CC BY
73
Проблемы здоровья и экологии
44
внутренних желчных свищей: холецистодуо-денальный, холецистогастральный, холецисто-ободочный, холецистоеюнальный, холецистохо-ледохеальный (синдром Миризи). Клинические проявления билиодигестивных свищей обычно минимальны, и часто они выявляются на операции. Следствием билиодигестивного свища может быть желчнокаменная кишечная непроходимость. При этом наиболее часто конкременты обтурируют терминальный отдел подвздошной кишки или сигмовидную ободочную кишку. Па-тогномоничным признаком свищей является аэ-робилия, определяемая при обзорной рентгенографии. Синдром Миризи встречается в среднем в 12-1,8 % случаев, обычно проявляется ре-миттирующей желтухой.
Рак желчного пузыря выявляется в среднем в 1 % холецистэктомий, у женщин встречается в три раза чаще. Риск развития рака желчного пузыря выше при склерозированном желчном пузыре (при котором даже в отсутствие камней рак наблюдается в 25 % случаев), при единичных полипах размером более 1 см в диаметре, при аномалиях соединения панкреатического протока и холедоха, при размере конкрементов более 3 см в диаметре. В 80 % представлен аденокарциномой. Характерен местный инвазивный рост в ткань печени. Мета-стазирует лимфогенно в панкреатические, дуоденальные и печеночные лимфатические узлы. Клиника рака желчного пузыря малоспецифична, диагноз часто устанавливается на операции. У половины больных на момент установления диагноза опухоль уже неоперабельна. Лечение хирургическое, обычно с плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость меньше 10 %.
Таким образом, желчнокаменная болезнь продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии, требующей дальнейшего изучения для улучшения результатов ди-
агностики и лечения, в частности, минимизации объема оперативного вмешательства при ее столь разнообразных осложнениях.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гальперин, Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. — Видар, 2006. — 568 с.
2. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / Н. И. Глушков [и др.] // Хирургия. — 2010. — № 10. — С. 53-58.
3. Григорьева, И. Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни / И. Н. Григорьева // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2007. — № 6. — С. 17-21.
4. Гриневич, В. Б. Желчнокаменная болезнь в молодом и детском возрасте: современные аспекты эпидемиологии, этиологии и терапевтической тактики / В. Б. Гриневич, И. В. Губонина, Ю. П. Успенский // Гастроэнтерол. — 2004. — № 2-3. — С. 6-8.
5. Гришин, И. Н. Холецистэктомия: практ. пособие / И. Н. Гришин. — Минск: Выш. шк., 1989. —198 с.
6. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани [и др.]. — М.: Издательский дом Видар-М, 2000. — 144 с.
7. Гепатобилиарная хирургия: рук-во для врачей / В. П. Еременко [и др.]; под общ. ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. — Спб.: Специальная литература, 1999. — 268 с.
8. Завада, Н. В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н. В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006.— 117 с.
9. Козырев, М. А. Заболевания печени и желчных путей: учеб. пособие / М. А. Козырев. — Минск: Бел. навука, 2002. — 247 с.
10. Королев, Б. А. Экстренная хирургия желчных путей / Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский. — М.: Медицина, 1990. — 240 с.
11. Лобанков, В. М. Антагонизм желчнокаменной и язвенной болезни у женщин / В. М. Лобанков, А. А. Призенцов // Материалы 12-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2010» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2010. — № 2-3. — С. 56-57.
12. Петухов, В. А. Желчнокаменная болезнь: современный взгляд на проблему / В. А. Петухов, М. Р. Кузнецов, Б. В. Болдин // Анн. хир. — 1998. — № 1. — С. 12-18.
13. 50 лекций по хирургии / В. С. Савельев [и др.]; под общ. ред. В. С. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004. — 752 с.
14. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом / А. Н. Токин [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 11.— С. 26-30.
15. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита / А. И. Черепанин [и др.] // Хирургия. — 2010. — № 12. — С. 31-37.
16. Florkemeier, V. Cholestatic liver Diseases / V. Florke-meier. — Dr. Falk Pharma Gmbh, 2002. — 118 p.
17. Mann, Ch. V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch. V. Mann, R. C. G. Russel. — 21-st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
18. Rubin, E. Cholelithiasis / E. Rubin, J. I. Farber // Pathology. 2-nd ed. — Philadelphia: J. B. Lippincott Company. — 1994. — P. 777-782.
19. Sabiston, D. L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D. L. Sabiston, 2001. — 2158 p.
Поступила 11.05.2012
УДК 616.98:578.828HIV:616-022.6-006.52
КОИНФИЦИРОВАНИЕ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ЖЕНЩИН (обзор литературы)
О. А. Теслова
Гомельский государственный медицинский университет
Цель. По данным научных публикаций изучить частоту ВПЧ-инфекции половых органов у ВИЧ-инфицированных женщин, взаимное влияние, проявления и исходы у ВПЧ-ВИЧ-коинфицированных пациенток, в том числе во время беременности и после родов.
Материал и методы. Проведен обзор современных отечественных и зарубежных исследований по проблеме коинфицирования женщин ВПЧ и ВИЧ.
Результаты. В статье приведены данные о частоте ВПЧ-инфекции гениталий и характеристика типов папилломавирусов у ВИЧ-позитивных пациенток, связь ВПЧ-инфицирования с иммунными нарушениями, влияние антиретровирусной терапии на персистенцию ВПЧ в половых путях. Уделено внимание проблемам папилломавирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных и перинатальной передачи ВПЧ.
Заключение. ВИЧ-инфицированные женщины формируют группу повышенного риска папилломавирусной инфекции. Разработка и внедрение алгоритмов динамического гинекологического наблюдения за пациентками, ко-
Проблемы здоровья и экологии
45
инфицированными ВПЧ и ВИЧ, помогут своевременно выявлять и предотвращать развитие рака шейки матки, снижать смертность от этого заболевания. Исследования ВПЧ-ВИЧ-коинфицированных пациенток во время беременности и после родов позволят разработать меры профилактики вертикального инфицирования, установить ближайшие и отдаленные исходы для матерей и детей, прогноз развития ВПЧ- и ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
Ключевые слова: вирус папилломы человека, вирус иммунодефицита человека, иммунитет, высокоактивная антиретровирусная терапия, беременность.
CO-INFECTION WITH HUMAN PAPILLOMA VIRUS OF HIV-POSITIVE WOMEN (literature review)
O. A. Teslova
Gomel State Medical University
Aim. To study the prevalence of genital HPV infection in HIV-positive women and their mutual influence, their manifestations and outcomes in co-infected HPV- and HIV-positive patients, including the period during their pregnancy and after the childbirth according to scientific publications.
Material and methods. Present-day national and international research works on female HPV and HIV coinfection were reviewed.
Results. The article presents the data on genital HPV-infection prevalence and characterization of HPV types in HIV-positive patients, the relation of HPV-infection with immune disorders, the effect of antiretroviral therapy on HPV persistence in genital tracts. The problems of HPV infection in HIV-infected pregnant women and HPV perinatal transmission were also considered in the work.
Conclusion. HIV-positive women form a high-risk group for HPV infection. The development and implementation of algorithms for dynamic gynecological supervision in HIV and HPV co-infected patients will help to reveal and prevent cervical cancer prevalence and reduce its mortality. The examination of HPV and HIV co-infected pregnant and parturient patients will make it possible to prevent vertical transmission; determine the immediate and long-term outcomes for mothers and children, the prognosis of HPV- and HIV-associated diseases.
Key words: human papilloma virus (HPV), human immunodeficiency virus, immunity, highly active antiretroviral therapy, pregnancy.
Введение
В настоящее время ежегодно возрастает число людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС). По данным ЮНЭЙДС, в конце 2010 г. во всем мире оценочное число ЛЖВС составляло 34 (31,6-35,2) миллиона человек. С 2001 г. в Восточной Европе и Центральной Азии наблюдался резкий рост числа ЛЖВС; в 2010 г. их количество увеличилось на 250 %. Данная тенденция обусловлена не только приростом числа вновь инфицированных ВИЧ людей, но и увеличением продолжительности жизни ЛЖВС в эру внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [1]. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний у ВИЧ-позитивных пациентов как основа снижения смертности в их среде.
Одним из немногих гинекологических СПИДмаркерных заболеваний является рак шейки матки. Исследованиями установлено, что герпесвирусы двух типов (Эпштейн-Барр и вирус герпеса 8 типа) и вирус папилломы человека вызывают развитие большинства СПИД-ассоциированных злокачественных образований, которые в свою очередь являются ведущими причинами смерти среди пациентов, находящихся на ВААРТ [2, 3].
В настоящее время в Беларуси наблюдается неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных. По состоянию на 1 января 2012 г. зарегистрировано 12 955 случаев ВИЧ-инфекции, темп роста за 2011 г. составил 11,9 %. Повышается доля женщин в структуре инфицированных: так, в целом по республике удельный вес женщин из общего числа ВИЧ-инфицированных составляет 39,2 % (5 075 чел.), за 2011 г. удельный вес женщин — 48,0 % (575 чел.). За период 1987-2001 гг. от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 1 980 детей, в том числе в 2011 г. - 200. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 198 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей [4]. Распространенность ВПЧ-инфекции достигает 40 % в популяции белорусских женщин [5, 6], но мало данных по ВИЧ-инфицированным пациенткам [7].
Цель работы
По данным научных публикаций изучить частоту ВПЧ-инфекции половых органов у ВИЧ-инфицированных женщин, взаимное влияние, проявления и исходы у ВПЧ-ВИЧ-коинфицированных пациенток, в том числе во время беременности и после родов.
Материал и методы
Проведен анализ современных данных отечественных и зарубежных исследований по проблеме инфицирования женщин ВПЧ и ВИЧ.
Проблемы здоровья и экологии
46
Основная часть. В последние годы большое внимание уделяется вопросам ВИЧ-ассоци-ированных инфекций, так как они вносят наибольший вклад в заболеваемость и смертность данного контингента пациентов. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков высока частота парентерально передаваемых инфекций, среди пациентов, инфицированных ВИЧ при сексуальных контактах, высока доля инфекций, передаваемых половым путем. Факты инфицирования ВИЧ и ВПЧ взаимосвязаны: так, ВИЧ-сероконверсия сопряжена с повышением частоты дисплазии шейки матки (14 % против 2 %, OR = 6,9, р = 0,001) и инфицирования вирусом папилломы человека (8 % против 2 %) [8]. ВИЧ-инфекция сама по себе является фактором высокого риска персистен-ции ВПЧ в половых путях вне зависимости от возраста, расовой принадлежности, моделей сексуального поведения или наличия других инфекций, передаваемых половым путем [9]. Инфицирование ВИЧ увеличивает риск приобретения ВПЧ высокого онкогенного риска в
1,8 раза, среднего онкогенного риска — в 2,1 раза и низкого — в 2,7 раза, а наличие тяжелой иммуносупрессии повышает имеющийся риск еще в 1,9 раза. К такому выводу пришли американские ученые, обследовав 871 ВИЧ-инфицированную пациентку, в сравнении с 439 ВИЧ-негативными. Типоспецифическая перси-стенция ВПЧ на протяжении 3-летнего мониторинга наблюдалась у 1/5 от числа ВИЧ-негативных и более чем у половины ВИЧ-позитивных, достигая 90,2 % при тяжелой иммуносупрессии [10].
Наличие ВПЧ в гениталиях повышает риск инфицирования ВИЧ гетеросексуальным путем в 2,4 раза. Это доказали авторы мультицентрового когортного исследования «случай-контроль» в Зимбабве среди 591 пациентки: у 145 из них при последующем наблюдении диагностировано инфицирование ВИЧ, 446 оставались ВИЧ-нега-тивными весь период наблюдения [11].
Превалентность генотипов ВПЧ у ВИЧ-позитивных пациенток схожа с таковой у ВИЧ-негативных, однако имеются и свои особенности. Мета-анализ, включавший 5 578 ВИЧ-позитивных женщин из 20 исследований, проведенных в Северной, Южной и Центральной Америке, Африке, Азии и Европе, показал, что даже при отсутствии патологии шейки матки (3 230 пациенток) в 36,3 % случаев диагностировалась моно-ВПЧ-инфекция и в 11,9 % — инфекция несколькими типами ВПЧ. Наиболее часто встречались 16, 58, 18, 52, 31 и 33 типы. Папилломавирус 16 типа был самым распространённым среди 2 053 женщин с атипическими результатами цитологического исследования шейки матки. ВИЧ-инфицированные
женщины в большинстве своем были инфицированы множественными типами ВПЧ [12].
F. M. Buonaguro с соавторами (Италия) установил, что у ВИЧ-положительных пациенток ВПЧ-инфекция диагностируется чаще как при первичном, так и при последующих осмотрах (р < 0,001). Папилломавирусы высокого онкогенного риска выявлены у 33,9 % ВИЧ-пози-тивных пациенток, тогда как среди ВИЧ-нега-тивных этот показатель составил 13,9 %. Наиболее распространенными генотипами ВПЧ среди ВИЧ-инфицированных пациенток были 16, 81, 58, 72, 33 и 62 [13].
По данным C. M. Correa с соавторами, частота выявления ВПЧ среди 288 бразильских ВИЧ-инфицированных женщин составила 78,8 %. Множественное инфицирование установлено у
64,8 % из них; при этом ВПЧ высокого онкогенного риска выделены от 70,5 % [14].
Критериями включения в исследование, проведенное S. Vidella с соавторами в Испании, были: нормальные результаты цитологического исследования материала шейки матки, число CD4+ лимфоцитов менее 500/мкл и отсутствие ВААРТ. Таким образом, сформирована когорта из 93 пациенток. Доминантным генотипом был 16, за ним следовали 33, 52, 58 и 39. Частота случаев выявления ВПЧ при первичном обследовании составила 63,4 %, из них в 61,9 % обнаружены два и более генотипа ВПЧ. При повторном обследовании, которое проводилось не ранее 24 недель после первичного, спонтанное выздоровление от ВПЧ-инфекции произошло у 14 % инфицированных, персистенция ВПЧ выявлена у 86 %. Редукция числа штаммов наблюдалась у 24 %, перси-стенция числа штаммов — у 52 %, увеличение числа штаммов ВПЧ — у 24 %. За время наблюдения (с 1999 по 2003 гг.) у 36,2 % диагностированы цитологические аномалии в эпителии шейки матки, и обнаружена их связь с инфицированием папилломавирусами (р < 0,02) [15].
Серийное определение генетического материала ВПЧ является дорогостоящим, поэтому интересен подход группы ученых во главе с M. J. Silverberg (США), которые для установления факта активной репликации ВПЧ исследовали сыворотки 642 ВИЧ-инфицированных женщин при каждом последующем визите с интервалом в год на антитела к ВПЧ 16 типа; контрольной группой выступали 116 ВИЧ-негативных женщин. Факторами, ассоциированными со значимым повышением титра антител в динамике, стали: у ВИЧ-позитивных — факт инфицирования ВПЧ 16 типа в настоящем или в прошлом (OR 23,4, 95 % CI 8,762,8; р < 0,001 и OR 8,9, 95 % CI 3,6-22,2; р < 0,001 соответственно) и число CD4+ лимфоцитов (OR для увеличения показателя на 100 кл./мкл
Проблемы здоровья и экологии
47
0,8, 95 % CI 0,8-0,9, р = 0,001), для ВИЧ-негатив-ных — перенесенная в прошлом ВПЧ-инфек-ция (OR 10,9, 95 % CI 1,2-98,3; р = 0,033), курение (OR 5,0, 95 % CI 1,2-20,8; р = 0,029) и наличие 6-10 половых партнеров (OR 9,9, 95 % CI 1,2-85,4; р = 0,036). Вероятность повышения титра у ВИЧ-инфицированных была выше при наличии аномальных результатов цитологического исследования соскобов шейки матки (OR 1,8, 95 % CI 1,3-2,6), а также при увеличении вирусной нагрузки ВИЧ в сыворотке крови (OR на log уровня 1,6, 95 % CI 1,3-2,0). Сделан вывод, что повышение титра антител у ВИЧ-позитивных женщин чаще является результатом реактивации латентной инфекции, индуцированной иммуносупрессией, в то время как у ВИЧ-негативных повышение титра антител вызвано реинфицированием ВПЧ [16].
Сам по себе положительный ВИЧ-статус является независимым предиктором множественного ВПЧ-инфицирования, это установлено при сравнении различных факторов ступенчатым логистическим регрессионным анализом. По данным P. B. Namujji с соавторами, среди 2 053 женщин в Уганде серопозитивными к множественным типам ВПЧ были 18 %. У ВИЧ-инфицированных серопозитивность к 16, 18 и 45 типу встречалась чаще, чем у ВИЧ-негативных [17].
O. Cottier с соавторами (США) доказано, что коинфицирование 16 типом ВПЧ совместно с любым другим высокоонкогенным типом повышает риск прогрессирования дисплазии шейки матки в 1,4-2,1 раза. Это установлено при динамическом наблюдении за 169 пациентками, которым диагностирована моно-16-ВПЧ-инфекция (группа 1), а также коинфици-рование 16 типом и низкоонкогенными (группа 2) либо высокоонкогенными (группа 3) типами. Через 6 мес. после первичного обследования в группе 3 частота неблагоприятных исходов составила 66,2 % против 48,6 % в группе 1 и 44,4 % в группе 2, через 12 мес. соответствующие частоты составили 60,3, 29,7 и 25,9 %, через 24 мес. — 48,5, 25,7 и 29,6 % [18].
Серопозитивность ВИЧ-инфицированных женщин к вирусу простого герпеса 2 типа ассоциирована с частотой ВПЧ-инфекции 68,3 %: из них в 64,2 % выделялись ВПЧ высокого онкогенного риска, в 58,9 % — низкого. Патологические результаты цитологического исследования соскобов шейки матки имели 91,6 % женщин, что было ассоциировано с инфицированием ВПЧ (RR = 1,43, 95 % CI 1,05-1,93; р = 0,02) [19].
Мета-анализ данных 7 исследований среди 616 ВИЧ-инфицированных пациентов и 5 исследований среди 31 997 реципиентов трансплантатов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, подтвердил, что канцерогенез у ВИЧ-инфицированных обусловлен иммунодефицитом. Сре-
ди инфекционно-обусловленных раков преобладали ВПЧ-ассоциированные [20].
Прогноз развития ВПЧ-инфекции гениталий у ВИЧ-позитивных женщин во многом определяется напряженностью клеточного иммунитета. В Техасском университете R. N. Theiler соавторами обследовал 898 пациенток. Риск реактивации латентной ВПЧ-инфекции 16, 18, 31, 35 и 45 типов среди ВИЧ-позитивных небеременных женщин в 1,8-8,2 раза выше по сравнению с неинфицированными ВИЧ пациентками. Факторами, ассоциированными с реактивацией, являются иммуносупрессия тяжелой степени (при уровне CD4+ лимфоцитов менее 200 в мкл) и возраст младше 35 лет [21].
Особый интерес представляет исследование, анализирующее результаты двух больших проспективных когортных наблюдений в различных временных промежутках: 1994-1995 гг. (2 058 ВИЧ-позитивных и 568 ВИЧ-негатив-ных пациенток) и 2002 г. (738 ВИЧ-позитив-ных и 406 ВИЧ-негативных пациенток). Установлено, что инфицированность ВПЧ 16 типа выше у ВИЧ-позитивных женщин с числом CD4+ лимфоцитов менее 200 в мкл и вирусной нагрузкой ВИЧ более 100 тыс. коп./мл крови (OR 4,66, 95 % CI 2,60-8,35; р < 0,001); частота выявления у них высокоонкогенных типов еще более специфична (OR 10,82, 95 % CI 8,3214,08; р < 0,001. Применение сложных моделей логистической регрессии по данным 9 475 человеко-лет наблюдений за ВИЧ-позитивными и 2 708 человеко-лет — за ВИЧ-негативными пациентками показало, что, если женщина приобретает ВИЧ-инфекцию и ее иммунный статус становится менее 200 СD4+ лимфоцитов в мкл, а вирусная нагрузка ВИЧ возрастает более 100 тыс. коп./мкл крови, риск клинической манифестации ВПЧ-инфекции возрастает в 9,22 раза (95 % CI 4,84-17,6) [22].
С одной стороны, проведение антиретровирусной терапии должно способствовать восстановлению иммунного статуса организма ВИЧ-инфицированного человека и элиминации ВПЧ из половых путей. С другой — в случае длительно существующей иммуносупрессии онкогенные заболевания преодолевают «латентный» порог и проявляются в более выраженных клинических стадиях. К таким диаметрально противоположным выводам пришли авторы нижеприведенных исследований.
При обследовании 146 женщин на старте ВААРТ, по данным K. H. Five с соавт., частота выявления генетического материала ВПЧ в половых путях составляла 66,4 %. ВПЧ-положи-тельные пациентки имели меньшее содержание CD4+ лимфоцитов по сравнению с ВПЧ-отрицательными (215 против 311 кл./мкл соответственно, р = 0,042). У женщин с более вы-
Проблемы здоровья и экологии
48
соким содержанием CD4+ лимфоцитов чаще диагностировалась моноинфекция ВПЧ (р = 0,049). Через 96 недель с момента старта ВААРТ частота выявления ВПЧ снизилась до 49,3 %. Наиболее сильная связь элиминации ВПЧ обнаружена с увеличением содержания СD4+ лимфоцитов и снижением вирусной нагрузки ВИЧ [23].
Высокая частота инфицирования ВИЧ-позитивных женщин ВПЧ повышает риск развития у них рака шейки матки в 8,9 раза, рака прямой кишки — в 68,6 раза, рака орофарингеальной области — в 1,6 раза [13]. В группе пациенток исследования O. Onibogi с соавт. введение ВААРТ повысило риск развития ВПЧ-ассоциированного аногенитального рака у 541 ВИЧ-инфицированной нигерийской женщины с 2,28 до 6,40 (95 % CI 1,31-7,44; р = 0,0002). Авторами высказано мнение, что проведение ВААРТ увеличивает выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов, это, в свою очередь, позволяет аногенитальному раку преодолеть латентный период и манифестировать [24].
В когорте из 631 ВИЧ-инфицированной бразильской женщины, изученной группой врачей под руководством V. M. Pinto, частота дисплазии шейки матки составила 10,1 %. Развитию дисплазий тяжелой степени у пациенток, длительно принимавших ВААРТ, способствовали: цитологические признаки ВПЧ-
инфекции (OR 68,6, 95 % CI 11,6-404,6), число CD4+ лимфоцитов менее 350/мкл (OR 24,5, 95 % CI 2,7-224,9), время, прошедшее с момента установления диагноза СПИДа более 8 лет (OR 2,9, 95 % CI 1,3-6,5). Женщины с тяжелыми дисплазиями имели более длительный «стаж» ВААРТ: более 9 лет — 76 % против 39 % — при дисплазии легкой и умеренной степени [25].
Недостаточно изученной на настоящий момент проблемой остается наличие коинфекций ВПЧ-ВИЧ у беременных. Данные немногочисленных исследований разноречивы и не позволяют сделать обоснованных выводов. Исследование, проведенное V. B. Brandao с соавторами (Бразилия), включало 3 группы пациенток: основную — из 51 ВИЧ-инфицированной беременной и 2 контрольные из 51 ВИЧ-инфицированной небеременной и 47 беременных женщин без ВИЧ. Частота ВПЧ-инфекции в основной группе составила 96 %, из них 60,4 % были инфицированы вирусами высокого онкогенного риска, в то время как частота ВПЧ-инфекции в контрольных группах составила 79,2 и 80,0 % соответственно [26].
Коллективом автором под руководством C. Banura (Уганда) были обследованы 913 первородящих женщин во время беременности (в первой и второй половине), а также после родов; из них 72 были ВИЧ-позитивными. Частота выявления ВПЧ-инфекции при первичном
обследовании составила 72,2 % у ВИЧ-позитивных и 58,9 % — у ВИЧ-негативных женщин (р = 0,027); частота выявления высокоонкогенных типов — 58,3 и 41,6 %, множественных типов —
45,8 и 24,5 % соответственно (р < 0,001). Позитивный ВПЧ-статус был сильно ассоциирован с позитивным ВИЧ-статусом (OR 1,8, 95 % CI 1,1-3,1) [27].
Учитывая, что число беременностей является доказанным фактором риска развития рака шейки матки, H. Minkoff с соавт. (США) исследовали распространенность, выявление и число копий вируса папилломы в половых путях ВИЧ-инфицированных женщин. В результате обследования 628 пациенток установлено, что вирусная нагрузка ВПЧ значимо не различается при сравнении показателей до, во время и после беременности, но частота выявления генетического материала ВПЧ значимо ниже у беременных по сравнению с женщинами после родов как для онкогенных (RR 0,534, 95 % CI 0,390-0,732; р < 0,001), так и для неонкогенных типов (RR 0,577, 95 % CI 0,428-0,779; р < 0,001). Не установлено связи ВПЧ-инфици-рования с числом беременностей, гестационным сроком, курением, антиретровирусной терапией и числом половых партнеров, а также различий вирусной нагрузки ВПЧ по сравнению с небеременными нерожавшими женщинами [28].
P. Lehtovirta, Paavonen J. и O. Heikinheimo (Финляндия) установлен факт, что у ВИЧ-инфицированных женщин каждое последующее родоразрешение снижает риск развития дисплазий шейки матки на 30 % (р = 0,02) [29].
Неизученными остаются вопросы взаимного влияния ВПЧ-ВИЧ-коинфицирования на их перинатальную передачу. В зарубежной литературе найдены публикации только одного коллектива во главе с R. L. Rombaldi, занимающегося данной проблемой. Изучение перинатальной трансмиссии ВПЧ в 63 парах мать-дитя показало, что ДНК папилломавиру-сов выделяется от 22,4 % детей сразу после рождения, но только в 16,3 % ДНК является типоспецифичной. К концу 1 месяца жизни типоспецифичная ДНК выделялась еще от 6,1 % детей, а к концу первого полугодия жизни — еще от 2 %. Значимая корреляция наблюдалась между перинатальной трансмиссией ВПЧ и иммуносупрессией матери (р = 0,007) [30]. Теми же авторами изучена плацентарная персистенция ВПЧ и установлено, что ДНК папилломавирусов выделялась из 24,5 % плацент ВПЧ-инфици-рованных матерей, но совпадение генотипов в вертикали «мать-плацента-плод» наблюдалось лишь в 10,2 % случаев. Также обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь плацентарной персистенции ВПЧ с ВИЧ-индуциро-ванной иммуносупрессией матери (р = 0,011) [31].
Проблемы здоровья и экологии
49
На основании вышеизложенного сделаны выводы:
1. Риск гетеросексуального приобретения ВПЧ выше в среде ВИЧ-позитивных пациенток, так жекак и риск заражения ВИЧ у ВПЧ-инфицированных женщин. В связи с этим ВИЧ-инфицированные женщины формируют группу повышенного риска папилломавирусной инфекции, а ВПЧ-инфицированных пациенток следует тестировать на ВИЧ с целью ранней диагностики коинфицирования.
2. Прогноз развития папилломавирусной инфекции у ВИЧ-позитивных пациенток неблагоприятный, определяется высокой распространенностью у них высокоонкогенных генотипов ВПЧ, множественным инфицированием, и связан, в первую очередь, с состоянием системного иммунитета. В настоящее время в Беларуси нет алгоритмов динамического гинекологического наблюдения за ВПЧ-ВИЧ-коинфи-цированными пациентками с иммуносупрессией тяжелой степени, в том числе за принимающими ВААРТ, не разработаны методики их дифференцированного обследования и лечения. Разработка и внедрение таких алгоритмов помогут своевременно выявлять патологию шейки матки, предотвращать развитие рака шейки матки и снижать смертность от этого заболевания.
3. Перинатальные аспекты коинфицирова-ния ВПЧ-ВИЧ мало изучены, нет подходов к обследованию ВИЧ-экспонированных и ВИЧ-инфицированных детей, к наблюдению за женщинами после родов. Исследования в среде ВПЧ-ВИЧ-коинфицированных пациенток во время беременности и после родов позволят установить ближайшие и отдаленные исходы для матерей и их детей, прогноз развития ВПЧ- и ВИЧ-ассоциированных заболеваний женщин и детей, разработать меры профилактики вертикального инфицирования.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Доклад ЮНЭИДС к Всемирному дню борьбы со СПИДом,
2011: Как прийти к цели «ноль»: Быстрее. Разумнее. Лучше // Объединенная программа w Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭВДС) [Электронный ресурс]. — 2011. — Режим доступа: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/ documents/ unaidspublication/2011/JC2216_WorldAIDSday_report_2011_ru.pdf. —
Дата доступа: 06.02.2012.
2. Blattner, W. A. HIV and viral associated malignancy / W. A. Blattner // 12th Annual International Meeting of the Institute of Human Virology, Italy, Oct. 4—8, 2010. / University of Maryland School of Medicine; board of advisors: K. Kennedy-Townsend [et al.]. — Tropea, 2010. — P. 41.
3. Epidemiologic classification of human papillomavirus types aassociated with cervical cancer / N. Munoz [et al.] // The New England Journal of Medicine. — 2003. — Vol. 348. — P. 518-527.
4. Эпидситуация по ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь на 1 января 2012 года // Единый белорусский вэб-портал по ВИЧ/СПИДу [Электронный ресурс]. — 2011. — Режим доступа: http://www.aids.by/ news/detail.php?ID=14092. — Дата доступа: 07.02.2012.
5. Семёнов, Д. М. Клиническая картина и эпидемиология папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста в Республике Беларусь / Д. М. Семёнов // Охрана материнства и детства. — 2006. — № 1-7. — С. 98-103.
6. Вергейчик, Г. И. Эпидемиологические и молекулярногенетические особенности генитальной папилломавирусной инфекции у женщин, проживающих в Республике Беларусь / Г. И. Вергейчик, Ж. А. Стрибук, В. Ф. Еремин // Российский онкологический журнал. — 2010. — № 6. — С. 15-19.
7. Клиническое течение папилломавирусной инфекции на фоне беременности / М. А. Кустова [и др.] // Труды молодых
ученых 2010: сб. науч. работ / БГМУ; под общ. ред. С. Л. Кабака. — Минск, 2010. — С. 63-66.
8. Psychosocial, medical, and gynecologic complications in a cohort of HIV-infected women from an underserved minority community in Los Angeles, California / D. Ogunyemi [et al.] // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2006. — Vol. 41, № 2. — Р. 255-257.
9. Incidence of and risk factors for genital human papillomavirus infection in women drug users / D. Dev [et al.] // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2006. — Vol. 41, № 4. — Р. 527-529.
10. Prevalence, incidence, and type-specific persistence of human papillomavirus in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative women / L. Ahdieh [et al.] // The Journal of Infectious Diseases. — 2001. — Vol. 184. — P. 682-690.
11. The association between cervical human papillomavirus infection and HIV acquisition among women in Zimbabwe / S. H. Averbach [et al.] // AIDS. — 2010. — Vol. 24, № 7. — P. 1035-1042.
12. Human papillomavirus types among women infected with HIV: a meta-analysis / G. M. Clifford [et al.] // AIDS. — 2006. — Vol. 20, № 18. — P. 2337-2344.
13. Buonaguro, F. M. HPV-related cancers in HIV-infected subjects / F. M. Buonaguro, L. Buonaguro, M. L. Tornesello // 12th Annual International Meeting of the Institute of Human Virology, Italy, Oct. 4-8, 2010. / University of Maryland School of Medicine; board of advisors: K. Kennedy-Townsend [et al.]. — Tropea, 2010. — P. 82.
14. Prevalence and multiplicity of HPV in HIV women in Minas Gerais, Brazil / C. M. Correa [et al.] // Revista da Associa9ao Medica Brasileira. — 2011. — Vol. 57, № 4. — P. 425-430.
15. Epidemiological data of different human papillomavirus genotypes in cervical specimens of HIV-1-infected women without history of cervical pathology / S. Videla [et al.] // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2009. — Vol. 50, № 2. — P. 168-175.
16. Serological detection of human papillomavirus type 16 infection in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and high-risk HIV-negative women / M. J. Silverberg [et al.] // Clinical and Vaccine Immunology. — 2006. — Vol. 13, № 4. — P. 511-519.
17. Risk of seropositivity to multiple oncogenic human papillomavirus types among human immunodeficiency virus-positive and -negative Ugandan women / P. B. Namujju [et al.] // Journal of General Virology. — 2011. — Vol. 92, № 12. — P. 2776-2783.
18. Clinical follow-up of women infected with human papillomavirus-16, either alone or with other human papillomavirus types: identification of different risk groups / O. Cottier [et al.] // American Journal of Obstetrics & Gynecology. — 2009. — Vol. 200. — P. 286.e1-286.e6.
19. Prevalence of human papillomavirus genotypes and associated cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected women in Botswana / I. J. Macleod [et al.] // Journal of Medical Virology. — 2011. — Vol. 83, № 10. — P. 1689-1695.
20. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis / A. E. Grulich [et al.] // Lancet. — 2007. — Vol. 370, № 9581. — P. 59-67.
21. High-risk human papillomavirus reactivation in human immunodeficiency virus-infected women: risk factors for cervical viral shedding / R. N. Theiler [et al.] // Obstetrics & Gynecology. — 2010. — Vol. 115, № 6. — P. 1150-1158.
22. Marginal and mixed-effects models in the analysis of human papillomavirus natural history data / X. Xue [et al.] // Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. — 2010. — Vol. 19, № 1. — P. 159-169.
23. Prevalence and persistence of cervical human papillomavirus infection in HIV-positive women initiating highly active antiretroviral therapy / K. H. Fife [et al.] // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2009. — Vol. 51. — P. 274-282.
24. Onigbogi, O. Prevalence of human papillomavirus (HPV) infection among HIV-positive women in the pre-HAART and HAART era in a Nigerian clinic / O. Onigbogi // 11th Annual International Meeting of the Institute of Human Virology, USA, Sep. 11-13, 2008. / University of Maryland School of Medicine; board of advisors: K. Kennedy-Townsend [et al.]. — Baltimore, 2008. — P. 61.
25. Cervical cytology and histopathologic abnormalities in women living with AIDS in Sao Paulo, Brazil / V. M. Pinto [et al.] // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2011. — Vol. 57, Suppl. 3. — P. 212-216.
26. Frequency and types of human papillomavirus among pregnant and non-pregnant women with human immunodeficiency virus infection in Recife determined by genotyping / V. B. Brandao [et al.] // Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. — 2009. — Vol. 104, № 5. — P. 755-763.
27. Prevalence, incidence and clearance of human papillomavirus infection among young primiparous pregnant women in Kampala, Uganda / C. Banura [et al.] // International Journal of Cancer. — 2008. — Vol. 123. — P. 2180-2187.
28. Relationship of pregnancy to human papillomavirus among human immunodeficiency virus-infected women / H. Minkoff [et al.] // Obstetrics & Gynecology. — 2006. — Vol. 108, № 4. — P. 953-960.
29. Lehtovirta, P. Risk factors, diagnosis and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia among HIV-infected women / P. Lehtovirta, J. Paavonen, O. Heikinheimo// International Journal of STD & AIDS. — 2008. — Vol. 19, № 1. — P. 37-41.
30. Perinatal transmission of human papilomavirus DNA / R. L. Rom-baldi [et al.] // Virology Journal. — 2009. — Vol. 6. — P. 83-94.
31. Transplacental transmission of human papillomavirus / R. L. Rom-baldi [et al.] // Virology Journal. — 2008. — Vol. 5. — P. 106-119.
Поступила 05.03.2012
