CC BY
99ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
© М.В. Булатова, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.1-053.6 Булатова Мария Владимировна - врач судебно-психиатрический
эксперт отделения судебно-психиатрической экспертизы детей и подростков ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-75-66 E-mail: bulatowamariya@yandex.ru
М.В. Булатова
Клинико-психопатологические характеристики органического расстройства личности у подростков (история вопроса и современный классификационный подход)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Clinical
and psychopathological characteristics of organic personality disorder in adolescents (historical background and modern taxonomic approach)
M.V. Bulatova
A clinico-psychopathological analysis of juvenile offenders with organic mental disorders (115 persons) was carried out to verify organic personality disorder. As a result of the study the algorithm of comprehensive examination of adolescents with organic pathology in a hospital setting was formulated. Key words: organic personality disorder, adolescence, examination algorithm, behavioral disorders, dysontogenetic states
Проведен клинико-психопатологический анализ 115 подростков-правонарушителей с органическими психическими расстройствами в целях верификации органического расстройства личности. Сформулирован алгоритм комплексного стационарного обследования подростков с органической патологией. Ключевые слова: органическое расстройство личности,
подростковый возраст, алгоритм обследования, поведенческие расстройства, дизонтогенетические
состояния
В зарубежной литературе существуют противоположные точки зрения в отношении применения диагностической категории «органическое расстройство личности» (ОРЛ). Одни авторы отмечают, что данный термин подразумевает устаревшие представления о поведенческих нарушениях в рамках «лобного синдрома у псевдопсихопатов» и не нуждается более в употреблении. Свою позицию они подтверждают иной, в отличие от ^-10, трактовкой этой дефиниции в классификационной системе DSM-IV и разработках DSM-V («Изменение личности вследствие медицинского заболевания»), где ОРЛ рассматривается в качестве синдрома, сопутствующего основному заболеванию. Другие авторы указывают на важность использования данной диагностической категории, особенно в судебной психиатрии, поскольку попадающий в поле зрения судебных психиатров контингент лиц обладает высокой органичностью (высокая частота травм головы, когнитивных и неврологических нарушений и т.п.), проявляющейся раздражительностью, импульсивностью, криминальными агрессив-
Российский психиатрический журнал № 5, 2011
55
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ными формами поведения [39, 41, 43]. Необходимо отметить, что в классификации DSM-Ш (1980) существовал кластер органических психических расстройств как психотических, так и непсихотических (в частности «органическое психическое расстройство», «органическое расстройство настроения» и т.д.), однако в дальнейшем в 1980-1990-е гг. в результате развернувшейся дискуссии вокруг понятия «органически обусловленное психическое расстройство» и установок на панорганичность [4] данная категория расстройств была исключена из DSM-IV (1994), что по сути свидетельствовало об утрате диагностических критериев органического психического расстройства.
Современная Международная классификация болезней (МКБ-10) не делает исключение для квалификации органической психической патологии дет-ско-подросткового периода, занимающей, согласно статистическим данным [37], лидирующую позицию среди психических расстройств данной возрастной категории. В предыдущей классификационной системе (МКБ-9) использовалась концепция резидуальных состояний органического поражения головного мозга, которая применялась практиками повсеместно. При этом учитывалась возрастная специфика психопатологических нарушений, употреблялись понятия «органическое поражение головного мозга» различной степени выраженности, «задержки интеллектуального развития» (включая состояние психического инфантилизма), не имеющие аналогов в МКБ-10. Возможности психиатра при квалификации органических психических расстройств исходя из позиций МКБ-10 сводятся к использованию небольшого числа диагностических категорий, которые не отражают сложность и многообразие имеющихся клинических проявлений.
Классифицируемые, согласно существующей системе (МКБ-10), органические состояния необходимо сопоставлять и с работами, имевшими место в отечественной детско-подростковой психиатрии, подробно раскрывающими этиопатогенетичес-кую основу и клиническую сущность данных расстройств. Подрубрика ОРЛ вместила в себя достаточно широкий круг нарушений, которые в прошлые годы оценивались как резидуально-органические расстройства (патологические состояния), текущая органическая патология (патологические процессы), органические психопатии.
Резидуально-органические расстройства квалифицировались как группа разнообразных нервно-психических нарушений, обусловленных относительно стойкими последствиями закончившегося органического церебрального заболевания (инфекционной, травматической, токсической природы) [1, 17, 30]. Данные расстройства характеризовались непрогредиентной динамикой и рассматривались как патологические состояния пограничного характера [17]. Было отмечено, что одной из общих закономерностей патогенеза
резидуально-органических расстройств в детском и подростковом периодах является сочетание механизмов повреждения и выпадения функций, обусловленных патологическим органическим процессом, с механизмами нарушенного развития - дизонтогене-за. Большое значение придавалось времени воздействия этиологического фактора. Считалось, что если органический фактор воздействует до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов мозга (ориентировочно до 3 лет), то возникают явления дизонтогенеза в виде задержанного развития. В случае экзогенного воздействия на этапе завершенного формирования нарушения психического развития описывались по типу «поврежденного». Клинические проявления задержанного развития описывались в виде нарушений развития речи, школьных навыков, психомоторики и т.д. [36]. Повреждения головного мозга в младшем школьном и препубер-татном возрастах, когда структурирование мозга и большинства его функциональных систем закончены, имели следствием различные формы энцефалопа-тического (психоорганического) синдрома, включающего церебрастенические, неврозоподобные, пси-хопатоподобные и диэнцефальные проявления. На основании патогенетического критерия была предложена классификация резидуально-органических расстройств в детском и подростковом периодах, включающая преимущественно дизонтогенетичес-кие формы, преимущественно энцефалопатические формы и формы смешанного патогенеза [17]. Вопрос дизонтогенеза при резидуальных церебрально-органических состояниях поднимался и в последующих работах. Было отмечено, что к клиническим признакам органических поражений могут быть отнесены гипердинамический, церебрастенический, психоорганический, энцефалопатический синдромы, а также пароксизмальные, психосенсорные и аффективные нарушения. С дизонтогенетическими нарушениями сопоставлялись изменения сроков и темпов онтогенетического формирования, познавательные (когнитивные) затруднения и проявляющиеся на этом фоне вторичные психопатоподобные расстройства. В то же время указывалось, что подобное подразделение носит априорно условный характер, поскольку органические психические расстройства и дизонто-генетические психические нарушения трудно разграничить, они выступают в тесной причинно-следственной связи и являются коморбидными. При этом органический фон, с одной стороны, предрасполагает к формированию когнитивных, эмоциональных и поведенческих девиаций, а с другой - предиспони-рует к началу дизонтогенеза [27]. В целях объективизации органической составляющей инфантилизма при ранних резидуальных церебрально-органических состояниях были проведены нейрофизиологические исследования. Были выявлены параметры электроэнцефалографического спектра, которые предлагалось использовать как объективные клинические
56
М.В. Булатова
критерии психического инфантилизма: свойственные более раннему онтогенетическому этапу изменения в виде генерализованного увеличения спектральной мощности А, 0!, 02, агдиапазонов; снижение межпо-лушарной когерентности, недостаточная дифферен-цированность реакций по частотным диапазонам при выполнении когнитивных тестов. Полученные данные свидетельствовали о задержанном формировании полушарной специализации, выраженном в запаздывании созревания нервных сетей левого полушария с дисфункцией лобно-височных отделов головного мозга [14]. Помимо патогенетического к изучению резидуальных нервно-психических расстройств использовался клинико-физиологический подход, основанный на гипотезе о существовании 2 основных типов нарушений высшей нервной деятельности -стенического с первичным корковым поражением, большой силой нервных процессов, их инертностью и неуравновешенностью и астенически-атонического с преобладающим поражением срединных структур, слабостью процессов возбуждения, быстрой исто-щаемостью [30]. Особое место среди резидуальных церебральных органических состояний отводилось отдаленным последствиям черепно-мозговых травм, представленных преимущественно церебрастеничес-кими и энцефалопатическими нарушениями. Было отмечено, что высокой частоте черепно-мозговых травм способствуют свойственная подростковому возрасту двигательная активность и недостаточная осторожность, а также поведенческие девиации -драки со сверстниками, ранняя алкоголизация и т.д. Травматические церебрастении у подростков, так же как и у взрослых, определялись наличием в клинической картине вегетативных нарушений и неврозо-подобного церебрастенического синдрома. Описаны возрастные особенности травматических церебрас-тений, проявляющихся в виде заострений акцентуаций характера, латентных акцентуаций, реакций гиперкомпенсации. Отмечена легкость перехода травматической церебрастении в травматическую энцефалопатию при воздействии дополнительных экзогенных факторов. В качестве этиологических факторов травматических энцефалопатий были выделены тяжелые либо повторные черепно-мозговые травмы, а также травмы головы, наслаивающиеся на резидуально-органические изменения головного мозга. Клиническая картина травматических энцефалопатий наряду с вегетативными и церебрастени-ческими проявлениями прежде всего определялась наличием психопатоподобных и поведенческих расстройств. При этом в зависимости от преморбидной акцентуации выделялись неустойчивый, эпилепто-идный и истероидный типы травматической энцефалопатии [24]. Указанные состояния рассматривались также с позиции, где моторная активность являлась определяющей, при этом отмечались апатоадинами-ческий и гипердинамический типы травматической энцефалопатии [36].
Текущая церебрально-органическая патология (патологические процессы) характеризовалась непрерывно-прогредиентной клинической и параклинической динамикой. Подобные процессы с позиции дизонтогенеза определялись как поврежденное психическое развитие [21, 36]. Среди этиологических факторов приводились нейроинфекционные, нейроэндокринные, длительные интоксикационные и значительные травматические причины, способные видоизменить минимальный церебрально-органический фон в текущий прогредиентный процесс и повлечь выраженные психоорганические, психоэндокринные и энцефалопатические изменения. Клинико-дизонтогенетическое изучение подобного развития демонстрировало нарастание психических расстройств от гипердинамических, эмоционально-волевых, когнитивных до грубых психопатоподобных, олигофреноподобных, психоорганических нарушений, осложненных присоединением возрастных патологических синдромов, шизофреноподобных и пароксизмальных расстройств [28].
Органические психопатии рассматривались во многих отечественных руководствах по подростковой психиатрии в разделе психопатий, при этом указывалось, что ведущее значение в их происхождении занимают экзогенно-органические повреждения [9, 17, 24]. Предполагалось, что формирование органических психопатий обусловлено изначальными акцентуациями характера, которые в последующем были искажены органическим поражением мозга. Клиническая картина личностного расстройства сопоставлялась с дополнительными диагностическими критериями, включающими наличие мозгового поражения в раннем онтогенезе, неврологическую микросимптоматику, патологические изменения при проведении параклинических проб [24]. В современном понимании указанная психопатология соотносима не только с формирующимися расстройствами зрелой личности. Органическая подоплека, оцениваемая ранее в качестве фоновой составляющей органических психопатий, сопоставляется в настоящее время и с нозологически оформленными органическими состояниями.
В зарубежных источниках среди моделей детской психопатологии приводится медицинская, базирующаяся на гипотезе, согласно которой определенные психические расстройства являются следствием органических дисфункций. В частности нейрофизиологическая модель демонстрирует, что аномальное поведение обусловлено патологией головного мозга вследствие внутриутробных, перинатальных заболеваний, а также травматического повреждения мозга. В то же время указывается, что проводить параллель между психопатологией и органической дисфункцией ошибочно, поскольку экзогенный контекст взаимодействует с внутри- и межличностным уровнями и определяет уникальную для каждого ребенка дизон-тогенетическую траекторию развития [6].
Российский психиатрический журнал № 5, 2011
57
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Среди диагностических решений, выносимых при проведении судебно-психиатрических экспертиз в отношении подростков, ОРЛ является одним из наиболее распространенных [31]. В соответствии с МКБ-10 ОРЛ определяется набором критериев. При этом достаточно лишь двух позиций для вынесения диагноза. Казалось бы, диагностическая квалификация указанной нозологии в подростковом возрасте не представляет особой сложности. Однако с учетом возрастного темпа развития, перенесенных многообразных экзогенных воздействий, компенсаторных возможностей, влияния пубертатного периода к постановке диагноза ОРЛ приходится подходить с особой осторожностью и скрупулезностью. Несформированность и уязвимость мозговых структур, повышенная реактивность к воздействию внешних факторов, дисгармоничность психических функций способствуют формированию многокомпонентной клинико-психопатологической структуры, имеющей особые характеристики.
Целью исследования явилась разработка алгоритма комплексного клинического стационарного обследования подростков с органической личностной патологией.
Материал и методы
Были изучены 115 подростков мужского пола с органической патологией от 14 до 17 лет, совершивших в этом возрасте различные правонарушения. Все они в период с 2003 по 2010 г. подверглись стационарной судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизе (ССКППЭ) в качестве обвиняемых в отделении судебно-психиатрической экспертизы детей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Основная группа исследования была представлена 80 несовершеннолетними, которым в ходе проведения ССКППЭ был установлен диагноз ОРЛ (в соответствии с МКБ-10: F07.0; F07.08; F07.88), что стало основанием для включения подэкспертных в клиническую выборку. В качестве группы сравнения были взяты 35 случаев, квалифицированных как «Другие органические расстройства» ^06.6; F06.7; F06.8; F06.9), подразумевающие регистр менее выраженной органической патологии.
В исследовании были использованы клинико-психопатологический (включающий клинико-дизон-тогенетический), а также клинико-катамнестичес-кий, параклинический (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, краниография, исследование глазного дна) методы исследования. Наряду с основными методами учитывались результаты экспериментально-психологического исследования, консультации специалистов: невролога, эндокринолога. Клинико-психопатоло-гический метод предусматривал изучение и рас-
крытие возрастных особенностей и клинической динамики органического личностного расстройства с учетом кризовых периодов, воздействия комплекса экзогенных и психогенных факторов. Клинико-диагностическая квалификация выявляемой психической патологии проводилась на основании положений, изложенных в отечественных руководствах по детской и подростковой психиатрии [9, 13, 16, 17, 24, 36] и сопоставлялась с рубриками МКБ-10.
С позиций МКБ-10 учитывались диагностические критерии рубрики F07: 1-й критерий (постоянно сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность); 2-й критерий (эмоциональная лабильность, раздражительность, вспышки гнева и агрессии); 3-й критерий (расторможение влечений без учета последствий и социальных норм). Наличие 3 диагностических критериев отмечалось у всех обследуемых основной группы и соответствовало требованиям исследовательских критериев МКБ-10 (минимум 3 признака) [15], а также самой международной классификации, определяющей достаточность 2 критериев для постановки диагноза ОРЛ [29]. В ряде случаев выявлялся 4-й критерий (когнитивные нарушения в форме излишней подозрительности и параноидных идей), а также 5-й критерий (изменение сексуального поведения).
Полученные результаты были обработаны с помощью персонографической карты обследования несовершеннолетних с органическим психическим расстройством, включающей оценку истории развития, характеристику микросоциальной среды, динамику поведенческих девиаций, клинико-психо-патологические данные, данные психологического и параклинических обследований, характеристику криминального анамнеза, параметры судебно-пси-хиатрической оценки.
Результаты и обсуждение
Исследование базируется на принципе диагностики данных расстройств как органических, что обязывает учитывать: 1) природу экзогенно-орга-нических воздействий; 2) причинно-следственные связи экзогенно-органических воздействий и формирующейся клинической картины; 3) особенности психопатологической картины; 4) клинико-дизон-тогенетические и клинико-динамические закономерности. Эти основания диктуют алгоритм обследования подростков с органической патологией, включающий помимо психопатологического патопсихологическое, неврологическое и эндокринологическое обследования.
Среди критериев ОРЛ в МКБ-10 блок личностной патологии категориально отсутствует, несмотря на то что само по себе название диагностической подрубрики подразумевает изменения в личностной структуре под воздействием органического
58
М.В. Булатова
фактора. Нами выдвинута гипотеза, на основании которой предполагается, что ОРЛ в подростковом периоде объединяет клиническую структуру как собственно органических повреждений, так и личностных расстройств. Данное предположение подтверждается заострением в пубертатном периоде личностной патологии при наличии церебрально-органического фона, личностных патопсихологических преморбидных особенностей, а также дополнительных экзогенных воздействий. Помимо предиспонирующего и патопластического действия пубертатный период играет и провоцирующую роль, поскольку эндокринные пертурбации, незрелость отдельных функциональных систем мозга делают подростка уязвимым к внешним воздействиям и способствуют возникновению декомпенсаций, формированию органического процесса, нарушению становления личностной структуры. С одной стороны, органические и личностные нарушения можно рассматривать как коморбидные, поскольку установить четкую связь между воздействием органического фактора и возникновением личностных отклонений порой достаточно сложно. С другой стороны, сложные взаимовлияния органических, дизонтогенетических, собственно пубертатных и социально-средовых механизмов в подростковом периоде затрудняют подобные отграничения, поэтому целесообразно рассматривать указанные расстройства в структуре единой нозологии и общих патогенетических механизмов. Подобное гипотетическое предположение существенно отличает характер формирования ОРЛ у несовершеннолетних от становления данной патологии у взрослых. Для последних свойственны иные этиопатогене-тические и клинико-динамические закономерности, поскольку воздействие органического фактора происходит на этапе завершенного онтогенетического развития и сформированной личностной структуры.
Сравнительный комплексный клинический анализ проявлений пубертатного периода основной группы с группой сравнения позволил выявить клинико-психопатологические характеристики ОРЛ. Для удобства описания были выделены 4 регистра основных нарушений: личностный, органический, дизонтогенетический, неврологический. К дополнительным были отнесены специфический подростковый психопатологический, эндокринологический и патопсихологический регистры.
Личностный регистр. В личностный регистр вошли характерологические нарушения, поведенческие девиации, а также расстройства сферы влечений.
Сопоставление патопсихологических и клинических психопатологических признаков позволило обобщить характеристики личностной структуры. Выявленные черты формирующегося личностного расстройства соотносились с проявлениями
патологии зрелой личности [38]. У обследованных основной группы структурировались следующие особенности: эмоционально-неустойчивые (32,5%), истеровозбудимые (17,5%), эксплозивные (50%). Группа сравнения демонстрировала достаточно унифицированные показатели: достоверно чаще встречающиеся эмоционально-неустойчивые черты (91,43% при р<0,0001), а также в небольшом проценте случаев (8,57%) -истеровозбудимые.
Поведенческие расстройства отмечались в 100% наблюдений обеих групп. При этом статистически значимыми для основной группы являлись делинк-вентная активность (р<0,001), повторные противоправные действия ^<0,008), агрессивное криминальное поведение ^<0,009). Анализ сочетанности поведенческих нарушений (5 и более девиаций) выявил достоверно более высокие показатели в основной группе ^<0,0002). Некорригируемые поведенческие расстройства были статистически значимыми для основной группы ^<0,0003). В структуре поведенческих расстройств отмечались следующие разновидности.
Девиантное поведение [7] характеризовалось относительно устойчивым стереотипом поведенческих реакций, связанных с нарушениями норм и правил поведения в сфере микросоциальных отношений (семья, школа, группа сверстников), приводящих к средовой психической дезадаптации без стойкой диссоциальности. Среди форм девиантного поведения отмечались гиперактивное, оппозиционно-вызывающее, протестное, уходы из дома.
К разновидности девиантного поведения относились и девиации сексуального поведения, возникшие на фоне асинхроний психосексуального развития, проявляющиеся в виде раннего начала половой жизни, подросткового промискуитета, патологической мастурбации, манипуляций с половыми органами младших детей, транзиторного подросткового гомосексуализма, вуайеризма, эксгибиционизма [23]. Подобные девиации не достигали клинического уровня расстройств сексуального предпочтения, являлись ситуативно обусловленными, транзиторными.
Криминальное (противоправное) поведение включало делинквентное, собственно криминальное и агрессивное криминальное поведение. Отличие делинквентного поведения от криминального заключалось в тяжести правонарушений (не представляло существенной общественной опасности) и мотивах совершения противоправных действий [34].
Делинквентное поведение (асоциальное, диссо-циальное) определялось проступками в виде мелкого хулиганства (нецензурная брань в общественных местах, оскорбительное приставание к гражданам), появления в общественных местах в состоянии алкогольного опьянения, манкирование школьных
Российский психиатрический журнал № 5, 2011
59
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
занятий (дисциплинарные проступки) [13]. Сюда же были отнесены противоправные действия, которые отличались от преступлений мотивами совершения противоправного действия, что коренилось не в возрасте, с которого наступает уголовная ответственность, а в степени осознания своих действий, их социальной значимости, последствий для окружающих [34].
Криминальное поведение отмечалось при наличии повторных эпизодов противоправных действий. Данный вид поведения определялся соответствующими взглядами и привычками, внутренней тягой к повторным преступлениям, достаточным уровнем правосознания, попытками противодействия при нарушении правовых норм [34].
К агрессивному криминальному поведению против личности были отнесены такие виды противоправной активности, как побои, грабежи и разбойные нападения с применением физического насилия, насильственные действия сексуального характера, причинения телесных повреждений различной степени тяжести, убийства (ст. 116, 161, 162, 132, 111, 112, 105 УК РФ).
Отдельно оценивалась приверженность к групповому (социализированному) типу поведения, имеющему особое значение в подростковой среде, предрасполагающей к формированию данной девиации за счет стремления постичь новую форму межличностных отношений, усвоить новую информацию, новый вид эмоциональных ощущений, невозможных в семье [25]. Социализированные расстройства поведения определялись в виде пропусков школьных занятий, уходов из дома, частых драк, различных гетероагрессивных действий, намеренных поджогов, краж, а также совершения иных противоправных действий в группе асоциальных подростков по механизмам индукции, имитационного подражания либо реализации лидерской позиции. Несоциализированные расстройства встречались реже, охватывали тот же круг поведенческих нарушений, однако осуществлялись единолично по причине плохих взаимоотношений с группой сверстников, отверженности и изоляции в силу личностных особенностей, нарушенных либо несформирован-ных коммуникативных функций.
Формирующиеся расстройства влечений также были отнесены к личностному регистру. С достоверной значимостью расстройства влечений превалировали в основной группе (р<0,0001). Химические аддикции были представлены употреблением алкогольных напитков, токсических, наркотических веществ, никотиновой зависимостью. Среди нехимических были выявлены гемблинг, интернет-зависимости, зависимые делинквентные кражи, сексуальные аддикции. Отдельно рассматривались коморбидные или сочетанные аддикции.
Расстройства, связанные с употреблением алкоголя, отмечались в виде злоупотребления, харак-
терного для основной группы (р<0,05), и умеренного непатологического потребления (р<0,0009), присущего группе сравнения. Синдром зависимости от алкоголя был диагностирован только в основной группе в 5% случаев и характеризовался наличием патологической алкогольной доминанты, занимающей неподобающе высокое место в иерархии ценностей подростка, утратой контроля дозы алкоголя, продолжением приема алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия, развитием синдрома отмены [34]. Состояния психологической зависимости с отсутствием в структуре синдрома физических компонентов были отнесены к злоупотреблению алкоголем. Формирование данной зависимости основывалось на ощущениях, которые возникали в результате достижения желаемого эффекта от употребления алкоголя: эйфоризирую-щего, транквилизирующего, стимуляции воображения, ухода в сферу мечтаний, отрыва от реальности [18]. Фиксированные в сознании психологически комфортные ощущения служили причиной повторного их достижения с приобретением определенной периодичности. Умеренное (непатологическое) потребление в основе своей содержит непатологическое или нормальное влечение, при котором потребление спиртного является эпизодическим и психологически понятным, например, служит целям наладить коммуникативные взаимодействия в подростковой среде, преодолеть застенчивость и т.п. [2].
Расстройства, связанные с употреблением наркотических и токсических веществ, были рассмотрены по тому же принципу, который был использован при описании алкогольной аддикции. В основной группе синдром зависимости, связанный с употреблением наркотических и токсических веществ, был установлен в 10% случаев, в группе сравнения он отсутствовал. Мононаркоманий не отмечалось, в 2,5% случаях выявлялись признаки полинаркомании (опийная, каннабиноидная, амфетаминовая), в 2,5% - осложненной мононаркомании (опийная наркомания и алкоголизм). Злоупотребление наркотическими препаратами, так же как и умеренное непатологическое потребление, преобладало в основной группе в процентном соотношении по сравнению с группой сравнения. Среди употребляемых наркотиков лидировали препараты конопли (гашиш). Большинство подростков употребляли гашиш только в своей компании, наблюдалась так называемая групповая психическая зависимость [25]. Кроме того, отмечались случаи употребления героина, псилобицина и амфетамина. В подавляющем количестве случаев сочетанно употреблялось несколько наркотиков (в основном героин и гашиш). Синдром зависимости, обусловленной вдыханием летучих органических растворителей (клей), был выявлен в 5% наблюдений, при этом в 2,5% он сопутствовал синдрому зависимости от алкоголя.
60
М.В. Булатова
Для основной группы было характерно злоупотребление токсическими препаратами ^<0,05), а для группы сравнения - умеренное непатологическое потребление ^<0,01). Помимо летучих органических растворителей использовались транквилизаторы и галлюциногены. Преобладало сочетанное употребление токсических веществ.
Курение отмечалось в 100% наблюдений в обеих группах. В группе сравнения это проявлялось как привычка к курению ^<0,05), в основной группе -как стадии формирования никотиновой зависимости ^<0,01). Для первой (начальной) стадии было характерно наличие психологической зависимости к курению с достижением определенного эффекта (уменьшение раздражительности, вспыльчивости, ощущение прилива сил, чувство расслабления после стрессовых ситуаций, снятие абстинентных явлений, связанных с употреблением иных ПАВ). Вторая стадия, помимо повышения толерантности к табаку, характеризовалась умеренно выраженными явлениями абстиненции в виде раздражительности, снижения физической и умственной деятельности и нарушения сна [34]. Никотинового синдрома, соответствующего третьей стадии табачной зависимости, у обследуемых подростков не отмечалось в связи с относительно малым стажем употребления никотина.
Наличие игровой зависимости определялось по признакам, выделенным отечественными авторами [18]. У обследованных подростков выявлялись следующие феномены: постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимое в ситуации игры; постоянные мысли об игре, преобладание в воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями; потеря контроля; периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым драйвом. По структуре игровая зависимость была представлена зависимостью от игровых автоматов, зависимостью от карточных игр и онлайн-гемблингом. Особое место среди онлайн-гемблинга занимала аддикция к перевоплощению в киберпространстве [40], что в ряде случаев находило отражение при совершении деликта. В процентном соотношении игровая зависимость преобладалав основной группе (27,5%), без статистической достоверности) по сравнению с группой сравнения (8,57%). Превалировали сочетанные формы аддикции: зависимость от игровых автоматов и зависимость от компьютерных игр в режиме онлайн.
Интернет-аддикция была установлена у обследованных подростков по наличию признаков, предложенных зарубежными авторами [42]: хорошее самочувствие или эйфория за компьютером; невозможность остановиться; увеличение количества времени, проводимого за компьютером; пренебрежение семьей и друзьями; ощущения раздражения, пустоты при удалении от Интернета;
мигренеподобные головные боли; пропуски приемов пищи; пренебрежение личной гигиеной; изменение режима сна. Помимо описанного выше онлайн-гемблинга среди интернет-аддикций в основном отмечались коммуникативные взаимодействия в различных социальных сетях. Подростки подчеркивали, что подобное общение при отсутствии контакта лицом к лицу создает «таинственность», «затягивает», вызывает ощущение «драйва», дает определенную степень свободы в высказываниях без опасения последствий. Среди обследуемых основной группы интернет-аддикция отмечалась в процентном соотношении выше (13,75%) по сравнению с группой сравнения (5,71%).
Истинных клептоманических расстройств у обследованных подростков не отмечалось, однако выявлялись зависимые делинквентные кражи [22]. Данные кражи являлись корыстными, совершались в группе, при этом формировалась поведенческая зависимость, имеющая сходные патогенетические механизмы и клинические проявления, что и на начальных этапах формирования клептомании. Несмотря на корыстный мотив, отмечалось нарастающее напряжение перед совершением краж, подъем настроения после завладения предметом, удовольствие от минования опасности быть замеченным. От клептоманий подобные кражи отличались ранним началом, транзиторностью влечения с быстрым переходом к иным видам антисоциальной активности. В основной группе зависимые «делин-квентные кражи» отмечались в 16,25%, а в группе сравнения - в 5,71% случаев.
Расстройства сексуального предпочтения были выявлены у подростков основной группы в 3,75% случаев, среди которых установлены гомосексуальная педофилия, а также множественные расстройства сексуального предпочтения, включающие рап-тофилию, садизм, гомицидоманию, некрофилию и гетеросексуальную педофилию. В группе сравнения подобных клинических феноменов не отмечалось.
Комбинированные формы аддиктивного поведения в основной группе наблюдались достоверно чаще, чем в группе сравнения ^<0,01).
Органический регистр. К данному регистру были отнесены когнитивные, аффективные, церебрасте-нические, гиперкинетические, неэпилептические пароксизмальные, эпилептические пароксизмаль-ные расстройства.
Когнитивные (олигофреноподобные, энцефало-патические) расстройства проявлялись расстройствами мышления (примитивность и поверхностность суждений, существенные трудности переклю-чаемости и сосредоточения, конкретность, в ряде случаев тугоподвижность и инертность мышления, замедление ассоциативных процессов, затруднения осмысления, абстрагирования, обобщения и выделения главного, нарушения критико-прогнос-тических функций), выраженными колебаниями
Российский психиатрический журнал № 5, 2011
61
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
внимания и умственной работоспособности, снижением мнестических процессов [33]. Когнитивные расстройства выявлялись более чем у половины подростков основной группы (52,5%), в то время как в группе сравнения они отсутствовали.
Аффективные расстройства преобладали в основной группе ^<0,009). При анализе их структуры были выявлены дисфорические нарушения ^<0,01), а также депрессивные идистимические расстройства. Отмечено, что специфические для органических поражений головного мозга дисфорические нарушения имеют ряд возрастных особенностей: раннее начало (в возрасте 7-9 лет), выступающие на первый план в клинической картине аффективная неустойчивость, взрывчатость, физическая гетеро-агрессия, психомоторная расторможенность [26].
Церебрастенические нарушения. Имелись различия в структуре исследуемых нарушений: так, наличие церебрастенического синдрома (головная боль перенапряжения, вестибулярные нарушения, гиперестезия, психическая истощаемость с ограничением ресурсов компенсаторных возможностей) было характерно для подростков основной группы. В группе сравнения отмечались отдельные церебрастенические признаки, которые редко дополнялись активными жалобами, не доставляли особого беспокойства подэкспертному, не укладывались в синдромальную картину и расценивались в качестве органической почвы.
Гиперкинетические расстройства могут быть проявлениями различной патологии либо существовать в изолированном виде. Однако наличие в анамнезе объективно установленного органического фактора, а также нарушений интеллекта и аномалий развития дало возможность причислить эти нарушения к органическим [32]. Гиперкинетические расстройства определялись по следующим клиническим признакам: слабомодулированное поведение с дефицитом внимания; импульсивность и отсутствие устойчивой мотивации в деятельности, требующей волевых усилий; гиперактивность. В пубертатном периоде отмечалось снижение симптомов гиперактивности и импульсивности. Кроме того, менялось выражение симптомов, например, непрестанная моторная активность могла преобразоваться во внутреннее ощущение беспокойства, что в свою очередь приводило к поведенческим расстройствам и аддиктивным нарушениям [6]. Гиперкинетические расстройства преобладали в основной группе (р<0,05).
Среди неэпилептических пароксизмальных расстройств у обследуемых подростков были выявлены следующие феномены: энурез, синкопальные состояния (ортостатические синкопы) и парасомнии (сомнамбулизм, сомнилокия, ночные страхи, ночные судороги икроножных мышц) [8]. Перечисленные расстройства достоверно чаще выявлялись в основной группе (р<0,03).
Эпилептические пароксизмальные состояния ^<0,01) были представлены простыми и сложными парциальными пароксизмами, а также генерализованными пароксизмами. Среди простых пароксизмов были выявлены клонические подергивания, соматосенсорные проявления, идеаторные пароксизмы, пароксизмальные дисфории. Сложные парциальные пароксизмы отмечались в виде амбулаторных автоматизмов по типу фуг и трансов, а также психосенсорных пароксизмов в виде дере-ализационных и деперсонализационных симптомов. Генерализованные припадки выявлялись в форме простых абсансов, миоклонических и тонико-клонических приступов судорог.
Дизонтогенетический регистр. Среди дизонтоге-нетических состояний основное место занимал психический инфантилизм (замедленный темп развития), встречавшийся у половины обследуемых обеих групп. По своим описательным характеристикам он имел существенные отличия. Так, у представителей основной группы он приближался к тотальному по полноте охвата психических сфер: когнитивной, волевой, аффективной, личностной, несмотря на неравномерность поражения указанных сфер (например, сочетание выраженной несформирован-ности аффективной и волевой регуляции поведения с относительно сформированной когнитивной сферой). В группе сравнения отмечалась истинная парциальность в виде отставания в развитии какой-либо одной сферы (когнитивной, волевой либо личностной), не достигая при этом выраженности, характерной для основной группы. В 8,75% случаев в основной группе встречался психофизический инфантилизм, отсутствующий в группе сравнения. Данное дизонтогенетическое состояние характеризовалось более глубоким и относительно равномерным уровнем нарушения психических сфер в сочетании с признаками задержек развития. Оценка выявленных вариантов дизонтогенеза соотносилась с определенными формами [27] и включала асинхро-нии, аномалии и дефекты развития.
Когнитивные дисфункции [12] оценивались при наличии комплекса нарушений познавательной деятельности, включающего расстройства мышления (нецеленаправленность мыслительных операций, нечеткость обобщений, неспособность к самоорганизации мыслительной деятельности с необходимостью корригирующей и направляющей помощи, парциальные нарушения критико-про-гностических функций), неустойчивость внимания, расстройства развития речи (расстройство развития экспрессивной речи, расстройство развития импрессивной речи, расстройство развития артикуляции), нарушения развития школьных навыков (дислексия, дисграфия, дискалькулия, расстройства спеллингования), пониженный контроль аффективных и волевых проявлении и не имели достоверных отличий в исследуемых группах.
62
М.В. Булатова
Неврологический регистр. Неврологические расстройства выявлялись в виде следующих симптомов и синдромов: синдром вегетативной дисфункции, гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), симптомы орального автоматизма, псевдобульбар-ные нарушения, зрачковые и глазодвигательные нарушения, синдром пирамидной недостаточности, мозжечковые нарушения [3, 5, 35]. Для квалификации ГГС использовались: результаты исследования глазного дна, краниография, данные эхоэнцефа-лограммы. ЭЭГ-картина демонстрировала наличие дисфункции срединных структур головного мозга, общемозговые изменения, условно-эпилептиформ-ные и эпилептиформные признаки снижения порога судорожной готовности [11]. Степень выраженности неврологических нарушений (слабо выраженные, умеренно выраженные, выраженные) оценивалась по количеству, выраженности симптомов, а также по частоте их возникновения. При этом выраженность неврологической патологии в целом определялась максимальной степенью выраженности одного из синдромов. Подобная схема оценки неврологической патологии наиболее оптимальна в детско-под-ростковом возрасте, поскольку клиническая картина неврологических знаков достаточно разнородна (что свидетельствует об изначальной дефицитар-ности и незрелости мозговой деятельности) и не имеет нозологического оформления неврологической патологии, подразумевающейся в неврологическом разделе МКБ-10. Значимыми для основной группы оказались симптомы орального автоматизма ^<0,05), свидетельствующие о перенесенных травмах головного мозга. Кроме того, для основной группы были характерны выраженные проявления указанных неврологических форм, отсутствующие в группе сравнения.
Среди дополнительных регистров в исследовании учитывались специфические подростковые психопатологические нарушения, эндокринологические нарушения и результаты патопсихологического обследования.
Подростковые психопатологические синдромы выявлялись в виде сверхценных образований, встречавшихся без достоверных отличий в обеих группах, а также синдрома патологического фантазирования, отмечавшегося лишь у обследуемых основной группы в 10% случаев.
Эндокринные нарушения выявлялись без достоверных отличий в обеих группах в виде гипотала-мо-гипофизарных дисфункций, включающих вегетативные нарушения, эндокринные расстройства (ожирение/истощение, гинекомастия, гипогона-дизм, гиперпролактинемия и др.), нарушения сексуального поведения, нарушения эмоциональной сферы. Оценка соматоэндокринного развития выявляла отставание, преобладающее в основной группе (23,75%) при соотнесении с группой сравнения (8,57%).
Патопсихологическое исследование основной группы позволило установить признаки органического патопсихологического симптомокомп-лекса [19] (методики «10 слов», «Пиктограмма», «Исключение понятий», «Сравнение предметов», «Признаки понятий», «Классификация», проба «Отсчитывание», толкование условного смысла метафор и пословиц, логические последовательности (материал теста Векслера), включающего нарушения познавательной деятельности (низкий уровень обобщения, конкретность ассоциаций, непонимание условного смысла, трудности установления логических связей, обстоятельность суждений), нарушения мнестических функций (снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания)), нарушения работоспособности (колебания внимания, снижение его активности, истощаемость, замедленный и неравномерный темп деятельности). В группе сравнения выявлялись отдельные признаки нарушений познавательной деятельности и работоспособности с отсутствием формирования симптомокомплекса.
С помощью патопсихологического исследования (метод направленной психологической беседы, Цветовой тест отношений, тест Розенцвейга, тест руки Вагнера, методика «Рисунок человека», рисуночный тест «Несуществующее животное», методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, метод незаконченных предложений) также удалось выявить степень сформированности системы социальных смыслов и социальной адаптации у обследуемых делинквентных подростков [10, 20]. Были выделены следующие варианты: 1) просоциаль-ная направленность ценностей; структурированность системы ценностных ориентаций, социальная адаптированность; 2) незрелость и дефицит нравственных эталонов; отказ от конвенциальных норм; интерпретация общепринятых норм в соответствии с нормами, установленными референтной группой; интериоризация посредством усвоения норм референтной группы; недостаточная структурированность личности; дисгармония ценностных образований; спонтанная адаптация в конкретных ситуациях, влекущая в целом социальную дезадаптацию; 3) неструктурированность личности; асоциальная нравственная позиция; несогласование цели со средствами ее достижения; гедонистическая мотивация достижения комфортного состояния с отсутствием опосредования потребностей; выраженная диссоциальность.
Изложенные характеристики раскрывают многообразие клинических проявлений органического личностного расстройства в подростковом возрасте, что диктует последовательный алгоритм обследования, включающий оценку личностного, органического, дизонтогенетического, неврологического, эндокринологического и патопсихологического регистров.
Российский психиатрический журнал № 5, 2011
63
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Литература
#
1. Абрамович Г.Б. Эпилепсия у детей и подростков. -М.: Медицина, 1965. - 107 с.
2. Альтшулер В.Б. Алкоголизм // Руководство по психиатрии. В 2 т. / Под. ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. -Т. 2. - С. 259-265.
3. БадалянЛ.О. Невропатология. - М.: Академия, 2009. - 400 с.
4. Вандыш-БубкоВ.В. Диагностическая модель органического психического расстройства в судебной психиатрии // Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция: Сб. науч. работ / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2004. - С. 15-22.
5. Вейн А.М., Голубев В.Л. Неврологические синдромы. -М.: Эйдос Медиа, 2002. - 832 с.
6. Венар Чарльз, Кериг Патрисия. Психопатология развития детского и подросткового возраста / Под науч. ред.
A.А. Алексеева. - СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. - 384 с.
7. Вострокнутов Н.В. Патологические формы делинквентного поведения детей и подростков: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998.
8. ГузеваВ.И.Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. - М.: МИА, 2007. - С. 183-186, 483-536.
9. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста (теоретический, клинический и судебно-психиатрический аспекты). - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1994. - 310 с.
10. Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: Изд-во МГУ, 1986. - 287 с.
11. Зенков Л.Р., Ронкин Н.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М.: Медицина, 1991. - 640 с.
12. Зыков В.П. Когнитивные дисфункции. Расстройства развития // Лечение заболеваний нервной системы / Под ред.
B.П. Зыкова. - М.: Триада-Х, 2009. - С. 188-205.
13. Исаев Д.Н. Психопатология детского возраста. -СПб.: СпецЛит, 2001. - 464 с.
14. Киренская А.В., Макушкин Е.В., Лаврова Т.Н. Криминальное агрессивное поведение подростков с задержанным психическим развитием: нейрофизиологические и психологические факторы риска // Агрессия и психические расстройства. - М., 2005. - Т. 2 - С. 43-77.
15. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии / ВОЗ. - СПб. - 208 с.
16. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Под ред. В.А. Гурьевой. - М.: МИА, 2007. - 488 с.
17. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 560 с.
18. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. - 460 с.
19. Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С. Патопсихологические сим-птомокомплексы нарушений познавательной деятельности при психических заболеваниях: факторная структура и диагностическая информативность // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1989. - № 6. - С. 86-92.
20. Кудрявцев И.А. и др. Психологический анализ смыслообра-зующих факторов делинквентного поведения подростков // Психол. журн. - 1996. - Т. 17, № 5. - С. 76-89.
21. Лебединский В.В. Нарушения психического развития. -М.: Академия, 2003. - 144 с.
22. Леонова О.В. Психические расстройства у лиц, совершивших кражи (судебно-психиатрический аспект): Дис. . канд. мед. наук. - М., 2005.
23. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л.: Медицина, 1977. - С. 41-43.
24. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1979. - 336 с.
25. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. -Л.: Медицина, 1991. - 302 с.
26. Макаров И.В. Лекции по детской психиатрии. - СПб.: Речь, 2007. - С. 29-30.
27. Макушкин Е.В. Клинико-эволютивная систематика и судеб-но-психиатрическое значение дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств у подростков: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002.
28. Макушкин Е.В. Агрессивное криминальное поведение у детей и подростков с нарушенным развитием. -М.: МИА, 2009. - 240 с.
29. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / ВОЗ. - СПб., 1994. - 300 с.
30. Мнухин С.С. Хрестоматия по психиатрии детского возраста. -СПб.: Юридический центр Пресс, 2008. - 320 с.
31. МохонькоА.Р.,МуганцеваЛ.А.Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2009 году. Аналитический обзор. - М., 2010. - С. 25-31, 161-164.
32. Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия. -М., 1993. - С. 221-230.
33. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. - М.: Медицина, 1998. - С. 26-31.
34. Руководство по аддиктологии / Под ред. В.Д. Менде-левича. - СПб.: Речь, 2007. - 768 с.
35. Скворцов И.А. Неврология развития. - М.: Литтерра, 2008. -544 с.
36. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста (избранные главы). - М.: Медицина, 1974. - 320 с.
37. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Распространенность психических расстройств в Российской Федерации в 2008 г. // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 4. - С. 35-40.
38. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. - М.: Издательство МБА, 2006. - 372 с.
39. Grafman J., Schwab K., Warden D. et al. Frontal lobe injuries, violence and aggression // Neurology. - 1996. - Vol. 46. -P. 1231-1238.
40. Lee O., Shin M. Addictive consumption of avatars in cyberspace // Cyberpsychol. Behav. - 2004. - Vol. 7, N 4. - Р. 417-420.
41. Mansour A.K., Daoud A.O., Mountjoy C.Q. Usability of Organic Personality Disorder as a clinical concept in a forensic setting // Curr. Psychiatry. - 2001. - Vol. 8, N 2. - P. 183-202.
42. Orzack M.H. Computer addiction: What is it? // Psychiatric Times. - 1998. - Vol. 15, N 8. [journal on-line]; available from http://www.psychiatrictimes.com/р980852.html
43. Volavka J., Martell D., Convit A. Psychobiology of the violent offender // J. Forensic Sci. - 1992. - Vol. 37. - P. 237-251.
64
