CC BY
1545
Кольцевидная гранулема: этиология, клиническая картина, патогенез, принципы терапии
к.м.н. Козловская В.В., Абдель М.В.
Гомельский государственный медицинский университет
Кольцевидная гранулема (granuloma annulare, анулярная гранулема) - хронический медленно прогрессирующий, рецидивирующий доброкачественный гранулема-тозный дерматоз неясной этиологии.
Заболевание кожи, известное как кольцевидная гранулема, впервые было описано в 1895 г. англичанином Томасом Фоксом под названием «ringed eruption of the fingers» [2]. В 1908 г. Г. Литтл анализирует все известные на тот момент описания кольцевидной гранулемы и выделяет ее как отдельное заболевание [12]. Он же впервые предполагает взаимосвязь кольцевидной гранулемы с туберкулезной инфекцией. Позднее были описаны атипичные формы кольцевидной гранулемы. Так, в 1938 г. врач-дерматолог С. Монаш впервые упоминает случай распространенной формы кольцевидной гранулемы [14]. Первое описание пато-морфологической картины кольцевидной гранулемы встречается в статье В. Дюб-рейля, опубликованной в 1895 г. Автор описал дермальный гистиоцитарный инфильтрат, отсутствие изменения эпидермиса, участки деструкции коллагеновых волокон - признаки, известные сегодня как классические признаки кольцевидной гранулемы [5].
Эпидемиология кольцевидной гранулемы. Частота встречаемости кольцевидной гранулемы не известна. Гранулемы встречаются в любом возрасте. Существуют два возрастных периода дебюта заболевания. Примерно 70% больных - лица молодого возраста до 30 лет, у которых заболевание протекает преимущественно легко и зачастую проходит самостоятельно. Вторая группа больных - лица старше 50 лет. В этом возрастном периоде заболевание обычно сочетается с рядом патологий внутренних органов и с трудом поддается терапии.
Этиология. Причины возникновения кольцевидной гранулемы неизвестны.
Одна из самых многочисленных групп больных кольцевидной гранулемой (100 человек) была описана в 1989 г. К. Дабски и Р.К. Винкельманом, которые отметили, что у 21% пациентов заболевание было ассоциировано с сахарным диабетом [3]. Доказательство взаимосвязи двух заболеваний затруднено, поскольку уровень заболеваемости сахарным диабетом в США достаточно высок. Авторы также высказали мнение, что заболевание может возникать в результате чрезмерного солнечного излучения и как результат побочной реакции вследствие приема медикаментов. Эти предположения, однако, не были подкреплены убедительными доказательствами.
Существует несколько сообщений о возникновении кольцевидной гранулемы у детей после вакцинации [8, 16, 26]. Определенная роль в возникновении кольцевидной гранулемы отводится хроническим инфекциям, саркоидозу, ревматизму, туберкулезу, гепатиту В. Грану-лематозный процесс рассматривается в данном случае не как результат измененной реактивности ткани. Большое значение придается аллергическим реакциям. Описано сочетание кольцевидной гранулемы и аутоиммунного тиреоидита [21].
Возникновение кольцевидной гранулемы является результатом реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая возникает в ответ на неизвестный антиген. В инфильтрате преобладают ТИ1 -лимфоциты, вырабатывающие IFN-y и вызывающие дегенерацию коллагена [4, 9, 25].
Клиническая картина и классификация. Наиболее часто встречаемой в литературе формой кольцевидной гранулемы
является ограниченная. Характеризуется эта форма появлением мелких (диаметром 3-4 мм) дермальных узелков плот-ноэластической консистенции телесного или розовато-коричневого цвета, которые группируются в кольца, полукольца, дуги. Размеры очагов варьируются от 1 до 5 см и более. Центр очага несколько западает, создавая впечатление атрофии кожи. Высыпания не шелушатся. Типичной локализацией является кожа тыла кистей (стоп), фаланг пальцев, разгибательной поверхности тыла локтевых и коленных суставов, передней поверхности голеней, т.е. в местах, где кожа наиболее подвержена механической травматизации и наименее защищена слоем подкожной клетчатки (рис. 1).
Диссеминированная кольцевидная гранулема характеризуется наличием множественных диссеминированных очагов кольцевидной гранулемы. Подавляющее большинство больных - лица старше 50 лет. В этих случаях высыпания множественные, рассеянные или сливающиеся, что может придавать очагам сетчатый характер, но без значительной склонности к кольцевидному расположению. При этой форме папулезная сыпь имеет цвет кожи или фиолетовый оттенок. Эта фор-
Рисунок1
Ограниченная кольцевидная гранулема на передней поверхности стопы
ма встречается у лиц с нарушениями углеводного обмена и сахарного диабета.
При папулезной форме кольцевидной гранулемы папулы располагаются изолированно друг от друга. Сыпь при этой форме мономорфная, состоит из резко ограниченных, довольно глубоко залегающих в дерме узелковых элементов плотноватой консистенции диаметром от 4-6 мм. Форма их полушаровидная, очертания округлые или многоугольные. Элементы слегка блестящие, перламутровые, розоватые или цвета нормальной кожи, иногда напоминают келоиды. Предпочтительной локализацией является тыльная сторона кистей и стоп, реже высыпания располагаются на коже в области коленных и локтевых суставов, шеи, предплечий, ягодиц. Папулы сопровождают типичные кольцевидные высыпания кольцевидной гранулемы. Схожие с папулезной формой кольцевидной гранулемы высыпания были описаны у детей, подвергшихся укусам комаров Culicoides furans. Высыпания, ассоциированные с
укусами, сопровождаются эозинофили-ей, при этом типичные кольцевидные элементы отсутствуют [15].
Глубокая форма кольцевидной гранулемы описана впервые А. Барзилаи и соавт. в 2005 г. Состояние следует дифференцировать с ревматоидными узелками [19]. Эта разновидность кольцевидной гранулемы располагается, как правило, на волосистой части головы, локтях, предплечьях, тыльной стороне кистей, пальцах, голенях, и редко в пе-риорбитальной области. Клинической картиной являются кожные или подкожные подвижные узлы, плотно соединенные с надкостницей.
Термин «перфорирующая кольцевидная гранулема» впервые использовал Д. Оуэнс в 1971 г. [18]. При этой форме на кистях, пальцах, наблюдается папулезная сыпь с роговой пробкой в центре, из высыпаний выделяется желатиноподобная жидкость, затем образуются корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре, потом могут образоваться атрофические
Рисунок 2
Пациентка А., 46 лет. Диагноз: «кольцевидная гранулема». А - диссеминированные высыпания на коже живота, б - глубокая кольцевидная гранулема на задней поверхности шеи
Рисунок 3
Палисадниковый тип кольцевидной гранулемы: а - отсутствие изменений эпидермиса, б - гранулематозный инфильтрат с муцином в центре и радиально расположенными гистиоцитами и лимфоцитами по периферии
лк -^
а
б
рубцы. Гистологическими особенностями перфорирующей кольцевидной гранулемы является поверхностное расположение гранулем, при котором происходит их травмирование и «удаление» через эпидермис. Сходная картина встречается при перфорирующем коллагенозе и метаболических заболеваниях (сахарный диабет, почечная недостаточность и т.д.).
Описаны и случаи эритематозной кольцевидной гранулемы, когда высыпания располагались на открытых участках тела и представляли собой инфильтрированные эритематозные пятна и папулы. Гистологическая картина описанных в литературе случаев соответствовала интерстициальному гистиоцитарному дерматиту. Состояние следует дифференцировать с интерстициальной токси-кодермией, которая может быть результатом приема внутрь антигипертензивных, липидоснижающих, антигистаминных препаратов, антидепрессантов [11].
В 1975 г. Дж. Обраян описывает особый вид кольцевидной гранулемы - актиническую гранулему, высыпания при которой располагались на задней поверхности шеи - на коже, подверженной солнечной инсоляции [17]. По мнению Дж. Обраяна, особенностью данной формы кольцевидной гранулемы было наличие гигантских многоядерных гистиоцитов, иногда включавших дегенериро-ванные эластические волокна. Однако этот признак встречается и при классических формах кольцевидной гранулемы при расположении элементов на открытых участках кожи, что не позволяет выделит актиническую гранулему как отдельную форму заболевания.
Зачастую у одного и того же пациента можно выделить сочетание нескольких клинических форм (рис. 2).
Патоморфологическая картина кольцевидной гранулемы. При патоморфо-логическом исследовании выделяют два типа кольцевидной гранулемы: палисадниковый и интерстициальный [10]. При па-лисадниковом типе в сосочковой дерме отмечается гранулематозный инфильтрат в центре которого находятся отложения муцина, окруженные гистиоцитами и лимфоцитами в виде частокола (рис. 3).
При интерстициальном типе кольцевидной гранулемы скопления муцина и гистиоциты располагаются между волокнами дермы (рис. 4). Дегенерация
коллагеновых волокон может отмечаться при любом гистологическом типе кольцевидной гранулемы, однако носит ограниченный характер в отличие от липоидного некробиоза.
Дифференциальная диагностика кольцевидной гранулемы. Заболевание необходимо отличать от туберкулоидной лепры, туберкулеза кожи, бугоркового сифилиса, стойкой возвышающейся эритемы, мелкоузелкового саркоидоза, липоидного некробиоза, ревматических узелков.
Исключение туберкулеза и лепры проводится на результатах патоморфо-логического исследования при окраске по Цилю-Нельссену, а также на основании полимеразной цепной реакции исследования ткани. Туберкулез кожи (за исключением атипичных микобактерий), как правило, сопровождается поражением легких или других органов.
Не представляет значительных затруднений дифференциальная диагностика бугоркового сифилиса и кольцевидной гранулемы. Наличие изъязвления бугорков с последующим развитием фокусных мозаичных рубцов, нередко положительные специфические серологические реакции помогают в постановке правильного диагноза.
При стойкой возвышающейся эритеме высыпания чаще, чем при кольцевидной гранулеме, локализуются вокруг крупных суставов; они большего размера, носят более острый воспалительный характер. Типично изменение консистенции узелков от мягкой (в начале заболевания) до твердой (фиброзно-изменен-ные). Узелки обычно с менее выраженной тенденцией к группировке в кольцевидные очаги и образованию западения в центре. Отмечаются также значительные гистоморфологические различия. Стойкая возвышающаяся эритема характеризуется изменениями, характерными для лейкоцитокластического васкулита (отложения фибрина в стенках сосудов, наличие нейтрофилов и «ядерной пыли» нейтрофилов). В поздних стадиях стойкой возвышающейся эритемы отмечается склероз [10].
От мелкоузелковой формы саркои-доза кольцевидная гранулема отличается предпочтительной локализацией (область мелких суставов кистей и стоп, в то время как при саркоидозе высыпа-
Рисунок 4
Интерстициальный тип кольцевидной гранулемы: а - отсутствие изменений эпидермиса, б - муцин и гистиоциты между волокнами дермы
а б
б
ния рассеянные, часто поражается кожа лица, в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки рта и носа), цветом высыпаний (бледно-розовый при кольцевидной гранулеме; синюшный или буроватый при саркоидозе). Диагноз саркоидоза устанавливают, когда клинические и рентгенологические признаки подтверждены гистологически наличием неказеифици-рованных эпителиоидноклеточных гранулем. На ранних стадиях (I и II) могут быть достаточными в диагностическом плане рентгенологические данные. Подтверждение диагноза может быть проведено при трансбронхиальной биопсии. У больных активным легочным саркоидозом обычно повышен уровень ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, тест становится отрицательным при лечении [4].
Значительно более сложной может оказаться дифференциальная диагностика кольцевидной гранулемы и кольцевидной формы липоидного некробиоза. В этих случаях учитывают такие признаки, как преимущественное развитие липоид-ного некробиоза в среднем возрасте, нередко у лиц с нарушением углеводного обмена, предпочтительная локализация его на голенях. Патоморфологическими отличиями являются более глубокое расположение инфильтрата при люпоидном некробиозе, наличие плазмоцитов в инфильтрате, выраженный некроз коллаге-новых волокон, отсутствие муцина.
Ревматические узелки в отличие от узелков при кольцевидной гранулеме чаще локализуются в области крупных суставов; они большей величины и залегают более глубоко, располагаются изолированно или группами, состоящими из нескольких узелков. В отличие от узелков
при кольцевидной гранулеме, не сопровождающейся субъективными ощущениями, ревматические узелки болезненны при надавливании. При патоморфоло-гическом исследовании ревматические узелки характеризуются большими очагами дегенерации коллагена, расположенными глубоко в дерме или в подкожной жировой клетчатке, преимущественно гистиоцитарной и фибробластической клеточной инфильтрацией с примесью плазматических клеток и лимфоцитов.
Лечение кольцевидной гранулемы. Терапия кольцевидной гранулемы осуществляется чаще амбулаторно. На наш взгляд, применение системной терапии, особенно при ограниченных формах неоправданно. У детей заболевание редко требует лечения и проходит самостоятельно в течение года. При упорном течении заболевания могут быть рекомендованы сильные кортикостероидные препараты наружно (например, крем или мазь клобетазола пропионат - «Псори-дерм», Pharmacare Inc.) [1]. Местные кор-тикостероиды слабой и средней степени активности в терапии кольцевидной гранулемы неэффективны, поскольку воспалительный инфильтрат располагается в дерме. Кортикостероиды (триамцинолон) можно вводить внутрь очагов.
Единичные очаги можно удалить хирургическими методами или путем лазеро- или криодеструкции. Известны случаи обратной инволюции очагов кольцевидной гранулемы при взятии биопсии из очага поражения [22].
Наиболее трудна терапия диссеми-нированной кольцевидной гранулемы, ассоциированной с нарушениями обмена. В таких случаях используются ниацин (витамин В3) 500 мг 3 раза в день, анти-
малярийные препараты (гидроксихлоро-хин 6 мг/кг в день), дапсон (100 мг в день) [3, 23, 24]. Известны случаи эффективной терапии диссеминированной гранулемы изотретиноином, циклоспорином [6, 7, 20]. Из физиотерапевтических методов могут использоваться ПУВА-терапия и ультрафиолетовое излучение Б-спектра.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Козловская, В.В. Применение крема «Псоридерм» в лечении хронических дерматозов / В.В. Козловская // Мед. новости. - 2010. - № 5-6. - С. 83-86.
2. Colcott-Fox, T. Ringed eruption of the fingers / T. Col-cott-Fox // Br. J. Dermatol. - 1895. - P. 91-92.
3. Dabski, K. Generalized granuloma annulare: clinical and laboratory findings in 100 patients / K. Dabski, R.K. Winkelmann // Journ. Am. Acad. Dermatol. -1989. - Vol. 20. - P. 39-47.
4. Dermatology / J. Bolognia et al. - Mosby, 2003. -P. 2500.
5. Dubreuilh, W. Eruption circinee chronique de la main / W. Dubreuilh // Ann. Dermatol. Syphiligr. -1895. - P. 335-338.
6. Fiallo, P. Cyclosporin for the treatment of granuloma annulare / P. Fiallo // Br. J. Dermatol. - 1998. -Vol. 138. - P. 369-370.
7. Generalized granuloma annulare in a patient with type II diabetis mellitus: successful treatment with Isotretinoin / M. Sahin at al. // Journ. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2006. - Vol. 20. - P. 111-113.
8. Granuloma annulare following BCG vaccination / C. Houcke-Bruge et al. // Ann. Dermatol. Venerol. -2001. - Vol. 128. - P. 541-544.
9. Hanna, W.M. Granuloma annulare: an elastic tissue disease? Case report and literature review / W.M. Hanna, F Moreno-Merlo, L. Andrighetti // Ultrastruct. Pathol. - 1999. - Vol. 23. - P. 33-38.
10. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases, third ed. / A.B. Ackerman et al. - New York, 2005. -522 p.
11. Interstitial granulomatous drug reaction with a histological pattern of interstitial granulomatous dermatitis / C. Perrin et al. // Am. J. Dermatopathol. - 2001. -Vol. 23. - P. 295-298.
12. Little, E. Granuloma annulare / E. Little // Br. J. Dermatol. - 1908. - P. 213.
13. Ma, A. Response of generalized granuloma annu-lare to high-dose niacinamide / A. Ma, M. Medenica // Arch. Dermatol. - 1983. - Vol. 119. - P. 836-839.
14. Monash, S. Granuloma annulare disseminatum / S. Monash // Arch. Dermatol. Res. - 1932. - P. 122131.
15. Moyer, D.G. Papular Granuloma Annulare / D.G. Moy-er // Arch. Dermatol. - 1964. - Vol. 89. - P. 41-45.
16. Multiple lesions of granuloma annulare following BCG vaccination: case report and review of the literature / M. Kakurai et al. // Int. J. Dermatol. - 2001. -Vol. 9. - P. 579.
17. O'Brien, J.P. Actinic granuloma. An annular connective tissue disorder affecting sun- and heat-dam-
aged (elastotic) skin / J.P. O'Brien // Arch. Dermatol. -1975. - Vol. 111. - P. 460-466.
18. Owens, D.W. Perforating granuloma annulare / D.W. Owens, R.G. Freeman // Arch. Dermatol. - 1971. -Vol. 103. - P. 64-67.
19. Pseudorheumatoid nodules in adults: a juxta-articu-lar form of nodular granuloma annulare / A. Barzilai et al. // Am. J. Dermatopathol. - 2005. - Vol. 27. - P. 1-5.
20. Ratnawel, R.C. Perforating granuloma annulare: response to treatment with Isotretinoin / R.C. Ratnavel, P.G. Norris // Journ. Am. Acad. Dermatol. - 1995. - Vol. 32. - P. 126-127.
21. Report, C. Localized granuloma annulare and autoimmune thyroiditis: a new case report / C. Report // Journ. Am. Acad. Dermatol. - 2000. - Vol. 42. - P. 943-945.
22. Resolution of patch-type granuloma annulare lesions after biopsy / N. Levin et al. // Journ. Am. Acad. Dermatol. - 2002. - Vol. 46. - P. 426-429.
23. Simon, Jr.M. Antimalarials for control of disseminated granuloma annulare in children / Jr.M. Simon, P. Von den Driesch // Journ. Am. Acad. Dermatol. - 1994. -Vol. 31. - P. 1064-1065.
24. Steiner, A.. Sulfone treatment of granuloma annulare / A. Steiner, H. Pehamberger, K. Wolff // Journ. Am. Acad. Dermatol. - 1985. - Vol. 13. - P. 1004-1008.
25. Umbert, P. Histologic, ultrastructural, and his-tochemical studies of granuloma annulare / P. Umbert, R.K. Winkelmann // Arch. Dermatol. - 1977. -Vol. 113. - P. 1681-1686.
26. Wolf, F Generalized granuloma annulare and hepatitis B vaccination / F Wolf, P. Grezard, F Berard // Journ. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 1998. - Vol. 8. -P. 435-436.
Поступила 23.03.2011 г.
Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
д.м.н. Бордин Д.С.
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
1астроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, частота которого возрастает. Эпидемиологические критерии ГЭРБ выявляются у 10-20% населения стран Западной Европы и Северной Америки [1]. Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в России (исследование МЭГРЕ) - 13,3% [2]. С ГЭРБ связано ухудшение самочувствия и снижение качества жизни больных, примерно у 1/3 которых выявляется воспаление дистального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит), в ряде случаев ведущее к метаплазии и развитию аденокарциномы пищевода.
Международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006 г.) предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога (чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх) и регургитация (отрыжка содержимым желудка, кислая отрыжка),
а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит [3]. К осложнениям ГЭРБ также относят пептическую язву пищевода, кровотечение, стриктуру, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.
Основными целями лечения ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов заболевания, что обеспечивает улучшение самочувствия и качества жизни больных, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзо-фагита. Для лечения осложнений и кон-
троля симптомов наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекто-ры и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания [4, 5]. ИПП наиболее эффективно поддерживают эндоскопическую ремиссию ГЭРБ [6]. Большинство исследований демонстрируют, что эффективность сопоставимых доз разных ИПП в курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [7, 8].
Лечебный эффект ИПП при ГЭРБ основан на подавлении кислотопродукции, следствием чего является уменьшение объема и снижение повреждающего эффекта содержимого, поступающего в пищевод (рефлюктанта), что и создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода (рис. 1). Никакого
