на микрофлору и эпителий. Нет исследований, отражающих качественные изменения состава лактобациллярной флоры на фоне приема гормональных контрацептивов. Большинство исследований проведено в крайне ограниченных временных рамках - в течение 1-6 месяцев - и с небольшой выборкой женщин, что не позволяет в полной мере отразить влияние экзогенных гормональных препаратов на вагинальный биотоп. Влияние использования гормональной контрацепции на микрофлору влагалища, безусловно, нуждается в дальнейшем изучении, так как это позволит в будущем индивидуализировать «контрацептивный подход» к пациенткам с исходно разным состоянием влагалищного микробиоценоза.
Сведения об авторах статьи: Камалова Ксения Алексеевна - врач акушер-гинеколог ГБУЗ КРД №4. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 41. Тел./факс: 8(347) 255-51-96. E-mail: [email protected].
Ящук Альфия Галимовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 264-96-50
ЛИТЕРАТУРА
1. Микроэкология влагалища, микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции/ Л.И. Кафарская [и др.]: лекция. - М., 2005. - С. 1-5.
2. Анкирская, А.Е. Бактериальный вагиноз/ А.Е. Анкирская// Акушерство и гинекология. - 1995. - № 6. - С. 13-16.
3. Лебедева, О.П. Влияние гормональной контрацепции на микрофлору влагалища/ О.П. Лебедева, П.В. Калуцкий// Лечебное дело. - 2006. - № 2. - С.44-47.
4. Захурдаева Л.Д. Эстрогены: биологические и фармакологические эффекты/ Л.Д. Захурдаева// Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2010. - Т. 37, № 8. - С. 41-45.
5. Ларсен Б. Микрофлора родовых путей в норме. Репродуктивное здоровье: общие инфекции: в 2-х тт. / Б. Ларсен, А. Петерсон. -М.: Медицина, 1988. - 548 с.
6. Сергеев, П.В. Фармакологические свойства гестагенов/ П.В. Сергеев, Н.Л. Шимановский // Фарматека. - 2003. - № 8. - С. 33-41.
7. David H. The microbiota of the vagina and its influence on women's health and disease/ H. David, Martin M.D.// Am J Med Sci. - 2012. -Vol. 343, № 1. - P. 2-9.
8. Gordon J.I. A rendezvous with our microbes/ J.I. Gordon, T. Klaenhammer// Proc Natl Acad Sci USA. - 2011. - Vol. 108, № 1. -P. 4513-4515.
9. Lopez-del Burgo C. Women's attitudes towards mechanisms of action of birth control methods: a cross sectional study in five European countries/ C.Lopez-del Burgo [et al.]// Journal of Clinical Nursing. - 2013. - № 22. - P. 3006-3015.
10. Mansour D. International survey to assess women's attitudes regarding choice of daily versus nondaily female hormonal contraception// D. Mansour // Int J Womens Health. - 2014. - № 6. - P. 367-375.
11. Ocak S. Effects of intrauterine device and oral contraceptive on vaginal flora and epithelium/ S. Ocak [et al.]// Saudi Med J. - 2008. -Vol. 28, № 5. - P. 727-731.
12. Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility/ M. Fritz, L. Speroff/ Lippincott Williams&Wilkins. - 2011. - P. 43-44, 962-963.
13. Eschenbach D.A. Effects of oral contraceptive pill use on vaginal flora and vaginal epithelium/ D.A. Eschenbach// Contraception. -2000. - Vol. 62, № 3. - P.107-112.
14. Gupta K. Effects of contraceptive method on the vaginal microbial flora: a prospective evaluation/ K. Gupta, S. Hillier, T. Hooton// The Journal of Infectious Diseases. - 2000. - № 181. - P. 595-601.
15. Nugent R. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation/ N. Nugent, M. Krohn, S. Hillier// Journal of Clinical Microbiology. - 1991. - P. 297-301.
16. Pasqualini J. Progestins: presence and future/ J. Pasqualini// J. Steroid Biochem. Molec. Biol. - 1996. - № 59. - P. 357-363.
17. Eschenbach D. Influence of the normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge and microflora/ D. Eschenbach [et al.]// Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 30. - P. 901-907.
18. De Seta F. Effects of estroprogestins, containing natural estrogen on vaginal flora// F. De Seta [et al.]// Gynecol. Endocrinol. - 2014. -Vol. 30, № 11. - P. 830-835.
19. Goldstuck N. Progestin potency -Assesment and relevance to choice of oral contraceptives/ N. Goldstuck// Middle East Fertility Society Journal. - 2011. - № 16. - P. 248-253.
20. Panzer C. Impact of oral contraceptives on sex hormone-binding globulin and androgen levels: a retrospective study in woman with sexual dysfunction/ C. Panzer [et al.] J. Sex. Med. - 2006. - Vol. 3, № 1. - P. 104-113.
21. Phillips A. Progestational and androgenic receptor binding affinities and in vivo activities of norgestimate and other progestins/ A. Phillips// Contraception. - 1990. - Vol. 4, № 4. - P. 399-410.
22. Stanczyk F. All progestins are not created equal/ F. Stanczyk// Steroids. - 2003. - №68. - P. 879-890.
23. Stanczyk F. Pharmacokinetics and potency of progestins used for hormone replacement therapy and contraception/ F. Stanczyk// Rev. Endoc. Metab. Dis. - 2002. - № 3. - P. 211-224.
24. Batashki I. Effect of oral contraceptives on vaginal flora/ I. Batashki// Akush. Ginecol. - 2006. - Vol.45, №3. - P. 49-51.
25. Baeten J. Hormonal contraception and risk of sexually transmitted disease acquisition: results from a prospective study/ J. Baeten [et al.]// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 185, № 2. - P. 380-385.
26. Cottingham J. Chlamydia trachomatis and oral contraceptive use: a quantitive review/ J. Cottingham, D. Hunter// Genitourin. Med. -1992. - № 68. - P. 209-216.
27. Avonts D. Incidence of uncomplicated genital infections in women using oral contraception or an intrauterine device: a prospective study/ D. Avonts, M. Sercu, P. Heyerick// Sex. Transm. Dis. - 1990. - Vol. 17,№1. - P. 23-29.
28. Calzolari E. Bacterial vaginosis and contraceptive methods/ E. Calzolari, R. Mischelangelo, V. Milite// Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2000. -Vol. 70, № 3. - P. 341-346.
29. Schoubnikova M. Contraception use in women with bacterial vaginosis/ M. Schoubnikova, D. Hellberg, P. Mardth// Contraception. -1997. - Vol. 55, № 6. - P. 355-358.
30. Speroff L.A clinical guide for contraception/ L. Speroff, P. Darney//Lippincott Williams&Wilkins. - 2011. - P. 93-95.
УДК 616.514
© Коллектив авторов, 2016
Н.М. Рахматуллина, Н.А. Сибгатуллина, Д.Г. Ахмедзянова, Г.Н. Закирова, О.Р. Трофимова КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ
ГБОУДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Казань ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», г. Казань
За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости крапивницей. Этиологические факторы заболевания недостаточно изучены, особенно его хронической формы. В настоящее время считается, что по этиологии крапивница является гетерогенным заболеванием. В статье приводятся факты, подтверждающие влияние на этиологию крапивницы таких факторов, как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, в том числе Helicobacter pylori, паразитарные инвазии и др. Почти половина случаев хронической крапивницы рассматриваются как аутоиммунный вариант в связи с наличием циркулирующих гистамин-рилизинг аутоантител, особенно активных в отношении высокоаффинных IgE-рецепторов (FceRIa), расположенных на цитоплазматической мембране тучных клеток и базофилов или в отношении анти-IgE аутоантител. К сожалению, в повседневной практике большинством врачей используется только аутологичная серологическая кожная проба, ее положительный результат у пациента с хронической крапивницей может только подтверждать подозрение на наличие аутореактивности. Проведенные исследования хронической крапивницы показали, что если в анамнезе этиологический фактор не определен, его практически невозможно определить с помощью других исследований. Следовательно, проведение дальнейших исследований для уточнения этиопатогенетических аспектов этого заболевания необходимо.
Ключевые слова: хроническая крапивница, аутоиммунная серологическая кожная проба, высокоаффинные IgE-рецепторы (FceRIa), анти^Е аутоантитела.
N.M. Rakhmatullina, N.A. Sibgatullina, D.G. Ahmedzyanova, G.N. Zakirova, O.R. Trofimova CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF CHRONIC URTICARIA
In recent years there has been a steady increase in the incidence of urticaria. Etiological factors of the disease are not well studied, especially its chronic variants. At present it is believed that the urticaria is heterogeneous in etiology of disease. The article provides facts confirming the effect on the etiology of urticaria factors such as autoimmune diseases, viral and bacterial infections, including Helicobacter pylori, and other parasitic invasions and etc. About 50% of cases of chronic urticaria are considered as an autoimmune variant in connection with the presence of circulating histamine-releasing autoantibodies, especially against high-affinity IgE-receptors (FceRIa) on the cytoplasmic membrane of mast cells and basophils or anti-IgE autoantibodies. Unfortunately, in daily practice, most doctors can use only serological autologous skin test; its positive results in patients with chronic urticaria can only confirm the suspicion of "autoreactivity." Studies of chronic urticaria have shown that if the etiological factor is not defined in the history, it is virtually impossible to determine it with the help of other studies. Therefore, further research is needed to clarify the etiopathogenetic aspects of this disease.
Key words: chronic urticaria, autoimmune serological skin test, high affinity IgE-receptors (FceRIa), anti-IgE autoantibodies.
