Ключевые факторы неустойчивости системы кровообращения при ортостатических пробах возможности объективного анализа Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

процессы разных отделов коры головного мозга на определенном отрезке времени, проводить сравнение спектров каждой данной области в динамике при повторных исследованиях, а также сравнивать в количественных величинах ЭЭГ разных больных. При картировании (метод построения модели распределения биопотенциалов головного мозга) выбирается сигнал для картирования и происходит определение средней амплитуды ЭЭГ для каждого ритма и каждого канала. Производится вычисление спектра мощности ЭЭГ-сигнала для каждого канала. Для этого можно использовать различные алгоритмы цифровой обработки и по графику спектра выделить отдельные частотные ритмы для каждого отведения и для каждого такого ритма найти среднее значение амплитуды. Эти значения принимается как амплитудный показатель конкретного ритма для каждого отведения и используются для дальнейших расчетов.

Анализ и сравнение возможностей ручного и компьютерного анализа ЭЭГ по основным диагностическим аспектам показал, что при ручном анализе ЭЭГ данные более объективны, с более полной информацией, но с малой скоростью восприятия. При этом метод имеет достаточно слабое разрешение по частоте, по амплитуде, по времени и очень слабое по поверхностной топике и по глубине. Эффективен при органических поражениях и практически неэффективен при функциональных нарушениях. Очень большой процент распознавания артефактов. Спектральный анализ ЭЭГ эффективен при органических поражениях и особо эффективен при функциональных нарушениях. Данный метод менее объективен и уступает ручному по полноте информации, но превосходит его в скорости восприятия. Самое высокое разрешение по частоте среди методов и довольно слабое разрешение по амплитуде по поверхностной топике и по глубине. Имеет недостатки в отсутствии распознавании артефактов и в самом низком разрешении по времени. Картирование ЭЭГ по амплитуде несколько схож со спектральным анализом по диагностическим аспектам. Также имеет высокую скорость восприятия и менее объективен по полноте информации, чем ручной метод. Имеет высокое разрешение по амплитуде, по времени и по поверхностной топике, но низкое разрешение по глубине. Имеет недостатки в отсутствии распознавании артефактов и в самом низком разрешении по частоте.

В настоящее время перспективными методами считаются метод построения трехмерной топокартограммы распределения потенциалов мозга (трехмерной локализация источников), различные вероятностные и статистические оценки амплитуд и частот ЭЭГ отделов мозга. Возможно использование Wavelet-преобразования для представления ЭЭГ. Целесообразность применения и практическая ценность этих методов будет оценена позже, при реальном их использовании врачами-электроэнцефалографистами.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ НЕУСТОЙЧИВОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОРТОСТАТИЧЕСКИХ ПРОБАХ -ВОЗМОЖНОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО АНАЛИЗА

А.Н. Рогоза, Г.И. Хеймец, А.В. Певзнер, Н.М. Пантаева, Ю.А. Пономарев, А.Л. Цегельникова, А.А. Скоморохов, Н.Н. Калиниченко, Л.А. Ноткин,

А.В. Чащин, В.В. Пивоваров

Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ (г. Москва), НПКФ «МЕДИКОММТД» (г. Таганрог), ИПКРО (Москва),

ООО "Интокс" (Санкт-Петербург)

Нейрокардиогенные синкопальные состояния весьма разнообразны по ключевым механизмам исходной "провокации" и протекания. Однако общим

циркуляторным итогом для них является церебральная гипоперфузия, а одним из основных факторов, «провоцирующих» потерю устойчивости системы

кровообращения - снижение эффективного объема циркулирующей крови. Последний эффект наблюдается в той или иной степени у всех индивидуумов при переходе в вертикальное положение и связан как с дополнительным депонированием крови в венах нижних конечностей, так и с уменьшением объема плазмы вследствие транскапиллярного перехода жидкости из крови в межтканевое пространство, также происходящего преимущественно в нижних конечностях.

Выбор параметров сердечно-сосудистой системы для оперативного контроля во время проведения длительной пассивной ортостатической пробы определяется исходя из двух возможных типов реакции на пробу: вазодепрессорного, когда механизмом развития обморочного состояния является резкое уменьшение общего сосудистого периферического сопротивления и кардиоингибиторного, при котором падению артериального давления предшествует значительная брадикардия, либо асистолия. Синкопальное состояние развивается за достаточно короткий промежуток времени, особенно при кардиоингибиторном типе реакций. Как правило, этот промежуток времени составляет несколько секунд и поэтому контроль основных параметров должен осуществляться непрерывно в покардиоцикловом режиме (режиме ЪеаМо-Ъеа^) с целью

оперативного выявления признаков предсинкопального сосояния и своевременного прекращения пробы дифференциации механизмов, лежащих в основе неустойчивости сердечно-сосудистой системы.

Как правило, в ходе проведения пробы контролируется частота сердечных сокращений (ЧСС); систолическое и диастолическое артериальное давление; ударный объем сердца (УОС) и минутный объем кровообращения (МОК); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Этот набор показателей является минимально необходимым, т.к. при этом осуществляется и контроль безопасности пациента при проведении ортостатической пробы.

Гипотония является конечным результатом неадекватности компенсаторных механизмов при ортопробе. Явления гипотонии часто развиваются столь стремительно (за 2-3 сердечных цикла), что ставят на одно из первых мест по значимости получаемой информации именно ее оперативность.

Наиболее подходящими для контроля показателей центральной гемодинамики в покардиоцикловом режиме являются биоимпедансные (реографические) методы, достаточно хорошо изученные в настоящее время. Для реализации импедансных методов разработаны и выпускаются современные компьютеризированные реографические анализаторы (например, «РЕАН-ПОЛИ», Медиком МТД,г. Таганрог и «РПКА2-01», НТЦ «МЕДАСС», г.Москва), которые позволяют мониторировать показатели состояния гемодинамики и сократительной функции сердца за каждое сокращение сердца достаточно длительное время. В настоящее время имеется около десяти общеупотребительных индексов сократимости, около тридцати достаточно часто применяемых и множество индексов, непрерывно разрабатываемых различными исследователями с целью найти универсальный показатель, пригодный для оценки сократимости в широком диапазоне состояний сердечно-сосудистой системы.

Подавляющее число индексов получены чисто эмпирически. Большинство индексов сократимости можно отнести к одной из следующих групп:

1) индексы изгнания крови;

2) индексы давления;

3) индексы, связанные с длительностью фаз сердечного цикла;

4) индексы мощности и работы.

К первой группе относятся индексы, оценивающие в той или иной мере процессы изгнания крови. Широко используются фракция выброса], индексы средней скорости изгнания. Во вторую группу входят индексы, позволяющие

оценить процесс развития давления в желудочке сердца. Наиболее часто употребляющимся индексом является максимальная скорость нарастания давления в желудочке в изометрическую фазу. Модификацией этого показателя являются индексы Veragut и 8оппепЪИск. В настоящее время в качестве показателя сократимости предлагается расчетная величина максимального давления в левом желудочке при изоволюмическом сокращении. Третья группа включает в себя индексы, связанные с длительностью фаз сердечного цикла. Используются такие параметры, как внутрисистолический показатель, индекс В1итЪе^ег, разновидности индекса напряжения миокарда , а также сама длительность фаз сердечного цикла. К четвертой группе относятся индексы полезной мощности и работы желудочков. В большинстве своем показатели сократимости в той или иной степени зависят от уровня общего периферического сосудистого сопротивления и величины преднагрузки и поэтому не могут давать надежной информации о сократительной способности сердца. Существование двух групп индексов (изометрических и инжекционных) не случайно, оно связано с двумя основными сторонами сердечной деятельности: способностью развивать силу (давление) и скорость сокращения (изгнание). Одновременный учет этих двух сторон сократимости будет, возможно, более полно и адекватно отражать функциональное состояние сердца.

В последние годы внимание исследователей привлекла оценка насосной функции сердца и его сократительной способности с помощью так называемого двухкомпонентного анализа сократительной функции сердца. Двухкомпонентный анализ сократительных свойств левого желудочка сердца основан на построении постнагрузочных характеристик (ПНХ), отражающих зависимость между давлением в левом желудочке и кровотоком в аорте. Теоретическое обоснование такого подхода дано в работе В.И.Шумакова и соавт. В экспериментальных исследованиях показано, что постнагрузочные характеристики, построенные по пиковым значениям давления и кровотока, не зависят от эластических свойств аорты и описываются двумя параметрами: силовым Рт (максимальной величиной внутрижелудочкового давления при нулевом кровотоке) и скоростным рт (максимальной величиной кровотока при нулевом давлении на выходе из желудочка). Постнагрузочные характеристики изменяются под влиянием инотропных воздействий: положительные сдвигают их вверх и вправо, отрицательные - вниз и влево.

Величины Рб и Рб определяют положение рабочей точки постнагрузочной характеристики, соответствующей нормальному сокращению сердца. Положение рабочей точки на постнагрузочной характеристике здорового сердца соответствует середине характеристики. Физиологически это означает, что механическая мощность, развиваемая левым желудочком сердца на внешней нагрузке (артериальной системе) максимальна для данного сократительного состояния, то есть левый желудочек и внешняя нагрузка согласованы.

Чрезвычайно важным представляется привлечение при проведении ортопроб методов исследования, позволяющих выявить возможную церебральную гипоперфузию, формирующуюся по механизму гипервентиляции, приводящей к гипокапнии, сокращению церебральных сосудов и, соответсвенно, сокращению церебрального кровотока. Это подтвердили исследования с непрерывной регистрацией концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе и оценкой церебрального кровотока методом транскраниальной допплерографии, выполненные при проведении ортопробы у пациентов с синкопе в анамнезе. Именно в этой группе была отмечена выраженная церебральная вазоконстрикция, обусловленная непосредственно гипервентиляционной гипокапнией. Косвенные данные о состояниии церебрального кровообращения могут быть получены импедансными методами. Для такой оценки применяется метод реоэнцефалографии, реализация которого представляется возможной в многоканальных реоанализаторах. При этом для анализа состояния церебрального кровонаполнения обычно контролируются реографический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП) - отношение

РИ к длительности сердечного цикла; время максимального систолического кровонаполнения; отношение систолической волны реоэнцефалограммы к диастолической (отражает соотношение артериального и венозного кровотока); дикротический индекс (отношение амплитуды инцизуры к амплитуде систолической волны); дикротический интервал (интервал времени между вершиной реографической волны и инцизурой).

Среди пациентов, направляемых на ортостатическую пробу по поводу синкопальных состояний спорного генеза встречаются больные, имеющие в анамнезе приступы эпилепсии или похожие (по описанию очевидцев) приступы. В этих случая, для дифференцирования причин возникновения приступов потери сознания кроме параметров гемодинамики целесообразно контролировать и состояние электрической активности мозга (ЭЭГ). При проведении ортостатической пробы использование ЭЭГ позволяет зафиксировать факт эпилептиформного феномена (вспышки или разряда). В реографе-полианализаторе «РЕАН-ПОЛИ» («МЕДИКОМ МТД», г Таганрог) представлена возможность кроме анализа и регистрации ЭКГ, 6-ти каналов реографических сигналов и одного дополнительного физиологического канала, регистрировать и анализировать параметры любых 4-х биполярных отведений ЭЭГ.

Таким образом, не вызывает сомнений, что современные неинвазивные средства контроля сердечно-сосудистой системы позволяют существенно расширить и уточнить представления о генезе синкопальных состояний, поднять на новый уровень их диагностику.

С учетом новых возможностей открывается возможность приступить к выработке более детальной классификации как ортостатической гипотензии, так и синкопе. Одновременно это достаточно остро ставит вопрос о формировании обоснованных и согласованных взглядов на типовое методическое и приборное оснащение установок для проведения ортопроб с учетом их различной диагностической направленности.

УДК 615.84

ИССЛЕДОВАНИЕ БЕЗЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Н.И. Неило, В.А. Буряк, И.Ф. Пятько, В.И. Королева, С.В. Абакумова

НКБ “Миус” Таганрогского государственного радиотехнического университета.

Россия, 347928, г. Таганрог. ул. Ленина, 81. тел.(86344) 6-92-20, 6-92-34. факс (8634) 310-629.

Сокращение сроков лечения является весьма актуальной задачей, т.к. в системе ценностей человека здоровье занимает одно из первых мест.

Целью работы является оценка эффективности безлекарственного лечения больных с поражениями периферической нервной системы при вертеброгенной патологии с использованием физиотерапевтического прибора “Миус” (№ гос. регистрации 92/135-213, см. Госреестр медицинских изделий, М., 1996 г. стр. 110), разработанного учеными научного конструкторского бюро “Миус” Таганрогского государственного радиотехнического университета и Ростовского-на-Дону НИИ акушерства и педиатрии Минздрава РФ. (рис.1).