CC BY
120
Когнитивная дисфункция и хроническая ишемия мозга: опыт клинического применения препарата Тиоцетам
А.Е. Барулин, О.В. Курушина
В работе рассматриваются нарушения когнитивных функций как одна из самых актуальных проблем современной неврологии. Приведена классификация указанных нарушений, изложены актуальные взгляды на их этиологию, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Представлены результаты терапии деменции препаратом Тиоцетам, являющимся производным тиотриазолина и пирацетама. Продемонстрирована эффективность применения этого препарата, подтвержденная как субъективной оценкой пациентов, так и показателями шкал оценки когнитивных функций и астении.
Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, когнитивные нарушения, деменция, ноотропы, Тиоцетам.
В настоящее время проблема нарушения когнитивных функций приобретает характер эпидемии. Всё чаще эта патология привлекает внимание специалистов самого разного профиля, поскольку с увеличением продолжительности жизни проблема сохранения интеллектуальной функции становится наиболее актуальной. Качество жизни человека напрямую связано с его социальной активностью и сохранностью мыслительных процессов, поэтому все усилия, направленные на увеличение продолжительности жизни человека, должны быть подкреплены работой над сохранностью когнитивного потенциала. В то же время наблюдается тенденция к повышению заболеваемости деменцией различного генеза, а средний возраст пациентов, предъявляющих подобные жалобы, становится всё меньше. По данным ряда авторов, от 5 до 25% и более лиц старше 65 лет страдают деменцией. В абсолютных цифрах это составляет не менее 30 млн. пациентов в мире, и их количество неуклонно возрастает [1].
Наличие деменции не только существенно снижает качество жизни пациента, но и вызывает дополнительные трудности при диагностике и лечении сопутствующих заболеваний, так как врачи испытывают сложности при сборе анамнеза, оценке жалоб больного, не могут быть уверены в надлежащем исполнении врачебных рекомендаций пациентом. В результате смертность среди пациентов с де-менцией значительно превышает среднестатистические показатели [1, 2].
Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики, с курсом неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии ФУВ ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет" МЗ РФ. Александр Евгеньевич Барулин - докт. мед. наук, доцент, профессор кафедры, зав. курсом неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии. Ольга Викторовна Курушина - докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой.
Контактная информация: Барулин Александр Евгеньевич, [email protected]
Очень важно учитывать тот факт, что деменция представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социально-экономическую проблему. Нарушение когнитивных функций у пациента приводит к существенным затруднениям в жизни всей его семьи, так как возникает необходимость в постоянном уходе и наблюдении за ним. Финансовое бремя деменции включает целый спектр как прямых расходов на лечение и адаптацию пациента, так и косвенных затрат, связанных с нетрудоспособностью больного и невозможностью работать для его близких. Так, в странах Европейского союза только прямые расходы на лечение заболеваний, связанных с нарушением когнитивных функций, составляют 70-80 млрд. долл. США в год.
Ранее неоднократно предпринимались попытки проанализировать причины повышения распространенности дементных расстройств. Но на данный момент не существует единого подхода, позволяющего диагностировать и предупреждать развитие когнитивного дефицита. Во многом это связано с тем, что нарушение когнитивных функций является гетерогенным синдромом, возникающим при целом ряде патологических состояний, таких как травма мозга, инсульты, хроническая ишемия мозга, нейродегене-ративные заболевания, хронический алкоголизм, сахарный диабет и др. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире ежегодно регистрируется примерно 7 млн. случаев инсультов и 1,4 млн. случаев черепно-мозговых травм. Среди выживших пациентов приблизительно у 75% отмечаются неудовлетворительные показатели по шкалам качества жизни [3, 4].
Значительный вклад в указанные патологические процессы вносит повышение уровня цереброваскулярной патологии, формирующейся на основе атеросклероза, сахарного диабета, артериальной гипертонии. Возрастание распространенности каждого из перечисленных заболеваний в настоящее время вызывает тревогу профильных специалистов, и, к сожалению, все попытки снизить за-
болеваемость не являются достаточно успешными. Сочетание нейродегенеративных процессов и цереброваску-лярной патологии приводит к взаимному усилению патогенетических эффектов и раннему развитию когнитивной дисфункции [5].
Классификация когнитивных нарушений
1. Тяжелые когнитивные нарушения - это моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, т.е. вызывают профессиональную, социальную и (или) бытовую дезадаптацию.
2. Умеренные когнитивные нарушения представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптации, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях.
3. Легкие когнитивные нарушения констатируют в случае снижения одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой); они не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе на наиболее сложные ее формы.
Общие принципы лечения когнитивных нарушений
При составлении плана лечения когнитивных нарушений вне зависимости от степени выраженности надо учитывать следующие факты:
• когнитивная дисфункция - прогрессирующее заболевание, и, несмотря на то что прогноз варьирует в зависимости от этиологии, несомненными являются возникновение новых симптомов и ухудшение состояния пациента со временем;
• как правило, это полиэтиологическое заболевание, и лечение по возможности должно оказывать влияние на все звенья патологического процесса;
• в настоящее время методов лечения, которые могут приводить к полному выздоровлению пациентов с когнитивным дефицитом, не существует. Профилактика дальнейших нарушений и замедление прогрессирования заболевания являются основными целями лечебного процесса;
• план лечения должен учитывать долгосрочные цели, поскольку кратковременные и курсовые методы терапии не показали убедительных результатов;
• для адекватной коррекции имеющегося интеллектуального расстройства необходимо применять как фармакологические, так и нефармакологические методы терапии.
Фармакологические методы
Эти методы можно разделить на две большие группы:
1) этиологическое лечение, которое в основном будет включать коррекцию факторов риска сосудистых нарушений. Даже в случае первичного нейродегенеративного
процесса наличие ишемических событий, связанных с атеросклерозом сосудов или артериальной гипертонией, приведет к нарастанию клинической симптоматики и ускорению темпов снижения интеллектуального уровня. Поэтому лечение основных заболеваний, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии, является неотъемлемым этапом терапии;
2) патогенетическое лечение, которое подразумевает использование препаратов, влияющих на когнитивные функции человека. Такими препаратами в широком понимании этого термина являются ноотропы. Термин "ноо-тропный препарат" (от греч. noos - "мышление, разум"; tropos - "стремление") был предложен в 1972 г. С. Giurgea для обозначения средств, оказывающих специфическое активизирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулирующих обучение, память и умственную деятельность, повышающих устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающих кортико-субкортикальные связи. Ноотропы также называют нейрометаболическими церебропротекторами, а в англоязычной литературе нередко используется термин "cognitive enhancer" - "усилитель когнитивных функций" [6, 7].
К основным свойствам ноотропов относятся:
• способность стимулировать обмен веществ и энергии в клетках мозга за счет оптимизации биоэнергетических процессов в нервной клетке;
• улучшение работы нейронов как в норме, так и при действии экстремальных факторов.
Необходимо учитывать тот факт, что только для небольшого ряда препаратов улучшение памяти является ведущим фармакологическим эффектом. Для большинства же средств ноотропное действие лишь один из компонентов фармакодинамики. Так, многие ГАМКергические препараты (ГАМК - у-аминомасляная кислота) наряду с ноотропным обладают анксиолитическим, седативным, противосудорожным, миорелаксирующим, антигипоксиче-ским эффектами (предлагаются даже такие термины, как "ноотропоподобное средство", "транквилоноотроп" и т.д.). Ноотропный эффект может быть связан с улучшением мозгового кровообращения (винпоцетин, ницерголин и другие церебровазоактивные препараты). Такие поливалентные препараты иногда обозначают как "нейропротекторы".
Поскольку потребность в эффективной и безопасной стимуляции мыслительных функций пациентов остается довольно высокой, в последнее время используют еще один путь создания лекарств - на основе комбинирования ноотропного средства с препаратами, усиливающими его позитивные свойства (антиоксидантное, противоишемиче-ское, мнемотропное и т.д.). Для получения синергического эффекта чаще всего применяют вазоактивные, антиокси-дантные препараты и витамины.
Недавно для отечественных неврологов стал доступен один из таких комбинированных препаратов - Тиоцетам.
Это оригинальный препарат, содержащий в составе базовый рацетам - пирацетам и цитопротектор с энерготроп-ным действием - тиотриазолин.
Синергизм воздействия двух веществ в препарате Тиоцетам основан на однонаправленном влиянии, реализуемом различными механизмами действия. Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов (супер-оксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза), способствует модулированному использованию токоферола. Активность препарата обусловлена наличием в структуре молекулы тиотриазолина тиольной группы, для которой характерны окислительно-восстановительные свойства, и третичного азота, который связывает избыток ионов водорода. При взаимодействии тиольной группы с активными формами кислорода последние переходят в неактивное состояние, снимается нагрузка с собственной антиокси-дантной системы, что влечет за собой ее активацию. Тио-триазолин способствует снижению внутриклеточного уровня лактат-ацидоза и оптимизации гликолиза с последующим поддержанием функционирования электронтранс-портной цепи митохондрий, что способствует сохранению внутриклеточного фонда аденозинтрифосфата (АТФ) в условиях гипоксии. В результате препарат тормозит образование начальных и конечных продуктов реакции перекис-ного окисления липидов в патологически измененных тканях, защищает структурно-функциональную целостность мембран клеток, тем самым повышая их устойчивость к гипоксии, а также поддерживает энергетический потенциал клетки на фоне гипоксии.
В свою очередь, механизм действия пирацетама, несмотря на долгую историю его использования, до конца не изучен. Наиболее часто принимается "мембранная" теория, согласно которой молекулы препарата связываются с полярными головками фосфолипидов и формируют вокруг них подобие пленки, обладающей смазочными свойствами [6]. В результате повышается подвижность липидов относительно друг друга, и, как следствие, увеличивается эластичность мембраны клетки. При этом препарат воздействует на мембрану лишь в том случае, если ее эластичность нарушена (например, в результате старения), и не влияет на мембраны с нормальной эластичностью. Предполагается, что именно восстановление эластичности клеточной мембраны служит тем ключевым фактором, который отвечает за большую часть клинических эффектов пирацетама. Еще один механизм действия пирацетама -его влияние на энергетический метаболизм нейронов. Увеличение активности аденилаткиназы, повышение проницаемости клеточных и митохондриальных мембран для промежуточных продуктов цикла Кребса приводят к повышению эффективности выработки АТФ.
Таким образом, сочетанное действие на мембраны клетки и ее энергетические процессы приводит к взаимному потенцированию и усилению эффектов препаратов
на энергозатратные когнитивные функции нейронов, особенно в неблагоприятных условиях (при ишемии, травме, токсическом повреждении).
Нами была проведена оценка эффективности терапии препаратом Тиоцетам у пациентов с когнитивными нарушениями на фоне цереброваскулярной патологии. Было отобрано 30 пациентов с хронической ишемией мозга II и III степени, с наличием когнитивных нарушений. Пациенты, получавшие терапию ноотропными и вазоактивными препаратами в предыдущие 3 мес, в группу не включались. У больных определяли выраженность когнитивной дисфункции по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment - MoCA), астенических проявлений - по шкале астенических состояний (ШАС). Оценку проводили до и после терапии Тиоцетамом внутривенно в дозе 20 мл на 100 мл физиологического раствора. Курс лечения составлял 10 ежедневных инфу-зий. До лечения у пациентов средний показатель по шкале MoCA составил 21,1 ± 0,4 балла, показатель по ШАС -78,7 ± 0,3 балла, что соответствовало умеренной астении. Во время проведения терапии выраженных побочных реакций, которые могли бы привести к отмене препарата, выявлено не было. После курса лечения субъективно оценили результаты как хорошие 63,3% пациентов, как удовлетворительные - 23,3%. При объективной оценке когнитивной дисфункции отмечалось возрастание среднего показателя по MoCA на 3,8 балла. При этом наибольшее улучшение наблюдалось по подшкалам "скорость", "внимание" и "реакция". Астенические проявления уменьшились как по субъективному мнению пациентов, так и по ШАС и составили 58,3 ± 0,6 балла, что соответствует слабо выраженной астении. Таким образом, можно говорить о том, что применение Тиоцетама у пациентов с деменцией на фоне хронической ишемии мозга позволяет не только эффективно бороться с когнитивной дисфункцией, но и повышать энергетический потенциал мозга у этих пациентов, уменьшать астенические проявления и получать мотивационные преимущества для дальнейшего процесса восстановления и реабилитации.
Немедикаментозные методы
Необходимо отметить, что немедикаментозные методы лечения, направленные на укрепление когнитивной активности, являются неотъемлемыми компонентами терапевтической стратегии у рассматриваемой категории пациентов [8]. Постоянная тренировка памяти, внимания, мышления должна быть обязательной частью лечебного процесса. Занятия с пациентами могут быть как индивидуальными, так и в группах [9]. Существует целый ряд методик, позволяющих поддерживать и стимулировать когнитивные функции. Но наряду с их использованием необходимо уделять особое внимание вовлеченности пациентов в активную социальную и творческую деятельность, так как
с
депрессия и социальная изоляция, как правило, сопутствуют нарастанию интеллектуального дефицита.
Важное значение имеет стимуляция физической активности у пациентов с потенциальными или уже имеющимися когнитивными проблемами. Активные движения, занятия физкультурой являются мощными факторами, поддерживающими мыслительные процессы, а также служащими в целях профилактики цереброваскулярной патологии [10].
При обсуждении вопросов когнитивной дисфункции следует сделать акцент на актуализации этой проблемы как среди населения, так и среди врачей первичного звена. Своевременное обращение за медицинской помощью для пациентов с начальными проявлениями когнитивных нарушений позволяет в ранние сроки начать проведение терапии и, тем самым, замедлить развитие патологического процесса, поддерживать хорошее качество жизни и интеллектуальную активность в течение длительного времени. В целом успех лечения пациентов с когнитивными нарушениями зависит от продуманной стратегии долговременного лечения и совместных усилий врачей, больного и его родственников.
Список литературы
1. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике невролога. М.:
МЕДпресс-информ 2006; 20с.
2. Рязанцева С.В., Курушина О.В., Барулин А.Е., Сарай Р.С. Диагностика и лечение когнитивных функций. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2014; 3(51): 136-139.
3. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность головного мозга в норме и патологии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2004; 2: 73-80.
4. Стурова Ю.В., Баранцевич Е.Р., Посохина О.В., Вербицкая Е.В. Исследование нейропсихологического статуса и качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Вестник МУЗ ГБ № 2 2014; 4(34): 26-40.
5. Rentz D., Locascio J., Becker J. Cognition, reserve, and amyloid deposition in normal aging. Ann Neurol 2010; 67(3): 353-364.
6. Беленичев И.Ф., Мазур И.А., Стец В.Р., Сидорова И.В. Ноо-тропная терапия: прошлое, настоящее, будущее. Новости медицины и фармации 2004; 14(155): 10.
7. Коновалова О.В., Курушина О.В., Барулин А.Е. Коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2013; 113 (9-2): 50-54.
8. Waldemar G., Dubois B., Emre M. Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia. In: Hughes R., Brainin M., Gil-hus N., editors. European handbook of neurological management. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. 640p.
9. Eckroth-Bucher M., Siberski J. Preserving cognition through an integrated cognitive stimulation and training program. Am J Alzheimers Dis Other Dement 2009; 24(3): 234-245.
10. Курушина О.В., Барулин А.Е. Жизнь после инсульта - как быть и что делать? Русский медицинский журнал 2013; 21(16): 826-830. á
Cognitive Impairment and Chronic Cerebral Ischemia: Clinical Experience of Tiocetam Use
A.E. Barulin and O.V. Kurushina
In the paper, cognitive impairment is discussed as a relevant problem in neurology. Classification of cognitive Impairment along with current views on its etiology, pharmacological and non-pharmacological treatment are presented. Outcomes of dementia treatment with Tiocetam, a piracetam and thiotriazoline derivative, are provided. Its efficacy was demonstrated based on subjective scoring by patients and on assessment with cognitive and other scales. Key words: chronic cerebral ischemia, cognitive impairment, dementia, nootropics, Tiocetam.
Лечебное дело
mm
gi)IUI!t!l!l 1Ч11Н 11111И Р1НЛ1
Продолжается подписка на научно-працтичесций журнал
"Лечебное дело" -
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВД
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписной индекс 20832.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
л
