CC BY
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.89-008-022.15-07
КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА
Е.К. Казакова1, А.С. Котов
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва
Обследованы 40 пациентов с нарушением ритма сердца — вариантами дисфункции синусно-предсердного узла. У 22 (54%) диагностирован синдром слабости синусного узла, у 10 (26%) — фибрилляция предсердий, у 8 (20%) — AV-блокада. Когнитивные функции оценивались по шкале Mini-mental State Examination (MMSE) и тесту рисования часов (ТРЧ). До установки электрокардиостимулятора по шкале MMSE отсутствие когнитивных нарушений констатировано у 18 (45%), легкие когнитивные нарушения — у 14 (35%), деменция легкой степени — у 4 (10%), умеренная деменция — у 4 (10%). По результатам теста рисования часов у 14 (35%) результат составил 10 баллов (норма), у 12 (30%) — 9, у 4 (10%) — 8, у 2 (5%) — 7, у 4 (10%) — 4 балла. При повторном тестировании на вторые сутки после установки кардиостимулятора статистически достоверных различий в результатах тестов по сравнению с исходными не было. Представлены и проанализированы причины когнитивных нарушений у пациентов с нарушением ритма сердца, методы их диагностики и профилактики.
Ключевые слова: нарушение ритма сердца, когнитивные нарушения Key words: the rhythm of the heart, cognitive impairment
Упоминания о тесной связи мозга и сердца встречаются еще в древнеегипетских папирусах [9]. Однако большинство античных философов не придавали большого значения органу, помещенному внутри черепа. Аристотель считал, что мозг предназначен для охлаждения крови — на тот случай, если она перегреется, а сердце является источником памяти.
1 Казакова Елена Константиновна, аспирант кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8-916-039-72-53. E-mail: [email protected].
В наше время проблема сердечно-сосудистой патологии, как важного предиктора нарушений когнитивных функций, имеет огромное значение. Нарушения ритма сердца возникают в результате изменений автоматизма, проводимости и рефрактерной фазы сердечной мышцы. Эти нарушения могут быть врожденными или приобретенными, постоянными или временными. Некоторые нарушения ритма не сопровождаются клинической симптоматикой и распознаются только с помощью электрокардиографии [2,11].
При синдроме дисфункции синусного узла могут возникать нарушения в когнитивной сфере, что может быть объяснено хронической гипопер-фузией головного мозга и(или) микроэмболией. С другой стороны, тяжесть когнитивного дефицита зависит и от сопутствующей патологии, коррекция которой в дальнейшем может благоприятно сказаться и на когнитивных функциях.
Цель нашего исследования — анализ тяжести и распространенности когнитивных нарушений у пациентов с нарушением ритма сердца в кардиохирургическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского перед имплантацией им электрокардиостимулятора, а также разработка алгоритма диагностики и ведения этих больных с участием врачей разных специальностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 40 пациентов с различным нарушением ритма сердца, 15 мужчин и 25 женщин в возрасте 58—80 лет. У 22 (54%) больных диагностирован синдром слабости синусового узла, у 10 (26%) — фибрилляция предсердий, у 8 (20%) — AV-блокада. Средняя длительность заболевания составляла 3,5 года. Когнитивные функции оценивались по шкале Mini-mental State Examination (MMSE) и тесту рисования часов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как уже отмечалось выше, одной из причин когнитивных нарушений является нарушение ритма сердца [4]. Для эффективного удовлетворения метаболических потребностей приток крови к мозгу должен составлять приблизительно 750 мл в минуту [10,15].
Синусно-предсердный узел в обычных условиях является главным водителем сердечного ритма. Дисфункция синусно-предсердного узла объединяет целый спектр аритмий: синдром слабости синусно-предсердного узла (синусовая бра-дикардия, отказ синусного узла), периоды бра-дикардии и (или) асистолии, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий), постоянная форма фибрилляции предсердий, синоатриальная блокада. У этих пациентов могут быть симптомы тахикардии, брадикардии или те и другие одновременно.
Выраженность симптомов зависит от формы аритмии, характера основного заболевания и со-
путствующей патологии. Наиболее часто аритмия проявляется ощущением перебоев в сердце и сердцебиением. При аритмии со снижением величины сердечного выброса могут возникать нарушения функции центральной нервной системы — приступы потери сознания и пароксизмы головокружения [2], возможно, вследствие уменьшения мозгового кровотока [7]. В обследованной группе наиболее частой неврологической жалобой (у 70% больных) было головокружение, описываемое как «пелена перед глазами», «предобморочное состояние». На основании этих жалоб можно заключить, что головокружение у больных было несистемным. Несистемное головокружение — вторая по частоте (после головной боли) жалоба пациентов в мире и неспецифический маркер сердечно-сосудистых и психических заболеваний, а также метаболических расстройств. Пациенты предъявляли жалобы и на забывчивость, общую слабость, чувство замирания в сердце, учащенное сердцебиение. Следует отметить, что нарушения ритма могут не проявляться клинически, их можно диагностировать только при помощи ЭКГ или холтеровского мо-ниторирования ЭКГ [13].
Когнитивные нарушения — термин, использующийся для описания общего снижения познавательных функций. Серьезность нарушений может колебаться от легких симптомов до тяжелого когнитивного дефицита.
Из нескольких методов оценки когнитивных функций MMSE является наиболее «популярным» скрининговым методом измерения глобального познания. Это 30-балльный тест, предоставляющий информацию об ориентации, восприятии, рабочей и кратковременной памяти, внимании и счете, речи, чтении, письме и зрительно-пространственной конструкции. По результатам нашего исследования, до установки электрокардиостимулятора по шкале MMSE отсутствие когнитивных нарушений констатировано у 18 (45%) пациентов, легкие когнитивные нарушения — у 14 (35%), деменция легкой степени — у 4 (10%), умеренная деменция — также у 4 (10%). Наибольшие трудности при проведении теста MMSE возникали в субтестах на внимание и память.
По данным теста рисования часов (S. Loven-stone и S. Gauthier, 2001), у 14 (35%) паци-
ентов результат составил 10 баллов (норма), у 12 (30%) - 9 баллов, у 4 (10%) - 8, у 2 (5%) -7, у 4 (10%) — 4 балла, что свидетельствует о различной степени когнитивных нарушений.
Результаты тестов коррелировали между собой: при низком балле по MMSE наблюдались трудности и в тесте рисования часов. Хотя пациенты и с нормальными показателями по MMSE испытывали трудности в правильном расположении циферблата и рисовании стрелок.
При повторном тестировании на вторые сутки после установки электорокардиостимулятора статистически достоверных различий в результатах тестов не было.
Церебральная и системная гемодинамика влияет на развитие когнитивных нарушений. По данным F.A. de Toledo и соавт. [8], сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста связана с понижением мозгового кровотока в задней поясной извилине и боковой коре височно-темен-ной зоны, которые связаны с памятью и визуально-пространственными функциями. Эта находка представляет интерес, так как память и зрительно-пространственная дисфункция являются двумя из самых ранних признаков нарушения в познавательной сфере. Ослабление мозгового кровотока сопровождается гипоксией нервной ткани и метаболическими сдвигами, вызывающими функциональные и органические изменения в головном мозге [1]. С другой стороны, церебральный кровоток снижается с возрастом и в норме, однако, это не приводит к значительным когнитивным нарушениям [6]. Имплантация кардиостимулятора может улучшить перфузию головного мозга [12].
Почему же в нашем исследовании не выявлено достоверных различий в когнитивном профиле до и после установки электрокардиостимулятора?
Во-первых, причиной когнитивных нарушений в ряде случаев были структурные поражения головного мозга. Так, у ряда включенных в исследование больных были обнаружены зоны гли-озных изменений в заднелобных и теменных долях диаметром до 1,5 см. Клинически это сопровождалось деменцией легкой степени. В данном случае можно предположить, что кардиальная патология послужила причиной нарушений мозгового кровообращения, которые, в свою очередь,
обусловили стойкое когнитивное снижение. Следовательно, необходимо детальное обследование пациентов врачами различных специальностей (кардиолог, ангиохирург, невролог) для выявления и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
Во-вторых, используемые в исследовании шкалы — это инструменты скрининга, нацеленные на выявление в первую очередь умеренной и грубой деменции альцгеймеровского типа. Данные тесты не информативны для констатации более «тонких» изменений когнитивного профиля. Следовательно, после диагностики когнитивного снижения скрининговыми инструментами необходима более тщательная оценка нарушений в конкретных когнитивных доменах.
Дополнительным фактом, подтверждающим этот вывод, служит отсутствие когнитивного снижения по результатам тестирования у пациентов после операции, проводимой во всех случаях с использованием седативных и(или) нейролептических препаратов. При условии использования более чувствительных тестов можно было ожидать снижения их результатов в раннем послеоперационном периоде, подобные находки не раз описаны в авторитетных исследованиях, посвященных проблемам кардиохирургии [5,14].
В-третьих, распространенная практика «привязки» когнитивного снижения к сердечно-сосудистой патологии в значительном числе случаев оказывается ошибочной. Основной причиной патологического снижения когнитивных функций у пожилых является текущий альцгеймеровский процесс, нередко параллельный с хронической цереброваскулярной недостаточностью). Следовательно, у пациентов необходимо детально собрать анамнез, оценить скорость прогрессирова-ния когнитивного снижения, исключить потенциально курабельные причины деменции.
ВЫВОДЫ
У пациентов с нарушением сердечного ритма часто выявляются нарушения когнитивных функций различной степени. Установка электрокардиостимуляторов и восстановление регулярного сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде не вызывают существенного улучшения когнитивных функций, что отражает полиэтио-логичность и сложность объективизации этого
снижения у больных с нарушением ритма. Очевидно, для принципиального улучшения ситуации необходима ранняя диагностика когнитивного дефицита и лежащих в его основе заболеваний с помощью мультидисциплинарного подхода.
Следует подчеркнуть, что проведенное исследование показало безопасность установки электрокардиостимуляторов: ни у одного пациента не зарегистрирована новая неврологическая симптоматика или снижение когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде. Требуется дальнейшее наблюдение за пациентами этой группы — динамикой состояния и эффективностью установки электрокардиостимулятора с целью профилактики цереброваскулярных событий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М., 2011.
2. Латфуллин И.А. Богоявленская О.В., Ахметова Р.И. Клиническая аритмология. МЕДпресс-информ, 2002.
3. Alex E. Roher, Josef P. Debbins, Michael Malek-Ahmadi, Kewei Chen, James G. Pipe, Sharmeen Maze, Christine Belden, Chera L Maarouf, Pradeep Thiyyagura, Hua Mo, Jesse M. Hunter, Tyler A. Kokjohn, Douglas G. Walker, Jane C. Kruchowsky, Marek Belohlavek, Marwan N. Sab-bagh, Thomas G. Beach. Cerebral blood flow in Alzheimer's disease // Vasc. Health Risk Manag. 2012. Vol. 8. P. 599-611.
4. Antzelevitch C. and Burashnicov A. Verview of Basic Mechanisms of Cardiac Arrhythmia // Card. Electro-physiol. Clin. 2011. March. 1. Vol. 3 (1). P. 23-45.
5. Barber A.P., Hach S., Tippett L.J. et al. Cerebral Ischemic Lesions on Diffusion-Weighted Imaging Are Associated With Neurocognitive Decline After Cardiac Surgery // Stroke. 2008. Vol. 39. P. 1427-1433.
6. Belohlavek M., Jiamsripong P., Calleja A.M. et al. Patients with Alzheimer disease have altered transmitral flow: echocardiography analysis of the vortex formation time // Journ. of Ultrasound in Medicine. 2009. Vol. 28 (11). P. 1493-1500.
7. Charles R. Wira, Emanuel Rivers, Brian Silver and Christopher Lewandowski. The Impact of Cardiac Contractility on Cerebral Blood Flow in Ischemia // West. J. Emerg. Med. 2011. May. Vol. 12 (2). P. 227-232.
8. De Toledo Ferraz Alves T.C., Ferreira L.K., Wajngarten M., Busatto G.F. Cardiac disorders as risk factors for Alzheimer's disease // Journ. of Alzheimer's Disease. 2010. Vol. 20 (3). P. 749-763.
9. Ebbell B. The Papyrus Ebers. The Greatest Egyptian Medical Document. Copenhagen, Denmark: Levin & Munks-gaard, 1937.
10. Ito H., Kanno I., Fukuda H. Human cerebral circulation: positron emission tomography studies // Ann Nucl. Med. 2005. Vol. 19 (2). P. 65-74.
11. Kathleen T. Hickey, James Reiffel, Robert R. Sciacca, William Whang, Angelo Biviano, Maurita Baumeister, Carmen Castillo, Jyothi Talathothi, and Hasan Garan. The Utility of Ambulatory Electrocardiographic Monitoring for Detecting Silent Arrhythmias and Clarifying Symptom Mechanism in an Urban Elderly Population with Heart Failure and Hypertension: Clinical Implication. Journ. Atr. Fibrillation. 2010. January 1. Vol. 1 (12). P. 663-674.
12. Koide H., Kobayashi S., Kitani M., Tsunematsu T., Naka-zawa Y. Improvement of cerebral blood flow and cognitive function following pacemaker implantation in patients with bradycardia // Gerontology. 1994. Vol. 40 (5). P. 279-285.
13. Renate B. Schnabel, Sandra Wilde, Philipp S. Wild, Thomas Munzel, Stefan Blankenberg. Atrial Fibrillation: Its Prevalence and Risk Factor Profile in the German General Population // Deutsches Arzteblatt International. 2012. April. Vol. 109 (16). P. 293-299.
14. Rudolph J.L., Schreiber K.A., Deborah J.C. et al. Measurement of postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systematic review // Acta Anaesthesiol. Scand. 2010. July. Vol. 54 (6). P. 663-677.
15. Walters F.J.M. Intracranial pressure and cerebral blood low// Physiology. 1998. Vol. 8. P. 1-4.
Поступила 24.07.2013
