CC BY
22
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.853
Для корреспонденции
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
М.В. Усюкина, С.В. Корнилова, В.Г. Булыгина
Клинико-психологические факторы общественной опасности больных эпилепсией (структурно-динамический подход)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
В статье рассмотрены особенности осознанной регуляции поведения у больных эпилепсией (обследованы 118 человек, признанных невменяемыми в связи с совершенными ими правонарушениями) как один из важнейших аспектов проблемы общественной опасности. Выделены варианты нарушений регуляции их поведения. Проведен анализ клинико-социальных параметров и изучена взаимосвязь клинико-динамических и психологических факторов.
Clinico-psychologic factors of social danger posed by epileptic patients (structural-dynamic approach)
M.V. Usyukina, S.V. Kornilova, V.G. Bulygina
The paper discusses the specifics of the conscious regulation of behaviour in epileptic patients as a major aspect of the problem of social danger. The study is based on examination of 118 persons declared mentally incompetent on account of the offenses they had committed. Variants of disruption to the regulation of their behaviour are identified. Clinical and social parameters are reviewed and the correlation between clinico-dynamic and psychological factors is explored.
Полиморфизм патогномоничных психических расстройств, свойственных эпилепсии, их связь с характером общественно опасных деяний (ООД), а также преобладание правонарушений против личности обусловливают актуальность изучения общественной опасности данного контингента больных как одной из задач судебно-психиатри-ческой практики.
В конце XIX века В. Маньян [12] описывал импульсивные и другие опасные действия больных эпилепсией, рассматривая вопрос об их ответственности перед обществом, и подчеркивал, что во избежание юридических ошибок необходимо каждый случай «клинической реальности» больных эпилепсией рассматривать «особо, индивидуально». Исследователи XX и XXI столетий D.M. Treiman [27], E. Durand, C.De Beaure-paire [21], проанализировав юридические аспекты эпилептической болезни, полагают, что эпилептики - потенциально опасные люди.
Диагностика общественной опасности психически больных - комплексная проблема, требующая рассмотрения и анализа ряда весьма разнообразных факторов: клинико-психопатологических, социально- и судебно-психиатрических, психологических, уголовно-правовых, а также интеграции полученных данных [7, 11].
Чем менее остро и прогредиентно протекает болезнь, указывал В.М. Шумаков и соавт. [18], тем больше выступает роль микросоциальных факторов в генезе опасных действий. Xарактер и распространенность опасных действий больных во многом зависят от нарушения их трудовой адаптации, семейных взаимоотношений, от того или иного
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
влияния со стороны ближайщего окружения на работе и в быту. По мнению авторов, всего этого нельзя не учитывать при оценке и прогнозировании риска опасности психически больных.
В практике судебной психиатрии принято осуществлять полную оценку факторов рисков. J. Monahan, H.J. Steadman [23] представили четыре типа факторов риска в отношении насилия со стороны лиц, страдающих психическими расстройствами: предрасполагающие, клинические, исторические, «контекстуальные». Предрасполагающие факторы риска отражают индивидуальные особенности, тенденции данного лица и стиль его взаимоотношения с другими: высокая импульсивность, стремление доминировать, склонность прибегать к силе и принуждению, тенденция к нарушению социальных норм.
D.A. Andrews и J.L. Bonta [19], N. Nedopil [24], V.L. Quinsey и соавт. [26] разделили предикторы риска на статический (включает анамнез с личностной предрасположенностью, фактор криминогенности) и динамичный (включающий клинику, процесс лечения, поведение в различных ситуациях). N. Nedopil [25] утверждает, что данные факторы не могут быть отделены друг от друга: статические факторы могут либо обусловливать динамические, либо сами быть выражением динамического.
Риск опасных действий, как указывают C.D. Webster и соавт. [28], должен быть оценен на всех этапах, когда учитывается вся информация об обследуемом, начиная с клинических бесед, наблюдения за больным, бесед с родственниками и друзьями [22]. Особо должны анализироваться истории болезней, записи сотрудников социальных служб, медицинские карты и т.п. Регистрация и описание всех форм поведения, связанных с рисками вреда, позволяют очертить зоны рисков, а также те формы вреда, которые выпадают из зоны рисков для данного лица [20].
C.D. Webster и соавт. [28], N. Nedopil [25] придают огромное значение социодемографическим и клиническим факторам в предсказании риска совершения правонарушений психически больными впервые и осуществляют прогноз рецидива.
Д.Р. Лунц [10] отмечал, что понятие социальной опасности складывается из клинических и социально-психологических факторов. Он пояснял, что социально опасное поведение душевнобольных является выражением болезненных нарушений, а также пре-морбидных особенностей при взаимодействии их с окружающей средой. В.М. Шумаков и соавт. [18] утверждали, что частота и характер опасных действий отчетливо коррелируют с определенными клиническими состояниями (психопатологическими синдромами). Т.Б. Дмитриева, Ю.М. Антонян, В.В. Горинов, Б.В. Шостакович [3, 4] считают, что можно построить шкалу опасности психопатологических синдромов, причем она лишь частично повторяет шкалу тяжести и глубины синдромов: на полюсе наиболее опасных располагаются синдромы расстроенного сознания с
полной дезориентацией поведения при сохранности моторных функций - сумеречные расстройства сознания; на противоположном полюсе находятся астенические проявления; середину шкалы составляют галлюцинаторные, бредовые, аффективные, психо-патоподобные синдромы. Известно, что опасность психически больного носит временный характер [17], текущий синдром может находиться в нейтральных отношениях с риском опасного действия или быть его причиной [2].
Основанием для оценки степени общественной опасности должно стать рассмотрение причин и механизмов, порождающих и реализующих опасное для общества ограничение осознанности и произвольности инкриминируемых обвиняемому действий. Системное рассмотрение потенциальной способности обвиняемого к осознанному и произвольному поведению, соотнесенное с механизмами нарушения актуальной возможности саморегуляции значимого для права поведения, позволяет оценить степень хрупкости регуляторных звеньев обвиняемого, на этой основе предвидеть вероятность повторения криминогенных состояний дизрегуляции и наметить необходимые медицинские и психологические психокоррекционные меры, снижающие риск развития этих состояний [8, 9].
На протяжении последних десятилетий все чаще указывается на недостаточность учета лишь психопатологического фактора при решении вопросов общественной опасности психически больных. Собственно «психологические причины» противоправного поведения и общественной опасности психически больных изучены недостаточно. Работы психологов были посвящены выделению патопсихологических симптомокомплексов, анализу личностно-смыслового уровня саморегуляции ООД [5, 6, 8, 9, 13, 15, 16], индивидуально-психологических особенностей регуляции поведения подростков, признанных невменяемыми [1].
В связи с этим комплексное изучение психопатологических, социально-психологических и патопсихологических факторов в рамках решения проблемы общественной опасности больных эпилепсией приобретает особую значимость. Исходя из этого, целью настоящего исследования стало изучение одного из важнейших аспектов проблемы общественной опасности, требующей анализа, - особенностей осознанной регуляции поведения у больных эпилепсией.
Для изучения устойчивых особенностей стиля саморегуляции испытуемых, совершивших ООД и признанных невменяемыми (118 человек), была использована методика изучения стилевых особенностей саморегуляции [14], диагностирующая такие составляющие процесса регуляции поведения, как планирование (осознанность, временная перспектива процессов планирования, реалистичность, действенность выдвигаемых целей), моделирование (способность к моделированию условий различных ситу-
М.В. Усюкина, С.В. Корнилова, В.Г. Булыгина
аций, оценке и прогнозу изменений), программирование (адекватность, действенность и иерархичность программ поведения), оценка результатов (развитость осознанного оценивания своего поведения, строгость критериев успешности достижений), гибкость (точность и своевременность коррекции модели условий, планов и программ, оценки результата -при изменении условий), самостоятельность (степень автономности этапов саморегуляции).
В ходе исследования выделены три достаточно гомогенные подгруппы по стилям саморегуляции поведения (см. рисунок).
30 25 20 15 10 5
Програм- Планиро- Моделиро-мирование вание вание
Оценка Самостоя-результата тельность
Результаты кластеризации по стилям саморегуляции.
Первую подгруппу (кластер 1) отличает наименее дисгармоничный профиль регуляции поведения с одинаковым уровнем развитости ее отдельных этапов, за исключением высоких значений переменной «самостоятельность», свидетельствующих о недостаточной связанности между собой всех этапов саморегуляции. Вторая подгруппа (кластер 2) характеризуется дисгармоничным профилем саморегуляции, отсутствием реалистичности и перспективности выдвигаемых целей, фиксированностью на программном уровне (конкретных действий) своей деятельности, условиях ее выполнения. Третью подгруппу (кластер 3) отличают общий низкий уровень саморегуляции, неразвитость блоков планирования, программирования, ригидность, более развитая способность к оценке результатов при несформированнос-ти предвосхищающих способностей.
Был проведен анализ клинико-социальных характеристик больных, отнесенных по профилю саморегуляции в тот или иной кластер.
Больные, вошедшие в первую подгруппу (кластер 1), характеризовались в подавляющем большинстве случаев началом заболевания в юношеском возрасте, наличием редких судорожных пароксизмов в анамнезе. Агрессивные формы поведения в анамнезе возникали в большинстве случаев в отсутствие каких-либо предшествующих агрессии проявлений и включали агрессивное настроение, вербальную агрессию, разрушительные действия в от-
ношении неодушевленных предметов, характеризовались отсроченным временем возникновения агрессивных расстройств. Настоящее правонарушение было совершено в возрасте от 18 до 40 лет, в основном заключалось в нанесении телесных повреждений, угрозе убийством, на момент его совершения ведущим являлся синдром расстройства личности. Анализ ситуации, в которой было совершено ООД, подтвердил склонность обследуемых данной подгруппы к накоплению отрицательных переживаний. Выявлены достаточно сохранные компенсаторные механизмы, развитость всех этапов осознанной регуляции поведения, которые подвергались «срыву» в результате длительной психогенно-травмирующей ситуации (бытовые вопросы), вызванной потерпевшими. Пусковым моментом ООД являлись оскорбления, унижения со стороны потерпевших. Поведение больных было обусловлено свойственными подэк-спертным данной подгруппы выраженной обидчивостью, злопамятностью, тенденцией к накоплению отрицательных переживаний, что определяло отсроченный характер агрессивных действий. Меньшая часть обследуемых совершала ООД во время внезапной ссоры (импульсивный характер), когда потерпевшие занимали нейтральное положение, а инициатором ссоры был обследуемый. В момент ООД все лица находились в состоянии алкогольного опьянения. Выработанные способы саморегуляции и достаточно развитые коммуникативные навыки на фоне алкогольного опьянения и психотравмиру-ющей ситуации не выступали реальными регуляторами поведения указанных лиц.
Во вторую подгруппу (кластер 2) вошли лица старше 40 лет. Возраст начала заболевания колебался в широком возрастном диапазоне: от раннего (до 10 лет) до среднего - 40 лет. Больные данной подгруппы статистически значимо отличались большой длительностью заболевания. Пароксизмы характеризовались полиморфностью и на уровне статистической значимости были частыми (несколько раз в месяц, несколько раз в неделю). Агрессивное поведение возникало внезапно, было частым (несколько раз в месяц), характеризовалось преобладанием вербальной и физической агрессии, имело тенденцию к нарастанию. Настоящее привлечение к уголовной ответственности было связано в основном с совершением убийства или угрозы убийства. Ведущим психопатологическим синдромом на момент ООД и на момент экспертизы был синдром расстройства личности. Личностные особенности характеризовались наличием полярности аффекта, выраженной вязкостью, обидчивостью, злобностью, недоверчивостью и подозрительностью. ООД возникало одинаково часто как в результате внезапной ссоры с потерпевшим, так и в результате длительной конфликтной ситуации. Реализация агрессивных действий была отсроченной или непосредственной, в отличие от больных кластера 1. Поведение потерпевших в по-
"О"
0
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
давляющем большинстве случаев было провоцирующим, агрессивным. Выявленные в анамнезе неоднократные выраженные проявления физической агрессии по отношению к лицам ближайшего окружения (ООД по механизму аффективной бесконтрольности и псевдосоциальной гиперактивности) были привычными способами разрешения конфликтных ситуаций. В длительных конфликтных отношениях с жертвой (постоянная агрессия) находились лица с бредовым синдромом на момент ООД (бред ревности). В отличие от представителей кластера 1, во второй подгруппе часть ООД была совершена по механизму псевдосоциальной гиперактивности, когда обследуемый совершал преступление, чтобы «проучить за плохое поведение». В основном правонарушения были совершены вне алкогольного опьянения с нанесением множественных телесных повреждений с использованием любых подручных средств.
Сравнительный анализ больных первой и второй подгрупп выявил ряд отличий. Проявления агрессии в первой подгруппе являлись результатом сочетан-ности по меньшей мере двух факторов. Первый - индивидуально-психологические особенности личности в виде застреваемости аффекта, трудностей когнитивной переработки психотравмирующей ситуации, тенденции к накоплению отрицательных переживаний в сочетании с обидчивостью и сенситив-ностью на фоне аффективного реагирования на повышение субъективной травматичности ситуаций. Второй - фактор алкогольного опьянения, который существенным образом снижал компенсаторно выработанные способы саморегуляции и достаточно развитые коммуникативные навыки. Более высокий уровень развитости блоков саморегуляции и коммуникативных навыков у больных этой подгруппы скорее всего объясняется меньшей прогредиентностью заболевания и тяжестью симптоматики (редкие пароксизмы, отсутствие динамики агрессивных расстройств, интеллектуального дефекта).
Во второй подгруппе большая длительность и прогредиентность заболевания обусловливали формирование дисгармоничного профиля саморегуляции. Наличие таких индивидуально-психологических особенностей, как злобность, подозрительность, мнительность приводило к тому, что даже нейтральные стимулы воспринимались больными как угрожающие и обусловливали закрепление агрессивных форм реагирования в качестве стереотипов разрешения любых конфликтных ситуаций.
В третью подгруппу (кластер 3) вошли больные в возрасте от 30 до 60 лет. Заболевание началось в основном после 30-40 лет. Пароксизмы были полиморфны и возникали достаточно часто. Вспышки агрессии возникали до нескольких раз в месяц с превалированием физических агрессивных действий, направленных, как правило, на лиц ближайшего окружения. Характерным было неуклонное нарастание выраженности агрессивного поведения. Среди «нас-
тоящих» ООД преобладали убийства и нанесение телесных повреждений. Ведущим синдромом на момент ООД был синдром расстройства личности. Личностные характеристики были представлены ипохон-дричностью, обидчивостью, злопамятностью, отмечались ригидность, замедленность и тугоподвиж-ность мышления. Агрессия во время ООД возникала в большинстве случаев в рамках привычных форм реагирования на фоне внезапно и часто возникающих конфликтных ситуаций, была направлена на родственников и соседей, в большинстве случаев - в виде непосредственной реализации агрессии (действия подэкспертных в основном были целенаправленными, однако отмечен и нецеленаправленный их характер). Агрессивные действия обследуемых были отсроченными в отношении случайных лиц. Когда потерпевшими оказывались родственники, агрессивные действия провоцировались решением семейно-бытовых вопросов - ООД совершались по механизму псевдосоциальной гиперактивности. Жертвам наносились множественные телесные повреждения, нередко комбинированные (руками и ногами, ножом, любыми подручными средствами).
Асоциальные установки и стереотипизация агрессивных способов реагирования, легкость возникновения которых также обусловливалась систематической алкоголизацией, формировались у испытуемых задолго до начала заболевания (16 лет). Эпилептический процесс возникал у личностей с уже оформленной эмоциональной и личностной деформацией (30-40 лет), низким уровнем не только смысловой, но и когнитивной и операциональной регуляции поведения. Диагностированный на момент обследования личностный профиль саморегуляции является результирующей предшествовавшего эпилептическому заболевания онтогенеза.
Таким образом, для больных эпилепсией, признанных «невменяемыми», характерным является такой системный дефект процесса саморегуляции, как отсутствие связанности ее отдельных этапов с цикличностью, возможностью возвращения на этап инициации деятельности. Большая развитость этапа программирования отражает гиперкомпенсацию на операционально-техническом уровне регуляции деятельности в ущерб личностно-смысловой саморегуляции. При различных вариантах нарушений саморегуляции проявления агрессии обусловлены специфичным сочетанием клинико-динамических и психологических факторов.
Типичными вариантами нарушений регуляции поведения у больных эпилепсией, признанных «невменяемыми», являются: а) несвязанность между собой всех звеньев саморегуляции при равной степени их сформированности; б) дисгармоничный профиль саморегуляции, характеризующийся отсутствием реалистичности и перспективности выдвигаемых целей с одновременной фиксированностью на конкретных действиях своей деятельности; в) общий
М.В. Усюкина, С.В. Корнилова, В.Г. Булыгина
низкий уровень саморегуляции с неразвитостью блоков планирования, программирования, ригидностью, более развитой способностью к оценке ре-
зультатов при несформированности предвосхищающих способностей. ■
Литература
1. Булыгина В.Г. Психокоррекционная работа в учреждениях, осуществляющих принудительное лечение лиц, совершивших общественно опасные действия / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. - М.: Генезис, 2004. - С. 99-123.
2. Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство и агрессия: принципы и некоторые модели судебно-психиат-рической экспертизы // Психиатрия и общество. -М., 2001.- С. 227-233.
3. Дмитриева Т.Б. и др. Психопатологические и криминологические аспекты агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. -М., 1999. - С. 4-12.
4. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Психопатология и агрессивное поведение: Материалы Всерос. съезда психиатров. -М., 2000. - С. 204.
5. Дозорцева Е.Г., Сулимовская Е.И. Сравнительная психологическая характеристика интеллектуальной недостаточности при олигофрении и психофизиологическом инфантилизме // Современные проблемы подростковой, общей и судебной психиатрии. - М., 1987. - С. 139-145.
6. Дозорцева Е.Г. Психология аномального развития в подростковом возрасте (криминологический аспект): Автореф. дис. ... д-ра психол. наук. - М., 2000.
7. Котов В.П., Мальцева М.М. Предупреждение опасных действий лиц с психической патологией // Руководство по судебной психиатрии. - М., 2004. - С. 428-481.
8. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. - М.: Изд-во МГУ, 1999. - С. 159-172.
9. Кудрявцев И.А., Ратинова Н.А. Криминальная агрессия. Экспертная типология и судебно-психологическая оценка // Исследования агрессии и агрессивности в отечественной юридической психологии. - М.: Изд-во МГУ, 2000. - 191 с.
10. Лунц Д.Р. О психопатологических механизмах опасных действий больных шизофренией и условиях, способствующих их реализации // Профилактика общественно опасных действий, совершаемых психически больными. - М., 1972. -С. 5-9.
11. Мальцева М.М., Котов В.П., Абрамов С.В. Роль психоневрологического диспансера в профилактике опасных действий психически больных // Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии: Сб. «К 50-летию СПб. психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением». - СПб., 2001. - С. 82-83.
12. Маньян В. Клинические лекции по душеным болезням. -1995. - С. 27-38.
13. Морозова М.В. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза способности малолетних и несовершеннолетних давать показания (психологический аспект): Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 1995.
14. Моросанова В.И. Индивидуальный стиль саморегуляции: феномен, структура и функции в произвольной активности. -М.: Наука, 1998. - 169 с.
15. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. -М.: Смысл, 2003. - С. 226-230.
16. Ситковская О.Д. Использование психологических познаний для определения общих условий уголовной ответственности: научно-методическое пособие. - М.: НИИ проблем укрепления законности и правопорядка при Генеральной прокуратуре РФ, 2005. - 74 с.
17. Шостакович Б.В. К вопросу об опасности психически больных // Психиатрия и общество. - М., 2001. - С. 320-328.
18. Шумаков В.М., Соколова Е.Д., Свириновский Я.Е. Клинические критерии общественной опасности больных шизофренией: Метод. рекомендации. - М., 1979. - 23 с.
19. Andrews D.A., Bonta J. The Psychology of Criminal Conduct. -Cincinnati: Anderson Publishing, 1994.
20. Cormier C. Offender psycho-social assessment manual correctional model. Penetanguishene. - Ontario: Ontario Mental Health Centre, 1994.
21. Durand E., De Beaurepaire C. Legal aspects of temporal lobe epilepsy in prisoners // Unite de Consultations et de Soins Ambulatoires des maisons d'arret de Fleury-Merogis, Centre Hospitalier Sud Francilien, Evry // Rev. Neurol. (Paris). - 2001. -Vol. 157, N 1. - P. 87-88.
22. Lidz С.W, Mulvey E.P., Gardner W. The accuracy of predictions of violence to others // JAMA. - 1993. - Vol. 269. - P. 1007-1111.
23. Monahan J., Steadman H.J. Violence and Mental Disorder Development in Risk Assessment. London: University of Chicago Press, 1994.
24. Nedopil N. Die Bedeutung von Persoenlichkeitsstoerungen fuer die Prognose kuenftiger Delinquenz. Monatsschrift fЯr Kriminologie und Strafrechtsreform. - 1997. - Р. 80, 79-92.
25. Nedopil N. Prognosen in der Forensischen Psychiatrie - Ein Handbuch fuer die Praxis. - 2005. - Р. 16.
26. Quinsey V.L., Khanna A., Malcolm B. A retrospective evaluation of the Regional Treatment Centre Sex Offender Treatment Program // J. Interpersonal Violence. - 1998. - Vol. 13. - P. 621-644.
27. Treiman D.M. Violence and the epilepsy defense. Department of Neurology, University of Medicine and Dentistry of New JerseyRobert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey 08901, USA // Neurol. Clin. - 1999. - Vol. 17, N 2. -P. 245-255.
28. Webster C.D. et al. The HCR-20 Scheme The Assessment of Dangerousness and Risk - 2nd ed. - Vancouver: Simon FrKser University and Forensic Psychiatrie Services Commission of British Columbia; Deutsche Uebersetzung: Mueller-lsberner R., Gonzalez-Cabeza, Sv. Haina, Eigenverlag, 1997.
"О"
