CC BY
161
Корымасов Евгений Анатольевич - заведующий кафедрой и клиникой хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.
Раб. тел. 8(846) 956-22-72, факс 372-51-59, e-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. -Самара, 2000. -116с.
2. Покровский, А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей/А.В.Покровский.-М.: Медицина, 2004.-888с.
3. Пушкарева, Т.А. Критерии оценки дисфункции эндотелия и пути ее коррекции (обзор литературы) / Т.А. Пушка-рева, Л.Б. Корякина, А.А. Рунович, Т.Е. Курильская // Клиническая лабораторная диагностика. -2008. -№ 5. -С. 3-7.
4. Цибиков, Н.Н. Влияние гипергомоцистеинемии на систему гемостаза / Н.Н. Цибиков, Н.М. Цибикова // Тромбоз, гемостаз и реология. -2007. -№4. -С. 9-13.
5. Чепурина, Н.А. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: методы оценки /
Н.А. Чепурина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. - Т.1, №4. -С. 24-28.
6. Швальб, П.Г. Новые перспективы определения функционального состояния эндотелия при оперативном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. - Т.14, №3. -С. 173-174.
УДК 616 .831-009.7-072.87
© М.И. Карпова, Ю.С. Шамуров, Л.А.Ермакова, А.В. Зуева, 2011
М.И. Карпова, Ю.С. Шамуров, Л.А.Ермакова, А.В. Зуева КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРВИЧНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск
Проведено клинико-психологическое обследование 158 больных мигренью и 79 пациентов с головной болью напряжения. Был выделен ряд клинико-психологических особенностей, отличающих больных с хроническим течением первичных цефалгий от пациентов с эпизодическим течением данных заболеваний. Некоторые из них являлись общими для ГБН и М.
Это более высокая длительность заболевания, наличие сопутствующих болевых синдромов, лекарственного абузуса, высокий уровень депрессии. В то же время специфическими для хронического течения ГБН особенностями оказались более поздний возраст дебюта, более высокий уровень тревоги, неадаптивные типы отношения к болезни, а для М - высокий уровень стрессовой нагрузки. Данные особенности могут обсуждаться в качестве факторов, способствующих хронизации первичных головных болей.
Ключевые слова: первичные головные боли, мигрень, головная боль напряжения, тревога, депрессия, стресс, тип отношения к болезни, факторы хронизации.
M.I. Karpova, Yu.S. Shamurov, L.A. Ermakova, A.V. Zuyeva CLINICO-PSYCHOLOGICAL FEATURES OF PRIMARY CHRONIC HEADACHES
A clinico-psychological examination of 158 patients with migraine and 79 patients with tension-type headache was performed.
A number of clinico-psychological features were segregated to differentiate between patients with chronic primary cephalgias and patients with an episodic course of disease. Some of them referred both to tension-type headaches and migraines. They were as follows: extended disease duration, concomitant pain syndromes occurrence, medication overuse, severe depression. In addition to that, later onset, intense anxiety, non-adaptive types of attitude to the disease were specific to the chronic course of tension-type headache, while higher levels of stress being characteristic of migraine. These features can be considered as factors contributing to aggravation of primary headaches into a chronic state.
Key words: primary headaches, migraine, tension-type headache, anxiety, depression, stress, type of attitude to the disease, factors contributing to aggravation into a chronic state.
Последние годы к исследователям при- вающим средствам и существенно снижаю-
шло понимание того, что первичные головные щей качество жизни [5]. Кроме того, хрониче-
боли представляют собой заболевания, кли- ские первичные головные боли сопровожда-
ническая картина которых с течением време- ются анатомическими изменениями серого
ни претерпевает определенную эволюцию. У вещества в ряде корковых и стволовых зон
большинства пациентов в динамике наблюда- мозга, выраженность которых коррелирует с
ется изменение частоты развития и качест- длительностью заболевания [6]. В этой связи
венных характеристик болевого синдрома. важной задачей является выявление тех фак-
При этом в некоторых случаях первичная го- торов, которые провоцируют хронизацию це-
ловная боль приобретает неблагоприятное фалгии. Изучение особенностей первичной
течение с формированием ежедневной или головной боли и сопутствующих состояний с
практически ежедневной головной боли, не точки зрения их влияния на течение заболе-
купирующейся симптоматическим обезболи- вания может способствовать совершенствова-
нию тактики ведения больных и повышению эффективности терапии.
Цель исследования: изучение клиникопсихологических особенностей первичных головных болей с хроническим течением для выявления возможных факторов хронизации заболевания.
Материал и методы
Обследовано 237 больных, обратившихся на прием к неврологу по поводу головной боли. Диагностика осуществлялась в соответствии с критериями Международной классификации головной боли II (2003г.). У 158 пациентов диагностирована мигрень (М), у 79 -головная боль напряжения (ГБН), возраст больных составил от 16 до 50 лет, среди обследованных было 184 женщины и 53 мужчины. Психологическая сфера тестировалась с помощью теста W.Zung (депрессия), шкалы В.Г. Норакидзе (тревога), ТОБОЛ (тип отношения к болезни). Наличие стрессовых событий жизни оценивалось посредством шкалы T.H. Holmes, R.H. Rahe. Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ “Statistica for Windows” и SPSS - 12. Данные обрабатывали методами вариационной статистики. О достоверности различий показателей между группами судили по критериям Манна-Уитни (MW), х2 (Chi), Фишера (односторонний вариант) (F).
Результаты и обсуждение
Для изучения особенностей первичных цефалгий в зависимости от характера течения заболевания производилось сравнение показателей в группах больных с эпизодическим и хроническим их течением внутри одной нозологической формы. За критерий деления было принято количество дней с головной болью в течение месяца на протяжение трех последних месяцев. Хронические формы заболевания диагностировались при количестве болевых дней 15 и более в месяц, в остальных случаях цефалгии считались эпизодическими. У всех больных хроническими головными болями в анамнезе имелась эпизодическая форма заболевания с постепенной его трансформацией. Эпизодическая ГБН выявлена у 30 пациентов, ГБН с хроническим течением -у 49 больных. Мигренозные атаки были эпизодическими у 96 больных, М с хронизацией головной боли диагностирована в 62 случаях.
Анализ демографических и хронологических показателей в исследуемых группах выявил ряд закономерностей. У пациентов с хроническим течением первичных головных
болей были выше возраст на момент обследования и длительность заболевания (Рмш<0,001). На момент дебюта атак больные с эпизодическим и хроническим течением М по возрасту не отличались. При ГБН с хроническим течением отмечена более поздняя манифестация приступов (Рм№<0,001), чем у пациентов с эпизодической ГБН (см.таблицу). Эти данные позволяют предположить, что вероятность хронизации головной боли при М и ГБН возрастает при длительном течении заболевания. Кроме того, у больных ГБН прогностическое значение может иметь возраст дебюта цефалгии.
Таблица
Клинико-психологические особенности больных
с эпизодическим и хроническим течением мигрени
Показатели М, эпизодическое течение, n=96 М, хроническое течение, n=62
Длительность заболевания, год 8,5 2 25 15 3 32 Рмw<0,001
Количество больных с сопутствующей ГБН 17 (17,7%) 45 (72,6%) РF<0,001
Частота встречаемости болевых синдромов других локализаций 8 (8,3%) 25 (40,3%) РF<0,001
Уровень депрессии, баллы 30 22 48 38 26 53 Рмw<0,001
Уровень тревоги, баллы 23,5 12 39 25,5 14 41
Частота встречаемости типов отношения к болезни неадаптивного блока 29 (34,1%) 28 (50,0%) РF=0,048, Рсы=0,06
Уровень стрессовой нагрузки, баллы 144 48,5 366 210,5 47 463 Рмw<0,001
Примечание. Для характеристики выборки приведены последовательно медиана, 5 и 95 процентили.
Одной из клинических особенностей первичных головных болей с хроническим течением являлось частое сочетание с другими болевыми синдромами. Хронические и рецидивирующие алгии различных локализаций имеют сходные патофизиологические и нейрохимические механизмы, основными из которых считаются центральная сенситизация и нарушения серотонинергической трансмиссии [8]. Сочетание у пациента нескольких болевых синдромов указывает на выраженные нарушения функционального состояния болевых и противоболевых систем. Известна ко-морбидность двух основных нозологических форм первичных цефалгий - М и ГБН [3]. В нашем исследовании учитывались только те случаи сочетания нозологических вариантов головных болей, которые развились до начала трансформации какой-либо из них и злоупотребления анальгетиками. В группе больных трансформированной М достоверно чаще имелись указания на сопутствующую ГБН, чем у больных с эпизодической М. Болевые синдромы других локализаций встречались достоверно чаще у пациентов с хроническим
течением М и ГБН, преимущественно это были миофасциальные боли.
Злоупотребление симптоматическими лекарственными препаратами является важнейшим фактором, способствующим хронизации первичных цефалгий. Диагностическим критериям абузусной головной боли соответствовали 39 (62,9 %) случаев в группе больных трансформированной Ми 18 (36,7%) случаев в группе пациентов с хроническим течением ГБН.
Весомый вклад в формирование неблагоприятного течения первичных головных болей могут вносить психологические особенности больного [4]. Одна из составляющих взаимосвязи в системе «личность-болезнь» обусловлена генетически заданной конституцией человека, проявляющейся как специфическими личностными характеристиками, так и патогенетически значимыми особенностями организма. Другая составляющая причинноследственных связей между личностью и болезнью отражает их взаимное влияние, не связанное с общими причинами развития. Реализация этих взаимодействий может осуществляться психологическими, психофизиологическими и физиологическими механизмами [2].
Проблема влияния личности на болезнь многогранна. Наиболее важное значение в происхождении хронических болевых синдромов придается тревожно-депресивным расстройствам. Известно, что эти нарушения участвуют в симптомообразовании многих клинических проявлений первичных головных болей. В частности, развитие депрессии определяет степень выраженности вегетативных нарушений, наличие диссомний и дисфункции перикраниальных мышц, а также служит основным фактором снижения качества жизни при М [3]. В нашем исследовании имелись достоверные различия между сравниваемыми группами по уровню депрессии. Среди больных хроническими формами первичных головных болей было больше лиц с депрессией, чем среди пациентов с эпизодическими цефалгиями. При этом выраженность депрессивных нарушений соответствовала легкой депрессии ситуационного или невротического генеза (51-59 баллов по шкале Зун-га). Среди обследованных больных не было ни одного пациента с низким личностным уровнем тревоги, и симптомы тревожных расстройств у большинства больных предшествовали манифестации цефалгии. Средний уровень тревоги у пациентов с ГБН был выше при хроническом течении заболевания
(Р=0,045), у больных М различия между группами по этому показателю оказались менее значительными.
Существенное влияние на течение заболевания и степень связанной с ним психосоциальной дезадаптации могут оказывать особенности отношения индивида к болезни. Данный аспект психосоматических взаимоотношений применительно к первичным головным болям остается недостаточно изученным. Наиболее известной отечественной клиникопсихологической типологией реакций личности на болезнь является классификация А.Е. Личко и Н.Я. Иванова (1980г). Она предусматривает выделение 12 типов отношения к болезни, которые объединены в три блока на основании следующих критериев: «адаптивность - дезадаптивность», «интер - интрапси-хическая направленность» дезадаптации (в случае дезадаптивного характера отношения) [1].
В нашем исследовании у больных эпизодической ГБН соотношение частоты встречаемости адаптивных и неадаптивных типов отношения к болезни составило 2:1, при хроническом течении ГБН - 1:2, различия между группами по данным показателям носили достоверный характер. У больных М выявлены сходные закономерности, но различия между группами не достигали статистической значимости. Гармонический тип отношения к болезни регистрировался очень редко - у 3 (3,1%) пациентов с эпизодическим и у 2 (3,2%) больных с хроническим течением М, при ГБН он не определялся ни у одного из пациентов. Эргопатический тип являлся основным среди типов адаптивного блока, он выявлялся с равномерной частотой во всех группах. Анозогностический тип оказался более характерным для эпизодических цефал-гий, при хроническом течении головных болей он встречался реже (для ГБН - Рр=0,04; для М - РСы=0,006, Р2Р=0,005). Из типов отношения к болезни неадаптивного блока по распространенности лидировал сенситивный, однако достоверных различий между группами с различным течением цефалгий не определялось. Остальные типы отношения к болезни неадаптивного блока, помимо сенситивного, были менее представленными. В целом частота их встречаемости была выше при хронических головных болях, но достоверные различия отмечены лишь в распространенности неврастенического типа отношения к болезни у больных с различным течением ГБН. Можно отметить, что спектр диагностированных типов при М был разнообразнее, чем при
ГБН. Однако нозологической специфичности каких-либо типов отношения к болезни обнаружено не было.
Одной из особенностей психологической сферы больных первичных головных болей считается уязвимость к воздействию эмоционального стресса с формированием стрессиндуцированных расстройств [7]. Зависимость клинической картины первичных головных болей от эмоционального стресса прослеживалась по многим показателям. Стрессовые ситуации предшествовали манифестации головной боли у трети больных с эпизодическими головными болями и почти у половины пациентов с хроническими цефал-гиями. В структуре провоцирующих болевой приступ факторов эмоциональное напряжение имело самый высокий удельный вес. Насыщенность жизни стрессирующими событиями за последние два года была выше у больных с хроническим течением, чем у пациентов с эпизодическим ее течением (Рм№<0,001). При ГБН выявлена такая же тенденция, но достоверных различий между группами не было
получено. Среди больных с хроническими головными болями оказалось больше лиц, у которых отмечен высокий уровень стрессовой нагрузки (для ГБН - Рр, СЫ=0,04; для М - Рр, Сы=0,001) (см. таблицу).
Таким образом, в результате проведенного исследования был выделен ряд клиникопсихологических особенностей, отличающих больных с хроническим течением первичных цефалгий от пациентов с эпизодическим течением данных заболеваний. Некоторые из них являлись общими для ГБН и М. Это более высокая длительность заболевания, наличие сопутствующих болевых синдромов, лекарственного абузуса, высокий уровень депрессии. В то же время специфическими для хронического течения ГБН особенностями оказались более поздний возраст дебюта, более высокий уровень тревоги, неадаптивные типы отношения к болезни, а для М - высокий уровень стрессовой нагрузки. Данные особенности могут обсуждаться в качестве факторов, способствующих хронизации первичных головных болей.
Сведения об авторах статьи:
Карпова Мария Ильинишна, к.м.н, доцент кафедры нервных болезней и детской неврологии,
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, Челябинск; e-mail: [email protected] Шамуров Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и детской неврологии,
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, Челябинск; e-mail: [email protected] Ермакова Лилия Алексеевна, к.пс.н., старший научный сотрудник Центральной научно-исследовательской леборатории, ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, Челябинск; e-mail [email protected] Зуева А. В., врач невролог, заочный аспирант кафедры нервных болезней и детской неврологии, ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, Челябинск; e-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Вассерман, Л.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. - СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 736 с.
2. Иовлев, Б.В. Психология отношений // Б.В.Иовлев, Э.Б.Карпова / Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. - СПб.: Сенсор. 1999. - 76 с.
3. Осипова, В.В. Мигрень: клинико-психологический анализ, качество жизни, терапевтические подходы: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 250 с.
4. Яковлев, О.Н., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Психотерапия пациентов с частыми приступами мигрени // Журнал неврологии и психиатрии. - 2002. - №10. - С. 46-51
5. Bigal M.E. Modifiable risk factors for migraine progression / Bigal M.E., Lipton R.B. // Headache. - 2006. - Vol.46. - № 9. - Р.1334-1343.
6. May A. Magnetic resonance-based morphometry: a window into structural plasticity of the brain. / May A, Gaser C. // Curr Opin Neurol. -2006. - №19. - Р. 407-411.
7. Nash J.M. Understanding Psychological Stress, Its Biological Processes, and Impact on Primary Headache / Nash J.M., Thebarge R.W. // Headache. - 2006. - №46. - 1377-1386.
8. Staud R. Psychophysical and Neurochemical abnormalities of pain processing in Fibromyalgia. / Staud R., Spaeth M. // CNS Spectr. - 2008. - Vol.13. - №13. - Р.12-17.
