Клинико-социальные факторы риска нарушений внутрибольничного режима лицами с шизофренией и органическими психическими расстройствами во время стационарного принудительного лечения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© А.Ю. Березанцев, Д.А. Кузнецов, 2013 УДК 615.866-056.34

Для корреспонденции

Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: berintend@yandex.ru

А.Ю. Березанцев1, Д.А. Кузнецов2

Клинико-социальные факторы риска нарушений внутрибольничного режима лицами с шизофренией и органическими психическими расстройствами во время стационарного принудительного лечения

#

Clinical and social risk factors of violations of intrahospital routine activity by persons with schizophrenia and organic mental disorders during inpatient compulsory treatment

A.Yu. Berezantsev1, D.A. Kuznetov2

1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России»

2 Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы

1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

2 Psychiatric Hospital № 5 of the Department of Health in Moscow

В статье излагаются результаты исследования 115 человек (61 мужчины и 54 женщин), больных шизофренией и органическими психическими расстройствами (ОПР), совершивших общественно опасные деяния (ООД) и находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего и специализированного типов. Выявлены нозо- и гендерспецифические предикторы нарушений внутрибольничного режима исследуемыми лицами. Таковыми для женщин, больных шизофренией, являлись криминальный анамнез, совершение ООД по продуктивно-психотическим механизмам, подверженность экзогенным вредностям (повторным черепно-мозговым травмам, алкоголизации) и систематическому физическому и моральному насилию в детском и пубертатном возрасте. Для мужчин с шизофренией были характерны имущественные правонарушения и низкий социальный статус, многократные шантажно-демонстративные парасуициды в анамнезе. Для пациенток с ОПР предикторами отклоняющегося поведения в стационаре явились совершение ООД по механизму бредовой мести, отсутствие профессии и трудового стажа, девиантное поведение начиная с подросткового возраста. Для мужчин с ОПР были характерны криминальный анамнез, воспитание в неполных семьях с эмоционально холодными и враждебными отношениями. Делается вывод о необходимости учета изученных клинико-социальных и индивидуально-личностных особенностей больных при назначении, изменении и отмене мер медицинского характера.

Ключевые слова: судебно-психиатрическая профилактика,

гендерспецифические предикторы агрессивного поведения, принудительное лечение, нарушения внутрибольничного режима

4

А.Ю. Березанцев, Д.А. Кузнецов

Presented are outcomes of investigation of 115 persons (61 males and 54 females) with schizophrenia and organic mental disorders (OMD) with a past record of socially dangerous acts and undergoing compulsory treatment in general and specialized psychiatric inpatient facilities. Identified are noso- and gender-specific predictors of violations of intrahospital regulations by persons under investigation. For schizophrenic women such predictors were a criminal record in anamnesis, socially dangerous acts committed due to productive-psychotic mechanisms, exposure to exogenic hazards (craniocerebral traumas, alcoholization) and to systematic physical and moral abuse in childhood and adolescence. For schizophrenic males typical were property offences and low social status, multiple blackmailing demonstrative parasuicides in anamnesis. For female patients with OMD the predictors of deviant behaviour were: commission of a socially dangerous act conditioned by delusional revenge mechanism, lack of professional occupation and job tenure, deviant behaviour with onset in adolescence. Men with OMD were characterized by criminal behaviour in anamnesis and a single-parent family background where emotionally cold and hostile attitudes prevailed. The authors believe that it is imperative to take account of the investigated clinico-social and personality traits of patients when prescribing, changing or revoking measures of medical nature.

Key words: forensic-psychiatric prevention, gender-specific predictors of violent behaviour, compulsory treatment, violations of intrahospital regulations

Медицинская система профилактики общественно опасных деяний (ООД) психически больных не однородна по своей структуре и состоит из двух базисных направлений. Юридически и организационно данные формы превенции подразделяются на первичную профилактику, включающую меры, применяемые на общих основаниях и предусмотренные Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и соответствующими подзаконными актами; вторичными являются принудительные меры медицинского характера, они регламентируются (в первую очередь) уголовным и уголовно-процессуальным законодательством. Стационарное принудительное лечение является ведущим этапом медицинской профилактики совершения повторных правонарушений психически больными, оно наиболее организационно структурировано. Это связано с тем, что все этапы лечебно-реабилитационной работы проходят в госпитальном учреждении, за стенами больницы в отрыве от реальной жизни больного. И, несмотря на наличие 3 типов стационарного принудительного лечения (дифференцированных по степени интенсивности наблюдения и контролю поведения пациентов), все же имеется учрежденный внутрибольничный режим, общий для всех типов, и нормативный, приемлемый для пациентов и медицинского персонала распорядок дня, установленные администрацией больницы в соответствии с законодательно-правовой базой.

В процессе лечения и реабилитации больных в стационаре периодически возникают проблемные ситуации, вызванные девиантным поведением

определенной категории пациентов, нарушающих общие режимные требования. Такое поведение может негативно отразиться как на самих нарушителях, так и на пациентах с упорядоченным поведением, и это в значительной мере влияет на слаженную работу медицинского персонала. Ненормативное поведение часто является причиной отказа больному в выписке. Более того, по мнению некоторых исследователей, наличие нарушений режима во время предыдущих госпитализаций свидетельствует о повышенном риске повторного правонарушения после отмены принудительного лечения [16].

Условно все нарушения можно разделить на следующие основные группы: агрессивные действия по отношению к медперсоналу, пациентам и окружающим предметам; отрицательное лидерство среди больных, организация групповых нарушений и побегов; стремление к алкоголизации и наркотизации в стационаре; негативное отношение к проводимому психофармакологическому лечению и психотерапии с категорическим отказом или уклонением от лечения. Наиболее опасным нарушением (по своим непосредственным и отдаленным последствиям) является физическая агрессия психически больных по отношению к медицинским работникам. В последние 30 лет отмечается тенденция к увеличению зарегистрированных случаев насилия в стационаре. До 40% медицинских работников становятся жертвами нападения на рабочем месте, а вербальной агрессии подвергаются от 16 до 68,4%, с учетом того, что только в 50% случаев персонал сообщает о нападениях психически больных [3].

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

Теория социального научения предполагает, что люди, имеющие опыт насилия, с большей вероятностью будут использовать насилие в своей семье, чем те, у кого такой опыт отсутствует [9, 15]. У людей, перенесших сексуальное насилие в детстве, могут наблюдаться различные симптомы физического и психологического характера: низкая самооценка, депрессия, отчужденность, недоверие к людям, злоупотребление алкоголем и наркотиками, высокий уровень суицидов, расстройства психики, проявление жестокости по отношению к более слабым [2].

Важным практическим вопросом остается выработка четких критериев выбора той или иной меры принудительного лечения, а также лечебно-реабилитационное содержание каждой из них. Назначение менее строгой медицинской меры приводит к повышенной опасности нарушений режима в отделении и в итоге - к совершению новых ООД. При выборе вида принудительного лечения судебно-психиатрические экспертные комиссии должны опираться на общий принцип необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного [4, 7, 8].

По нозологическому составу можно выделить две наиболее представительные группы больных, направляемых судом на принудительное лечение в связи с невменяемостью: 40,5% составляют больные шизофренией; 22,6% - лица с органическими психическими расстройствами (по материалам психиатрической экспертной службы РФ от 2010 г.). Именно эти две нозологические формы представляют практический интерес в качестве объекта исследования.

Кроме того, актуально изучение роли гендерной специфики девиантного и криминального поведения. Это связано с необходимостью разработки более дифференцированного подхода к назначению мер медицинского характера и реабилитации психически больных лиц женского и мужского пола, адекватной курации пациентов с учетом возможных специфических факторов риска нарушения режима в стационаре. Следует отметить, что гендерные различия объясняются как врожденными психобиологическими свойствами полов, так и специфическим влиянием внешних социальных факторов, определенной нормативно-ролевой нагрузкой каждого пола в обществе [1, 5, 6, 10-12, 14].

Тем не менее работы, посвященные изучению гендерспецифических факторов риска девиантного поведения психически больных лиц в стационаре во время принудительного лечения, немногочисленны. Чаще всего зарубежные научные исследования выполнялись на выборках, состоявших только из мужчин или только из женщин, лица противоположного пола изучались в качестве дополнения

к основной группе, причем в неизмеримо меньшем процентном соотношении, не позволяющем получить статистически достоверные данные [13]. Подобных прицельных исследований отечественными учеными не проводилось.

Все сказанное обусловливает необходимость проведения дифференцированного исследования, дающего возможность выделить специфические клинико-социальные характеристики психически больных, нарушающих внутрибольничный режим, с учетом половой принадлежности. В рамках основного исследования в целях выявления соответствующих дескрипторов, позволяющих прогнозировать девиантное поведение пациентов в стационаре, для разработки дифференцированных критериев назначения и отмены стационарного принудительного лечения был проведен сравнительный анализ клинико-психопатологических, социально-демографических и патопсихологических особенностей психически больных лиц, нарушавших режимные требования в отделениях, с учетом гендерной специфики.

Материал и методы

В соответствии с поставленной целью исследования были изучены 115 пациентов, из них 68 больных шизофренией (36 мужчин и 32 женщины) и 47 больных органическим психическими расстройствами (ОПР) - 25 мужчин и 22 женщины, совершивших ООД и находящихся на стационарном принудительном лечении (ПЛ) в психиатрическом стационаре общего и специализированного типов психиатрической больницы № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Отбор больных проводился методом случайной выборки в соответствии с критериями включения: верифицированный диагноз шизофрении или органического психического расстройства; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД. Критериями исключения были начало заболевания после совершенного ООД или во время отбывания наказания в местах лишения свободы, инвалидность I группы по психическому заболеванию.

Инструментом исследования была специально разработанная индивидуальная карта обследования, включающая анамнестические, социально-демографические, криминологические, клинико-психопатологические и патопсихологические данные о больном. Экспериментально-психологическое исследование включало использование следующих инструментов:

1. Методика изучения стилевых особенностей саморегуляции (Моросанова В.И., 1998).

2. Опросник самоконтроля ^гавтлск Н^., 1993, в адаптации Булыгиной В.Г., 2008).

6

#

А.Ю. Березанцев, Д.А. Кузнецов

3. Восприятие социальной поддержки (Zimet C.N., 1988, в адаптации Ялтонского В.М., Сирота Н.А.).

4. Методика самоотчета SCL-90 (Derogatis L.R., 1974).

5. Индикатор стратегий преодоления эмоционального стресса (ИСПЭС, Амирхан Д., 1998).

6. Методика определение уровня эмоционального интеллекта (Холл Н.).

7. Самоотчет «Самооценка» (Булыгина В.Г., 2008), при заполнении которого больные должны были отметить, какие из перечисленных особенностей их социального функционирования представляют для них проблему и связана ли указанная проблема с противоправным поведением.

Результаты и обсуждение

Анализ был построен на выделении переменных, отличающих пациентов, нарушавших режим первые полгода, от тех, которые нарушали режим на протяжении всего периода принудительного лечения, и от больных с нормативным поведением, так как в первом случае нарушения могут быть связаны с адаптацией к новым режимным требованиям и пребыванию в отделении с различными категориями пациентов. К наиболее частым формам нарушений режима относились отказ от лечения, невыполнение инструкций и назначений медперсонала, физическая и вербальная агрессия, алкоголизация и наркотизация, попытки организации побега.

Анализ по совокупной выборке пациентов, проходящих ПЛ, выявил переменные, которые вносят статистически значимый вклад (p<0,05) в отнесение больных к следующим группам.

При отнесении лиц мужского пола, больных шизофренией, к группе нарушавших режимные требования весь период ПЛ (15 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные. Во время ПЛ такие больные проявляли негативизм и физическую агрессию помимо вербальной. Текущее ООД характеризовалось как корыстное без насилия (кража). Для клинико-соци-ального анамнеза было характерно неадекватное воспитание в детском и подростковом периоде развития. В течение жизни фиксировались многократные суицидальные попытки по шантажно-демон-стративному механизму. В процессе психофармакотерапии часто использовались нейролептики пролонгированного действия. При патопсихологическом исследовании чаще встречалось колебание темпа. Социальный статус: семейное положение -холосты; проживали с родителями, работали на неквалифицированных работах.

При отнесении лиц мужского пола, больных шизофренией, в группу нарушавших режимные требования в первые 6 мес ПЛ (7 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные: в течение жизни отмечалась аутоагрес-

сия по механизму «избегание наказания». Также часто отмечалась такая патохарактерологическая особенность, как астеничность. Чаще последнее ООД производилось по продуктивно-психотическому механизму - бредовая демонстрация или бредовое самоутверждение. Характер прошлых ООД -хулиганские действия, причем чаще по продуктивно-психотическому механизму - бредовая защита и реализация бредовых проектов. Во время ПЛ в процессе психофармакотерапии использовались антидепрессанты и ноотропы помимо нейролептиков. Для социального анамнеза было характерно проживание вместе с женой, родителями и детьми. В анамнезе было несколько браков. В детском и подростковом периоде развития такие пациенты часто воспитывались в гармоничных отношениях; однако в 6-9-летнем возрасте часто подвергались сексуальному насилию сторонними лицами.

При отнесении лиц мужского пола, больных шизофренией, в группу не нарушавших режимные требования в течение всего периода ПЛ (14 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные: отсутствовали психопатологически отягощенная наследственность и патология раннего периода развития. Больные не злоупотребляли алкоголем. В преморбидном периоде у них чаще отмечались мнительность и шизоидность. Текущим ООД являлось убийство, совершено оно было по продуктивно-психотическому механизму - бредовая защита. Ранее не привлекались к уголовной ответственности. Для клинико-социального анамнеза было характерно следующее: высшее образование, общий трудовой стаж составлял от 10 до 15 лет, работали чаще на высококвалифицированных работах. Часто такие пациенты были вдовцами и проживали с собственными детьми. В детском и подростковом периоде развития (до 16 лет) часто воспитывались в полной семье, условия воспитания были гармоничными или с гиперопекой, отношения с матерью и отцом в детстве были эмоционально теплыми; в школьные годы были замкнутыми, необщительными; с учителями не конфликтовали; в школе учились хорошо.

При отнесении лиц женского пола, больных шизофренией, в группу нарушавших режимные требования весь период ПЛ (3 человека) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные: в раннем периоде - синдром двигательной гиперактивности, экзогении в виде повторных ЧМТ и синдром зависимости от алкоголя в течение жизни. Из акушерско-гинекологического анамнеза были выявлены ранние сроки начала первой менструации. В анамнезе отмечалась ауто-агрессия по механизму самонаказания. Текущим ООД чаще было убийство, а продуктивно-психотическим механизмом последнего правонарушения являлись императивные галлюцинации и автома-

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

тизмы; данное преступление было совершено чаще в состоянии алкогольного опьянения. Ранее они уже отбывали наказание в местах лишения свободы, а общий стаж заключения составил от 3 до 5 лет. Во время ПЛ отмечалась привязанность или агрессия в отношениях с дефектными пациентами, а в отношениях с асоциальными пациентами -агрессия. В процессе психофармакотерапии часто использовались нейролептики пролонгированного действия, но в ответ на терапию существенного улучшения психического состояния не следовало. В детском и подростковом периоде развития часто воспитывались родным отцом и мачехой, а условия воспитания были враждебными; причем отношения с мачехой характеризовались как эмоционально холодные, безразличные, а с отцом - как враждебные с моральным и физическим насилием; такие пациентки часто конфликтовали с учителями из-за поведения; постоянно испытывали унижение со стороны сверстников; часто пропускали занятия, но с учебой справлялись. В возрасте 10-16 лет систематически подвергались сексуальному насилию третьими лицами.

При отнесении лиц женского пола, больных шизофренией, в группу нарушавших режимные требования в первые 6 мес ПЛ (9 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные: псевдосоциальная гиперактивность -как негативно-личностный механизм последнего ООД. Причиной госпитализации в общий психиатрический стационар в анамнезе являлось ухудшение психического состояния. Во время ПЛ у таких пациенток часто выявлялось сексуальное влечения в роли «мужа» к дефектным больным; отмечалось преобладание вербальной агрессии во время ПЛ.

При отнесении лиц женского пола, больных шизофренией, в группу не нарушавших режимные требования в течение всего периода ПЛ (20 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные: течение заболевания, как правило, было малопрогредиентным. У таких пациенток не было выявлено психопатологически отягощенной наследственности. Из аку-шерско-гинекологического анамнеза обнаружено, что абортов не было, климакс протекал без патологии. В течение жизни не отмечалось аутоагрес-сии. Императивные галлюцинации и автоматизмы являлись продуктивно-психотическим механизмом совершения последнего ООД. Во время ПЛ такие больные избегали контактов с асоциальными пациентами. В процессе психофармакотерапии помимо нейролептиков применялись и антидепрессанты. Образование чаще было высшим; трудовой стаж составлял более 3 лет. В школьные годы учились хорошо, не отмечалось агрессии в семье.

При отнесении лиц мужского пола, страдающих ОПР, в группу нарушавших режимные требования в течение всего периода ПЛ (16 человек)

статистически достоверный вклад вносили следующие переменные: неоднократные привлечения к уголовной ответственности; во время ПЛ мотивом отношений с дефектными и ослабленными пациентами являлась корысть. Социальные связи были утрачены, с имеющимися родственниками контакт не поддерживали. Не имели определенного места жительства, отсутствовала собственная семья. В детском и подростковом периоде развития часто воспитывались не в полной семье, отношения с матерью были эмоционально холодными и враждебными; в школе часто конфликтовали с учителями из-за поведения.

При отнесении лиц мужского пола, страдающих ОПР, в группу нарушавших режимные требования в первые 6 мес ПЛ (5 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные. В течение жизни встречались экзогенные вредности в виде повторных ЧМТ, алкоголизации и наркомании, патохарактерологической особенностью часто являлась астеничность. Роль больных в возникновении криминогенной ситуации была пассивной. Для социального анамнеза было характерно следующее: общий трудовой стаж менее года; в детском и подростковом периоде развития часто отмечалось однократно грубое физическое насилие.

При отнесении лиц мужского пола, страдающих ОПР, в группу не нарушавших режимные требования в течение всего периода ПЛ (4 человека) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные. Наследственность психопатологически часто была отягощена расстройством личности. Негативно-личностный механизм как первого, так и последнего ООД отсутствовал, пол жертвы последнего ООД - женский. Для клинико-социаль-ного анамнеза было характерно следующее: проживали одиноко при наличии живых родственников; часто работали в коммерческих организациях. Аутоагрессии в анамнезе не было. При патопсихологическом исследовании выявлялся достаточный объем сведений и знаний, мнестические функции были сохранены.

При отнесении лиц женского пола, страдающих ОПР, в группу нарушавших режимные требования в течение всего ПЛ (5 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные. Бредовая месть являлась продуктивно-психотическим механизмом последнего ООД. Во время ПЛ отмечалась агрессия по отношению к дефектным и ослабленным больным в отделении. Помимо нейролептиков, в процессе психофармакотерапии использовались и нормотимики. Для социального анамнеза было характерно следующее: учились во вспомогательной школе, трудовой стаж отсутст-

8

#

А.Ю. Березанцев, Д.А. Кузнецов

вовал. В детском и подростковом периоде развития отмечались безразличные, эмоционально холодные отношения с отцом; часто конфликтовали со сверстниками в школьные годы и с учителями из-за поведения. В 16-18-летнем возрасте подвергались сексуальному насилию третьим лицом.

При отнесении лиц женского пола, страдающих ОПР, в группу нарушавших режимные требования в первые 6 мес ПЛ (6 человек) статистически достоверный вклад вносили следующие переменные: астеничность, являющаяся патохарактероло-гической чертой в течение жизни; часто в акушер-ско-гинекологическом анамнезе встречалось нарушение менструального цикла; наличие 3 абортов; направленность агрессии в семье на мужа; в случае наличия в анамнезе правонарушений продуктивно-психотическим механизмом первого ООД являлась дисфорическая агрессивность. Во время ПЛ отмечалось преобладание вербальной агрессии; однократно фиксировалась попытка парасуицида в отделении. В процессе психофармакотерапии часто применялись противосудорожные препараты. При психопатологическом исследовании чаще выявлялось нарушение операционального аспекта мышления по субъективно-эмоциональным признакам.

При отнесении лиц женского пола, страдающих ОПР, в группу не нарушавших режимные требования в течение всего периода ПЛ (11 человек) статистически достоверно вносили вклад следующие переменные: неоднократные ООД в анамнезе; период не более года с момента предыдущего освобождения до настоящего ООД. В анамнезе не злоупотребляли алкоголем. Ни у кого из обследованных данной группы не отмечалось возбудимых черт личности в течение жизни. Во время ПЛ они не конфликтовали с окружающими пациентами. В течение жизни у них не отмечалось агрессивных тенденций. В школьные годы отношения со сверстниками были ровными; с учителями не конфликтовали; учились средне.

Таким образом, сравнительный анализ лиц, нарушающих и соблюдающих режимные требования, выявил следующее.

Общими характеристиками для мужчин и женщин больных шизофренией, нарушавших режим отделения весь период ПЛ, являются:

• наличие многократных парасуицидов в анамнезе;

• враждебное отношение родителей в детском и подростковом периоде развития.

Для мужчин и женщин, больных ОПР и нарушавших режим отделения весь период, общими характеристиками оказались:

• неадекватные условия воспитания в детском и подростковом периодах развития;

• конфликты с учителями и сверстниками из-за девиантного поведения.

Гендерспецифичными для мужчин, больных шизофренией, нарушавших режим отделения

весь период, оказались такие характеристики:

• последнее ООД - корыстное без насилия (кража);

• многократные суицидальные попытки в анамнезе по шантажно-демонстративному механизму;

• нарушение динамического аспекта психических функций;

• проживание с родителями, отсутствие собственной семьи;

• низкий профессиональный статус.

Гендерспецифичными для женщин, больных

шизофренией, нарушавших режим отделения

весь период, были следующие характеристики:

• синдром двигательной гиперактивность в раннем периоде развития;

• экзогении в виде повторных ЧМТ;

• зависимости от алкоголя в течение жизни;

• ранние сроки начала первой менструации в анамнезе;

• однократный эпизод аутоагрессии по механизму самонаказания в течение жизни;

• механизм совершения последнего ООД - императивные галлюцинации и автоматизмы;

• криминальный анамнез;

• физическая агрессия в отношениях с дефектными и асоциальными пациентами во время ПЛ;

• неэффективность мер взыскания в плане нормализации поведения;

• враждебные отношения с родителями, физи--ческое и моральное насилие;

• конфликты и отвержение сверстников;

• систематическое сексуальное насилие в пубертатном периоде.

Гендерспецифичными для мужчин, больных ОПР, нарушавших режим отделения весь период, оказались такие характеристики:

• криминальный анамнез;

• корыстный мотив отношений с дефектными и ослабленными пациентами во время ПЛ;

• низкий социально-бытовой, семейный статус;

• воспитание в неполной семье с эмоционально холодными и враждебными отношениями.

Гендерспецифичными для женщин больных ОПР, нарушающих режим отделения весь период, были:

• продуктивно-психотический механизм последнего ООД - бредовая месть;

• физическая агрессия по отношению к дефектным и ослабленным больным во время ПЛ;

• обучение во вспомогательной школе;

• отсутствие трудового стажа;

• эмоционально холодные отношения с отцом в детском периоде развития;

• девиантное поведение, начиная с подросткового возраста;

• сексуальное насилие со стороны третьих лиц в позднем пубертате.

9

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Заключение

Полученные данные подтвердили нашу гипотезу о том, что в зависимости от пола и нозологической формы психической патологии клинико-соци-альные факторы могут по-разному детерминировать риск возникновения девиантного поведения в стационаре. Кроме того, существуют и специфические факторы, связанные с психофизиологической конституцией и спецификой гендерной

социализации. Дальнейшее научное исследование и систематизация полученных данных будут способствовать повышению обоснованности решений о необходимости назначения и отмены ПЛ в условиях психиатрического стационара общего и специализированного типов, позволят разработать лечебно-реабилитационные программы для психически больных с учетом нозологии и пола.

Сведения об авторах

Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России» Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: berintend@yandex.ru

Кузнецов Дмитрий Александрович - врач-психиатр Психиатрической больницы № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: reflexion_light@mail.ru

Литература

#

1. Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И. Гендер, комплайенс и качество жизни больных шизофренией (аналитический обзор) // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 1. - С. 24-32.

2. Бессчетнова О.В. Социальная работа с детьми, пострадавшими от насилия в семье: (Анализ отечественного и зарубежного опыта): Уч.-метод. пособие. - Балашов (Саратовская область), 2003. - 79 с.

3. Булыгина В.Г. и др. Внутрибольничная агрессия у психически больных: Метод. рекомендации. - М., 2010. - 24 с.

4. Винникова И.Н., Дмитриев А.С, Лазько Н.В. и др. Роль клинико-социальных и личностных особенностей у больных шизофренией в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра // Рос. психиатр. журн. - 2008. -№ 4. - С. 10-16.

5. Гомонов Н.Д. Генезис и особенности криминальной агрессии женщин. [Электронный ресурс] // Вестник мурманского государственного технического университета. - 2006. -Т. 9, № 1. иЯ! http://vestnik.mstu.edu.ru/v09_1_n21/arti-с^/20_дотоп.рСЦдата обращения 17.01.2012).

6. Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Качаева М.А. и др. Криминальная агрессия женщин с психическими расстройствами. - М.: Медицина, 2003. - 248 с.

7. Котов В.П. и др. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: Руководство для врачей. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - 346 с.

8. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М.: Медицина, 1995. - 256 с.

9. Burgess R.L., Youngblade L.M. Social incompetence and the intergenerational transmission of abusive parental practices // Family Abuse and its Consequences: New Directions in Research / Eds G. Hotaling, D. Finkelhor, J.T. Kirkpatrick, M.A. Straus. - Beverly Hills, CA: Sage, 1988. - P. 38-60.

10. Foerster A, Lewis S., Owen M. J. et al. Pre-morbid adjustment and personality in psychosis. Effects of sex and diagnosis // Br. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 158. - P. 171-176.

11. Haywood T.W. et al. Predicting the «revolving door» phenomenon among patients with schizophrenic, shizoaffective, and affective disorders // Am. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 152. - P. 856-861.

12. Kohen D. Psychiatric services for women // Br. J. Psychiatry. -2001. - Vol. 178. - P. 296-298.

13. Lart R. et al. Interventions aimed at reducing re-offending in female offenders: a rapid evidence assessment (REA) // Ministry of Justice Research Series. 8/08. 2008. May 2008. URL: http://www.justice.gov.uk/publications/docs/intervention-reduce-female-reoffending.pdf (дата обращения 17.01.2012)

14. Ramsay R., Welch S., Welch E. Need's of mentally sick women // Advances of Psychiatric Treatment. - 2001. - Vol. 7. -P. 85-92.

15. Straus M.A. A general systems theory approach to a theory of violence between family members // Soc. Sci. Information. - 1973. - Vol. 12. - P. 105-125.

16. Webster C., Douglas K, Eaves D.et al. HCR - 20 Assessing Risk for Violence: Version II. - Burnaby, British Columbia: Menial Health, Law and Policy Institute, Simon Frasier University, 1997. - P. 32-47.

10