CC BY
216
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Пшоян Аргишти Багратович — аспирант Института государственной службы и управления ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ», старший научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением Адрес: 115035, г. Москва, ул. Садовническая, д. 13, стр. 11 E-mail: [email protected]
Г.Э. Улумбекова1, 2, А.Б. Гиноян2, 3, Е.А. Чабан4, 5
Количественный анализ факторов, влияющих на состояние здоровья населения в Российской Федерации
G.E. Ulumbekova1, 2, A.B. Ginoyan2, 3, E.A. Chaban4, 5
Quantitative analysis of the factors influencing the state of health of the population in the Russian Federation
1 The Graduate School for Healthcare Organization and Management, Moscow
2 Association of Medical Societies for Quality
of Medical Care and Medical Education, Moscow
3 Institute of Public Administration and Management of Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow
4 Russian Academy of Sciences, Moscow
5 Institute of biochemical physics named after N.M. Emanuel, Moscow
The article deals with the degree of influence of various factors on the state of health of the population in the Russian Federation. The results are based on homogeneous regional data and show that an increase in per capita government spending on health care is associated with a statistically significant increase in life expectancy (LE) at birth and life expectancy at the age of 40 and 60 years. This association is independent of various economic, social-demographic, nutritional and lifestyle factors, as well as regional specificity. It is based on annual data, collected from 83 regions of the Russian Federation for the period 2011-2014.
Keywords
• determinants of health
• public spending on health
• life expectancy
1 Высшая школа организации и управления здравоохранением, Москва
2 Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования, Москва
3 Институт государственной службы и управления ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ», Москва
4 ФГБУ «Российская академия наук», Москва
5 ФГБУН «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля», Москва
В статье рассматривается степень влияния различных факторов на состояние здоровье населения в Российской Федерации. Результаты основаны на однородных данных регионального уровня и показывают, что увеличение подушевых госрасходов на здравоохранение связано со статистически значимым увеличением ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет. Эта связь независима как от различных экономических и социально-демографических факторов, факторов питания и образа жизни, так и от региональной специфики. Она основана на годовых данных, собранных по 83 регионам РФ за 2011—2014 гг.
Ключевые слова
• детерминанты здоровья
• государственные расходы на здравоохранение
• ожидаемая продолжительность жизни
В последнее десятилетие большое количество исследований посвящено разработке методов оценки систем здравоохранения, которые позволяли бы объективно сопоставлять и выявлять скрытые резервы для дальнейшего развития в области здравоохранения.
Несмотря на то что за последние 25 лет были разработаны разные теоретические модели, определяющие влияние различных факторов на здоровье населения [5, 7, 9], эмпирические исследования на агрегированном уровне встречаются редко, что связано с трудностями получения данных на сопоставимой основе в разных странах или регионах. Кроме того, среди нескольких исследований легко найти противоречивые результаты, которые зависят от выбора эконометрических моделей, используемых показателей, периода времени и конкретных спецификаций стран или регионов [8, 18].
Среди различных методов теоретического моделирования чаще всего исследователи используют некоторые формы многомерного регрессионного анализа, при этом в некоторые из них включены независимые (объясняющие) переменные, имеющие отсроченный во времени эффект влияния на здоровье [19, 24].
Самое обширное количество объясняющих переменных в своем исследовании использовали А. Кокрейн и соавт. [4], рассматривая 18 развитых стран мира за 1969—1971 гг. Результаты исследования показали, что 7 независимых переменных в наибольшей степени влияли на показатели здоровья населения:
• расходы на здравоохранение (отрицательные ассоциации со всеми коэффициентами смертности, кроме материнской смертности);
• обеспеченность врачами (положительные ассоциации с материнской, перинатальной, младенческой смертностью и со смертностью в возрастной группе 15-24 лет);
• валовый национальный продукт (ВНП1) (отрицательные ассоциации с большинством коэффициентов смертности);
• потребление табака (положительные ассоциации со всеми коэффициентами смертности);
• потребление алкоголя (в основном положительные ассоциации, кроме более старших возрастных групп);
• плотность населения (положительные ассоциации, кроме возрастной группы 1-4 лет);
• потребление сахара (негативные ассоциации со всеми коэффициентами смертности).
Коэффициент детерминации варьировался от 42% (уровень смертности в возрастной группе 5—14 лет) до 97% (уровень младенческой смертности), что доказывает адекватность выбранной регрессионной модели.
Дж. Элола и соавт. [6] использовали данные 17 стран Западной Европы (за исключением Португалии) за 1990—1991 гг. для оценки влияния различных факторов на показатели здоровья населения, в том числе на уровень младенческой смертности и гендерспецифические показатели
1 Валовый национальный продукт — это общая рыночная стоимость полного объема конечных товаров и услуг, произведенных в экономике за определенный период времени (обычно год). Является главным показателем хозяйственной деятельности и экономической активности в стране.
потенциальных годов потерянной жизни (ПГПЖ - PYLL1) и ОПЖ2 при рождении. Ключевыми независимыми переменными с наибольшим влиянием (объясняющей силой) в этом исследовании являлись:
• подушевые расходы на здравоохранение;
• ВВП на душу населения;
• доля населения, охваченного системой здравоохранения и коэффициент Джини3.
Авторы пришли к выводу, что 32% вариабельности в ПГПЖ (PYLL) и 37% в ОПЖ при рождении объясняются расходами на здравоохранение, а для ВВП на душу населения эти цифры составляли 26 и 23% соответственно. Расходы на здравоохранение оказались лучшими предикторами младенческой смертности (коэффициент детерминации — 45%), тогда как ВВП на душу населения имел меньшую объясняющую силу (коэффициент детерминации — 38%).
К. Мюррей и А. Лопес [22] построили свой анализ, используя показатель потерянных лет здоровой жизни (DALY4). Авторы использовали эпидемиологическую методику расчета факторов риска для здоровья, что позволило им определить вклад
следующих причин потерь здоровья в общую величину следующих потерь:
• употребление табака (11,7%);
• употребление алкоголя (10,3%);
• профессиональные заболевания (5,0%);
• физическая бездеятельность (4,8%);
• гипертония (3,9%).
Б. Файисса и П. Гутема [8] оценили модель, используя кросс-секционные временные ряды по 33 странам Африки, расположенным к югу от Сахары, за 1990— 2000 гг. В качестве ключевой объясняющей переменной использовали показатель подушевых расходов на здравоохранение. Результаты показали, что увеличение расходов на здравоохранение приводит к уменьшению ОПЖ при рождении. Авторы также включили показатели ВВП на душу населения, индекса производства пищевых продуктов, уровень неграмотности, душевое потребление алкоголя, уровень урбанизации и душевые выбросы двуокиси углерода. Полученные результаты свидетельствуют о том, что расходы на здравоохранение приводят к уменьшению ОПЖ при рождении (коэффициент эластичности составляет —0,03). Увеличение индекса производства пищевых продуктов, уровня грамотности населения
1 Потерянные годы потенциальной жизни (Potential Years of Life Lost — PYLL) исчисляются как сумма преждевременных смертей в каждом возрасте, умноженная на годы дожития для этого возраста. Обычно устанавливается лимит дожития до 70 или до 65 лет.
2 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении — это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоторого гипотетического поколения при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен этот показатель.
3 Коэффициент Джини — статистический показатель, свидетельствующий о степени расслоения данной страны или региона по отношению к какому-либо изучаемому признаку. В данном случае — по отношению к доходам населения.
4 Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (Disability adjusted life years — DALY) — обобщающий показатель по оценке здоровья населения, учитывающий смертность, заболеваемость и тяжесть утраты трудоспособности. Он рассчитывается как сумма лет жизни, потерянных в результате преждевременной смертности от всех причин во всех возрастных группах, и лет жизни, прожитых с инвалидностью.
и снижение потребления алкоголя способствуют улучшению состояния здоровья населения. Наконец увеличение уровня урбанизации и снижение выбросов двуокиси углерода приводят к улучшению состояния здоровья. Однако это предположение не поддерживается тестом статистической значимости.
Отрицательное влияние роста подушевых расходов на здравоохранение фактически взаимосвязано между подушевыми расходами на здравоохранение и ОПЖ в том случае, когда большая часть населения живет за чертой бедности, т.е. не имеет сбережений, а расходы на здравоохранение финансируются через пользовательские сборы или налоги, взимаемые с населения. При таких условиях увеличение расходов приводит к снижению потребления жизнеобеспечивающих товаров (продукты питания, лекарства, одежда, жилье и т.д.), что в свою очередь приводит к ухудшению показателей здоровья населения.
К. Мулдун и соавт. [21] на примере 136 стран — членов ООН за 2001—2008 гг. исследовали связь между показателями смертности и 13 объясняющими переменными, в том числе государственными и частными расходами на здравоохранение. Проводя линейно-регрессионный анализ со смешанными эффектами, авторы обнаружили, что частные (личные) расходы на здравоохранение значительно влияют на показатели смертности. Другими независимыми переменными, также значительно влияющими на объясняющую силу, являлись ресурсы систем здравоохранения (обеспеченность населения врачами, медсестрами и акушерками в расчете на 10 тыс. населения), а также доля населения, не имеющего свободного доступа к питьевой воде и базовым санитарно-гигиеническим средствам, и индекс коррупции.
Используя кросс-секционные данные для 23 стран бывшего Советского Союза и Восточной Европы за 1989—2000 гг. и панельные данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения за 1994—2002 гг., Э. Брейнерд и Д. Катлер [3] оценили 6 возможных причин повышения смертности в РФ. Результаты оказались парадоксальными: было показано, что доля влияния таких объясняющих переменных, как снижение расходов на здравоохранение и бедность, не значима и не объясняет увеличение смертности за рассматриваемый период времени. В то же время наиболее значимыми объясняющими переменными оказались употребление алкоголя, особенно показана глубокая связь с внешними причинами смерти (убийства, самоубийства, несчастные случаи) и стресс, связанный с плохой перспективой на будущее, что отчасти объясняется трудным процессом социально-экономических и политических преобразований, происходящих в России в 1990-е гг.
В рассмотренных теоретических моделях в качестве зависимых переменных наиболее часто использовались коэффициенты смертности (по возрасту, в частности младенческая смертность) и/или ОПЖ (ОПЖ в основном использовалась при рождении, но в некоторых исследованиях она оценивается в зависимости от пола и определенного возраста, например, 40, 69, 80 лет). В качестве основных независимых переменных рассматривали долю расходов на здравоохранение в ВВП, а также подушевые частные и государственные расходы на здравоохранение. Для оценки влияний различных экономических, социально-демографических факторов и факторов образа жизни в эти исследования включали широкий спектр объясняющих переменных, и среди них:
• ресурсы здравоохранения (в том числе обеспеченность населения врачами, медсестрами, койками и т. д.);
• факторы образа жизни населения (в том числе потребление алкоголя, табака и жиров);
• демографические показатели (возрастной состав и плотность населения, уровень урбанизации и доля населения в возрасте 65 лет и старше в общем численности населения);
• экологические показатели (душевые выбросы CO2).
Результаты исследований доказывают взаимосвязь между рассмотренными факторами и описывают степень их влияния на показатели здоровья, тем не менее в настоящее время нет всеобъемлющего индекса здоровья, который охватывал бы различные аспекты состояния здоровья населения.
Таким образом, анализ мирового опыта эмпирических исследований на агрегированном уровне, влияния различных факторов на показатели здоровья населения демонстрирует, что разработка экономе-трической модели для сопоставимой оценки систем здравоохранения регионов РФ с учетом региональных неоднородностей (географических, социально-демографических, экономических и др.) остается актуальной.
Цель данной работы — провести количественный анализ факторов, влияющих на здоровье населения регионов РФ. В качестве зависимой (объясняемой) переменной наряду с традиционным показателем ОПЖ при рождении были использованы показатели ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет.
Материал и методы
Предлагаемое авторами исследование охватывает все 83 субъекта РФ за 2011—2014 гг. Основными источниками данных являлись официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики РФ, Министерства здравоохранения РФ и Российская база данных по рождаемости и смертности (РосБРиС)1. В табл. 1 представлены выбранные переменные, их определения и исходные источники.
Для того чтобы выявить степень влияния государственных расходов на здравоохранение на здоровье населения в РФ, необходимо учитывать экономические, географические, социально-демографические разнородности и особенности образа жизни населения разных регионов РФ, связанные, например, с национальным составом, климатическими особенностями регионов и др. Эти переменные, а также показатели состояния здоровья, должны быть рассчитаны однородно. Для того чтобы оценить и учесть ненаблюдаемые разнородности среди регионов, в исследование были включены региональные фиксированные эффекты, которые будут поглощать систематические различия между регионами.
Показатели состояния здоровья населения
Определение и измерение показателя как меры состояния здоровья населения в РФ является первой и одной из наиболее сложных задач в теоретическом и практическом плане.
1 Центр демографических исследований Российской экономической школы // http://demogr.nes.ru/ index.php/ru/demogr_indicat/data
Таблица 1. Переменные, их определения и исходные источники, используемые в исследовании
Зависимые переменные Определение Источник
ОПЖ при рождении Ожидаемая продолжительность жизни при рождении ФСГС РФ
ОПЖ в возрасте 40 лет Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 40 лет Рассчитано авторами на основе данных (РосБРиС)
ОПЖ в возрасте 60 лет Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 60 лет Рассчитано авторами на основе данных (РосБРиС)
Независимые переменные Определение Источник
ВРП Валовой региональный продукт на душу населения, в постоянных ценах 2013 г. ФСГС РФ
ГРЗ Душевые государственные расходы на здравоохранение, в постоянных ценах 2013 г. Федеральное казначейство РФ
Урбанизация Уровень урбанизации - доля населения в городских районах региона, в % ФСГС РФ
Бедность Численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, в % от общей численности населения ФСГС РФ
РДД Реальные денежные доходы, в % к предыдущему году ФСГС РФ
Алкоголь Душевое потребление алкогольных напитков (водка и ликероводочные изделия, коньяк и коньячные напитки), в л ФСГС РФ
Овощи Душевое потребление овощей и бахчевых, в кг ФСГС РФ
Здесь и в табл.: 2 и 3 расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Большинство эмпирических исследований опираются на показатели смертности по целому ряду признаков (по причинам смерти, половозрастных, территориальных и др.), так как статистическая информация по смертности населения объективна, доступна и наименее подвержена влиянию неточности учета. Однако использование коэффициентов смертности в качестве меры состояния здоровья населения может привести к некоторым значимым ограничениям. Например, невозможно задержать смертность на неопределенный срок, «нулевая» смертность не является реалистичным вариантом. Также трудно прогнозировать, насколько еще можно сократить показатели смертности от действительно наблюдаемых уровней.
В данной работе в качестве меры состояние здоровья населения авторы использовали интегральный показатель — ОПЖ при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет.
Экономические факторы
Основными объясняющими переменными, которые авторы включили в модель, являются валовый региональный продукт (ВРП) на душу населения, реальные денежные доходы населения и государственные расходы на здравоохранение.
Включение в модель ВРП на душу населения необходимо, так как общепризнана взаимосвязь между ВРП на душу населения и показателями здоровья [27]. Это легко объяснить тем, что при высоком ВРП на душу населения уровень жизни выше, соответственно выше потребление (качественное питание, лекарства, улучшение жилищных, санитарно-гигиенических условий и др.), что опосредованно влияет на здоровье населения.
На макроэкономическом уровне предполагается, что отношение между доходами и показателями здоровья нелинейно
и может быть охарактеризовано как уменьшение положительной отдачи от масштаба затрат в богатых странах [16, 28]. Увеличение потребления алкоголя и табака, например, могут ассоциироваться с экономическим развитием и объяснять уменьшение воздействия роста денежных доходов населения на показатели здоровья.
В то время как ВРП используется для измерения уровня рыночного производства региона и показывает общую экономическую активность региона в заданное время, оно не дает всеобъемлющую картину о степени материального благополучия граждан [26]. Как утверждают в своем докладе Дж. Стиглиц и соавт., материальные стандарты жизни граждан лучше отслеживаются при использовании показателей доходов и потребления домо-хозяйств. Реальные доходы граждан, несомненно, более актуальны для измерения благосостояния граждан, чем внутреннее производство. Поэтому наряду с показателями ВРП на душу населения в модель были включены показатели реальных денежных доходов населения.
В странах с социально ориентированной экономикой, направленной на повышение уровня благосостояния и качества жизни населения, социальную справедливость и защищенность, государственные расходы на здравоохранение являются показательной величиной. Социальные обязательства государства в первую очередь реализуются по оказанию бесплатной медицинской помощи населению. В РФ, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство РФ ежегодно утверждает програм-
му государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, целью которой является обеспечение конституционных прав граждан РФ на медицинскую помощь за счет финансовых средств всех бюджетов бюджетной системы, в том числе бюджетов фондов обязательного медицинского страхования.
Подробные данные по госрасходам на здравоохранение в РФ на протяжении исследуемого периода (2011—2014 гг.) были взяты из официальных источников Федерального казначейства; они включают расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и территориальных государственных внебюджетных фондов1.
Социально-демографические факторы
Географические характеристики региона, а также социально-демографические характеристики его населения являются важными факторами, влияющими на показатели здоровья населения. Например, регионам с относительно более старым населением, чтобы достичь аналогичных показателей здоровья регионов с молодым населением, потребуется больше расходов на здравоохранение. Различия в географических и климатических условиях и уровень урбанизации населения могут повлиять на доступность медицинской помощи населению, несмотря на сопоставимые душевые расходы на здравоохранение. Высокий уровень урбанизации в целом может привести к снижению цены за единицу медицинского обслуживания, что позволит увеличить количество единиц медицинского обслужи-
1 http://www.roskazna.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannye-byudzhety-subektov.
вания в пределах данного уровня расходов и, следовательно, повысить такие показатели здоровья, как средняя продолжительности жизни, снижение уровня младенческой смертности и др. Следуя опыту предыдущих работ [11, 12, 18], авторы включили в модель переменную уровня урбанизации. Также известны работы [4, 15], где исследователи использовали показатель плотности населения на квадратный километр.
И наконец бедность, несомненно, является важным ограничением доступа населения к необходимым материальным благам и медицинским услугам, что ожидаемо будет оказывать сильное негативное влияние на показатели здоровья. Бедность будет фиксировать любую нелинейность, ожидаемую при очень низких уровнях дохода. Уровень бедности прежде всего определяется денежными доходами населения, в модель авторы включили переменную бедности, выраженную численностью населения с денежными доходами ниже величины уровня прожиточного минимума, в процентах от общей численности населения, что позволяет оценить долю беднейших слоев населения в регионе.
Факторы образа жизни
Наиболее весомый вклад в негативное влияние на здоровье населения в первую очередь оказывают такие факторы, как нерациональное питание, гиподинамия, курение и потребление алкоголя, повышая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний легких и печени [2, 20].
Из-за отсутствия данных на региональном уровне по потреблению табака этот показатель не был включен в анализ, а показатель потребления алкоголя (литр на душу население) включает потребление
водки, ликероводочных изделий, коньяка и коньячных напитков.
Также эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) уделяют огромное внимание вопросам питания и его влиянию на здоровье человека. Общеизвестен медицинский факт, что нерациональное и несбалансированное питание повышает риск развития алиментарно-зависимых заболеваний. Авторы считают, что в модель исследования необходимо включить воздействие факторов питания. В качестве меры положительного влияния питания на здоровье решено использовать переменную потребления овощей и бахчевых (в килограммах на душу населения). Эта переменная оказалась лучшим предиктором ОПЖ среди 6 питательных показателей, которые были протестированы.
Построение модели и метод оценки
Состояние здоровья населения регионов РФ исследуется в разрезе количественного анализа факторов, влияющих на здоровье.
В самом широком смысле на здоровье населения влияют комбинации целого ряда медицинских, экономических, социально-демографические факторов, факторов образа жизни и др. с результирующими показателями меры состояния здоровья населения [25]. Общая форма функции состояния здоровья может быть определена как:
Н =/(У, 5), (1)
где Н — мера состояния здоровья населения, выраженная ОПЖ при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет; У — вектор медицинских переменных; 5 — вектор экономических, социально-демографических переменных и переменных образа жизни.
Переменные преобразовываются в логарифмическую форму для достижения двух целей. Во-первых, результаты всех предыдущих исследований показывают нелинейную зависимость между показателями последствий для здоровья и объясняющими переменными, а нелинейность охватывается с помощью логарифмического преобразования. Во-вторых, это преобразование позволит легко сравнивать полученные результаты с результатами предыдущих исследований.
Уравнение регрессии, которое оценивало влияние объясняющих переменных на ОПЖ, имеет следующий вид::
Log (ОПЖИ) = |30 + |31 Log (ВРПИ) + + |32 Log (OP3it) + |33 Log (УРБИ) + |34; (2)
Log (БЕДО) + |35 Log (РДда) + |36 Log (АЛКй) + |37 Log (ОВШД) + git + tit, (3)
где git — это ненаблюдаемый фиксированный эффект конкретного региона; tit — остаточный член.
Для коррекции гетероскедастичности2 и автокорреляции авторы использовали обобщенный метод наименьших квадратов (ОМНК). Кроме того, в модель были включены региональные дихотомические переменные для корректировки потенциальных систематических различий между регионами, которые не охватываются включенными контрольными переменными.
Модель представляет собой совокупную функцию, которая последовательно исследует взаимосвязь факторов, влияющих на состояние здоровья и показатели состояния здоровья (ОПЖ при рождении
и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет) на основе ОМНК с региональными фиксированными эффектами.
Результаты
В табл. 2 представлены результаты описательной статистики, которые показывают, что среди регионов РФ существуют значительные различия не только в объясняющих переменных, но и в показателях состояния здоровья населения: ОПЖ при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет.
Показатели ОПЖ при рождении варьируют более чем на 18,5 лет: от 60,8 в Чукотском автономном округе до 79,4 в Республике Ингушетия. Душевые государственные расходы на здравоохранение, например, варьируют более чем в 9 раз: от 7,092 в Республике Дагестан до 67,600 в Чукотском автономном округе. ВРП варьируется более чем в 60 раз: от 71,743 в Республике Ингушетия до 4,416,786 в Ненецком автономном округе.
Переменные образа жизни также варьируют в широких пределах. В Магаданской области потребление алкоголя на душу населения более чем в 20 раз выше, чем в республиках Северного Кавказа. В Дагестанской Республике потребление овощей и бахчевых на душу населения более чем 19 раз превышает показатели Чукотского автономного округа.
По показателям бедности и по уровню урбанизации показатели варьируются от 3,5 до 5,5 раза. Самый низкий уровень
1 Коэффициент эластичности представляет собой процентное изменение одной переменной для однопроцентного изменения другого переменного, и является полезным способом сравнения эмпирических результатов, так как является нейтральным масштабом.
2 Неоднородность наблюдений, выражающуюся в неодинаковой (непостоянной) дисперсии случайной ошибки регрессионной модели. Наличие гетероскедастичности случайных ошибок приводит к неэффективности оценок, полученных с помощью метода наименьших квадратов [1].
бедности отмечен в Ямало-Ненецком автономном округе в 2012 г. — 6,4% населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, а самый высокий уровень в Республике Калмыкия в 2011 г. — 35,8%. И, наконец, самый низкий уровень урбанизации наблюдаются в Республике Алтай — 28,7% населения проживает в городских районах.
В табл. 3 представлены результаты моделей. Первые 2 колонки показывают ре-
зультаты оценки, где в качестве зависимой переменной выступает ОПЖ при рождении. Полученный результат соответствует теоретическим ожиданиям и является статистически значимым для всех переменных. Но в первой колонке отсутствуют переменные бедности и реальных денежных доходов населения, когда же в модель вводятся эти переменные (2-я колонка), коэффициенты ВРП на душу населения становятся незначительными и стати-
Таблица 2. Сводная статистика, 2011-2014 гг.
Переменные Средние значения Медиана Max Min Стандартное отклонение Количество наблюдений
ОПЖ при рождении 69,6 69,7 79,4 60,8 2,6 332
ОПЖ в возрасте 40 лет 33,4 33,4 41,9 28,0 1,9 332
ОПЖ в возрасте 60 лет 18,3 18,3 24,0 14,1 1,2 332
ВРП 385 592 261 280 4 416 786 71 743 534 496 332
ГРЗ 17 033 13 343 67 600 7092 10 255 332
Урбанизация 69,8 70,7 100,0 28,2 13,2 332
Бедность 13,9 13,2 35,8 6,4 4,7 328
РДД 103,4 103,0 116,2 90,0 4,4 332
Алкоголь 10,7 10,7 26,4 0,7 4,3 324
Овощи 106,7 102,0 236,0 12,0 28,7 320
Таблица 3. Результаты модели
Зависимая переменная Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)
при рождении при рождении в возрасте 40 лет в возрасте 60 лет
(1) (2) (3) (4)
Независимые переменные ОМНК (ФЭ) ОМНК (ФЭ) ОМНК (ФЭ) ОМНК (ФЭ)
ВРП 0,017*** (0,005) 0,003 (0,005) 0,019** (0,008) - 0,005 (0,009)
ГРЗ 0,033*** (0,004) 0,028*** (0,003) 0,058*** (0,006) 0,076*** (0,006)
Урбанизация 0,105*** (0,037) 0,064* (0,033) 0,108* (0,059) 0,298*** (0,080)
Бедность - 0,017*** (0,002) - 0,034*** (0,004) - 0,032*** (0,004)
РДД 0,012*** (0,004) 0,006 (0,010)
Алкоголь - 0,008*** (0,001) - 0,013*** (0,001) - 0,017*** (0,002) - 0,031*** (0,002)
Овощи 0,019*** (0,006) 0,009* (0,005) 0,031*** (0,007) 0,040*** (0,011)
Постоянная 2,977*** (0,158) 3,639*** (0,153) 2,198*** (0,261) 0,947*** (0,326)
Коэффициент соответствия (В-квадрат) 0,99 0,99 0,99 0,98
Число наблюдений 312 312 312 312
Примечание. Устойчивые стандартные погрешности в скобках; * - имеет значение при 10%; ** - имеет значение при 5%; *** - имеет значение при 1%.
стически незначимыми. Отсюда следует, что переменные бедности и реальных доходов населения являются более сильными предикторами состояния здоровья населения (ОПЖ при рождении), чем ВРП на душу населения.
Результаты оценок модели для ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет представлены в 3-й и в 4-й колонках. В 3-й колонке в отличие от 2-й и 4-й коэффициенты ВРП на душу населения статистически значимы.
Подтверждается значимое положительное влияние на состояние здоровья населения государственных расходов на здравоохранение. Так, при увеличении душевых государственных расходов на здравоохранение на 10% рост ОПЖ при рождении составляет 0,28%, ОПЖ в возрасте 40 лет — 0,58% и ОПЖ в возрасте 60 лет - 0,76%.
Оценка модели позволила увидеть отрицательное влияние переменной бедности. Увеличение на 10% доли населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума приводит к снижению показателей ОПЖ при рождении на 0,17%, ОПЖ в возрасте 40 лет - на 0,34% и ОПЖ в возрасте 60 лет — на 0,32%.
Переменные образа жизни являются статистически значимыми и имеют ожидаемый знак, определяющий влияние на здоровье. Увеличение на 10% потребления крепких алкогольных напитков приводит к снижению ОПЖ при рождении на 0,13%, ОПЖ в возрасте 40 — на 0,17% и ОПЖ в возрасте 60 лет — на 0,31%, из чего следует, что отрицательное влияние на здоровье особо значимо в старшей возрастной группе.
При оценке влияния на здоровье факторов питания показана положительная ассоциация потребления овощей и бахчевых (в кг на душу населения) со всеми показателями состояния здоровья населения. При увеличении потребления овощей
и бахчевых на 10% рост ОПЖ при рождении составляет 0,09%, ОПЖ в возрасте 40 лет — 0,31% и ОПЖ в возрасте 60 лет — 0,4%.
Важно подчеркнуть, что среди социально-демографических переменных уровень урбанизации имеет наибольшую объясняющую силу, подтверждая позитивное влияние на показатели состояния здоровья, согласно теоретическим ожиданиям, однако этот показатель медленно изменяется в течение времени.
Подводя итоги, можно сказать, что общественные расходы на здравоохранение, уровни бедности и урбанизации, потребление крепких алкогольных напитков, овощей и бахчевых являются значимыми факторами, влияющими на состояние здоровья населения для всех рассматриваемых показателей (ОПЖ при рождении, ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет).
Выводы
Проведенный количественный анализ показывает, что все объясняющие переменные, включенные в модель, оказывают значимое влияние на здоровье населения в регионах РФ, выраженное через ОПЖ при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет.
Степень влияния каждого рассмотренного фактора позволяет увидеть скрытые резервы повышения эффективности региональных систем здравоохранения путем принятия модифицирующих управленческих решений в регионе (перераспределение расходов на здравоохранение, эффективное использование ресурсов, разработка и внедрение профилактических программ, в том числе по повышению мотивации населения к здоровому образу жизни и др.).
Результаты также продемонстрировали, что получить объективные и сопоставимые данные для регионов РФ при построении эконометрических моделей можно только учитывая географические, экономические, социально-демографические и другие неоднородности регионов РФ.
Авторы установили наличие скомпилированных баз данных и определили главные факторы, влияющие на здоровье населения
в РФ. В будущих исследованиях было бы интересно определить влияние конкретных видов расходов на здравоохранение (целевые федеральные программы, лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях и др.) на улучшение показателей состояния здоровья и выявить наиболее эффективные пути по достижению целевых показателей состояния здоровья населения.
Сведения об авторах
Улумбекова Гузель Эрнстовна — доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования, Москва
E-mail: [email protected]
Гиноян Аргишти Багратович — аспирант Института государственной службы и управления ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ», старший научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, Москва E-mail: [email protected]
Чабан Екатерина Александровна — заместитель начальника научно-организационного управления, старший научный сотрудник ФГБУ «Российская академия наук», ФГБУН «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля», Москва E-mail: [email protected]
Литература
1. Магнус Я.Р., Катышев П.К., Пересецкий А.А. Эконометрика. М. :Дело, 2004. 576 с.
2. Blackwelder W.C., Yano K., Rhoads G.G., Kagan A. et al. Alcohol and mortality: the Honolulu heart study // Am. J. Med. 1980.Vol. 68.P. 164-169.
3. Brainerd E., Cutler D.M. Autospy on an empire: understanding mortality in Russia and the former Soviet Union // J. Econ. Perspect.2005.Vol. 19, N 1.P. 107-130.
4. Cochrane A.L., St Ledger A.S., Moore F. Health service «input» and mortality «output» in developed countries // J.Epidemiol. Community Health.1978.Vol. 32. P. 200-205.
5. Crimieux P.-Y., Ouellette P., Pilon C. Health care spending as determinants of health outcomes// Health Econ.1999. Vol. 8. P. 627-639.
6. Elola J., Daponte A., Vicente N. Health indicators and the organisation of health care systems in Western Europe // Am. J. Public Health.1995.Vol. 85. P. 1397-1401.
7. Evans R.G., Stoddart G.L. Producing health, consuming health care // Working Paper N 6. Toronto, Ontario: Canadian Institute for Advanced Research, 1990.
8. Fayissa B.,Gutema P. Department of economics and finance // Working Paper Series. 2008.P. 1-21.
9. Fayissa B., Traian A. Estimation of a health production function; Evidence from East-European countries // Working Papers. Middle Tennessee State University, Department of economics and finance, 2011.
10. Filmer D., Hammer J.S., Pritchett L. Health policy in poor countries: weak links in the chain // World Bank Policy Research Working Paper N 1874. Washington, DC, 1998.
11. Filmer D.,PritchettL. The impact of public spending on health: does money matter? // Soc. Sci. Med. 1999. Vol. 9, N 10.P. 1309-1323.
12. Gerdtham U.-G.,Jonsson B. Price and quality in international comparisons of health care expenditure // Appl. Econ. 1991.Vol. 23.P. 1519-1528.
13. Grossman M. The Demand for Health: A theoretical and Empirical Investigation. New York : NBER, 1972.
14. Grossman M. The human capital model// Handbook of Health Economics.Vol. 1A/ edsA.J.Culyer, J.P. New-house.Amsterdam :Elsevier, 2000.
15. Grubaugh S.G., Rexford E.S. Comparing the performance of health-care systems: an alternative approach // South. Econ. J.1994.Vol. 60. P. 1030-1042.
16. Heerink N., Folmer H. Income distribution and the fulfillment of basic needs: theory and empirical evidence // J. Policy Modeling.1994. Vol. 16.P. 625-652.
17. Jacobson L. The family as producer of health - an extended Grossman model // J. Health Econ.1999. Vol. 19.P. 611-637.
18. Leu R.E. The public-private mix and international health care costs// Public and Private Health Services/ edsA.J.Culyer, B.Jonsson. Oxford :Blackwell Basil, 1986.P. 41-63.
19. Lichtenberg F. Sources of U.S. longevity increase, 1960-1997. Center for Economic Studies, and Ifo Institute for Economic Research (CESifo) // Working Paper Series, Working Paper N 405. Munich, 2000.
20. Mattson. M.E., Pollack E.S., Cullen J.W. What are the odds that smoking will kill you? // Am. J. Public Health.1987.Vol. 77.P. 425-431.
21. Muldoon K.A., GalwayL.P., NakajimaM., KantersS. et al. Health system determinants of infant, child and maternal mortality: across-sectional study of UN member countries // Globalization Health.2011. Vol. 7. P. 42.
22. Murray C.J.L., Lopez A.D. Regional patterns ofdisability free life expectancy and disability-adjusted life expectancy: GBD // Lancet.1997.Vol. 349, N 9062.P. 1347-1352.
23. Schultz P. Health Economics and applications in developing countries // J. Health Econ.2004. Vol. 23.P. 637641.
24. Shaw J.W., Horrace W.C., Vogel R.J. The productivity of pharmaceuticals in improving health: an analysis of the OECD health data // WUSTL Economics Working Paper Archive.2002. HEW series 0206001. P. 1-42.
25. Smith S.(ed.). Economics and Health: 1992. Proceedings of the fourteenth Australian conference of health economics.Victoria :National Centre for Health Program Evaluation,1993.
26. Stiglitz J.E., SenA., FitoussiJ.-P. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress // Technical Report. 2009.
27. Swift R. The relationship between health and GDP in OECD countries in the very long run // Health Econ.2011. Vol. 20, N 3.P. 306-322.
28. Wilkinson R.G. Income distribution and life expectancy // BMJ.1992.Vol. 304. P. 165-168.
29. Zweifel P., Breyer F. Health Economics. New York :Oxford University Press, 1997.
References
1. Magnus Ya.R., Katyshev P.K., Pereseckij A.A. Econometrics. Moscow: Delo, 2004: 576 p. (in Russian)
2. Blackwelder W.C., Yano K., Rhoads G.G., Kagan A., et al. Alcohol and mortality: the Honolulu heart study. AmJMed. 1980;Vol. 68: 164-9.
3. Brainerd E., Cutler D.M. Autospy on an empire: understanding mortality in Russia and the former Soviet Union. JEconPerspect. 2005;Vol. 19 (1): 107-30.
4. Cochrane A.L., St Ledger A.S., Moore F. Health service «input» and mortality «output» in developed countries.J Epidemiol Community Health.1978;Vol. 32: 200-205.
5. Crfmieux P.-Y., Ouellette P., Pilon C. Health care spending as determinants of health outcomes. Health Econ.1999; Vol. 8: 627-39.
6. Elola J., Daponte A., Vicente N. Health indicators and the organisation of health care systems in Western Eu-rope.Am J Public Health.1995;Vol. 85: 1397-401.
7. Evans R.G., Stoddart G.L. Producing health, consuming health care In: Working Paper N 6. Toronto, Ontario : Canadian Institute for Advanced Research, 1990.
8. Fayissa B.,Gutema P. Department of economics and finance.In: Working Paper Series. 2008: 1-21.
9. Fayissa B., Traian A. Estimation of a health production function; Evidence from East-European countries In: Working Papers. Middle Tennessee State University, Department of economics and finance, 2011.
10. Filmer D., Hammer J.S., Pritchett L. Health policy in poor countries: weak links in the chain In: World Bank Policy Research Working Paper N 1874. Washington, DC, 1998.
11. Filmer D.,PritchettL. The impact of public spending on health: does money matter? SocSciMed. 1999; Vol. 9 (10): 1309-23.
12. Gerdtham U.-G.,Jonsson B. Price and quality in international comparisons of health care expenditure.ApplE-con. 1991;Vol. 23: 1519-28.
13. Grossman M. The Demand for Health: A theoretical and Empirical Investigation. New York: NBER, 1972.
14. Grossman M. The human capital modelIn: A.J.Culyer, J.P. (eds). Newhouse Handbook of Health Economics. Vol. 1A.Amsterdam: Elsevier, 2000.
15. Grubaugh S.G., Rexford E.S. Comparing the performance of health-care systems: an alternative approach. South Econ J.1994;Vol. 60: 1030-42.
16. Heerink N., Folmer H. Income distribution and the fulfillment of basic needs: theory and empirical evidence. JPolicy Modeling.1994; Vol. 16: 625-52.
17. Jacobson L. The family as producer of health - an extended Grossman model.JHealth Econ. 1999; Vol. 19: 611-37.
18. Leu R.E. The public-private mix and international health care costsIn: A.J. Culyer, B.Jonsson(eds). Public and Private Health Services. Oxford: Blackwell Basil, 1986: 41-63.
19. Lichtenberg F. Sources of U.S. longevity increase, 1960-1997. Center for Economic Studies, and Ifo Institute for Economic Research (CESifo) In: Working Paper Series, Working Paper N 405. Munich, 2000.
20. Mattson. M.E., Pollack E.S., Cullen J.W. What are the odds that smoking will kill you? AmJPublic Health.1987;Vol. 77: 425-31.
21. Muldoon K.A., GalwayL.P., NakajimaM., KantersS., et al. Health system determinants of infant, child and maternal mortality: across-sectional study of UN member countries // Globalization Health. 2011. Vol. 7. P. 42.
22. Murray C.J.L., Lopez A.D. Regional patterns of disability free life expectancy and disability-adjusted life expectancy: GBD.Lancet.1997;Vol. 349 (9062): 1347-52.
23. Schultz P. Health Economics and applications in developing countries.JHealth Econ.2004; Vol. 23: 637-641.
24. Shaw J.W., Horrace W.C., Vogel R.J. The productivity of pharmaceuticals in improving health: an analysis of the OECD health data.WUSTL Economics Working Paper Archive.2000; HEW series 0206001:1-42.
25. Smith S.(ed.). Economics and Health: 1992. Proceedings of the fourteenth Australian conference of health economics.Victoria : National Centre for Health Program Evaluation,1993.
26. Stiglitz J.E., SenA., FitoussiJ.-P. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress In:Technical Report. 2009.
27. Swift R. The relationship between health and GDP in OECD countries in the very long run.Health Econ.2011; Vol. 20(3):306-22.
28. Wilkinson R.G. Income distribution and life expectancy. BMJ. 1992;Vol. 304:165-8.
29. Zweifel P., Breyer F. Health Economics. New York: Oxford University Press, 1997.
