CC BY
326
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Коли-инфекция в практике врача-инфекциониста
Г. К. Аликеева, Н.Д. Ющук, Н.Х. Сафиуллина, А.В. Сундуков, Г.М. Кожевникова
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Эшерихиоз - повсеместно распространенное заболевание, чаще диагностируется у детей до года, а у взрослых регистрируется как диарея путешественников. Показатель заболеваемости эшерихиозом в России сохраняется высоким: в 2009-2012 гг. было зарегистрировано более 15 000 случаев заболевания на 100 тыс. населения.
Восприимчивость к эшерихиозам высокая, особенно выраженная среди новорожденных и ослабленных детей. У взрослых восприимчивость повышается в связи с переездом в другую климатическую зону, изменением характера питания и т.д. (диарея путешественников).
Клинические проявления эшерихиозов зависят от типа возбудителя, возраста больного, иммунного статуса. Эшерихиозы протекают с симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта с развитием гастроэнтерита или энтероколита, в редких случаях - как генерализованная форма болезни с внеки-шечными проявлениями. Для эшерихиозов характерно острое начало заболевания с тошноты, рвоты, жидкого стула, болей в животе, повышения температуры. Стул жидкий, водянистый, может быть типа рисового отвара или с примесью слизи и крови. Клиническая картина эшерихиозов затруднена в связи с большим сходством с другими кишечными инфекциями (шигеллез, сальмонеллез, холера, иерсиниоз и др.), а при генерализованных фор-
мах болезни, поражении желчевыводящих и мочевыво-дящих путей не имеет каких-то особенностей, поэтому основу подтверждения диагноза составляют данные эпи-данамнеза и лабораторные методы исследования.
Чаще эшерихиозы протекают доброкачественно, заканчиваются выздоровлением, но возможны осложнения (инфекционно-токсический шок, дегидратация Ш-1У степени, колисепсис, пневмония, пиелоци-стит, пиелонефрит, холецистит, холангит, менингит, менингоэнцефалит, острая почечная недостаточность). Госпитализация больных с эшерихиозами проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. В легких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии, по показаниям добавляют ферменты и энтеросорбенты. Легкие и стертые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотропных препаратов. При среднетяжелых формах используется ко-тримоксазол (бактрим, бисептол, септрин) или препараты фторхинолонового ряда. Длительность лечения 7 дней.
Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования кала. После выписки из стационара больные находятся на диспансерном наблюдении в кабинете инфекционных заболеваний поликлиник в течение 1 мес.
Coli infection in the practice of infectious diseases
Ключевые слова:
эшерихиоз, коли-инфекция, коли-энтерит, диарея путешественников
Ф
G.K. Alikeeva, N.D. Yushchuk, N.H. Safiullina, A. V. Sundukov, G. M. Kozhevnikova
A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University
Ehsherihioza - pervasive disease, most often diagnosed in children under one year, and in adults is registered as a travelers' diarrhea. The incidence escherichiosis remains high in Russia, in 2009-2012 there were more than 15 000 cases per 100 thousand population. Susceptibility to ehsherihioza high, especially severe in infants and debilitated children. For adults, increased susceptibility due to a move to a different climate zone, change the nature of food, etc. (travelers' diarrhea). Clinical manifestations ehsherihioza depend on the type of pathogen, the patient's age, immune status. Ehsherihioza proceed with symptoms of general intoxication, lesions of the gastrointestinal tract with the development of gastroenteritis or enterocolitis, in rare cases - as a generalized form of the disease with extraintestinal manifestations. For ehsherihioza characterized by acute onset of nausea, vomiting, diarrhoea, abdominal pain, fever. Loose, watery stools may be a type of rice water or stool with mucus and blood. The clinical picture ehsherihioza difficult due to the greater similarity to other intestinal infections (shigellosis, salmonellosis, cholera, yersinia, etc.), and for generalized
forms of the disease, lesions of the biliary and urinary tract does not have any features, so the basis for confirming the diagnosis are history, epidemiological anamnesis data and laboratory methods of research. More often ehsherihioza proceed benign, often ending in recovery, but there may be complications (ITS, dehydration of III-IV degrees, pneumonia, pielotsistit, pyelonephritis, cholecystitis, cholangitis, meningitis, meningoencephalitis, acute renal failure). Hospitalization of patients with ehsherihioza conducted by clinical and epidemiological indications. In mild cases of the disease sufficiently prescribe of oral rehydration therapy, according to the testimony of enzymes and chelators. Light and erased form ehsherihioza not require use etiotropic drugs. At moderate forms used cotrimoxazole (Bactrim, biseptol, septrin) or fluoroquinolone drugs. The duration of treatment 7 days.
Prescribing of convalescents conducted after full clinical recovery from the negative results of bacteriological examination of feces. After patients' hospital discharge they are under medical supervision in the consulting room of infectious deseases for 1 month.
Key words:
colibacillosis,
coli-infection,
colienteritis,
traveler's
diarrhea
#
Эшерихиозы (Escherichioses) (син.: коли-инфекция, коли-энтерит, диарея путешественников) -острые антропонозные инфекционные болезни с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемые патогенными (диареегенными) штаммами кишечных палочек, протекающие с симптомами общей интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта с развитием гастроэнтерита или энтероколита, в редких случаях - как генерализованная форма болезни с внекишечными проявлениями.
По МКБ-10 (1997), регистрация эшерихиозов проводится под шифрами:
А04.0 - энтеропатогенный эшерихиоз;
А04.1 - энтеротоксигенный эшерихиоз;
А04.2 - энтероинвазивный эшерихиоз;
А04.3 - энтерогеморрагический эшерихиоз;
А04.4 - эшерихиоз других патогенных серогрупп.
Впервые возбудитель был открыт немецким педиатром Эшерихом (T. Escherich) в 1886 г., он выделил патоген из кишечника детей, определил его как Bacterium coli commune и предположил, что бактерия может быть причиной поносов у детей. В дальнейшем в его честь микроб был назван Escherichia coli.
Эшерихии - постоянные обитатели кишечника человека, но некоторые из них могут вызывать поражения пищеварительного тракта, что было экспериментально доказано Г.Н. Габричевским в 1894 г. и клинически подтверждено в 1922 г. А. Адамом. Различие по антигенной структуре патогенных и непатогенных кишечных палочек было выявлено Ф. Кауфманном в 1942-1945 гг., что легло в основу классификации патогенных эшерихий. По рекомендации ВОЗ, эшерихии, вызывающие поражение желудочно-кишечного тракта называются диареегенными.
Эшерихии - подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относятся к виду Escherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Растут на обычных питательных средах, выделяют бактериоцидные вещества - колицины. Морфологически серовары не отличаются друг от друга. Эшерихии содержат соматические (0-Аг - 173 серотипа), капсульные (К-Аг - 97 сероваров)
и жгутиковые (Н-Аг - 56 серотипов) антигены. Капсульные антигены у эшерихий содержат 3 антигена - А, В, L, которые отличаются чувствительностью к температурному воздействию: В- и L-антигены термостабильны, разрушаются при кипячении, А-антиген инактивируется лишь при 120 °С. Диареегенные кишечные палочки подразделяются на 5 типов:
- энтеротоксигенные (ЭТКП - ЕТЕС);
- энтеропатогенные (ЭПКП - ЕРЕС);
- энтероинвазивные (ЭИКП - Е1ЕС);
- энтерогеморрагические (ЭГКП - ЕНЕС);
- энтероадгезивные (ЭАКП - ЕАЕС; см. табл. 1).
В материалах ВОЗ (1989) в числе ЭТКП указаны также серогруппы 071, 092, 0166, 0169. Факторы патогенности ЭТКП (пили или фимбриальные факторы) определяют способность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкого кишечника, а также к токсинообразованию. Термолабильный и термостабильный энтеротоксины ответственны за повышенную экскрецию жидкости в просвет кишки. Энтероинвазивные (ЭИКП) с помощью плазмид способны проникать в клетки кишечного эпителия и размножаться в них.
ЭГКП выделяют цитотоксин, шигоподобные токсины 1-го и 2-го типов, содержат плазмиды, облегчающие адгезию к энтероцитам. Факторы патогенности энтероадге-зивных кишечных палочек изучены недостаточно.
Эшерихии устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться в воде, почве, испражнениях. Сохраняют жизнеспособность в молоке до 34 дней, в детских питательных смесях - до 92 дней, на игрушках - до 3-5 мес. Хорошо переносят высушивание. Обладают способностью размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при воздействии дезинфицирующих средств и кипячении. У многих штаммов Е. соИ отмечается резистентность ко многим антибиотикам (неомицин, ампициллин, цефалотин и др.). Устойчивость к антибиотикам вывлена у 13-35,1% штаммов патогенньих эшери-хий.
Эшерихиоз - повсеместно распространенное заболевание, чаще диагностируется у детей до года,
Таблица 1. Классификация диареегенных эшерихий [1]
Категория Серогруппа Серовар
ЭПКП Класс 1: 055, 086, 0111, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128аЬ, 0142 Класс 2: 018, 044, 0112, 0114 018:Н7, 020аЬ: H26, 026:Н-, 044:Н34, 026:Н11, 028ас: Н-, 055Н-, 055:Н6, 055:Н7, 086а: Н-, 086а: Н34, 0111аЬ: Н-, 0111аЬ: Н2, 0111аЬ: Н12, 0114:Н10, 0114:Н32, 0119:Н-, 0119:Н6, 0125:Н21, 0126:Н-, 0126:Н7, 0127:Н-, 0127:Н9, 0127:Н21, 0128аЬ: Н2, 0128ас: Н12, 0142:Н6, 0158:Н23, 0159
ЭИКП 028ас, 029, 0124, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164, 0167 028ас: Н-, 0112ас: Н-, 0124:Н-, 0124:Н30, 0124:Н32, 0136:Н-, 0143:Н-, 0144: Н-, 0152: Н-, 0159: Н2, 0164, 0167: Н4, 0167: Н5
ЭТКП 06, 08, 015, 020, 025, 027, 063, 078, 080, 085, 0115, 0128ас, 0139, 0148, 0153, 0159, 0167 06:Н16, 08:Н9, 011:Н27, 015:Н11, 020:Н-, 025:Н42, 025:Н-, 027:Н7, 063, 078:Н11, 078:Н12, 0128:Н7, 0148:Н28, 0149:Н10, 0159:Н20, 0167
ЭГКП 0157, 0126, 0111, 0145 0157: Н 7
ЭАКП Не выяснены
у взрослых регистрируется как диарея путешественников. Групповые вспышки в последние годы были зарегистрированы в Германии, США, Швеции, Франции, России и других странах. В тропических странах более 200 млн случаев диареи вызывают эшерихии. Энтеро-токсигенные (ETEC) кишечные палочки у детей вызывают летальный исход более чем в 380 тыс. случаев. Показатель заболеваемости эшерихиозом сохраняется высоким в России, в 2009-2012 гг. было зарегистрировано более 15 000 случаев заболевания на 100 тыс. населения. За последние 10 лет летальных исходов не отмечено. В России в 2009 г. показатель заболеваемости составил 11,75 на 100 тыс. населения, в 2010 г. - 11,90, в 2011 г. - 10,75, в 2012 г. - 10,55 [2]. По данным ВОЗ, в 2011 г. в 16 странах Европы и Северной Америки зарегистрированы 4075 случаев заболевания эшерихиозом, в том числе 52 со смертельным исходом. Наибольшее число заболевших выявлено в Германии, Швеции и во Франции. Эпидемический подъем заболеваемости в этих странах был вызван энтерогеморрагической кишечной палочкой E. coli 0104-H4, высокоустойчивой к антибиотикам. Но причина и условия возникновения очагов так и не были установлены.
Основной источник эшерихиозов - больные стертыми формами заболевания, меньшую роль играют рекон-валесценты и бактерионосители. Значимость последних возрастает, если они работают на предприятиях по приготовлению и реализации пищевых продуктов. Однако, по мнению Robson W. и соавт. (1993) и Bell B. и соавт. (1994), источником инфекции при энтерогеморрагиче-ских эшерихиозах (0157) может быть крупный рогатый скот. Инфицирование людей происходит при употреблении продуктов, недостаточно термически обработанных. Зарегистрированные групповые вспышки заболеваний эшерихиозом 0157 в США, Канаде, Японии были связаны с употреблением в пищу гамбургеров. Это и дало основание данным исследователям рассматривать эшерихиоз 0157 как антропозоонозное заболевание.
Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, реализуется пищевым путем, реже - водным и бытовым. По данным ВОЗ, пищевой путь характерен для энтероток-сигенных и энтероинвазивных эшерихий, а для энтеропа-тогенных чаще отмечается бытовой.
Из пищевых продуктов эшерихии чаще передаются через молочные, готовые мясные продукты, напитки (квас, компоты и др.).
В детских коллективах и среди лиц, пренебрегающих правилами гигиены, возможно распространение кишечной палочки контактно-бытовым путем через загрязненные руки, предметы, игрушки. Реже регистрируется водный путь передачи эшерихиозов. Наиболее опасно загрязнение открытых водоемов в результате сброса необезвреженных хозяйственно-бытовых и сточных вод, особенно из детских учреждений и инфекционных больниц.
Восприимчивость к эшерихиозам высокая, особенно выраженная среди новорожденных и ослабленных детей. Около 35% детей, которые общались с источником инфекции, становятся бактерионосителями. У взрослых
восприимчивость повышается в связи с переездом в другую климатическую зону, изменением характера питания и т.д. (диарея путешественников).
Эпидемический процесс, вызванный разными возбудителями Е. coli, может различаться. Заболевания, вызванные эшерихиями ЕТЕС, чаще регистрируются в развивающихся странах тропических и субтропических регионов в виде спорадических случаев, а групповые случаи - среди детей 1-3 лет. Эшерихиозы, вызванные ЕТЕС, хотя и регистрируются во всех климатических зонах, больше выявляются в развивающихся странах тропического пояса. Чаще заболевания носят групповой характер среди детей 1-2 лет в летне-осенний период. ЕРЕС вызывает спорадическую заболеваемость во всех климатических зонах чаще среди детей до года, которые находились на искусственном вскармливании. Эшерихио-зы, вызванные ЕНЕС и ЕАЕС, выявлены в странах Северной Америки и Европы среди взрослых и детей старше 1 года, характерна их летне-осенняя сезонность. Вспышки среди взрослых чаще отмечались в домах для престарелых. Па-томорфологические данные определяются локализацией патологического процесса и мало характерны.
Патогенетические звенья эшерихиозов представлены проникновением бактерий в организм с дальнейшим развитием патологического процесса в желудочно-кишечном тракте. Клиническая картина и морфологические изменения желудочно-кишечного тракта во многом зависят от штамма возбудителя. Энтеротоксигенные штаммы способны вырабатывать энтеротоксины, факторы адгезии и колонизации.
Энтеротоксины - это термолабильные или термостабильные вещества,которые воздействуютна биохимические функции крипт без видимых морфологических изменений. Энтеротоксины усиливают активность аденилат- и гуани-латциклазы. При их участии и под действием стимулирующего действия простагландинов увеличивается образование циклического аденозинмонофосфата. В результате в просвет кишки секретируется большое количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстой кишке, развивается секреторная диарея с последующими нарушениями водно-электролитного баланса и развитием обезвоживания.
ЭИКП цитотоксичны, способны к внутриклеточному паразитированию и обладают способностью внедряться в клетки эпителия толстой кишки. Проникновение ЭИКП в слизистую оболочку приводит к развитию воспалительной реакции и образованию эрозий кишечной стенки. Повреждение эпителия способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксинов. У больных в испражнениях появляются слизь, кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты.
Механизм патогенности ЭПКП изучен недостаточно, У штаммов (055, 086, 0111 и др.) выявлен фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счет которого обеспечивается колонизация тонкого кишечника. У других штаммов (018, 044, 0112 и др.) этот фактор не обнаружен. Видимо, они имеют иные факторы патогенности, пока неизвестные.
ЭГКП продуцируют цитотоксин SLT (Shiga-like toxin), который вызывает разрушение клеток эндотелия мелких
кровеносных сосудов кишечнои стенки проксимальных отделов толстой кишки. Сгустки крови и фибрин приводят к нарушению кровоснабжения кишки, появлению в кале крови. Развивается ишемия кишечной стенки, вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдаются осложнения с развитием ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока (ИТШ) и острой почечной недостаточности (ОПН). Наиболее тяжело протекают заболевания, вызванные штаммом 0157, - возможно развитие гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера), который проявляется гемолитической анемией, тромбо-цитопенией, ОПН, а в некоторых случаях токсической энцефалопатией (судороги, сопор, кома). Летальность в этих случаях может составлять 3-7%. Причиной смерти больных эшерихиозом, особенно часто у недоношенных, а также у детей с иммунодефицитными состояниями, может быть развитие генерализованных форм заболевания.
ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкой кишки. Вызванные ими заболевания взрослых и детей протекают длительно, но легко. Это связано с тем, что бактерии прочно закрепляются на поверхности эпителиальных клеток.
Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется кратковременный, непрочный,типоспецифиче-ский иммунитет. Пассивный иммунитет сохраняется у ребенка в первые 3-5 мес жизни [3].
Клинические проявления эшерихиозов зависят от типа возбудителя, возраста больного и его иммунного статуса. Клиническая классификация эшерихиозов [4] По этиологическим признакам: энтеропатогенные эшерихиозы; энтеротоксигенные эшерихиозы; энтероинвазивные эшерихиозы; энтерогеморрагические эшерихиозы. По форме заболевания: гастроэнтеритическая; энтероколитическая; гастроэнтероколитическая;
генерализованная (коли-сепсис, менингиты, пиело-нефритьт, холециститы). По тяжести течения: легкое;
средней тяжести; тяжелое.
При эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными штаммами, инкубационный период составляет 12-72 ч, для него характерно холероподобное течение, протекающее с поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации (диарея путешественников).
Заболевание начинается остро: больных беспокоят слабость, головокружение температура нормальная или субфебрильная. Появляются тошнота, повторная рвота, боли в животе схваткообразного характера, разлитые, стул частый, жидкий, обильный, водянистый, нередко напоминающий рисовый отвар, до 10-15 раз в сутки. Живот вздут, при пальпации определяются урчание и небольшая болезненность.
Заболевание может иметь легкое или тяжелое течение. Тяжесть течения определяется степенью дегидратации. Возможно обезвоживание I—II степени, в редких случаях III степени. Может развиться молниеносная форма заболевания с быстрым развитием эксикоза. Интоксикация, лихорадка не характерны, длительность болезни -5-10 дней.
Энтероинвазивные эшерихии вызывают дизентерие-подобное заболевание, которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки. Инкубационный период - 6-48 ч. Начало острое, характерны симптомы интоксикации: слабость, озноб, головная и мышечные боли, снижение аппетита, повышение температуры до 38-39 °С. У большей части больных температура нормальная или субфебрильная. Затем через несколько часов присоединяются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе схваткообразного характера, ложные позывы на низ, тенезмы, жидкий стул до 10 раз и больше с примесью слизи и крови). При более тяжелом течении заболевания стул в виде ректального плевка. Сигма спазмирована, уплотнена и болезненна. Печень и селезенка не увеличены. При ректороманоскопии определяют катарально-геморрагический, эрозивный, иногда язвенный прокто-сигмоидит.
Течение болезни доброкачественное. Лихорадка длится 1-2 дня, реже 3-4 дня. Длительность болезни -5-7 дней. Через 1-2 дня стул нормализуется, спазмы и болезненность толстой кишки сохраняются в течение 5-7 дней. Восстановление слизистой оболочки толстой кишки наступает к 7-10-му дню болезни [5].
У детей энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. coliI класса, протекает в виде энтеритов и энтероколитов различной тяжести, а у новорожденных и недоношенных детей - в септической форме. Для кишечной формы у детей характерны острое начало болезни, температура 38-39 °С, слабость, рвота, водянистая диарея желтого или оранжевого цвета, быстрое развитие токсикоза и эксикоза, масса тела снижается. Септическая форма заболевания протекает с выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры, анорексия, срыгивание, рвота). Возникают множественные гнойные очаги.
Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. а Li II класса, регистрируется у взрослых и детей. Инкубационный период - 1-5 дней. Характерно острое начало заболевания (температура - 38-38,5 °С, озноб, нечастая рвота, боли в животе, стул без патологических примесей, жидкий до 5-8 раз в сутки), течение доброкачественное. У некоторых больных отмечаются гипотония, тахикардия.
При эшерихиозе, вызванном энтерогеморрагически-ми штаммами, заболевание характеризуется синдромами общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период - 1-7 дней, может быть от 2 до 4 суток. Заболевание начинается остро, с болей в животе, тошноты, рвоты, жидкого стула. Температура субфебрильная или нормальная, стул жидкий до 4-5 раз в день без примеси крови. Состояние больных ухудшается на 2-4-й день болезни - стул уча-
щается, добавляется примесь крови, утрачивает каловый характер, появляются тенезмы. При эндоскопическом исследовании выявляется катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Более выраженные па-томорфологические изменения определяются в области слепой кишки. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом 0157:Н7. Инкубационный период -от 1 до 4 суток, иногда он удлиняется до 12 дней. Заболевание начинается остро, с болей схваткообразного характера в области живота, которые больше локализуются в правой подвздошной области. Больных беспокоят тошнота, многократная рвота, повышение температуры тела не характерно. В первые дни заболевания стул жидкий без патологической примеси, частый - до 15 раз в сутки. Затем на 2-3-и сутки появляется примесь крови, боли в животе усиливаются. Длительность болезни - 7-8 дней. В 35% случаев через 6-8 дней от начала заболевания развивается гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется гемолитической анемией, тромбоцитопенией с развитием острой почечной недостаточности и токсической энцефалопатией (судороги, парезы, сопор, кома). Летальность в этих случаях может достигать 3-7%.
Синдром Гассера чаще регистрируется у детей до 5 лет.
Особенности эшерихиоза вызванными энтероадгезив-ными штаммами изучены мало. Заболевание регистрируется у пациентов с ослабленной иммунной системой. Чаще выявляются внекишечные формы - поражение мо-чевыводящих (пиелонефрит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны септические формы (коли-сепсис, менингит).
Чаще эшерихиозы протекают доброкачественно, заканчиваются выздоровлением, но в ряде случаев возможны осложнения.
Осложнения условно делят на специфические, обусловленные действием возбудителя и его токсинами, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.
Специфические осложнения: ИТШ, дегидратация III— IV степени, колисепсис. Неспецифические осложнения: пневмония, пиелоцистит, пиелонефрит, холецистит, холангит, менингит, менингоэнцефалит, ОПН.
Клиническая картина эшерихиозов затруднена в связи с большим сходством с другими кишечными инфекциями (шигеллез, сальмонеллез, холера, иерсиниоз и др.), а при генерализованных формах болезни, поражении желчевыводящих и мочевыводящих путей не имеет каких-то особенностей, поэтому основу подтверждения диагноза составляют данные эпиданамнеза и лабораторные методы исследования. Для эшерихиозов характерно острое начало заболевания с тошноты, рвоты, жидкого стула, болей в животе, повышения температуры. Стул жидкий, водянистый, может быть типа рисового отвара или с примесью слизи и крови. Нарастают клинические симптомы колита (ложные позывы на дефекацию, тенезмы). Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, мочу, ликвор, желчь) следует брать
в первые дни болезни, до назначения больным этиотроп-ной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Левина, Плоскирева, а также на среду обогащения Мюллера.
Используются иммунологические методы исследования: реакция агглютинации (РА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) в парных сыворотках, но они не убедительны, так как возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства с другими энтеро-бактериями.
Перспективным методом диагностики является поли-меразная цепная реакция (ПЦР). Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозах малоинформативны.
Дифференциальный диагноз эшерихиозов проводят с другими острыми диарейными инфекциями: холерой, шигеллезом, сальмонеллезом, кампилобактериозом, пищевыми токсикоинфекциями стафилококковой этиологии и вирусными диареями (ротавирусной, энтеровирусной, норовирусной инфекцией), хирургическими заболеваниями и др. Дифференциальная диагностика эшерихиозов, представлена в таблице 2.
При проведении дифференциальной диагностики эшерихиозов с кампилобактериозом также выявляются определенные различия. Для кампилобактериоза более характерно начало заболевания с продромального периода (артралгий, слабости, озноба).
Боли в животе, диарея присоединяются на 2-3-й день болезни. Боль в животе чаще локализуется в левой подвздошной области. Могут наблюдаться сыпь, увеличение печени. Заражение чаще всего происходит при употреблении в пищу инфицированного мяса (свинины, говядины, птицы).
Для пищевых токсикоинфекций стафилококковой этиологии в отличие от эшерихиозов характерно острое бурное начало заболевания, короткий инкубационный период (30-60 мин), более выражены симптомы интоксикации, рвота неукротимая. Боли в животе режущего характера с локализацией в эпигастральной и околопупочной областях. Характерен групповой характер заболевания, связь заболевания с пищевым фактором, быстрый регресс болезни.
При ротовирусном гастроэнтерите в отличие от эшерихиозов характерны катаральные явления, изменения слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость), слабость, адинамия. Боли в животе диффузные, стул жидкий, пенистый, с резким кислым запахом, позывы на дефекацию носят императивный характер. При пальпации отмечается крупнокалиберное урчание в области слепой кишки, реже сигмовидной.
При проведении дифференциального диагноза эшерихиозов с энтеровирусной инфекцией можно выявить определенные отличия. Для энтеровирусной инфекции характерны катаральные явления, субфебрильная температура до недели, многократная мучительная рвота, продолжительность диареи до 2 нед, увеличение печени и селезенки.
Для Норволк-вирусной инфекции в отличие от эшерихиозов характерны короткий инкубационный период
Таблица 2. Дифференцируемые заболевания [6, 7]
Ф
Клинические Эшерихиоз Холера Шигеллез Бактериальные Острый Острый
признаки пищевые отрав- аппендицит холецисто-
ления, сальмо- панкреатит
неллез
Начало болезни Острое Бурное Острое Острое Острое Острое
Интоксикация Умеренная Не выражена Выражена в разгар Кратковременая Незначительная Умеренная
болезни и отчетливая
Симптомы Характерны Характерны Возможны (обычно Характерны Отсутствуют Возможны
Обезвоживания при энтерото- (чаще 11-111 сте- 1-11 степени) при частой рвоте
ксигенных пени)
штаммах
Лихорадка Умеренная Отсутствует Может быть Чаще умеренная, Типична, Умеренная, дли-
в течение 2-3 высокая, может быть высо- нарастает тельная
дней до 3-4 сут кая, кратковре-
менная
Рвота Редко Типична Редко Характерна Не характерна Часто
Боль в животе Нижние Не характерна Схваткообразная, В околопупочной, Интенсивная, Сильная, в верх-
отделы чаще в левой под- эпигастральной в правой под- них отделах живо-
вздошной областях, может вздошной об- та, с иррадиаци-
области быть по всему ласти ей в спину
животу
Кожа и слизи- Изменения В зависимости Обычно не изме- В зависимости Не изменены Не изменены,
стые оболочки соответствуют от степени нены, от степени обе- возможна икте-
(наличие циано- степени обезво- обезвожива- может быть звоживаниия ричность
за, тургор) живания ния снижение тургора
Пальпация Умеренная Безболененная Болезненная Болезненный тон - Резкая Болезненность
брюшной по- болезненность спазмированная кий отдел кишеч- болезненность в правом и левом
лости по ходу толстой сигма ника, урчание в правой под- подреберьях,
кишки вздошной об- точке желчного
ласти пузыря
Симптомы раз- Отсуствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Положительные Могут быть
дражения брю-
шины
Характер Жидкий, с при- Обильный, типа Жидкий, со слизью, Обильный, зло- Характерна за- Нормальный,
стула месью слизи «рисового от- может быть кровь, вонный, зелено- держка стула. может быть
и крови, может вара» ректальный плевок ватого цвета При атипичном кашицеобраз-
быть типа рисо- расположении ным
вого отвара отростка стул
может быть
жидкий
Эпиданамнез Употребление Пребывание Употребление сы- Употребление Без особен- Без особенно-
сырой воды, в регионах, рой воды, молочных мясных, молоч- ностей стей. Связь забо-
некипяченного эндемичных продуктов, контакт ных продуктов, левания с нару-
молока, пре- по холере с больным шигел- яиц, приготовлен- шением диеты
бывание в раз- лезом ных с нарушени-
вивающихся ем технологии
странах
Ф
от 10 ч до 2 сут, ломота в мышцах, головокружение, боли в животе локализуются в эпигастральной и околопупочной областях. Продолжительность заболевания короткая - от нескольких часов до 3 сут.
Госпитализация больных с эшерихиозами проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. Больные при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания госпитализируются в инфекционные больницы. В легких случаях заболевания больные могут лечиться амбула-торно при наличии благоприятных бытовых санитарно-гигиенических условий.
По эпидемиологическим показаниям госпитализации подлежат лица из декретированных групп, больные из организованных коллективов, а также пациенты, проживающие в коммунальной квартире или общежитии. Если в се-
мье есть лица, относящие к декретированным группам, больные тоже госпитализируются.
В остром периоде болезни больным рекомендуется щадящая терапия (стол 4, при нормализации стула - 2, в период реконвалесценции - 13).
В легких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии (глюкосалан, цитро-глюкосалан, регидрон и др.), количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями.
Показаны ферменты (панзинорм, по 1 драже во время еды 3 раза в сутки; фестал, по 1-2 драже 3 раза в сутки во время еды; мезим-форте, по 1 драже 3 раза в сутки во время еды; энзистал, по 1-2 таблетки во время еды 3 раза в сутки; креон, по 1-2 капсулы во время еды, дневную дозу можно увеличить до 3-15 капсул; и др.).
Энтеросорбенты (энтеросгель, энтеродез, полифепан, полисорб - в течение 1-3 дней). При легком течении болезни целесообразно использовать кишечные антисептики (энтеро-сидив, по 1 таблетке 3-4 раза в день; интетрикс, по 2 капсулы 3 раза в день; неоинтестопан, после каждого акта дефекации по 2 таблетке, до 14 в сутки; энтерол, по 2 капсулы 2 раза в день) в течение 5-7 дней. Легкие и стертые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотропных препаратов.
При лечении больных в условиях стационара в первые 2-3 дня показан постельный режим. Назначается этиотропная терапия. С этой целью при среднетяжелых формах используется один из следующих препаратов: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол, септрин) по 2 таблетке 2 раза в день или препараты фторхинолонового ряда: ципрофлоксацин (ципробай, ципросол, ципро-лет) по 0,75 г 2 раза в сутки перорально, пефлоксацин (абактал) по 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид, заноцин ОД) по 0,2 г 2 раза в сутки; длительность терапии - 5-7 дней.
В тяжелых случаях фторхинолоны применяются вместе с цефалоспоринами (цефтриаксон (азаран, офрамакс, роцефин) 1,0 г 1 раз внутривенно, цефтазидим (фортум) 2,0 г 2 раза внутримышечно или внутривенно. Длительность лечения - 7 дней.
При эшерихиозах проводится патогенетическая терапия. Больным при дегидратации П-^ степени назначают внутривенную регидратационную терапию кристалло-идными растворами (хлосоль, ацесоль, лактосоль, квар-тасоль). Объем и скорость введения растворов зависят от степени дегидратации.
Объем регидратационной терапии определяется на основании учета степени обезвоживания и массы тела больного. Лечение проводят в 2 этапа:
1-й этап - ликвидация имеющегося обезвоживания;
2-й этап - коррекция продолжающихся потерь жидкости.
При дегидратации Ш-^ степени объем жидкости должен составлять 60-120 мл/кг массы тела.
Скорость введения полиионных растворов варьирует от 70 до 90 мл/мин в зависимости от степени дегидратации. При эшерихиозах средней степени тяжести реги-дратация проводится комбинированным методом - внутривенно с переходом на оральную. Объем - 55-75 мл/кг массы тела, объемная скорость - 60-80 мл/мин. При выраженных симптомах интоксикации после восполнения потерь жидкости используются коллоидные растворы (реополиглюкин и др.) в объеме 400-800 мл/сут.
Особое внимание должно быть уделено терапии больных эшерихиозом, вызванным штаммом 0157, так как у них возможны тяжелые осложнения, поэтому они должны лечиться в реанимационных отделениях инфекционной больницы.
После приема антибактериальных препаратов при продолжающейся диарее для коррекции дисбакте-риозов используют эубиотики (бифи-форм, бифидумбак-терин-форте, хилак-форте, пробифор, флорин-форте и др.) в течение 7-10 дней. Рекомендуется также био-
коктейль К по 2-3 ст. ложки каждые 3-4 ч в течение 1-2 дней, а затем по 1-2 ст. ложки 3 раза в сутки в течение 1-3 мес.
Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования кала. Для больных из декретированных групп необходимо наличие троекратного отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного через 2 дня после окончания этиотропной терапии.
После выписки из стационара больные находятся на диспансерном наблюдении в кабинете инфекционных заболеваний поликлиник в течение 1 мес. В конце срока наблюдения проводят двукратное бактериологическое исследование кала с интервалом 2-3 дня (лицам, относящимся к декретированным группам).
Дети, которые общались с больным эшерихиозом по месту жительства, допускаются в детские учреждения после разобщения с больным и получением отрицательных результатов троекратного бактериологического исследования кала. После госпитализации больного в очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Коли-инфекция у взрослых протекает благоприятно, перехода в хронические формы не наблюдается.
Основу профилактики эшерихиозов составляют меры по пресечению путей передачи возбудителя. Особенно важно соблюдать санитарно-гигиенические требования на объектах общественного питания, водоснабжения, предупреждать контактно-бытовой путь заражения в детских учреждениях, родильных домах, в стационарах (использование индивидуальных стерильных пеленок, обработка рук дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребенком, дезинфекция посуды, пастеризация, кипячение молока и молочных смесей). Продукты, готовые к употреблению, и сырые должны разделываться на разных досках отдельными ножами. Посуду, в которой транспортируют пищу, необходимо обрабатывать кипятком.
Необходимо гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, непосредственно связанных с процессом приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов.
Необходимо гигиеническое образование населения с помощью средств массовой информации по вопросам профилактики эшерихиозов.
МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
С целью выявления источника инфекции применяется комплекс клинико-эпидемиологических и лабораторных методов исследования. В очагах обследуются работники отдельных профессий, производств и организаций.
В очаге заболевания проводится выявление среди контактных больных или носителей, выясняется анамнез, проводится лабораторное обследование. При подозрении на эшерихиоз необходимо обследовать беременных до родов, рожениц, родильниц и новорожденных.
Контактных больных в очаге заболевания наблюдают в течение 7 дней. Как уже было сказано ранее, дети,
контактирующие с больным эшерихиозом по месту жительства, допускаются в детские учреждения после разобщения с больным и получением троекратных отрицательных результатов бактериологического исследования кала.
При выявлении больных эшерихиозом в детских учреждениях и родильных домах прекращается прием
поступающих детей и рожениц. Персонал, матери, дети, бывшие в контакте с больным, а также дети, выписанные домой незадолго до заболевания, обследуются троекратно (проводится бактериологическое исследование кала). При выявлении лиц с положительными результатами обследования их изолируют. Специфическая профилактика эшерихиозов не разработана.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Аликеева Гайни Капасовна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. - 816 с.
2. Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости, в том числе вспышечной, и своевременности иммунизации населения в Российской Федерации в 2011-2012 г.г. - информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии. - М., 2013.
3. ЮщукН.Д., ВенгеровЮ.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М., 2007. - С. 114-118.
4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: ВУНМЦ, 1999. - Т. 1. - С. 143-150.
5. Инфекционные болезни: Учебник / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 684 с.
6. Острые кишечные инфекции: руководство / Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 400 с.
7. Ющук Н.Д. Островский Н.Н., Мартынов Ю.В. и др. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах / Под ред. Н.Д. Ющука. - М.: ФГОУ «ВУНМЦ Рос-здрава», 2008. - 448 с.
