CC BY
63
На допомогу практикуючому лкарю
To Help Practitioner
УДК 616.921.8:616.931:616.98:579.882]-07-08(048.8) DOI: 10.22141/2312-413Х.8.1.2020.196173
Крамарьов С.О., Гречуха СО.
Нацональний медичний университет ¡мен10.О. Богомольця, м. Кив, Украна
Актуальна Тнфектологш
Кашлюк, дифтерiя та правець: все нове — добре забуте старе (огляд сучасних
■ ■ V к
мiжнародних рекомендацм)
Резюме. За pi3HUMU джерелами, кнують свiдчення, що три захворювання i характерт симпто-ми були описат ще Гтпократом. Ефективна комбЫована вакцина проти кашлюка, дифтерИ та правця була лцензована 70 ротв тому. Незважаючи на це, на сьогодт в Украт через низькийрiвень охоплення актуальними залишаються клЫчт запитання про щхвороби. Вданому оглядi будуть об-говорет збудники, клшчт форми, особливостi дiагностики талкування даних захворювань. Ключовi слова: кашлюк; дифтерiя; правець; правець новонароджених
Вступ
Кашлюк, дифтерiя та правець е небезпечними бактер1альними iнфекцiями. Bei три хвороби пщ-падають тд категорго вакцин-контрольованих. Незважаючи на це, у свт щороку рееструеться орь ентовно 24,1 мшьйона випадюв кашлюка (та при-близно 160 700 випадюв смерп) [1], 8819 випадюв дифтерп [2] та 15 103 випадки правця [3]. Дифтерiя та кашлюк поширюються вщ людини до людини. Бактерп, що викликають правець, живуть у Грунтц бактерп! потрапляють в органiзм через порiзи, по-дряпини або рани.
В даному оглядi будуть обговореш особливостi збудника, клiнiчнi форми захворювань, особливост дiагностики та лiкування даних хвороб.
Кашлюк
Кашлюк — гостре шфекцшне рестраторне за-хворювання, збудником якого е аеробна грамне-гативна кокобацила Bordetella pertussis (шифр за МКХ-10 А37). Причиною виникнення симптомiв, схожих на кашлюк, може бути бактер1я Bordetella parapertussis (шифр А37.1) (i, вщповщно, такий стан називають «паракашлюк»), iншi бактерй (А37.8), та симптоми можуть бути неуточнено! етюлогп
(А37.9). Факторами вiрулентностi бактерiй е каш-люковий токсин, фiламентний гемаглютинiн, пер-тактин та iншi види токсишв.
Захворювання мае циклiчний затяжний перебщ поява симптомiв при якому мае таку етапнiсть [4]:
— катаральна стад1я. В першi днi катарально! стадГi хворi на кашлюк е висококонтапозними, з ви-соким показником виникнення вторинних випадюв серед неiмунних осiб (90 %). Особи, яю не пройшли лiкування антибiотиками, ще можуть поширювати iнфекцiю до 3 тижшв або бiльше з моменту появи типових нападiв кашлю. Зазвичай дана стадiя три-вае 1—2 тижнц
— пароксизмальна стад1я. Пароксизмальна стадiя вiдзначаеться частим, поступово нароста-ючим спазматичним кашлем, i саме на цш стадп (але не завжди) можна почути репризи — свистя-чий шум при вдиханш повiтря. Стадiя тривае вiд 1 до 6 тижшв;
— (ре)конвалесцентна стад1я. Характеризуеться менш частим i менш сильним кашлем. Кашель зни-кае протягом 1—2 тижнiв.
Особливютю е вiдсутнiсть лихоманки й штокси-каци. Внаслщок iнтенсивного кашлю у дггей старшого вiку може з'явитись ранка на вуздечщ язика.
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Крамарьов Сергiй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Head of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
У дггей молодшого вiку перебiг хвороби мае сво! особливостi: скорочуеться iнкубацiйний перiод, часом катаральний перюд вiдсутнiй, а етап спазма-тичного кашлю, навпаки, з'являеться рашше та по-довжуеться у чась У дiтей грудного вжу та до 6 мь сящв напади кашлю нерiдко призводять до апное. Дефщит кисню ускладнюе переб^ захворювання та сприяе появi ускладнень (порушення свiдомостi, напади судом, посшування м'язiв). Також частiше виникають ускладнення з боку органiв дихання — бронхгги, пневмонп, ателектази. Окрiм цього, ш-тенсивний кашель може призвести до появи гриж, випадiння прямо! кишки тощо.
Стандартне визначення пдозрлого випадку кашлюка та заключна класиф1кац1я (5)
Визначення шдозри. Пд тдозрший випадок кашлюка пiдпадають люди будь-якого вжу, що мають кашель > 2 тижнiв, або кашель протягом будь-якого промiжку часу у немовлят або будь-яко! особи в умовах спалаху, при ввдсутносл бшьш iмовiрного дiагнозу i як мтмум з одним iз наступних симптомiв за результатами спостере-ження або зi слiв батькiв (або при пiдозрi клшь циста на кашлюк):
— пароксизми (приступи) кашлю;
— свистячий шсшраторний шум;
— блювання пiсля кашлю або поява блювання без шшо! причини;
— апное (лише в оаб вiком < 1 року).
Варто пам'ятати, що кашлюк серед iмунiзованих або тих, хто рашше перехворiв, може перебтати без класичних проявiв хвороби i тому може залишатись невиявленим в рамках вищезазначених критерив.
Заключна класифшащя випадку. Пщтверджений випадок кашлюка може бути визначений на осно-вi лабораторного тестування або ешдемюлопчно пов'язаного випадку.
Лабораторне тестування та пщтвердження випадку визначаеться за допомогою одше! з наступних методик: отримання iзоляту B.pertussis, або визначення геномно! послiдовностi B.pertussis за допомогою методу полiмеразно! ланцюгово! реакцп (ПЛР), або виявлення пiдвищеного рiвня антитiл класу IgG до кашлюкового токсину в оаб вiком > 11 рокiв у межах одного року чи бшьше пiсля отрима-но! останньо! дози вакцини.
Культуральний метод i методика ПЛР мають бшьш високу специфiчнiсть порiвняно з сероло-гiчними методами. Серолопчне дослщження варто розглядати у випадку, коли тривалють кашлю ста-новить > 4 тижнiв; при цьому рiвень IgG може лиша-тись пщвищеним протягом року пiсля шф^вання або отримано! дози вакцини, що обумовлюе можли-вiсть хибнопозитивного результату.
Еniдемiологiчно пов'язаний випадок вщповщае стандартному визначенню при шдозрi на хворобу за наявност тiсного контакту з лабораторно пщ-твердженим випадком у межах трьох тижшв до появи кашлю. Тюний контакт визначаеться як без-
посередне спiлкування з особою, яка захворша в домашньому або амейному контактi, провела шч в однш кiмнатi з хворим або мала безпосереднш контакт i3 видiленнями з дихальних шляхiв, по-рожнини рота або носа лабораторно пщтверджено-го випадку.
Вiрогiдний випадок визначаеться для оаб, яю вщ-повiдають стандартному визначенню пщозршого на захворювання випадку, але не вщповщають кла-сифжацц пiдтвердженого випадку, як визначено вище. До ще! категорп входять особи з пщозрою на захворювання, яким не виконувалось лабораторне тестування, та особи з негативними результатами тестування.
Лжування. Л^вання випадкiв кашлюка (при пiдозрi та пщтверджених випадках) включае курс антибютикотерапп [6]. Першою лiнiею е макроль ди (наприклад, азитромiцин, кларитромщин, ери-тромiцин). Триметоприм/сульфаметоксазол вико-ристовуеться у пащентш з алергiею на макролщи та протипоказаннями до них.
Окрiм цього, Управлшня з санiтарного нагляду за яюстю харчових продуктiв та медикаментiв США (FDA) [7] зазначае, що азитромщин може виклика-ти змiни серцево! активностi та призводити до арит-мiй. Варто розглядати альтернативнi азитромщину лiки в таких випадках:
— якщо вщомо про подовження штервалу QT, вроджений синдром подовженого штервалу QT, брадиаритмш, декомпенсовану серцеву недостат-нiсть у пацiента;
— пащентам, якi використовують лiки, що впливають на iнтервал QT;
— пашентам з тривалими проаршадчними станами (гiпокалiемiя, гiпомагнiемiя, значна бради-кард1я тощо).
Згiдно з останнiм систематичним оглядом в бь блiотецi Кохрейна [8], наразi немае достатнiх до-казiв для висновку про ефектившсть застосування при кашлюку кортикостерощв, бронходилататорiв, протикашльових засобiв, кашлюкового антитоксину (кашлюковий iмуноглобулiн) та антигiстамiнних засобiв. Отже, данi лiкарськi засобi не входять до за-гальних рекомендацш
Вщповщно до настанови DUODECIM [9]:
— дгги першого року життя, особливо невакци-нованi, завжди проходять лiкування в умовах стацi-онару;
— препаратом вибору е азитромщин (10 мг/кг/ добу протягом 5 дшв), альтернативою е рокситромь цин (не зареестрований в Украш) i кларитромщин;
— тривалють iзолящl становить 5 дшв з початку антибактерiальноI терапп. Якщо симптоми трива-ють довше 3 тижнiв, iзоляцiя не потрiбна.
Профыактика. Подiляеться на два види:
1) первинна — вакцинац1я;
2) вторинна — антибютикотерапя [5].
Ранне л^вання макролiдами повинно бути призначене немовлятам вжом до 6 мюящв, якi перебувають у тiсному контакть Окрiм раннього
лжування немовлят деяю краши (Австралiя [10], Пiвденна Африка [11] та Великобриташя [12]) рекомендують застосовувати антибактерiальну профiлактику пiсля експозицИ для безсимптом-них контактiв i3 ризиком, навiть якщо симптомiв немае.
У Великiй БританИ визначенi таю групи ризику [12]:
— група з пщвищеним рiвнем розвитку усклад-нень:
а) невакцинованi дiти (якi народились тсля 32-го тижня) вiком молодше 2 мiсяцiв, матерi яких не отримували вакцину вщ кашлюка тсля 16 тижшв ваптносп та за 2 тижш до пологiв;
б) невакциноваш дiти (якi народились до 32-го тижня) вжом молодше 2 мюящв незалежно вiд вакцинального статусу матерц
в) невакцинованi або частково вакциноваш дiти (менше 3 доз) вжом 2 мюящ або старше незалежно вщ вакцинального статусу матерц
— група, що мае високий ризик передачi шфек-цИ дiтям з високим ризиком розвитку ускладнень:
а) вагiтнi ж1нки (> 32 тижшв гестацИ);
б) медичш працiвники, якi працюють з новона-родженими, дiтьми раннього вiку та ваптними;
в) люди, робота яких передбачае контакт з да-тьми раннього вжу;
г) люди, яш проживають iз дiтьми, якi за вжом ще не можуть бути вакцинованими.
Дифтерiя
Дифтерiя — гостре шфекцшне захворювання, збудниками якого е аеробш грампозитивнi токси-геннi штами бактерш роду СогупеЬаШпит, в основному Corynebacterium diphtheriae, рщше — С.икегат i C.pseudotuberculosis. Останнi е зоонозними шфекщ-ями та не передаються вщ людини до людини.
Пщ класичним термiном «дифтерiя» (МКХ-10: А36) мають на увазi захворювання, що характеризуемся утворенням фiбринових плiвок у мiсцi проник-нення збудника, найчастiше на слизових оболонках глотки та дихальних шлях1в (глотки — А36.0, носоглотки — А36.1; горташ — А36.2), з видшенням екзо-токсину, що викликае значну iнтоксикацiю, з мож-ливим ураженням серцевого м'язу, нирок i нервово! системи.
Варто пам'ятати, що клшчно важливими е iншi форми, наприклад шкiрна (А36.3), iнша дифтерiя (А36.8) та неуточнена (А36.9), але вони становлять незначну питому вагу у захворюванш О^м цього, iснуе поняття «бактерюносшство» (як у осiб, яю пе-рехворiли, так i у здорових).
Клiнiчнi прояви залежать вщ форми дифтерп, тяжкостi та локалiзацl!. Загальними е такi прояви [13, 14]:
— сро-бший налiт (мембранозна плiвка), що щiльно прилягае до поверхш (важко знiмаеться та не розтираеться м1ж шпателями) та покривае на-бряклу слизову оболонку (дiя токсину);
Таблиця 1. Антиб'ютики в л'икуванш кашлюка
BiK Лiкарський 3aci6 вибору Примаки
Д™ < 1 Mic. Кларитромщин 7,5 мг/кг перорально двiчi на добу протягом 7 дшв або азитромщин 10 мг/кг перорально один раз на добу протягом 3 дшв — Дозування залежно вщ маси тта; — еритромщин не рекомендуеться через ризик виникнення Ыфантильного пторичного стенозу; — триметоприм/сульфаметоксазол протипоказаний
Дiти > 1 Mic. Кларитромщин: — д^ям < 8 кг — 7,5 мг/кг перорально двiчi на добу протягом 7 дшв; — д^ям 8-11 кг — 62,5 мг перорально двiчi на добу протягом 7 дшв; — д^ям 12-19 кг — 125 мг перорально двiчi на день; — д^ям > 20-29 кг — 187,5 мг перорально двiчi на день протягом 7 дшв; — д^ям > 30-40 кг — 250 мг перорально двiчi на день протягом 7 дшв або азитромщин 10 мг/кг, max 500 мг/кг, перорально один раз на добу протя-гом 3 дшв Дозування залежно вд маси тла Альтернатива 1. Еритромщин: — д^и 1-24 мю. — 125 мг перорально чотири рази на день протягом 7 дiб; — д^и 2-8 роюв — 250 мг перорально чотири рази на день протягом 7 дiб; — д^и > 8 роюв — 500 мг перорально чотири рази на день протягом 7 дiб. Альтернатива 2. Триметоприм/сульфаметоксазол у випадку алергп на макролщи/резистентност у д^ей > 2 мюя^в: — д^и вщ 6 тижшв до 6 мю. — 20/100 мг перорально двiчi на день протягом 7 дiб; — д^и вщ 6 мю. до 5 роюв — 40/200 мг перорально двiчi на день протягом 7 дiб; — д^и 6-12 роюв — 80/400 мг перорально двiчi на день протягом 7 дiб; — д^и > 12 роюв — 160/800 мг перорально двiчi на день протягом 7 дiб
Доро^ та HeBariTHi жiнки Кларитромщин 500 мг перорально двiчi на день протягом 7 дiб або азитромщин 500 мг перорально один раз на день протягом 3 дiб Альтернатива 1. Еритромщин 500 мг перорально чотири рази на день протягом 3 дiб. Альтернатива 2. Триметоприм/сульфаметоксазол у випадку алергп на макролщи/резистентност 160/800 мг перорально двiчi на день протягом 7 дiб
BariTHi жiнки Еритромщин 500 мг перорально 4 рази на добу протягом 7 дшв Постконтактна профтактика у випадку термшу ваптност > 32 тижшв без вакцинаци в останш 5 роюв. Триметоприм/сульфаметоксазол протипоказаний
— локалiзований початок, зазвичай асиметрич-ний, з прогресуванням i поширенням нашарувань;
— збшьшення лiмфатичних вузлiв, припухлiсть i набряк шюри;
— ускладнення: респiраторний дистрес, шфек-цiйно-токсичний шок, мiокардит, ДВЗ-синдром.
Стандартне визначення пдозрлого випадку дифтерП та заключна класифка^я (15)
Стандартне визначення щдозрыого випадку пе-
редбачае захворювання верхшх дихальних шляхiв, що характеризуеться фарингiтом, назофарингiтом, тонзилiтом або ларинптом, а також наявнiстю сру-ватого щiльного фiбринозного нальоту, що щшьно сполучений з навколишнiми тканинами глотки, мигдалиюв, гортанi та/або носа.
Деяю кра!ни можуть розширювати визначення пщозршого випадку з додаванням критерпв: 1) легких форм без фiбринозного нашарування; 2) наяв-носп виразок, що довго не загоюються, в осiб, якi вiдвiдали ендемiчнi кра!ни.
Заключна класифкаця
— Лабораторно тдтверджений випадок. До ще! категорп вщносяться особи, в яких шляхом поаву (первинний посiв на кров'яному теллурiевому се-редовищi, а поим на цисте!новому середовищi) ви-дшили бактерiю роду СогупеЬа^егшт, що виявилася позитивною на формування токсину незалежно вiд симптомiв. В ус1х випадках токсигеннють мае бути пщтверджена методом iмунопреципiтацli в агарi (метод Е1ек). ПЛР може бути додатковим методом дiагностики. Залежно вщ клшчно! картини випад-ки можуть: 1) включати стандартнi критерп пщозрь лого випадку; 2) перебтати в легкiй форм^ без формування фiбринового нальоту; 3) бути лабораторно пщтвердженими, без залучення верхнiх дихальних шляхiв.
— Еniдемiологiчно пов'язаний випадок. Безпосе-реднш фiзичний або повiтряно-крапельний контакт особи з лабораторно тдтвердженим випадком протягом 14 днiв до появи симптомiв (наприклад, фарингiту).
— Клiнiчно сумсний випадок. Випадок пщ-лягае ид критери пiдозрiлого дiагнозу, проте не пов'язаний з результатом пщтвердженого лабораторно та ешдемюлопчно пов'язаного випадку.
— Випадок з вiдхиленим дiагнозом. Враховуються критерп пiдозрiлого випадку плюс видшення бак-терп, але негативний результат Е1ек-тесту або нега-тивний результат за методом ПЛР на Ох-ген.
— Класифшащя безсимптомних випад^в або випад^в у легкш формi. Шд час спалаху контактш особи можуть бути безсимптомними бактерюно-^ми. В такому разi випадок рееструеться як лабораторно пщтверджений, а даш особи пщляга-ють лжуванню.
Л1кування [16—19]. У випадку пщозри на дифте-рiю слад негайно розпочати специфiчне лiкування дифтершним антитоксином (основа лiкування —
Таблиця 2. ДесенсибЫза^я до ДАТ при в/в шляху введення
Номер введення* Розведення ДАТ у фiзiологiчному розчиш Об'ем ш'екцм (см3 = мл)
1 1 : 1000** 0,1
2 1 :1000 0,3
3 1 :1000 0,6
4 1 : 100** 0,1
5 1 : 100 0,3
6 1 : 100 0,6
7 1 : 10** 0,1
8 1 : 10 0,3
9 1 : 10 0,6
10 Нерозведена 0,1
11 Нерозведена 0,2
12 Нерозведена 0,6
13 Нерозведена 1,0
Примтки: * — вводити з '¡нтервалом 15 хв; ** — 1 мл (антитоксину) + 9,0 мл сольового розчину = 1 : 10 розведення; 1 мл (1 : 10 розведення) + 9,0 мл сольового розчину = 1: 100 розведення; 0,2 мл (1: 10 розведення) + 9,9 мл сольового розчину = 1 : 1000 розведення; 1 мл (1: 100 розведення) + 9 мл сольового розчину = 1: 1000 розведення.
Таблиця 3. ДесенсибЫза^я до ДАТ при внутршньошюрному (в/ш), пщшюрному (п/ш) та внутршньом'язовому (в/м) шляху введення
Номер введення* Шлях введення Розведення ДАТ в фiзiологiчному розчиж Об'ем ш'екцм (см3 = мл)
1 в/ш 1 : 1000** 0,1
2 в/ш 1 :1000 0,3
3 п/ш 1:1000 0,6
4 п/ш 1 : 100** 0,1
5 п/ш 1 : 100 0,3
6 п/ш 1 : 100 0,6
7 п/ш 1 : 10** 0,1
8 п/ш 1 : 10 0,3
9 п/ш 1 : 10 0,6
10 п/ш Нерозведена 0,1
11 п/ш Нерозведена 0,2
12 в/м Нерозведена 0,6
13 в/м Нерозведена 1,0
Примтки: * — вводити з '¡нтервалом 15 хв; ** — 1 мл (антитоксину) + 9,0 мл сольового розчину = 1 : 10 розведення; 1 мл (1 : 10 розведення) + 9,0 мл сольового розчину = 1: 100 розведення; 0,2 мл (1: 10 розведення) + 9,9 мл сольового розчину = 1 : 1000 розведення; 1 мл (1: 100 розведення) + 9 мл сольового розчину = 1: 1000 розведення.
ДАТ) та антибютиками (ерадикацгя збудника). При цьому не варто чекати на бактерюлопчне пщтвер-дження дiагнозу.
ДАТ. Варто пам'ятати, що ДАТ, по сутi, е гшер-iмунною кiнською сироваткою, що мае значну Гму-ногеннiсть i потенцiйно може викликати алергiчну реакщю.
Згiдно з настановами мГжнародно! оргашзацп «ЛжарГ без кордошв» [17], для уникнення алер-пчно! реакцГ! ДАТ потрiбно вводити за методом О. Безредка:
1) пщшюрне введення 0,1 мл та очжування про-тягом 15 хв;
2) якщо не спостерГгаеться жодна реакцгя, ввести ще 0,25 мл пiдшкiрно та очжувати 15 хв;
3) у випадку вщсутносп реакцГ! ввести решту об'ему в/в або в/м.
Зпдно з рекомендацiями CDC [18], чутливГсть до ДАТ перевiряеться одним Гз двох методiв — з ви-користанням внутршньодермально! перевГрки або пункцГйного шкГрного тесту. Пащенти, в яких при проведенн тесту перевГрки на алергГчну чутливГсть до ДАТ був отриманий позитивний результат або таю випадки були в анамнезГ, мають пщвищений ризик анафГлактично! реакцГ! i повиннГ пройти процедуру десенсибшзацп.
При цьому ВООЗ наразГ не рекомендуе тест на визначення чутливостГ для введення сироваткових засобГв [19]. Загальними рекомендацгями е монГто-ринг тиску, серцевого ритму, штервалу RR, SpO2, стану свГдомостГ перед введенням засобу та пГсля нього. Температура антитоксину мае становити 32—34 оС перед Гн'екцГею. У випадку, якщо надаеть-ся перевага в/в введенню, рекомендуеться змГшати антитоксинову дозу в 5 мл/кг 0,9% розчину NaCl.
Доза антитоксину залежить вГд тяжкостГ захво-рювання та появи симптомГв: менша доза — для па-цГентГв з ранньою появою симптомГв захворювання та локалГзованим нальотом; бГльш висока — для пащенпв з поширеним нашаруванням, набряком пщшюрно! клГтковини ши! («бичача шия»), озна-ками системного захворювання та з бГльш тривалим Гнтервалом вщ початку терапГ!.
Антитоксин е ефективним лише в тому випадку, якщо розпочати його використання в межах 3 днГв вщ появи симптомГв [20].
Можлива поява таких реакцш на введення сиро-ватки:
1) анафiлаксiя (швидка поява): прояви з боку шюри (свербшня, почервонiння, кропив'янка та ангiоневротичний набряк), серцево! (слабкий пульс, гiпотензiя й аритм1я) та легенево! (хриплiсть голосу i стридор, хрип, задишка i цiаноз) систем;
2) фебрильнi реакцп (протягом 20—60 хв): озноб, легка задишка, швидке пiдвищення температури. Бшьшють гарячкових реакцiй легкi. Лiкувати жа-рознижувальними засобами (тобто парацетамолом); тяжю реакцп можуть вимагати використання шших заходiв (теплi водянi ванни тощо) для зни-ження температури;
3) сироваткова хвороба (зазвичай на 7-10-й день тсля введення). Симптомами е лихоманка, маку-лопапульознi висипання на шкiрi або кропив'янка у бшьш легких формах (90 % випадюв); при 61льш тяжких формах також можливi артрит, артралг1я та лiмфаденопатiя. Рiдко можуть зустрiчатися анпо-невротичний набряк, гломерулонефрит, синдром Гiйена — Барре, периферичний неврит або мюкар-дит. Легкi випадки сироватково! хвороби минають протягом юлькох днiв або до 2 тижтв. До засобiв, що можуть бути корисними, належать антипстамш-нi, нестерощш протизапальнi засоби та кортикосте-рощи.
В разi виникнення анафшаксп припиниъ шфу-зiю та перейдiть до невщкладно! допомоги.
Антибiотики. ДАТ е основним методом л!куван-ня дифтерп. При цьому вщкладати введення антибь отик1в небажано. У пацiентiв, яю не можуть ковтати або знаходяться в критичному станi, треба застосо-вувати в/в або в/м введення (у раз! полшшення стану — перевести на оральш форми).
Пд час лiкування пацiент повинен перебувати у сувор1й !золящ!, поки не буде продемонстровано бактерiологiчний ^ренс негативними поавами з носоглотки та горла, що отримаш принаймнi через 24 години тсля заюнчення л^вання.
Профыактика. Здiйснюеться шляхом вакцина-цп, що дозволяе запобiгати ускладненням (що ви-кликаються токсином), але не запобпае шф^ван-ню. ВООЗ визнае захисний рiвень специфiчних IgG в концентрат! 0,1 МО/мл (за допомогою стандартного методу ELISA) [21].
Таблиця 4. Дозування ДАТ
Тяжмсть nepe6iry Доза для дорослих та д^ей (МО) Поради
Фарингеальна або ларингеальна форма тривалю-тю 2 дн 20 000-40 000 1. Якщо е обмеження в достут, використовувати менший дiапазон доз. 2. Доза однакова для д^ей i дорослих. 3. Не повторювати дозування. 4. В/в (кращий у тяжких випадках) або в/м (лет або помiрнi випадки) шлях введення
Назофарингеальна форма 40 000-60 000
Екстенсивна хвороба тривалютю 3 та бтьше дн або будь-який патент з дифузним набряком шиТ (дихальний дистрес, гемодинамiчна нестабiльнiсть) 80 000-100 000
Лише шкiрнi ураження (рщк випадки, коли показа-не лкування) [18] 20 000-40 000
Примтка: дозування в настанов'1 CDC [18] вказано зпдно з рекомендацями Американсько) академи пед'штрП.
Правець
Правець — гостре захворювання, що виклика-еться анаеробною грампозитивною спороутворю-ючою токсигенною (екзотоксин тетаноспазмш) паличкою Clostridium tetani. Збудник повсюдно по-ширений у навколишньому середовищi. Biн по-трапляе в органiзм внаслiдок забруднення ран, при цьому не викликае запальних змiн, нагноення ран або некрозу тканин.
Захворювання характеризуеться коротким ш-кубацiйним перюдом (вiд 5 до 12 дшв). Симптоми, а саме ригiднiсть м'язiв, наростають поступово. За добу захворювання набувае характерних ознак через тризм (значна ригщнють) жувальних i потиличних м'язiв. Рiзноманiтнi подразники викликають судом-нi скорочення м'язiв. Патогномонiчною ознакою е отстотонус (напруження тiла з вигнутою спиною, закинутою назад головою, виправленими кшщв-ками). Можливий розвиток спазму м'язiв обличчя з появою типово! посмiшки. Д1я токсину мае вплив на вегетативну нервову систему (шдвищення тиску та аномальний пульс), дихальш м'язи та гортань, що може призводити до дихально! недостатность
I. Правець новонароджених. Даний стан найчас-тiше виникае в результат перетинання пуповини з використанням нестерильного шструментарш. Серед факторiв ризику також видiляють прийняття по-лопв без надежного дотримання гiгiени.
Стандартне визначення пдозрлого випадку правця новонароджених та заключна класифка^я (22)
Класифiкацiя випадюв Грунтуеться виключно на клтчних ознаках i не залежить вщ лабораторного пщтвердження.
Щдозра на випадок. Вс пiдозрiлi випадки на правець новонароджених пщлягають розслiдуванню. Пщозршим е випадок, що вiдповiдае одному з двох критерпв:
— будь-який новонароджений, який мiг нормально смоктати груди та плакати в першi 2 доби життя i в якого у вiцi вщ 3 до 28 дiб виникло подiбне до правця захворювання або настала смерть;
— будь-який новонароджений, який помер через невщому причину протягом першого мюяця життя.
Заключна класифка^я
— Пдтверджений випадок. Пдтвердженим е будь-який пщозрший на правець випадок у новона-родженого, виявлений в процес розслщування випадку з виявленням всiх трьох ознак: 1) нормальна здатнють смоктати та плакати в першi 2 доби життя; 2) нездатшсть смоктати та плакати в перюд вiд 3 до 28 дшв тсля народження; 3) ознаки м'язово! ригщ-ностi та/або спазму.
— Випадок з вiдхиленим дiагнозом. Випадком з вщхиленим дiагнозом е такий, що пщлягае розсль дуванню та не вiдповiдае клшчним критер1ям пщ-твердження випадку захворювання або мае альтер-нативний дiагноз.
— Нерозслiдуваний випадок. Будь-який пщозрь лий на захворювання випадок, який виявився не-розслiдуваним або щодо якого вщсутня iнформацiя про вiк i симптоми для його пщтвердження, пщля-гае остаточнш класифжацп як нерозслiдуваний.
II. Правець шших вшових груп
Стандартне визначення пдозрлого випадку правця в нших вкових групах та заключна класифка^я (23)
Щдозрший випадок. Пщозршим е випадок, що виник у будь-яко! особи вжом > 28 дшв, з гострим початком захворювання та наявнютю щонайменше одного з на-ступних прояв1в: тризм (спазм жувальних м^в), сар-донiчна посмшка (тривалий спазм мiмiчних м'язiв обличчя) або генератзоват м'язовi спазми (скорочення).
Заключна класифка^я
— Пдтверджений випадок. Випадок, що вщпо-вщае стандартному визначенню пiдозрiлого на захворювання випадку i клiнiчно пщтверджений лжа-рем/квалiфiкованим клiнiцистом як правець.
— Вiрогiдний випадок. Випадок, що вщповщае стандартному визначенню пщозршого на правець без клтчного пiдтвердження лiкаря/квалiфiкова-ного клiнiциста.
Таблиця 5. Антиб'ютики при лкуванн ДАТ: тяжю випадки
Прокат пенщилш G в/м BciM людям — 50 мг/кг 1 раз на день (max 1,2 г на день) протягом 14 дшв (порошок для Ы'екцм: 1 г = 1 мтьйон МО; 3 г = 3 мтьйони МО)
Парентеральний пенщилш G в/м або в/в повшьно BciM людям — 100 000 ОД/кг/день. Роздтити на дози 25 000 МО/кг кожш 6 годин. Max доза 4 МО або 2,4 г на день (порошок для Ы'екцм: 600 мг = 1 мтьйон МО; 3 г = 5 мтьйошв МО)
Еритромщин в/в Вам людям — 40-50 мг/кг/день (max 2 г/день). Роздтити на дози 10-15 мг/кг кожш 6 годин, max 500 мг на дозу. Тривалють 14 дшв
Феноксиметилпенщилш BciM людям — 50 мг/кг/день. Роздтити на дози 10-15 мг/кг кожш 6 годин, max 500 мг на дозу. Тривалють 14 дшв
Оральний еритромщин BciM людям — 40-50 мг/кг/день (max 2 г/день). Роздтити на дози 10-15 мг/кг кожш 6 годин, max 500 мг на дозу. Тривалють 14 дшв
Оральний азитромщин Для д^ей — 20 мг/кг один раз на добу (max 500 мг/день). Тривалють 5 дшв. Для дорослих — 500 мг 1 раз на день. Тривалють 14 дшв
Таблиця 6. Антиб'ютики при лКуванн ДАТ при легких формах i можливосл ковтати
— BiöxrneHuü випадок. Розслщуваний випадок, що не вщповщае клiнiчним критерiям для пщтвердження захворювання або мае альтернативний даагноз.
Примпка. Класифiкацiя випадкiв повнiстю ви-значаеться клтчними проявами i не залежить вiд лабораторного пщтвердження. На вщмшу вщ кон-вульсiй, коли хворий знаходиться в несвщомому станi, пщ час викликаних правцем спазмiв пащент, як правило, не втрачае свщомосп, а поштовхом для ЗСх виникнення часто виявляються такi подразники, як свггло i звук. Хоча дiагностика правця зазвичай передбачае наявнiсть травми або поранення в анамнез^ правець може спостерiгатися у пащенпв, якi не можуть згадати конкретний етзод поранення або травми. Найбшьш поширеними станами при дифе-ренщальнш дiагностицi правця е гiпокальцiемiчна тетан1я, викликанi лiкарськими засобами дистон1я (внаслщок прийому таких препаратiв, як фенопази-ни), менiнгоенцефалiт, отруення стрихнiном i тризм.
Лжування [24—26]. У разi можливостi потрiбно забезпечити пацiентам з правцем окрему палату/ мюце. Пащенпв слщ розмiстити в тихому затшено-му мiсцi i максимально захистити вщ тактильноï та слуховоï стимуляцж Усi рани слщ очистити та зне-заразити. Згщно з поточними рекомендац1ями л^-вання правця передбачае:
— шунотератю: в разi доступносп якомога швидше ввести 500 одиниць правцевого iмуногло-булiну в/м або в/в (залежно вiд iнструкцïï); додатко-во ввести вiдповiдну вiку дозу вакцини, що мютить правцевий токсин. Нагадаемо, що, згщно з чинним Наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши «Про вдосконалення профiлактики, дiагностики та лжування правця» № 198 вщ 05.08.99 [27], до пре-парапв, що застосовуються для лiкування правця, о^м протиправцевого людського iмуноглобулi-ну (з зазначеною дозою 1000—10000 МО) належать протиправцева сироватка 500 МО/кг одномоментно довенно, для чого ïï розводять iзотонiчним роз-чином NaCl;
— антимiкробну терапiю: засобом вибору е ме-тронiдазол 500 мг в/в кожш 6—8 годин. Ефективною та безпечною альтернативою е пенщилш G (вщ 2 до 4 млн одиниць в/в кожш 4—6 годин). Тривалють лжування — вщ 7 до 10 дшв. Ефективними е також тетрациклiни (доксициклш 100 мг кожнi 12 годин), макролщи, клiндамiцин, цефалоспорини (цефазо-лш 1—2 г в/в кожнi 8 годин; цефтрiаксон 1—2 г в/в кожш 8 годин) та хлорамфенжол;
— контроль спазм1в м'яз1в: перевага надаеться бензодiазепiнам. Для дорослих можливе поступо-ве в/в введення дiазепаму 5 мг або лоразепаму 2 мг, титруючи введення, щоб досягти контролю спазму без надмiрноï седацИ та гiповентиляцïï (для дiтей починайте з дози 0,1—0,2 мг/кг кожш 2—6 годин, за потреби титруючи дозу з ïï пщвищенням). Може знадо-битися велика юльюсть (до 600 мг/добу). Пероральш препарати можна використовувати, але це повинно супроводжуватися ретельним монiторингом, щоб уникнути пригнiчення/повноï зупинки дихання.
Сульфат магшю можна застосовувати самостш-но або в поеднанш з бензодiазепiнами для контролю спазму та вегетативно! дисфункцп: 5 г (або 75 мг/кг) внутршньовенно! навантажувально! дози, потiм 2—3 г на годину до досягнення контролю спазму. Щоб уникнути передозування, контролюйте колш-ний рефлекс, оскшьки арефлексiя (вiдсутнiсть рефлексу) виникае у верхньому кiнцi терапевтичного дiапазону (4 ммоль/л). Якщо розвиваеться арефлек-сiя, дозу сл!д зменшити.
Iншi засоби, що застосовуються для бороть-би зi спазмами, включають баклофен, дантролен (1—2 мг/кг в/в або перорально кожнi 4 години), бар-бiтурати, бажано коротко! дГ! (100—150 мг кожш 1—4 години у дорослих, 6—10 мг/кг у дггей будь-яким способом) та хлорпромазин (50—150 мг в/м кожш 4—8 годин у дорослих, 4—12 мг в/м ш'екщею кожш 4—8 годин у дггей);
— контроль автономно!" дисфункщ'1': сульфат магшю, як зазначено вище, або морфш (примгтка: Р-адреноблокатори, таю як пропранолол, викорис-товувалися в минулому, але можуть спричинити п-потонiю та раптову смерть; наразi рекомендуеться тiльки есмолол);
— контроль дихальних шля\1в: препарати, що застосовуються для боротьби зi спазмом i забез-печення седативного впливу, можуть призвести до пригнiчення дихання. Якщо доступна мехашчна вентиляц1я, це значно зменшуе проблеми; якщо ш, то потрiбно ретельно контролювати стан пацiентiв i дозування лiкiв, щоб забезпечити максимальний контроль спазму та вегетативно! дисфункц!!, уни-каючи при цьому дихально! недостатностi. Якщо спазм, включаючи спазм горташ, перешкоджае або загрожуе адекватнш вентиляцГ!, рекомендуеться застосовувати механчну вентиляцiю, коли це мож-ливо. Рання трахеостомiя е кращою, осюльки ен-дотрахеальнi трубки можуть спровокувати спазм i посилити компрометацiю дихальних шляхiв;
— адекватне забезпечення рщини та нутрieнтiв: слiд передбачити, осюльки спазми, викликаш правцем, призводять до високих метаболiчних потреб i катаболiчного стану. Харчова пiдтримка пщвищить шанси на виживання.
Висновки
Загальний пiдхiд до л^вання вказаних захворю-вань е ледь не найбшьш унiфiкованим та узгодже-ним серед iнфекцiйних хвороб: у лiкуваннi дифтерГ! з застосуванням ДАТ та правцю вщсутш вiдмiнностi. При цьому чинний вичизняний наказ МОЗ мютить вщмшносп. Критер!! визначення випадюв зазнали незначних змiн i тепер визначаються згщно з онов-леннями ВООЗ 2018 року. Серед вах рекомендацiй наголошення йде на профглактищ даних хвороб iз застосуванням ефективних вакцин.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про в!дсут-шсть конфлiкту iнтересiв i власно! фшансово! зацi-кавленостi при пiдготовцi дано! статл.
Список лператури
1. Yeung K..H.T., Duclos P., Nelson E.A.S., Hutu-bessy R.C.W. Anupdate of the global burden of pertussis in children younger than 5 years: a modelling study. Lancet Infect. Dis. 2017 Sep. 17(9). Р. 974-980.
2. Clarke K., MacNeil A., Hadler S., Scott C, Tiwari T., Cherian T. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000—2017. Emerg. Infect. Dis. 2019. 25(10). Р. 1834-1842.
3. Доступ: who.int/immunization/monitoringsurveillance/ burden/vpd/surveillance_type/passive/tetanus/en/
4. Mattoo S., Cherry J.D. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin. Microbiol. Rev. 2005.18. Р. 326-382.
5. Доступ: who.int/immunization/monitoring_surveillance/bur-den/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_16_Pertussis_R1.pdf
6. Altunaiji S., Kukuruzovic R., Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst. Rev. 2007Jul 18. 3. CD004404.
7. Доступ: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-azithromycin-zith-romax-or-zmax-and-risk-potentially-fatal-heart
8. Wang K., Bettiol S., Thompson M.J., Roberts N.W., Pe-rera R., Heneghan C.J., Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst. Rev. 2014 Sep 22. 9. CD003257.
9. Доступ:guidelines.moz.gov.ua/documents/3432
10. Доступ: health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/ Content/cdna-song-pertussis.htm
11. Доступ: nicd.ac.za/wp-content/uploads/2017/03/Gui-delines_pertussis_v1_20-December-2017_Final.pdf
12. Доступ: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/file/762766/Guidelines_ for_the_Public_Health_management_of_Pertussis_in_England.pdf
13. Доступ: mayoclinic.org/diseases-conditions/diphtheria/ diagnosis-treatment/drc-20351903
14. Доступ: uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-diphtheria
15. Доступ: who.int/immunization/monitoringsurveil-lance/burden/vpd/WH0_SurveillanceVaccinePreventable_04_ Diphtheria_R2.pdf
16. Доступ: nicd.ac.za/assets/files/Guidelines_diphtheria_ 20160322_v2_3(1).pdf
17. Доступ: medicalguidelines.msf.org/viewport/CG/eng-lish/diphtheria-16689456.html
18. Доступ: cdc.gov/diphtheria/downloads/protocol.pdf
19. Доступ: who.int/biologicals/expertcommittee/Antive-nom_WH0_Guidelines_DJW_DEB_mn_cp.pdf
20. Доступ:guidelines.moz.gov.ua/documents/2960
21. Van der Wielen M., Van Damme P. Tetanus-diphtheria booster in non-responding tetanus-diphtheria vaccinees. Vaccine. 2000Dec 8. 19(9-10). Р. 1005-6.
22. Доступ: who.int/immunization/monitoringsurveil-lance/burden/vpd/WH0_SurveillanceVaccinePreventable_14_ NeonatalTetanus_R2.pdf
23. Доступ: who.int/immunization/monitoringsurveil-lance/burden/vpd/WH0_SurveillanceVaccinePreventable_15_ NonneonatalTetanus_R2.pdf
24. Доступ: who.int/diseasecontrol_emergencies/who_hse_ gar_dce_2010_en.pdf
25. Доступ: mayoclinic.org/diseases-conditions/tetanus/ diagnosis-treatment/drc-20351631
26. Доступ: uptodate.com/contents/tetanus
27. Доступ: zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0198282-99
Отримано/Received 16.11.2019 Рецензовано/Revised 29.11.2019 Прийнято до друку/Accepted 05.12.2019 ■
Крамарев С.А., ГречухаЕ.О.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Коклюш, дифтерия и столбняк: все новое — хорошо забытое старое (обзор современных международных рекомендаций)
Резюме. По разным источникам, существуют свидетельства, что три заболевания и характерные симптомы были описаны еще Гиппократом. Эффективная комбинированная вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка была лицензирована 70 лет назад. Несмотря на это, на сегодняшний день в Украине из-за низкого уровня охвата
вакцинами актуальными остаются клинические вопросы об этих болезнях. В данном обзоре будут рассмотрены возбудители, клинические формы, алгоритм диагностики и лечения данных заболеваний.
Ключевые слова: коклюш; дифтерия; столбняк; столбняк новорожденных
S.O. Kramarov, Ye.O. Hrechukha
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Whooping cough, diphtheria and tetanus: there is nothing new under the sun (overview of current international guidelines)
Abstract. According to various sources, three diseases and characteristic symptoms have been described by Hippocrates. An effective combined vaccine against whooping cough, diphtheria and tetanus was licensed 70 years ago. Despite this, clinical questions about these diseases remain relevant in Ukraine
today due to low vaccine coverage. This review will discuss pathogens, clinical forms, algorithm for diagnosis and treatment of these diseases.
Keywords: whooping cough; diphtheria; tetanus; neonatal tetanus
