CC BY
33
КОМБИНИРОВАННАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ У БОЛЬНОГО РАКОМ ЛЕГКОГО С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
Е.В. Левченко1, Л.И. Виленский3, А.В. Авалиани2, С.А. Якшин2
Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер. Отделение торакальной хирургии'
Отделение анестезиологии и реанимации2 Ставропольский краевой клинический кардиологический диспансер Отделение хирургии аритмий и электрокардиостимуляции3
Общепризнанно, что операции по поводу рака легкого сопряжены с высочайшим риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Существенное влияние на развитие осложнений оказывают объем оперативного вмешательства [1, 2, 3, 8,10], функция внешнего дыхания [4, 11], возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания [5, 9]. Одним из значимых факторов, определяющих функциональную операбелыюсть больных раком легкого, является патология сердечно-сосудистой системы, в частности аритмологические нарушения. Методом выбора коррекции бра-диаритмического варианта ишемической болезни сердца (ИБС) является имплантация электрокар диостимулятора (ЭКС). В литературе имеются единичные публикации о легочных резекциях по поводу рака легкого пациентам с ЭКС [6, 7]. Однако в доступной нам литературе не встретилось описания случаев выполнения пневмонэк-томии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи у пациентов с имплантированным ЭКС.
Приводим наше наблюдение.
Больной О., 60 лет, 01.05.98 поступил в отделение хирургии аритмий и ЭКС Ставропольского краевого клинического кардиологического диспансера с жалобами на кашель периодического характера с незначительным количеством слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, тупую ноющую боль в грудной клетке слева. Отметил ухудшение общего состояния, связанное с усилением болезненности в области сердца. Длительное время находился под наблюдением кардиолога с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, ФКШ Мерцательная тахиаритмия, постоянная форма. Состояние после радиочастотной деструкции (аблации) Л-Усоедине-ния и имплантации ЭКС (режим УУІ1991 г.). Реимплантация ЭКС 1992, 1993 гг. При поступлении выявлена дислокация электрода ЭКС с самопроизвольным позиционированием его контактной головки в области выходного тракта правого желудочка.
В результате дальнейшего дообследования выявлено:
1 Рентгенография органов грудной клетки от 01.05.98: правый корень расширен, бесструктурен. Тень средостения не расширена. Определяется снижение пневматизации БІ-ІІІ правого легкого. В мягких тка нях левой подключичной области определяется инород ное тело (ЭКС).
2. КТ органов грудной полости от 06.05.98: в области верхней доли правого легкого определяется опухоль 5х4,5х4 см. с вотечением правого главного бронха и трахеобронхиальиогоугла (рис. 1).
3. ФБС от 20.05.98: справа устье верхнедолевого бронха деформировано и обтурировано бугристой опухолью, опу холевая инфильтрация распространяет ся по латеральной стенке правого глав ного бронха до трахеобронхиального угла. Щипцовая биопсия, отпечаток, ас пират.
4. Гистологическ ое заключение № 22420 от 25.05.98:
группа атипичес
ких клеток с гиперхромными ядрами. Цитологическое заключение №5077 от
20.05.98 — элементы плоскоклеточного рака.
Больной консультирован онкологом. Запланировано оперативное вмешатель-
Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки: опухоль верхней долм пряного легкого инфильтрирует правый главный бронх н трахеобронхиальный угол
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. № 4 (12)
ство в объеме правосторонней пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. 07.05.98 выполнена имплантация ЭКС в режиме VVIR. Эндокардиальный доступ выбран через правую подключичную вену. С учетом планируемой пневмонэктомии и сопряженным с ней смещением органов средостения ЭКС из левой подключичной области решено не удалять. ЭКС переведен в режим DEMAND и перепрограммирован на частоту стимуляций 40 в минуту на случай дислокации вновь установленного электрода.
01.06.98 больной госпитализирован в торакальное отделение Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. 08.06.98 выполнена комбинированная пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Трахея отсечена на 2 полукольца кра-иеальнее трахеобронхиального угла, левый главный бронх - на 1 полукольцо каудальиее киля бифуркации трахеи. Выполнена ипсилатеральная медиастиыальная лимфо-диссекция. Наркоз НЛА +/V,O no эндотрахеальноймето-дике. Этап формирования трахеобронхиального анастомоза выполнен системой "шунт — дыхание " через дополнительный разрез мембраиозной части левого главного бронха. Ранний послеоперационный период осложнился пневмонией единственного легкого. После комплексной противовоспалительной терапии осложнение купировано. Нарушенийритмовождения, сопровождающихся гемодииамическимирасстройствами, не наблюдалось.
Послеоперационное патогистологическое заключение Мв25458 от 15.06.98: высокодифференцированньш пчоско-клеточныйрак верхней доли правого легкого. В краях резекции опухоли не найдено. В лимфоузлах лимфаденит, антракоз. Послеоперационное стадирование -pTj)N(Mn- Больной через 28 суш в удовлетворительном состоянии выписан га отделения под наблюдение кардиолога и онколога по месту жительства.
Через 2 мес после стабилизации положения средостения, ЭКС, находившийся в режиме DEMAND, удален. Нарушений ритмовождения нет.
Через 16 мес у пациента выявлено Mts-поражение печени и шейно-надключичных лимфоузлов справа (рис. 2). Смерть больного наступила в результате прогрессирования опухолевого процесса через 21 мес после выполнения оперативного вмешательства.
Практический интерес данной публикации, как нам представляется, заключается в возможности выполнения сложного трахеобропхопласти-ческого оперативного вмешательства пациенту с сердечной недостаточностью, возникшей в результате дислокации электрода ЭКС. Это сообщение демонстрирует, что в случаях вынужденной замены ЭКС у пациентов перед выполнением пневмонэктомии (с программированным смещением органов средостения) целесообразна тактика дополнительной имплантации ЭКС] с переводом "старой" системы ЭКС в режим DEMAND, что дает дополнительные гарантии на случай дислокации электрода "повой" системы ЭКС.
Литература
1 Давыдов МИ. Современная стратегия торакоабдоми-нальной хирургии // Казан, мед. журн. 2000. №4. С. 254-258.
2. ТрахтенбергАХ., ЧиссовВ.И. Клиническая онкопульмонология. М., 2000. С. 240-242.
3. ХарченкоВ.П., КузьминИ.В. Рак легкого. М., 1994.
А.ВптеША., AlRefai M, Monteverde M. etai Stair climbing
test predicts cardiopulmonary complications after lung resection // Chest. 2002. Vol. 121 (4). P. 1106-1110.
5.JaziehA.R., HussainM., HowingtonJA. eta!. Prognostic factors in patients with surgically resected stages 1 and II nonsmall cell lung cancer // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70 (4). P. 1168-1171.
6. Kovarik J.L. Pulmonary resection in a patient with an implanted cardiac pacemarker // Int. Surg. 1975. Vol. 60 (5).
P. 296-297.
7. Leagus C.J., PembertonA.H, NarodickB.G. Lobectomy in a patient with an internal cardiac pacemaker // .1. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966. Vol. 51 (2). P. 268-271.
8. LickerM., SpiliopoulosA., FreyJ.G. etal. Risk Factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma ofthe lung//Chest. 2002. Vol. 121 (6). P. 1890-1897.
9. Myrdal G, Gustafsson G, Lambe M. et al. Outcome after lung cancer surgery. Factors predicting early mortality and major morbidity// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20 (4); P. 694-699.
\0.RiquetM., Lang-LazdunskiL. LeP.B. etal. Characteristics and prognosis of resected T3 non-small cell lung cancer // Ann. . Thorac: Surg. 2002. Vol. 73 (1). P. 253-258.
11. Uramoto H., Nakanishi R., Fuji no Y. et al. Prediction of pulmonary complications after a lobectomy in patients with nonsmall cell lung cancer//Thorax. 2001. Vol. 56 (I). P. 59-61.
Поступила 12.07.04
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. № 4 (12)
