CC BY
2УДК 616.24-002.54-(089.844+089.819.843+74)=82
Е.В. Медоваров1,2, А.В. Павлунин 1, Н.И. Панченко 1, Н.В. Мельников 2, Г.М. Азина 2
1 ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер», Нижний Новгород, Россия
КОЛЛАПСОХИРУРГИЯ И КЛАПАННАЯ БЛОКАЦИЯ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Распространенность фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) легких в России, по данным Центра мониторинга противодействию распространения туберкулеза, в 2016 году составила 11,5 случаев на 100 тыс. населения [3]. ФКТ диагностирован у 0,9% (в 2015 - у 1,0%) впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [3]. Несмотря на то, что отмечается рост доли оперированных больных ФКТ (с 7,3% в 2014 году до 9,2% в 2015 году и 9,8% в 2016 году) [3], у данного контингента пациентов зачастую невозможно произвести радикальную резекцию легкого по причине наличия распространенного двустороннего туберкулезного процесса, хронической легочно-сердечной недостаточности, тяжелой сопутствующей патологии, коинфек-ции ВИЧ+туберкулез. Возможности химиотерапии больных ФКТ зачастую ограничены из-за наличия лекарственной устойчивости - первичной или сформировавшейся на фоне неконтролируемого лечения или повторных курсов химиотерапии [1]. Сохраняющиеся полости распада в легочной ткани у больных ФКТ являются очагом распространения микобактерий туберкулеза (МБТ), в т. ч. с множественной (МЛУ) и широкой (ШЛУ) лекарственной устойчивостью [1].
Актуальным является поиск путей повышения эффективности лечения пациентов данной группы [5]. Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких на фоне адекватной медикаментозной терапии дает лучшие результаты, по сравнению с только консервативным лечением [7, 8]. Проблемной является группа больных, у которых резекционные вмешательства невозможны. Паллиативная хирургия, направленная на уменьшение объема плевральной полости и компрессию легочной ткани, наряду с коллапсотерапией используется в лечении больных туберкулезом в течение многих десятилетий, однако не всегда приводит к излечению. Метод клапанной бронхоблокации (КББ), или локального искусственного коллапса легкого (ЛИКЛ), достигаемого путем селектив-
ной имплантации эндобронхиальных клапанов (ЭБК) в долевые или сегментарные бронхи, позволяет создать более благоприятные условия для закрытия полостей распада, как основного источника бактериовыделения [3].
ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить эффективность верхнезадней экстраплевральной торакопластики (ЭПТП), в т. ч. с применением КББ как адъювантного метода лечения, у больных нерезектабельным ФКТ легких и выявить факторы благоприятного и неблагоприятного отдаленного прогноза хирургического лечения. В качестве основного критерия эффективности принято закрытие полостей распада на стороне операции, дополнительных - частота клинического излечения и общая выживаемость больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное когортное исследование вошли больные ФКТ легких, перенесшие 5-или 6-реберную верхнезаднюю ЭПТП в период с 2010 по 2017 год в туберкулезном легочно-хирургическом отделении Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Оперативные вмешательства были выполнены 81 пациенту (72 мужчинам и 9 женщинам) в возрасте от 24 до 62 лет (в среднем 43,0; 95% ДИ 40,7-45,4 года).
Одностороннее деструктивное поражение легких было диагностировано у 48 пациентов (59,3%), двустороннее - у 33 (40,7%). У всех больных имело место наличие каверн в верхних долях. Распад в верхушечном сегменте (Б6) нижней доли легкого имелся у 54 пациентов, и у 18 из них деструктивные изменения захватывали и базальные сегменты.
© Е.В. Медоваров, А.В. Павлунин, Н.И. Панченко, Н.В. Мельников, Г.М. Азина, 2017 © Университетская Клиника, 2017
Длительность заболевания туберкулезом к моменту операции колебалась от 1 до 21 года (в среднем 2,7 года; 95% ДИ 2,7-4,7). В IA группе диспансерного учета (ГДУ) состояли 42 пациента, в 1Б - 7, во IIA - 28 и во 11Б - 4 человека.
Спектр лекарственной устойчивости возбудителя: сохраненная чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам - 28 (34,6%), моно- или полихимиорезистентность - 10 (12,3%), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - 25 (30,9%), широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - 18 (22,2%), в т. ч. у 1 больного имелась сочетанная инфекция, вызванная полихи-миорезистентным штаммом M. tuberculosis и M. fortuitum. Бактериовыделение на момент операции сохранялось у 63 (77,8%) пациентов.
Показаниями к данному виду операций служило наличие двухстороннего или распространенного преимущественно одностороннего деструктивного процесса, сохранение бактериовыделения на фоне контролируемого медикаментозного лечения, при невозможности резекции легких (из-за распространенности деструктивных изменений, массивной диссеминации, резкого снижения функции внешнего дыхания, некупируемого обострения или прогрессирования туберкулезного процесса). Все вмешательства выполнялись на фоне продолжения противотуберкулезной химиотерапии (в соответствии со спектром лекарственной устойчивости возбудителя) в пред- и послеоперационном периоде.
Все вмешательства выполнялись под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких через однопросветную эндотре-альную трубку в положении больного на животе с опущенной книзу верхней конечностью. Доступ к задним отделам ребер осуществлялся через разрез в паравертебральной области, окаймляющий медиальный край и угол лопатки. Задние отрезки 5 или 6 верхних ребер резецировались поднад-костнично, без вскрытия плевральной полости, от поперечных отростков позвонков до уровня задней-средней аксиллярной линии с обязательной резекцией I ребра не менее чем до уровня бугорка Лисфранка. Экстраплевральная полость заполнялась мышечными лоскутами, сформированными из ромбовидных, задней верхней зубчатой мышц, а также частично трапециевидной и длиннейшей мышцы спины. Рана ушивалась наглухо с вакуумным дренажем по Редону.
Показания к имплантации ЭБК определялись в сроки от 1 месяца после операции на основании динамики ателектаза легочной ткани и уменьшения размеров каверн, которая оценивалась по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки. МСКТ выполнялась на аппарате «Siemens Somatom Emotion 16»
(Siemens AG, Германия). Решение о КББ принималось консилиумом из торакальных хирургов, фтизиатров, бронхолога и рентгенолога. Окончательная возможность имплантации ЭБК оценивалась при проведении фибробронхоскопии (ФБС).
Установка ЭБК (ООО «Медланг», Россия) выполнялась по методике профессора А.В. Левина [2, 6] фибробронхоскопами «Olympus-BF-p40», «Olympus-BF-TE2» (Olympus Corp., Япония), «Pentax-FB-15v» (Hoya Corp., Япония) под общей анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивали диаметр устья бронха, куда планировалась установка клапана. Размер бронхоблокатора зависел от ширины блокируемого бронха и превышал его в 1,2-1,5 раза. Для контроля эффективности КББ выполняли цифровую флюорографию грудной клетки в 2 или 3 проекциях на следующие сутки. Удаление клапана проводилось под общей анестезией штатными эндоскопическими инструментами.
Препятствием к имплантации ЭБК являлись наличие рубцовых посттуберкулезных стенозов бронхов, резкая деформация бронхиального дерева с дислокацией и деформацией устьев бронхов, гнойный эндобронхит II-III степени интенсивности воспаления, наличие крупных каверн, дренируемых бронхами одновременно из разных долей легкого, отказ пациента.
Динамика в отдаленные сроки оценивалась на основании результатов МСКТ, выполняемой с интервалами в 1-3 месяца. Решение об удалении ЭБК принималось при неэффективности КББ в течение не менее 3 месяцев, его дислокации или при достижении стойкого закрытия полости распада, подтвержденного результатами МСКТ.
Бактериологическое обследование пациентов проводилось методом микроскопии мазка, посева на плотные и жидкие питательные среды с использованием автоматизированной микробиологической системы для обнаружения микобактерий «BD Bactec MGIT 960 system» (Becton, Dickinson & Co., США), молекулярно-генетическими методами по технологиям ПЦР в реальном времени «Ам-плитуб» (ООО НПФ «Синтол», Россия), Xpert-MTB/ RIF (GeneXpert Dx, США) и биочипирования (ООО «БИОЧИП-ИМБ», Россия).
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Для количественных показателей рассчитывались средние значения, медиана и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Выживаемость и дожитие до наступления события для всей выборки и отдельных групп пациентов рассчитывались с помощью метода Каплана-Майера с определением различий при разделении по группам лог-ранговым методом. Для анализа степени влияния факторов на наступление исхода определялось от-
Рисунок 1. Кривые кумулятивной выживаемости больных в зависимости от спектра лекарственной устойчивости возбудителя
I А+1 \ 1 logrank, р=0,004 - ЛЧ ТБ ---- МЛУ
i 1 1 1 ......А,—,-4.—.. ШЛУ
1 1 1 1
Ьь г... ~ 1
1 1........ 1 1
1
24
Время, мес.
Рисунок 2. Кривые кумулятивного дожития до закрытия полости распада после операции, в зависимости от лекарственной устойчивости
ношение шансов (ОШ; odds ratio) с 95% ДИ, в качестве предикторов использованы возраст, пол, длительность заболевания, наличие ВИЧ-инфекции, распространенность поражения (двухсторонний характер деструкции легких, наличие каверн в нижней доле легкого), специфическое поражение бронхов в анамнезе, сохраняющееся бактериовы-деление, наличие лекарственной устойчивости, вариант ЭПТП (5- или 6-реберный). Различия приняты статистически значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Верхнезадняя ЭПТП с резекцией 5 ребер выполнена в 59 (72,8%) случаях, 6 ребер - в 22 (27,2%). У 5 больных при случайном интраоперационном вскрытии плевральной полости торакопластика была дополнена кавернотомией с каверномиопластикой.
Осложнения в послеоперационном периоде возникли в 10 (12,3%) случаев, в том числе раннее прогрессирование туберкулезного процесса - у 5 пациентов (со стороны торакопластики - 2, двухстороннее - 2, с противоположной стороны с развитием туберкулезной эмпиемы плевры - 1), деструктивная пневмония противоположного легкого - в 1 случае, острая сердечно-сосудистая недостаточность - в 1, желудочно-кишечное кровотечение - в 2, перфорация язвы желудка и панкреонекроз - у 1 больного. 30-дневная послеоперационная летальность составила 1,2% (госпитальная - 2,5%).
Отдаленные результаты лечения изучены у всех больных в сроки до 65,8 месяцев после операции (медиана наблюдения 19,7 мес.; 95% ДИ 18,6-24,9). Общая годичная кумулятивная выживаемость больных составила 93,0% (95% ДИ: 87,6-98,4%), 3-летняя - 86,9% (95% ДИ: 80,193,7%). Статистически значимых различий в кумулятивной выживаемости больных в зависимости от наличия лекарственно-чувствительного
(ЛЧ) или лекарственно-устойчивого возбудителя не выявлено (рис. 1).
Всего закрытие полостей распада было достигнуто в 52 случаях (64,2%) в сроки от 1,0 до 40,8 месяцев после операции (медиана 5,1 мес.; 95% ДИ 5,1-9,9).
При анализе факторов прогноза закрытия каверн со стороны выполненной ЭПТП (табл.) значимыми негативными предикторами были длительный анамнез заболевания (свыше 2 лет) и наличие распада в нижней доле легкого. Бациллярность больного на момент операции не оказала влияния на исход; в отношении ШЛУ возбудителя отмечена статистически незначимая тенденция отрицательного влияния (р=0,08). Наличие каверн в нижней доле легкого, в том числе в верхушечном сегменте, являлось прогностически значимым фактором, снижающим эффективность торакопластики.
При анализе кумулятивного дожития до закрытия распада статистически значимые различия выявлены между группами больных с ЛЧ-, МЛУ- и ШЛУ-туберкулезом (рис. 2). Так, через 1 год после операции распад закрылся у 80,9, 62,5 и 30,3% больных, а через 2 года - у 90,4, 94,6 и 56,9%, соответственно (р=0,004).
У 20 (24,7%) больных закрытие полостей распада произошло в течение первых 3 месяцев с момента операции без применения КББ. Среди 61 пациента с сохраняющимся распадом лечебная бронхоскопия с имплантацией ЭБК была выполнена 29 (47,5%) в сроки от 3 недель до 14,3 месяцев (медиана 1,5 мес.; 95% ДИ 1,1-3,1) после торакопластики.
Клапаны были установлены в правый (11) и левый (8) верхнедолевые бронхи, левый верхнезональный бронх (6), сегментарные бронхи: ПБ6 (3), ПБ2-3 (1), ЛБ4-5 (3), ЛБ1-2 (1), ЛБ6 (1). Пяти больным имплантировано по 2 клапана (в ЛВЗБ и ЛБ4-5 - 3, в ЛБ1-2 и ЛБ6 - 1, в ПВДБ и ПБ6 - 1) одновременно (у 4 больных) или с интервалом в 5 месяцев (у одного).
Таблица
Анализ предикторов эффективности коллапсохирургических вмешательств по критерию закрытия полости распада
ОШ 95% ДИ Р
Возраст
младше 40 лет 1 - -
41-60 лет 0,84 0,33-2,15 0,71
старше 60 лет 0,24 0,02-2,93 0,26
Пол
мужской 1 - -
женский 0,70 0,17-2,80 0,61
Длительность заболевания
менее 2 лет 1 - -
более 2 лет 0,32 0,13-0,83 0,019*
ВИЧ-инфекция
нет 1 - -
есть 0,26 0,02-3,05 0,29
Бактериовыделение на момент операции
МБТ- 1 - -
МБТ+ 0,87 0,29-2,63 0,80
Лекарственная устойчивость возбудителя
Нет МЛУ/ШЛУ 1 - -
МЛУ 0,54 0,18-1,57 0,26
ШЛУ 0,36 0,11-1,15 0,08
Туберкулез бронха в анамнезе
Нет 1 - -
Есть 0,91 0,29-2,83 0,87
Сторона поражения
одно легкое 1 - -
оба легких 0,77 0,31-1,93 0,58
Распространенность поражения
распад только в верхней доле 1 - -
распад в верхней доле и Б6 нижней доли 0,32 0,11-0,98 0,046*
распад в верхней доле, Б6 и базальных 019 сегментах нижней доли , 0,05-0,73 0,016*
Количество резецированных ребер
5 1 - -
6 0,92 0,33-2,56 0,87
Количество резецированных ребер (при поражении Б6)
5 1 - -
6 1,03 0,33-3,19 0,96
Примечание: * различия статистически значимы
Рисунок 3. МСКТ грудной клетки больного Х. до операции (объяснение в тексте)
Рисунок 4. МСКТ грудной клетки больного Х. через 1 месяц после ЭПТП слева (объяснение в тексте)
Рисунок 5. МСКТ грудной клетки больного Х. через 1 месяц после имплантации ЭБК в ЛВДБ (объяснение в тексте)
Рисунок 6. МСКТ грудной клетки больного Х. через 2 месяца после ЭПТП справа и удаления ЭБК (объяснение в тексте)
Длительность нахождения ЭБК в бронхах до момента удаления составила от 1,5 до 32,3 месяцев (медиана 10,7 мес.; 95% ДИ 8,0-14,5). У 7 пациентов КББ продолжается в течение 3,5-24,8 месяцев (медиана 9,6 мес.; 95% ДИ 6,8-19,о).
Осложнения КББ отмечены в 3 (8,8%) случаях: смещение обтуратора из ПВДБ и/или ПБ6 в правый промежуточный бронх - 2; неполное удаление ЭБК - 1.
Применение метода КББ у больных с недостаточным эффектом коллапсохирургии позволило достичь закрытия полостей распада в 20 (69,0%) случаев (ОШ 3,70; 95% ДИ 1,28-10,73; p=0,016). Закрытие распада у больных с имплантированными ЭБК произошло в сроки от 3 недель до 32,3 месяцев после КББ (медиана 7,0 мес.; 95% ДИ 4,9-11,6), в том числе у половины больных - в течение ближайшего полугода. У 9 пациентов в течение времени наблюдения от 5,3 до 26,3 месяцев (медиана 12,4 мес.; 95% ДИ 9,0-21,0) закрытия полостей деструкции не наступило.
В качестве клинического наблюдения приводим историю болезни пациента с распространенным двухсторонним ФКТ легких.
Больной Х., 57 лет, выявлен при профилактической флюорографии в марте 2012 года с диагнозом инфильтративного туберкулеза верхних долей обоих легких, фаза распада и обсеменения, МБТ+ (МЛУ: устойчивость к рифампицину, изониазиду и стрептомицину), IA ГДУ. После 300 доз противотуберкулезной терапии по IV режиму (этамбутол, пирази-намид, канамицин, левофлоксацин, протионамид, пара-аминосалициловая кислота) сохранялось бак-териовыделение методом микроскопии мазка. По результатам рентгенологического обследования, сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей обоих легких и VI сегмента нижней доли: на МСКТ от 11 апреля 2013 года (рис. 3) определялось цирротическое уменьшение объема верхних долей легких, со смещением корней краниально, наличием деформированных полостей распада во II-III (6,4*3,5 см) и VI (двухкамерная 2,4*0,9 см) сегментах левого легкого и III сегменте правого (2,3*0,7 см).
Оперирован 18 апреля 2013 года - выполнена верхнезадняя 6-реберная ЭПТП слева. Послеоперационный период протекал без осложнений. При МСКТ в мае 2013 года (рис. 4) отмечено уменьшение объема верхней доли левого легкого с уменьшением размеров деструктивной полости в ней до 2,7*1,4*34 мм, закрытие полости в нижней доле. В правом легком динамика отсутствовала.
25 июня 2013 года установлен ЭБК в ЛВДБ. Аба-циллирован, переведен на фазу продолжения по режиму IV (пиразинамид, левофлоксацин, протио-намид, циклосерин, пара-аминосалициловая кислота). При МСКТ в сентябре 2013 года (рис. 5) отмечено дальнейшее уменьшение объема верхней доли левого легкого за счет нарастания цирроти-ческих изменений с закрытием полости распада в
ней, увеличение размеров каверны в верхней доле правого легкого.
16 ноября 2013 года выполнена верхнезадняя 6-реберная ЭПТП справа. Послеоперационный период гладкий. ЭБК из ЛВДБ удален 18 декабря 2013 года. При МСКТ в январе 2014 года (рис. 6) отмечалось частичное расправление и восстановление воздушности верхней доли левого легкого со смещением средостения в срединное положение. В уменьшенных в объеме I-II и VI сегментах левого легкого - фиброз, тракционные бронхоэктазы; полостей распада нет. В верхней доле правого легкого - нарастание цирротических изменений, полное закрытие полостей деструкции за счет сморщивания и частичного заполнения. С 2015 года наблюдается в III ГДУ.
У 32 (52,5%) из 61 больных с сохраняющимися полостями распада установка ЭБК не проводилась ввиду отказа пациента, анатомической невозможности или наличия противопоказаний. В этой группе полости деструкции самостоятельно (на фоне выполненной ЭПТП) закрылись в отдаленные сроки только у 12 (37,5%) человек.
К исходу времени наблюдения продолжали курс химиотерапии 42 пациента (в IA ГДУ - 12, Ш - 2, IIA - 25, во Iffi - 3), переведены в III ГДУ или сняты с учета 32 пациента (в т. ч. 9 больных из IIA и 1 больной из Iffi ГДУ), умерло 7 человек (из них 2 - от причин, не связанных с туберкулезом).
ВЫВОДЫ
Паллиативная хирургия (в виде 5-6-реберной верхнезадней экстраплевральной торакопластики) является эффективным методом лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Среди 81 случаев закрытие полостей распада было достигнуто в 52 (64,2%) в сроки от 1,0 до 40,8 месяцев после операции (медиана 5,1 мес.; 95% ДИ 5,1-9,9). У 20 (24,7%) больных закрытие полостей распада произошло в течение первых 3 месяцев с момента операции без применения клапанной бронхоблокации. Применение КББ позволило достичь закрытия полостей распада у 69,0% больных с недостаточным эффектом после кол-лапсохирургического вмешательства (ОШ 3,70; 95% ДИ 1,28-10,73; p=0,016).
Негативными предикторами эффективности ЭПТП являются анамнез туберкулеза более 2 лет (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,13-0,83; p=0,02), наличие распада в S6 нижней доли (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,110,98; p=0,046) и в S6 и базальных сегментах нижней доли (ОШ 0,19; 95% ДИ 0,05-0,73; p=0,02)
Применение комплексного подхода позволило достичь полного клинического излечения у 39,5% пациентов, в т. ч. у 1 больного из «неперспективной» ПБ ГДУ.
Е.В. Медоваров1-2, А.В. Павлунин1, Н.И. Панченко1, Н.В. Мельников 2, Г.М. Азина 2
1 ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер», Нижний Новгород, Россия
КОЛЛАПСОХИРУРГИЯ И КЛАПАННАЯ БЛОКАЦИЯ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Цели и задачи исследования. Оценить эффективность верхнезадней экстраплевральной торакопластики, в т. ч. с применением клапанной бронхобло-кации как адъювантного метода лечения, у больных нерезектабельным ФКТ легких и выявить прогностические факторы отдаленных результатов хирургического лечения.
В проспективное когортное исследование включен 81 пациент, 72 мужчины и 9 женщин в возрасте 24-62 лет (в среднем 43,0; 95% доверительный интервал (ДИ) 40,7-45,4 года) с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, перенесшие в 2010-2017 годах паллиативную 5- или 6-реберную верхнезаднюю экстраплевральную торакопластику при противопоказаниях к резекции легкого. Бактериовыделение имелось у 63 (77,8%) пациентов, множественная лекарственная устойчивость - у 25 (30,9%), широкая -у 18 (22,2%).
Послеоперационные осложнения возникли в 12,3% случаев, 30-дневная послеоперационная летальность составила 1,2%. Отдаленные результаты изучены в сроки до 65,8 месяцев (медиана наблюдения 19,7 мес.; 95%ДИ 18,6-24,9). Общая годичная кумулятивная выживаемость больных составила 93,0% (95%ДИ 87,698,4%), 3-летняя - 86,9% (95%ДИ 80,1-93,7%). Закрытие полостей распада достигнуто в 52 (64,2%) случаев
через 1,0-40,8 месяцев после операции (медиана 5,1; 95%ДИ 5,1-9,9), причем у 20 (24,7%) больных закрытие полостей распада произошло в течение первых 3 месяцев. Среди 61 пациента с сохраняющимся распадом имплантация эндобронхиального клапана была выполнена 29, что позволило достичь закрытия полостей распада у 69,0% из них (отношение шансов (ОШ) 3,70; 95%ДИ 1,28-10,73). Негативными предикторами эффективности торакопластики являются анамнез туберкулеза более 2 лет (ОШ 0,32; 95%ДИ 0,13-0,83), наличие распада в Б6 нижней доли (ОШ 0,32; 95%ДИ 0,11-0,98) и в Б6 и базальных сегментах нижней доли (ОШ 0,19; 95%ДИ 0,05-0,73).
Паллиативная хирургия (в виде 5-6-реберной верхнезадней экстраплевральной торакопластики) является эффективным методом лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, позволяя, в комбинации с клапанной бронхоблокацией, достичь закрытия полостей распада у 64,2% и клинического излечения туберкулеза у 39,5% больных.
Ключевые слова: туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, торакопластика, клапанная бронхоблокация, эндобронхиальный клапан, множественная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость.
E.V. Medovarov12, A.V. Pavlunin1, N.I. Panchenko1, N.V. Melnikov2, G.M. Azina 2
1 Nizhny Novgorod State Medical Academy
2 Nizhny Novgorod Regional Clinical Tuberculosis Hospital, Nizhny Novgorod, Russia
COLLAPSE THORACOPLASTY AND BRONCHIAL VALVE BLOCKAGE IN PATIENTS
WITH FIBRO-CAVERNOUS PULMONARY TUBERCULOSIS: SHORT- AND LONG-TERM RESULTS
Objectives. To evaluate the efficacy of extrapleural apicoposterior thoracoplasty with adjuvant bronchial valve implantation in patients with chronic cavitary (fibro-cavernous) tuberculosis not amenable to pulmonary resection, and to detect predictors of outcome.
A prospective cohort trial conducted in 2010-2017 enrolled 81 consecutive patients (72M/9F) aged 24 to 62 years (mean 43.0; 95% CI 40.7-45.4 yrs). Smear-positive were 63 (77.8%) patients. Multidrug-resistant (MDR) were 25 (30.9%), and extensively drug-resistant (XDR) were 18 (22.2%) cases. All patients underwent palliative surgery as 5 or 6-ribs extrapleural apicoposterior thoracoplasty.
Postoperative morbidity was 12.3%, and 30-days postoperative mortality was 1.2%. Follow-up period ranged to 65.8 months after surgery (median 19.7; 95% CI 18.6-24.9). Overall 1-year survival rate was 93.0% (95% CI: 87.6-98.4%), 3-years - 86.9% (95% CI: 80.193.7%). Complete closure of destructive cavities was achieved in 52 (64.2%) cases 1.0 to 40.8 months after surgery (median 5.1; 95% CI 5.1-9.9). In 20 (24.7%) cases caverns were closed within 3 months after surgery without bronchial valve implantation. Among 61 patients
with insufficient result of thoracoplasty, endobronchial valves were implanted to 29 (47.5%) 3 weeks to 14.3 months after surgery (median 1.5 months; 95% CI 1.13.1). Complications were observed in 3 cases, including dislocation of the valves to larger bronchi in 2, and incomplete valve removal in 1 patient. Thoracoplasty with adjuvant endobronchial valves allowed to achieve 69.0% rate of cavities' closure (OR 3.70; 95% CI 1.2810.73; p=0.016). History of tuberculosis more than 2 yrs (OR 0.32; 95% CI 0.13-0.83; p=0.02), presence of caverns in apical (OR 0.32; 95% CI 0.11-0.98; p=0.046) or in both apical and basal lower lobar segments (OR 0.19; 95% CI 0.05-0.73; p=0.02) were identified as negative predictors of extrapleural apicoposterior thoracoplasty efficacy.
Palliative 5/6-ribs extrapleural apicoposterior thoracoplasty combined with adjuvant bronchial valve blockage may be an effective treatment for patients with extensive chronic cavitary pulmonary tuberculosis giving closure of cavities rate as 64.2%, and clinical cure rate as 39.5%.
Key words: tuberculosis, fibro-cavernous tuberculosis, thoracoplasty/methods, valvular bronchial blocking, endobronchial valve, multiple drug resistance, broad drug resistance.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краснов Д.В. Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана, в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких: Авто-реф. дисс. ... д-ра мед. наук. Барнаул, 2011.
2. Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких. Барнаул$ 2008. 24.
3. Ловачева О.В., Шумская И.Ю., Туровцева И.А. Новые возможности нехирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2013; 90 (4): 12-18.
4. Отчет Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации за 2016 год. М.; 2017. 27.
5. Скорняков С.Н., Мотус И.Я., Кильдюшева Е.И. [и др.] Хирургия деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. Туберкулез и болезни легких. 2015; 3: 15-21.
6. Levin A., Sklyuev S., Felker I. [et al.] Endobronchial valve treatment of destructive multidrug-resistant tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (11): 1539-1545.
7. Marrone M.T., Venkataramanam V., Goodman M. [et al.] Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2013; 17 (1): 6-16.
8. WHO Regional Office for Europe. The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug- and extensively drug-resistant TB. Copenhagen; 2014. 27.
REFERENCES
1. Krasnov D.V. Osteoplasticheskaya torakoplastika, dopolnennaya ustanovkoi endobronkhial'nogo klapana, v kompleksnom lechenii bol'nykh rasprostranennym fibrozno-kavernoznym tuberkulezom legkikh: Avtoref. disc. ... d-ra med. nauk. Barnaul, 2011.
2. Levin A.V., Tseimakh E.A., Zimonin P.E. Primenenie klapannoi bronkhoblokatsii pri oslozhnennom tuberkuleze legkikh. Barnaul$ 2008. 24.
3. Lovacheva O.V., Shumskaya I.Yu., Turovtseva I.A. Novye vozmozhnosti nekhirurgicheskogo lecheniya bol'nykh fibrozno-kavernoznym tuberkulezom legkikh. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2013; 90 (4): 12-18.
4. Otchet Federal'nogo tsentra monitoringa protivodeistviya rasprostraneniyu tuberkuleza v Rossiiskoi Federatsii za 2016 god. M.; 2017. 27.
5. Skornyakov S.N., Motus I.Ya., Kil'dyusheva E.I. [i dr.] Khirurgiya destruktivnogo lekarstvenno-ustoichivogo tuberkuleza legkikh. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015; 3: 15-21.
6. Levin A., Sklyuev S., Felker I. [et al.] Endobronchial valve treatment of destructive multidrug-resistant tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (11): 1539-1545.
7. Marrone M.T., Venkataramanam V., Goodman M. [et al.] Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2013; 17 (1): 6-16.
8. WHO Regional Office for Europe. The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug- and extensively drug-resistant TB. Copenhagen; 2014. 27.
