CC BY
70
48
повреждением левого легкого и сердца», осложнением которых явилась «Острая кровопотеря». Для следственных органов результат работы врача - судебно-медицинского эксперта был сюрпризом и поводом для принятия законного решения. Как позже выяснилось из материалов уголовного дела, мужчина в очередной раз выпивал дома, один. В гости к нему пришел молодой и здоровый близкий родственник с бутылкой «Зеленого змия». Этот родственник давно претендовал на имеющийся дом. Но в этот вечер жажда наживы у молодого человека взяла вверх, произошел конфликт, в результате которого и было нанесено несколько смертельных ранений. После произошедшего молодой человек с целью сокрытия преступления поджог деревянный дом - «яблоко раздора» и убиенного родственника.
Таким образом, следует отметить высокую значимость осмотра места происшествия с участием оперативно-следственной группы в полном составе, в
том числе и с участием врача - судебно-медицинского эксперта, в необходимых случаях - отдельно осмотра трупа в соответствующих условиях, в танатологическом отделении, с использованием современных криминалистических и судебно-медицинских технологий, с целью предотвратить невосполнимую утрату необходимой информации и для правильного, а главное своевременного принятия решения органами следствия и дознания. Ведь всеобще известно, что раскрыть преступление по «горячим следам» легче. Кроме того, само исследование трупа должно выполняться тщательно, последовательно, с применением всех имеющихся методик на основе современных достижений науки, чтобы следственные органы могли получить максимальное количество объективной и полезной информации в кратчайшие сроки. Эксперт, при производстве экспертизы, должен стремиться, чтобы нечего сокрытого не осталось.
Литература:
1. Кувшинов В.А. О криминальном сжигании трупов // Судебная медицина и реаниматология. Материалы расширенной конференции судебных медиков Татарии (научные труды). - Казань, 1969 — т. 26 — С. 79-81.
2. Шупик Ю.П. К вопросу о криминальном сожжении трупов // Судебная медицина и реаниматология. Материалы расширенной
конференции судебных медиков Татарии (научные труды). - Казань, 1969 - т. 26. — С. 84-86.
© Д.Е. Кузьмичев, Р.В. Скребов, И.М. Вильцев, Д.В. Диордица, 2015 УДК 616.127-005.8
Д.Е. Кузьмичев, Р.В. Скребов, И.М. Вильцев, Д.В. Диордица КОМБИНИРОВАННОЕ ТРАВМА И ЗАБОЛЕВАНИЕ.
К ВОПРОСУ ОФОРМЛЕНИЯ ДИАГНОЗА
ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - С.В. Чирков)
В статье описаны относительно редко встречающиеся в судебно-медицинской практике комбинированные травмы и заболевания, оформление диагноза. Случаи из практики.
Ключевые слова: комбинированные травмы и заболевания, диагноз, черепно-мозговая травма.
COMBINED INJURY AND DISEASE. TO THE QUESTION OF REGISTRATION OF DIAGNOSIS D.E. Kuzmichev, R.V Skrebov, I.M. Viltsev, D.V Diorditsa This article describes a relatively rarely encountered in forensic practice combined injury and disease, clearance of diagnosis. Cases from practice.
Key words: combined injuries and diseases, diagnosis, traumatic brain injury.
В практической ежедневной деятельности врача - судебно-медицинского эксперта комбинированные повреждения и заболевания встречается относительно редко, и поэтому заслуживают отдельного внимания и анализа. Любой медицинский диагноз (клинический, судебно-медицинский, патологоанатомический) должен быть правильно сформулирован, рубрифицирован и состоять по единому принципу из трех составных частей, которые включают в себя такие разделы как - основной; осложнения; сопутствующий. Кроме того, в основе диагноза должна быть конкретная нозологическая форма. На практике, при имеющихся многих тысячах болезней, состояний и синдромов, травм, отравлений и вытекающих вследствие этого разнообразных и многочисленных причин, развитий, течений, патогенезов, патоморфологии, их сочетаний и комбинаций, когда невозможно выделить какую-либо одну нозологическую форму из двух или нескольких ведущих заболеваний или травм (отравлений) рубрика диагноза основной может включать в себя несколько нозологий. В таком случае речь идет о комбинированном заболевание (повреждение). В свою очередь, стоит отметить, что комбинированное заболевание (повреждение) включает в себя:
- конкурирующие заболевания (повреждения);
- сочетанные заболевания (повреждения);
- фоновые заболевания (повреждения).
Ниже мы приведем примеры из практики, где речь пойдет о наличие в разделе диагноза основной - фоновых заболеваниях. Под фоновым заболеванием (повреждением) понимают такое, которое играет существенную роль в возникновении основного заболевания, включаясь в общий патогенез с основным заболеванием, утяжеляет его течение и способствует наступлению летальных осложнений.
Нами были исследованы двое умерших из стационара. Дело было так.
№ 1. Онкология и травма. В первом случае, это была женщина 47 лет, которая поступила для некропсии из реанимационного отделения. Известно, что за 5 месяцев до смерти, дважды проходила обследования у участкового врача терапевта, обращалась по поводу выраженной слабости, боли в поясничном отделе позвоночника, появление экхимозов на теле, дважды в общем анализе крови тромбоциты «показали» себя 30 и 25 соответственно. По невыясненным причинам, на показатели тромбоцитов не было уделено должного внимания, был установлен диа-
49
гноз «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, обострение» и назначены нестероидное противовоспалительные средства, которые, к слову сказать, больной не помогли. В дальнейшем женщина, проконсультировавшись с работником аптечной сети, неконтролируемо принимала «более эффективные» средства на протяжении нескольких месяцев. Такое самолечение привело, к тому, что состояние женщины резко ухудшилось и каретой скорой помощи она была доставлена прямо в реанимационное отделение. При поступлении жалобы: на боли внизу живота, слабость, шум в ушах, головокружение, онемение в проекции подбородка, появление мелкоточечной сыпи на голенях, гематомы в области плеч. Общее состояние средней степени тяжести, несколько заторможена, в общем анализе крови снижение тромбоцитов до 24. Пульс 110 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст, частота дыхательных движений 23 в минуту. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, спленомегалии. Консультирована специалистами, в том числе гематологом - с заместительной целью назначен курс свежезамороженной плазмы. На 2-й день в реанимации больная, из положения, стоя, потеряв сознание, упала и ударилась затылочной областью головы об кафельный пол. Состояние ухудшилось, на 4-й день осмотрена врачами нейрохирургом, травматологом, заподозрена черепно-мозговая травма. Проведено КТ-исследование головного мозга - ушиб головного мозга, признаки субарахноидального кровоизлияния со смещением срединных структур влево. На основании результатов обследования, выполнена операция резекционная трепанация черепа справа, в ходе которой выявлены ушиб головного мозга, субдуральная гематома, объемом 120 мл. В дальнейшем состояние ухудшалось, развилась кома и на 8-й день пребывания в больнице женщина скончалась. Клинический диагноз. Основной. «Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма». Осложнения. «Отек головного мозга, кома». Сопутствующий. «Тромбоцитопения, тяжелой степени, неясного генеза». В ходе секции были обнаружены геморрагическая сыпь на теле (экхимозы и петехии), признаки черепно-мозговой травмы в виде субдуральной гематомы, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговая гематома, отек головного мозга, кровоизлияния в желудочки головного мозга, кроме того обращали на себя внимания
- увеличенные печень, селезенка и разные группы лимфатических узлов, измененная структура последних. Под микроскопом гистолог увидел такую картину - морфологическую картину хронического миелоидного лейкоза; разлитые кровоизлияния под твердую мозговую оболочку, отек головного мозга, внутримозговую гематому, множественные очаговые периваскулярные кровоизлияния в кору и подкорковый отдел больших полушарий мозга.
Анализ вышеизложенного позволил установить окончательный диагноз: основной «Комбинированное основное повреждение и заболевание». 1. «Закрытая черепно-мозговая травма». 2. Фоновое заболевание. «Хронический миелоидный лейкоз». Осложнением явились
- «Отек головного мозга, кровоизлияния в желудочки головного мозга».
№ 2. Сосуды и травма. Травматологический больной мужчина, 75 лет. Известно, что жил уединенно, иногда любил употреблять горячительные напитки, при этом часто падал, ударялся. За 20 дней во время последнего «кутежа» дома упал навзничь, очнулся уже в больнице, куда был доставлен неравнодушными соседями. В больнице при поступлении предъявлял жалобы на головные
боли, головокружение, тошноту, общее состояние ближе к удовлетворительному, частота дыхательных движений 21 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление 220/110 мм рт. ст., пульс 92 в минуту. В неврологическом статусе: сознание ясное, в позе Ромберга неустойчив, пальценосовая проба с мимопопаданием, менингеальные знаки отрицательные, симптомы Кернига и Бабинского отрицательные, ригидность заднешейных мышц нет, зрачки одинаковые, нистагм - горизонтальный, мелкоразмашистый, слабость конвергенции, симптом Маринеску-Радовичи «+» с 2-х сторон, сухожильные рефлексы равные, брюшные рефлексы ослаблены. В затылочной области болезненная припухлость размерами 1х1,5 см. В течение нескольких первых дней, в стационаре больного консультировали разноплановые специалисты, проведена КТ головного мозга, при которой выявлены признаки острой пластинчатой субдуральной гематомы левого полушария головного мозга. На 4-й день пребывания, больному становится хуже, развивается психомоторное возбуждение, переведен в палату интенсивной терапии. В течение последующих дней пациент получает симптоматическое лечение, состояние тяжелое, но стабильное, на КТ - исследовании отрицательная динамика, в сравнение с предыдущим исследованием, на 15-й день развилась закономерная кома, которую, несмотря на проводимую консервативную терапию больной, не преодолел и на 20-й день пребывания человеческий организм умер. Заключительный клинический диагноз был такой: Основной. «Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой левой гемисферы, внутримозговой гематомой затылочной доли». Осложнение. «Острый отек головного мозга. Полиорганная недостаточность». Сопутствующий диагноз. «Артериальная гипертензия 2-й стадии. Риск 3». На аутопсии: признаки черепно-мозговой травмы - в мягких тканях затылочной области в центре и несколько слева кровоизлияние, в проекции левых теменной, височной и затылочной долей пласт сухих кровяных свертков (субдуральная гематома), субарахноидальные кровоизлияния, очаг ушиба в толще левого полушария мозжечка головного мозга, внутримозговая гематома в левом полушарии, кровоизлияния в желудочки головного мозга; кроме того были обнаружены и выраженные морфологические признаки цереброваскулярного заболевания - смешанная гидроцефалия, атрофия головного мозга, выраженный атеросклероз артерий головного мозга. Из других морфологических особенностей можно выделить отек головного мозга, легких и признаки гнойной пневмонии в нижней доле левого легкого. Гистология подтвердила и черепно-мозговую травму, и цереброваскулярное заболевание, и гнойную пневмонию.
Судебно-медицинский диагноз: Основной. «Комбинированное травма и заболевание». 1. «Закрытая черепно-мозговая травма». Фоновое заболевание. 2. Цереброваскулярное заболевание. Осложнениями травмы и заболевания были «Отек головного мозга, кровоизлияния в желудочки головного мозга; очаговая гнойная пневмония и отек легких».
Выводы:
В обоих приведенных выше примерах в разделе диагноза основной были комбинированное травма и заболевание, оба пациента незадолго до наступления смерти получили тяжелые черепно-мозговые травмы и при этом имели тяжелые заболевания. В первом случаи это было онкологическое заболевание, во втором - заболевание сосудов головного мозга. Оба заболевания этиологически не
50
связаны с основной черепно-мозговой травмой, но в патогенетическом отношении играли существенную роль в усугублении течения основной травмы. Следует отметить, что достаточно редко в судебно-медицинской практике встречается комбинированное основное повреждение и заболевание, намного чаще встречаются комбинированные заболевания. В медицинской практике очень важно правильно оформлять диагнозы, ведь правильное оформление подразумевает под собой понимания и причин, и патогенеза, и клинических проявлений и многое другое о сущности патологического процесса, следовательно, влияет на выбор правильной тактике диагностике и лечения. Заключительный клинический диагноз, также, как и
судебно-медицинский (патологоанатомический), должен быть структурным, нозологическим, этиологическим, патогенетическим, хронологическим, топографическим (локальным), морфофункциональным. При этом в любом, из вышеперечисленных диагнозах необходимо выделять основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни и состояния. Отдельно хотелось бы отметить, о таком, как нам кажется важном моменте, как необходимости присутствия на судебно-медицинских или патологоанатомических исследованиях умерших лечащих врачей, узких специалистов, как стационарного, так и амбулаторного звена, с дальнейшим совместным разбором летальности.
Литература:
1. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления меди-
цинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Методические рекомендации. — М, 2001 — С. 1-3.
2. Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., Шадымов А.Б., Баскаков В.Г., Башмаков В.А., Лысенко О.В., Малинина Е.И., Цайтлер И.В. Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений. Методическое пособие. — Барнаул, 2003 — С. 4-8.
3. Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Скребов Р.В. Сочетанные травма и заболевание. Случай из практики //Проблемы экспертизы в
медицине. — Ижевск, 2014. — № 1. — С. 36-38.
4. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. — М, 2009. — С 100-575.
5. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Справоч-
ник. — М, 2008. — С. 13-30.
6. Семячков А.К. Судебно-медицинский диагноз //Вестник судебно-медицинской службы. — М, 2012. — № 11-12. — С. 12-14.
6. http://www.dissercat.com/.
7. http://cyberleninka.ru/.
© Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, Е.Н. Черкалина, 2015 УДК 340.6
Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, Е.Н. Черкалина СЛУЧАЙ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ ИЗ-ЗА ПОЗДНЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ В статье приводится наблюдение из экспертной практики.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, врачебная ошибка.
CASE OF THE MEDICAL ERROR BECAUSE OF LATE IDENTIFICATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
E.H. Barinov, P.O. Romodanovsky, E.N. Cherkalina In article observation from expert practice.
Key words: a forensic medical examination, a medical error.
Анализ и изучение данных о нежелательных исходах в медицине приобрело несколько необходимых здравоохранению сфер применению. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.
Актуальность данной проблемы обусловлена необходимостью расширения знаний в этой области в течение последних лет и отражает мировую тенденцию, а также потребность в изучении данных о «медицинских происшествиях» [1, 2, 3].
Следует отметить тот факт, что порой врачебная ошибка может привести и к инвалидности больного. Приведем наблюдение из экспертной практики:
Гр-н Б. 42 лет обратился в суд с заявлением о возмещении ущерба, причиненного его здоровью в результате дефектов в лечении, допущенных медицинскими работниками Кемеровской областной клинической ортопедохирургической больницы восстановительного лечения, что, по его мнению, привело к инвалидности I группы.
В стационар гр-н Б. поступил по поводу травматического подвывиха 5 шейного позвонка с частичным повреждением спинного мозга, переломом остистых отростков вместе с дужками 5 и 6 шейных позвонков. При поступлении в больницу была предпринята попытка закрытого вправления подвывиха позвонка, однако репозиция не удалась, неврологическая симптоматика и локальная болезненность в области шеи сохранились. Через 14 суток после травмы была произведена операция - открытое
