CC BY
44
УДК: 618.3-008.6-06:[616.1-008+616.154:577.17]:618.63-07
КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ И КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА У РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕСТОЗ, ПОСЛЕ ПРЕВЕНТИВНОЙ
КОРРЕКЦИИ
Л. В. Гутикова, к.м.н. , доцент Кафедра акушерства и гинекологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В представленной статье доказана эффективность превентивной терапии, которая способствовала повышению биологической ценности и достаточному выделению молока у 71% женщин, перенесших гестоз, с прогнозируемыми нарушениями лактационной функции.
Ключевые слова: родильницы, гестоз, грудное молоко, прогнозирование нарушений лактации, превентивная коррекция.
This article proves the efficiency ofpreventive therapy that contributes to increase of biological value and sufficient lactation of 71% of women after preeclampsia, with prognosed disorders of the lactation function.
Key words: puerperas, preeclampsia, breast milk, prognosing of lactation disorders, preventive correction.
В грудном молоке тонко сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов. Постоянная корректировка их уровня со стороны организма матери способствует адаптации новорожденного к условиям вне-утробного существования, воздействию многочисленных, в том числе и вредных, факторов окружающей среды [1, 3].
Грудное молоко содержит в оптимальных количествах и соотношениях биологически полноценные белки, идентичные белкам новорожденного. С их помощью осуществляется транспорт многих витаминов, гормонов и других физиологически активных веществ. К белкам, выполняющим функцию питательного материала, относятся альбумины, глобулины и казеин. Альбумины могут частично проходить через стенку кишечника в неизмененном состоянии, поступая непосредственно в гуморальное русло новорожденного. При изменении белкового состава женского молока отмечаются замедление прибавки веса ребенка, нарушение психомоторного развития, снижение иммунореактивности организма [1, 12, 14]. Липиды грудного молока усваиваются значительно легче, чем искусственных смесей. Их усвоение составляет 85-95%. Как показали исследования, 96-98% всех липидов материнского молока составляют триглицериды. Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот молока оказывает сберегающее действие на белок, повышает его усвояемость, что способствует проявлению физиологического действия витаминов, повышает резистентность организма к инфекциям, влияет на множество физиологических функций, активизирует пищеварение и синтез простагландинов, способствует развитию мозга новорожденного [17]. Углеводы представлены в основном лактозой (90%), количество которой по мере созревания молока увеличивается. Лактоза является основным углеводом женского молока и синтезируется исключительно в тканях молочных желез. В ходе обмена веществ она преобразуется в глюкозу (источник энергии) и галактозу, составную часть галактолипидов, необходимую для развития центральной нервной системы ребенка. Лактоза способствует всасыванию кальция и железа в кишечнике и стимулирует образование колоний сбраживающих бактерий, создающих кислую среду в желудочно-кишечном тракте и подавляющих рост патогенных бактерий
[11].Оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов при естественном вскармливании составляет 1 : 3 : 6 [2].
Существует значительное отличие между микроэлементами, содержащимися в женском молоке и заменителях грудного молока. Ребенок, вскармливаемый грудью, подвержен меньшему риску недостатка или избытка микроэлементов. Минеральные вещества в грудном молоке находятся в легкоусвояемой форме. Высокая биологическая ценность железа является результатом ряда сложных взаимодействий между компонентами грудного молока и организмом ребенка. В кишечнике ребенка всасывается до 70% железа, содержащегося в женском молоке, по сравнению с 30% - в коровьем, и лишь 10% - в заменителях грудного молока. Таким образом, железодефицитная анемия очень редко встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании в течение первых 6-8 месяцев жизни [8].
Физиологическая роль цинка состоит в стимуляции активности лимфоцитов, участии в регуляции иммунных реакций. Он входит в состав свыше семидесяти цинкоп-ротеидов, является катализатором ряда ферментативных реакций. Дефицит цинка в третьем триместре беременности и в молоке матери может явиться причиной задержки внутриутробного развития плода, неврологических аномалий у ребенка [6].
В состав окислительно-восстановительных ферментов (цитохромоксидаза, супероксиддисмутаза, аминоок-сидаза), гормонов (адреналин, норадреналин), биогенных аминов (дофамин, гистамин, серотонин) входит медь. Этот микроэлемент взаимодействует с железом и влияет на образование гемоглобина [7]. Гипохромная анемия и неврологические отклонения, связанные с недостатком меди в грудном молоке, встречаются только у искусственно вскармливаемых детей [10].
В состав цианкобаламина входит кобальт, который участвует в гемопоэзе, способствует синтезу мышечных белков, влияя на ассимиляцию азота, является как активатором, так и ингибитором ряда ферментов (пептидаз, цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы). При недостаточном поступлении кобальта в организм ребенка отмечается снижение концентрации йода в щитовидной железе [7].
Специфическую роль в кроветворении играет никель, влияя на абсорбцию железа слизистой кишечника, а его недостаточность может вызывать угнетение эритроци-тарного ростка [16].
Ионы лития влияют на транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках, вследствие чего литий выступает как антагонист ионов натрия. Под влиянием лития увеличивается внутриклеточное дезаминирование но-радреналина, действующего на адренорецепторы в тканях мозга, усиливается серотонинергическая активность. Доказано влияние лития на биоэнергетические и липо-литические процессы в организме ребенка [6].
Более чем с двадцатью ферментами функционально связан марганец. Он является компонентом пируваткар-боксилазы и митохондриальной супероксиддисмутазы, но может активировать и другие ферменты. Его недостаточность ведет к нарушениям роста и образования скелета у плода [7].
Таким образом, грудное молоко - наилучший продукт, содержащий оптимальный качественный состав основных нутриентов и микроэлементов, которые позволяют достичь адекватности пищевого обеспечения новорожденного и способствуют полноценному формированию роста и развития ребенка [1, 2, 7]. Однако недостаточная и неполноценная секреция молока и вызываемый ею ранний перевод на искусственное вскармливание неблагоприятно отражаются на здоровье ребенка, уровне заболеваемости и смертности [3, 7, 15].
К формированию нарушений лактационной функции приводят различные патологические процессы, осложняющие течение беременности, родов и послеродового периода [13]. Одним из таких осложнений является гес-тоз, неблагоприятные последствия которого оказывают влияние на адекватность лактации [9]. Большинство современных авторов считают, что ведущими звеньями патогенеза этого осложнения гестационного периода являются: генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция с развитием хронического ДВС-синдрома [1]. При этой патологии также происходит повреждение сосудов в органах-мишенях: почках, головном мозге, печени, а также молочной железе, проявляющееся увеличением сосудистого сопротивления в маммарных артериях [1]. Мы полагаем, что использование допплерометрии сосудов молочных желез в третьем триместре беременности для прогнозирования гипогалактии и проведение соответствующего лечения препаратами, улучшающими кровообращение, может способствовать полноценному формированию лактационной функции у данного контингента женщин и адекватному обеспечению детей белками, липидами, углеводами и микроэлементами.
В настоящем исследовании проведена оценка эффективности превентивной терапии прогнозируемых нарушений лактации у женщин с гестозом.
Материал и методы исследования
Обследовано 250 родильниц (основная группа), перенесших гестоз (легкой степени - 102 женщины, средней - 84 и тяжелой - 64). Классическая триада симптомов, а именно, отеки, протеинурия, гипертензия, имелась у 30% женщин, моносимптомный гестоз - у 24,8% (отечный синдром - у 20,8%, гипертензия - 4,0%). Сочетание 2 симптомов, гипертензии и отеков, выявлено у
26,0%; гипертензии и протеинурии - у 25,2% женщин. Общая распространенность экстрагенитальной патологии составила 98,4%. Отмечено достоверное превалирование первородящих. Оценка состояния фетоплацентар-ной системы пациенток сравниваемых групп выявила хроническую внутриутробную гипоксию плода у каждой второй беременной с гестозом. Установлена задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) 1 и 2 степени (17,2% и 8,8% случаев, соответственно). В состоянии асфиксии родилось 17,6% детей.
Группу сравнения составили 60 беременных с гесто-зом с прогнозируемыми нарушениями лактационной функции. Прогнозирование нарушений лактационной функции осуществлялось по оригинальной методике, заключающейся в регистрации допплерометрических показателей кровотока в артериальных сосудах молочных желез в третьем триместре беременности [4]. При систо-ло-диастолическом отношении (СДО) до 1,98; пульсаци-онном индексе (ПИ) до 0,567; индексе резистентности (ИР) до 0,412 прогнозировалась нормальная лактационная функция; при СДО 1,99-2,22; ПИ 0,568-0,760; ИР 0,4130,502 - ГГ I степени; при СДО 2,23-2,73; ПИ 0,761-0,997; ИР 0,503-0,611- ГГ II степени; при СДО 2,74-4,11; ПИ 0,9981,61; ИР 0,612-0,766 - ГГ III степени; при СДО свыше 4,12; ПИ свыше 1,62; ИР свыше 0,767 - агалактия [4].
У этих женщин, согласно допплерометрическим показателям, прогнозировались: ГГ 1, 2, 3 степени и агалак-тия - у 53, 28, 13 и 5% женщин, соответственно. Группа сравнения по клинической характеристике была сопоставима с основной группой. Гестоз легкой степени наблюдался у 32 женщин, средней - у 18, тяжелой - у 10. ЗВРП наблюдалась у 11,6% беременных. Женщины основной группы и группы сравнения были родоразреше-ны через естественные родовые пути.
Всем женщинам из группы сравнения назначался комплекс мероприятий для улучшения процессов гемодинамики и микроциркуляции: трентал 0,1 г 2% раствора (5 мл) в 400 мл глюкозо-новокаиновой смеси (10% раствор глюкозы 200мл; 0,25% раствор новокаина 200мл) в течение 1,5-3 ч 3 раза в неделю на курс 6 вливаний; внутривенное введение сочетали с приемом препарата внутрь по 100 мг 3 раза в день после еды; курантил в дозе 25 мг за час до еды 3 раза в день; магне В6 по 0,5 г 2 раза в день; фиточай N° 8 фирмы «Лекфарма «Адонис» по 1 стакану 2 раза в день; апилак в дозе 10 мг 3 раза в день. Длительность лечения - 14 дней.
Эффективность превентивного лечения оценивалась по динамике суточного количества молока на 2, 4, 6 день послеродового периода. Количество молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка до и после кормления за все суточные прикладывания и количества молока, сцеженного из обеих молочных желез за сутки. Учитывалась масса отделяемого из кишечника и мочевого пузыря по массе использованных подгузников. При оценке уровня лактации проводилось сравнение суточного количества молока, необходимого ребенку, на соответствующий день его жизни, рассчитанного по формуле П.П. Финкельштейна и действительного количества молока [4]. При дефиците молока до 25% от необходимого количества диагностировалась гипогалактия (ГГ) I степени; до 50% - II степени; свыше 50% - III степени; отсутствие молока - агалактия.
Биологическую ценность молока определяли по содержанию нутриентов на 6 день послеродового периода: белков и их фракций, углеводов, общих липидов, холестерина, триглицеридов на автоматическом биохимическом анализаторе DIALAB autolyzer 20010D, содержание микроэлементов на атомно-абсорбционном спектрометре МГА-915.
Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием стандартных компьютерных программ « STATISTICA 6.0», «Microsoft Ехсе1».
Результаты исследования
В 1-й день послеродового периода у всех женщин группы сравнения отмечалось нагрубание молочных желез и у 35% родильниц количество молока составляло 51- 100 мл, у 58% - 101- 200 мл, а у 7% - 201-300 мл. То есть, у 44 матерей группы сравнения отмечалось появление молока в первые сутки послеродового периода, у 12 на вторые сутки. В процессе лечения происходило раннее на-грубание молочных желез и существенное увеличение количества молока.
На 4 сутки отмечалось прогрессивное увеличение количества молока, а именно: у 65% женщин достигало 301-400 мл. На 6 сутки у 70% родильниц количество молока было более 500 мл. С 4-го дня все родильницы регулярно кормили грудью своих детей, и это отразилось на количестве молока, которое достигло нормальных величин. По нашим данным, объем молока у родильниц, перенесших гестоз и не получавших комплексную терапию, был достоверно (р<0,05) ниже, по отношению к группе леченых родильниц, во 2, 4 и 6 сутки, соответственно.
Следует отметить, что у 74% родильниц основной группы на 6 день послеродового периода агалактия наблюдалась в 3,6% случаев, ГГ I степени 33,2%, II - 24%, III — 13,2%. У 71% родильниц группы сравнения выявлена нормальная лактация, у 18% - ГГ I степени, у 11% - ГГ II степени. ГГ III степени и агалактии у этих женщин выявлено не было.
По нашим данным, которые согласуются с данными литературы [1,9,16], рано начатое естественное вскармливание в группе сравнения способствовало адекватному становлению лактационной функции. В первые сутки были приложены к груди 60,8% новорожденных от матерей основной группы, на 2-4 сутки - 39,2%, а в группе сравнения - 73,3% и 26,7%, соответственно. Отсроченное прикладывание младенцев к груди родильниц из обеих групп было по причине патологического течения неонатального периода у их новорожденных или в связи с собственным состоянием.
Помимо нормализации количества молока, превентивное лечение способствовало улучшению синтезирующей функции молочных желез, а именно: содержание сывороточных белков в грудном молоке у женщин группы сравнения было на 18,8% выше, чем в основной группе. Нами обнаружено практически двукратное увеличение содержания г-иммуноглобулинов (р<0,05) за счет снижения уровня в-лактальбуминов. В грудном молоке женщин, получавших курс превентивной терапии, отмечено достоверное увеличение уровня углеводов (на 22,6%), общих липидов (на 25,6%) и триглицеридов (на 27,9%), по сравнению с родильницами, перенесшими ге-стоз и не получавшими лечение (таблица 1).
Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о достоверном увеличении содержания железа, меди,
Таблица 1 - Содержание нутриентов грудного молока у обследованных родильниц (М±т)
Показатели Родильницы, перенесшие гестоз
Нелеченые (n= 250) Леченые (n=60)
Сывороточные белки, г/л 7,11±0,31 8,45±0,30*
- у -иммуноглобулины, % 21,08±2,25 41,06±2,01*
- а-лактоальбумины,% 40,36±2,15 38,24±2,40
- р-лактальбумины, % 34,31±1,15 16,96±1,01*
- Сывороточные альбумины, % 6,05±0,31 5,69±0,33
Углеводы, г/л 62,26+3,50 76,50+2,14*
Общие липиды, мг/мл 21,11+1,01 26,50+1,20*
Фосфолипиды, мг/мл 1,16±0,10 1,14+0,02
Холестерин, мг/мл 0,53+0,04 0,54+0,01
Триглицериды, мг/мл 19,41+1,0 24,82+1,30*
Примечание: *- достоверно по отношению к группе нелеченых родильниц (р<0,05)
Таблица 2 - Содержание микроэлементов в грудном молоке обследованных групп родильниц (М±т)
Элементы (мг/л) Нелеченые родильницы, перенесшие гестоз (n= 250) Леченые родильницы, перенесшие гестоз (n=60)
Железо 0,514±0,008 0,556±0,007*
Медь 0,323±0,012 0,392±0,017*
Цинк 4,007±0,110 4,357±0,120*
Марганец 0,033±0,004 0,025±0,005
Кобальт 0,006±0,0001 0,008±0,0001*
Никель 0,006±0,0002 0,007±0,0002*
Литий 0,026±0,001 0,028±0,002
Примечание: *- достоверно по отношению к группе нелеченых родильниц (р<0,05).
цинка, никеля и кобальта по отношению к группе нелеченых родильниц, перенесших гестоз.
Так, в грудном молоке у женщин, получавших превентивное лечение, уровень железа был на 8,2% выше, чем у нелеченых. Кроме того, содержание меди было выше на 21,3%, цинка на 8,7%, а никеля на 16,7% в молоке у женщин группы сравнения, в отличие от основной группы (таблица 2).
На основании проведенного исследования можно резюмировать, что превентивная терапия способствовала достаточному выделению молока у 71% женщин, перенесших гестоз, с прогнозируемыми нарушениями лактационной функции. Кроме того, проведенное лечение позволило повысить биологическую ценность грудного молока.
Обсуждение
Послеродовая лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями [2]. Синтез и накопление в молочных железах как органических, так и неорганических компонентов грудного молока и переход их в альвеолы являются процессами взаимосвязанными. Ведущую роль в формировании качественного состава молока и регуляции скорости его образования играют механизмы, обеспечивающие своевременную доставку в молочную желе-
зу с током крови всех необходимых клеткам веществ и транспорт этих веществ в пространстве капилляр-клетка-молоко. Известно, что транспорт, промежуточный обмен, синтез и утилизация нутриентов молока является многостадийным процессом и унифицируется по основным метаболическим реакциям [5]. На основании проведенных исследований нами установлено, что неадекватность снабжения клеток необходимыми им веществами - одна из основных причин нарушений состава и скорости образования молока у родильниц, перенесших ге-стоз. По причине патогенетических звеньев этого осложнения беременности возникает повреждение эндотелия и вызываемый эндотелиальной дисфункцией сосудистый спазм в различных органах, в том числе и в молочной железе, что было обнаружено нами при регистрации допплерометрических показателей в маммарных артериях. Проведенное нами превентивное лечение обеспечивает снижение периферического сосудистого сопротивления вследствие расслабления и вазодилатации гладкой мускулатуры сосудов, усиление коллатерального кровообращения и капиллярного кровотока, уменьшение спастического сокращения прекапиллярных сфинктеров артериол, улучшение реологических свойств крови. Вышеуказанные механизмы инициируют метаболизм и реализацию биологических функций в различных органах и тканях, в том числе и в молочной железе.
Таким образом, использование допплерометричес-ких показателей для своевременного прогнозирования гипогалактий и применение для превентивного лечения препаратов, улучшающих гемоциркуляцию, в комплексной терапии гестоза позволяет в два с половиной раза снизить частоту ГГ у женщин с наиболее высоким риском ее развития и способствует адекватному формированию лактогенеза, галактопоэза, галактокинеза и качественного состава молока.
Литература
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2003. - 664 с.
2. Герасимович Г.И. Функция лактации и грудное вскармливание // Здравоохранение. - 2003. - № 11. - С. 26-33.
3. Гутикова Л.В. Качественный состав грудного молока у родильниц с гестозом // Рос. вестн. акушера-гинеколога - 2006. -№ 5. - С. 20-22.
4. Гутикова Л.В., Лискович В.А., Плоцкий А.Р., Кеда Л.Н., Хворик Н.В. Способ прогнозирования гипогалактии по показателям допплерометрии сосудов молочных желез: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 16.06.07 / УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «Гродненский областной клинический родильный дом». - Гродно, 2007. - 6 с.
5. Загоскин П.П., Хватова Е.М. Митохондриальные болезни - новая отрасль современной медицины / П.П. Загоскин, // Вопросы мед. химии. - 2002. - Т. 48, № 4. - С. 321-336.
6. Шейбак М.П., Шейбак Л.Н. Недостаточность цинка у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 1 . - С. 48-51.
7. Шейбак Л.Н. Грудное молоко, влияние экологии и вопросы естественного вскармливания. - Гродно: ГрГМУ, 1999. - 144 с.
8. Allen L.H. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81, № 5. - Р. 12061212.
9. Leeners B. Breast-feeding in women with hypertensive disorders in pregnancy // J. Perinat. Med. - 2005. - Vol. 33, № 6. - Р. 553-60.
10. Faradji N. Lactation consulting // Soins. Pediatr. Pueric. -2003. - Vol. 213, № 8. - Р. 24-25.
11. Inch S., Fisher C. Breastfeeding. Getting the basics right // Pract. Midwife. - 1999. - Vol. 2, № 5. - Р. 35-38.
12. Boniglia C. Influence of maternal protein intake on nitrogen fractions of human milk // Int. J. Vitam. Nutr. Res. - 2003. - Vol. 73, № 6. - Р. 447-452.
13. Dewey K.G. Lactogenesis and infant weight change in the first weeks of life //Adv. Exp. Med. Biol. - 2002. - Vol.503. - P. 159166.
1 4 . Lonnerdal B. Human milk proteins: key components for the biological activity of human milk // Adv. Exp. Med. Biol. - 2004. -Vol. 55, № 4. - Р. 11-25.
1 5 . Lovelady C.A. Is maternal obesity a cause of poor lactation performance // Nutr. Rev. - 2005. - Vol. 63, № 10. - Р. 352-355.
1 6 . Neifert M.R. Prevention of breastfeeding tragedies // Pediatr. Clin. North. Am. - 2001. - Vol. 48, № 2. - Р. 273-297.
17. Michalski M.C. Size distribution of fat globules in human colostrum, breast milk, and infant formula // Dairy Sci. - 2005. - Vol. 88, № 6. - Р. 1927-1940.
Поступила 25.02.09
