CC BY
245
« Клинико-патогенетические аспекты применения раствора для оральной регидратации ((№8-200) при острых кишечных инфекциях у детей
Л.Н.Мазанкова1, Ю.Г.Мухина2, Г.Г.Шеянов2, П.А.Каротам1, Н.О.Ильина1,
Е.Ю.Лукьянова3, И.С.Курохтина4, Г.Ю.Яковлева5
'Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития, Москва;
2Российский государственный медицинский университет, Москва;
3Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск;
4Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н.Сперанского, Москва;
5Тушинская детская городская больница, Москва
Представлены результаты изучения действия раствора для пероральной регидратации ORS-200 при лечении острых кишечных инфекций у детей. Доказано, что этот раствор обладает пребиотическими свойствами, сокращает длительность рвоты, повышает бактерицидную активность слюны. Показано также, что при применении морковно-рисового отвара ORS-200 существенно возрастает эффективность оральной регидратации.
Ключевые слова: дети, острые кишечные инфекции, эксикоз, оральная регидратация, дисбиоз кишечника,
1S морковно-рисовый отвар ORS-200
Clinico-pathogenetic aspects of using oral rehydration salt (ORS-200) in acute intestinal infections in children
L.N.Mazankova1, Yu.G.Mukhina2, G.G.Sheyanov2, P.A.Karotam1, N.O.M’ina1, E.Yu.Luk’yanova3,1.S.Kurokhtina4, G.Yu.Yakovleva5
'Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Ministry of Public Health and Social Development, Moscow; 2Russian State Medical University, Moscow;
3Medical Radiological Scientific Center, Russian Academy of Medical Sciences, Obninsk;
4G.N.Speransky Pediatric Clinical Municipal Hospital No 9, Moscow; sTushino Pediatric Municipal Hospital, Moscow
I The authors present the results of studying the effect of the solution ORS-200 for peroral rehydration in treatment of acute
intestinal infections in children. As has been proven, this solution has prebiotic properties, reduces the duration of vomiting,
increases the bactericidal activity of the saliva. Also, it has been demonstrated that the use of the carrot-rice water ORS-200
increases considerably the efficacy of oral rehydration.
Key words: children, acute intestinal infections, exicosis, oral rehydration, intestinal dysbiosis, carrot-rice water QRS-200
В настоящее время острые кишечные инфекции (ОКИ) во всем мире остаются одним из наиболее частых заболеваний детского возраста, занимая второе место после острых респираторных заболеваний и гриппа. По данным ВОЗ, от острых кишечных инфекций во всем мире ежегодно умирает более 4 млн детей. Одной из главных причин летальных исходов является эксикоз, осложняющий течение
Для корреспонденции:
Мазанкова Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ Адрес: 125480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28 Телефон: (095) 949-1722
Статья поступила 17.06.2004 г., принята к печати 12.12.2004 г.
инфекционных диарей. Основой лечения последнего в настоящее время является максимально быстрое возмещение потерь жидкости и электролитов с использованием метода пероральной регидратации. Пероральная регидратация может успешно использоваться как самостоятельный метод лечения у 90% пациентов с обезвоживанием, которым в прошлом назначалась инфузионная терапия. При легких и среднетяжелых формах острых кишечных инфекций оральная регидратация является более предпочтительной по сравнению с парентеральным введением жидкости и позволяет добиться существенного сокращения длительности заболевания. Введение растворов через рот является более физиологичным, при нем отсутствуют побочные эффекты, свойственные инфузионной терапии. Простота и доступность метода делают возможным применение его на догоспитальном
ИЯ
0)
эстрых
іитель-
сового
ow;
acute
niting,
S-200
)
з на-ение тода І мо-етод про-:ред-ьная вне-гдо-ева-зио-'ЙСТ-
ето-
.ном
этапе. Успехи, достигнутые в лечении ОКИ методом оральной регидратации, во многом объясняются накоплением опыта своевременного и адекватного использования для этой цели растворов нового поколения.
Более 20 лет назад было установлено, что у здоровых детей резорбция воды в кишечнике тесно связана с транспортом натрия и глюкозы. Применение растворов, содержащих глюкозу и электролиты (натрий, калий, хлориды и бикарбонаты или цитраты), способствует лучшему всасыванию воды и электролитов, чем растворы одной глюкозы. Поэтому, начиная с 1980-х гг., широко используются растворы, известные под аббревиатурой «ORS» (от англ. «oral rehydration salts» - соли для оральной регидратации). Первоначально ВОЗ был рекомендован глюкозо-электролитный раствор (ВОЗ ORS), содержащий 90 ммоль/л натрия (из того расчета, что содержание Na+ должно соответствовать его потерям при диарее). В России аналогом ВОЗ ORS является Регидрон, который был разработан для взрослых пациентов, страдающих холерой и холероподобными заболеваниями, для которых характерны высокие потери натрия с испражнениями - от 80 до 120 ммоль/л. Затем Регидрон был предложен для лечения осмотических диарей у детей, включая ротавирусный гастроэнтерит, однако, потери натрия с испражнениями при этих заболеваниях не столь велики и составляют в среднем 60 ммоль/л. Высокое содержание натрия в Регидроне создает риск развития гипернатриемии у детей раннего возраста, что может приводить к отекам и острой почечной недостаточности. Поэтому Европейское Общество Детской Гастроэнтерологии и Питания (ESPGHAN) рекомендовало к применению у детей раствора для оральной регидратации с содержанием натрия 60 ммоль/л.
В настоящее время ВОЗ рекомендует следующий состав растворов для оральной регидратации: натрий - 60 ммоль/л, калий -20 ммоль/л, щелочной компонент (бикарбонат или цитрат натрия) - 10 ммоль/л, глюкоза - 74-111 ммоль/л, осмоляр-ность-200-250 мОсмоль/л [1]. В качестве оснований предпочтительно использовать цитрат натрия, который в организме человека в течение нескольких минут превращается в бикарбонат натрия, но при этом стабильнее его, обладает лучшим вкусом и способствует уменьшению метеоризма. Существенным недостатком многих растворов на глюкозо-электролитной основе, рекомендованных ВОЗ, является то, что они, хотя и препятствуют дальнейшему нарастанию дегидратации, но не улучшают консистенцию стула и не оказывают существенного влияния на длительность заболевания. Осмолярность некоторых растворов достигает 330 мОсмоль/л, что препятствует всасыванию воды и электролитов в просвете кишечника. Еще один недостаток подобных растворов заключается в их низкой калорийности (7 ккал/100 мл), из-за чего потеря ребенком массы тела может продолжаться и во время лечения.
С целью улучшения лечебных свойств раствора для оральной регидратации рядом ученых проводилась разработка растворов с оптимальным глюкозо-натриевым соотношением при концентрации натрия хлорида 60 ммоль/л. В результате этих исследований было показано, что введение в состав раствора рисового отвара позволяет повысить клиническую эффективность препарата, не снижая при этом его регидратирующих свойств. Рисовый крахмал хорошо усваивается грудными детьми. Всасывание глюкозы, которая из него образуется, происходит более полно, чем из раство-
ров, содержащих только глюкозу [2]. Кроме того, путем добавления в раствор рисового отвара можно повысить его калорийность, не изменяя при этом осмолярности раствора. Полимерные углеводы (в частности, рисовая слизь, крахмал, декстринмальтоза) гораздо предпочтительнее глюкозы^ из-за их низкого осмотического давления в раствору. “
Добавление в раствор богатых пектинами продуктов (моркови, яблок), положительно влияет на другие патогенетические механизмы ОКИ [3]. Недаром уже более 100 лет в Германии и в ряде других стран Западной Европы для лечения острых диарей успешно используется «морковный суп Моро». Неоднократно проведенные исследования показали, что комплексные углеводы, содержащиеся в моркови, могут практически полностью блокировать адгезию патогенных микроорганизмов на эпителиальных клетках тонкой кишки и препятствовать колонизации кишечника патогенной микрофлорой. В результате они не только предотвращают развитие дисбиоза в верхних отделах тонкого кишечника, но и ускоряют выздоровление ребенка.
Растворы для регидратации, содержащие крахмал и пектины, обычно имеют энергетическую ценность около 20 ккал/100 мл, что способствует восстановлению массы тела ребенка уже в фазе регидратациИ [3].
В соответствии с приведенными данными был разработан новый раствор для оральной регидратации - ORS-200 (HiPP, Австрия, per. №77.99.02.916.Д.005701.08.03 от 04.08.2003 г.). Это морковно-рисовый отвар на основе улучшенного электролитного раствора, рекомендованного ESPGHAN (табл. 1). В растворе ORS-200 глюкоза частично заменена на олиго- и полисахариды. В 100 мл ORS-200 содержится 4,2 г углеводов, из них: глюкозы - 1,2 г; фруктозы - 0,5; сахарозы - 0,8 г; полисахаридов - 1,7 г. Содержание электролитов представлено в табл. 2. Энергетическая ценность данного лечебного продукта составляет 19 ккал/100 мл. За счет высокой калорийности ORS-200 может частично заменять продукты питания, обеспечивая поступление в организм значимых количеств энергии. Этим он позволяет предотвратить повреждения слизистой оболочки кишечника, возникающие при голодании, а также способствует стимуляции репаративных процессов в желудочно-кишечном тракте [3].
Таблица 1. Состав раствора для оральной регидратации для
детей ORS-200 Состав Рекомендации ESPGHAN ORS-200
Натрий, ммопь/л 60 55
Калий, ммоль/л 20 25
Хлорид, ммоль/л 25 40
Бикарбонат, ммоль/л 0 0
Цитрат, ммоль/л 10 7
Углеводы (общее количество), г/л - 42
Глюкоза, ммоль/л 74-111 78
Глюкоза, г/л 13,3-20,0 14
Осмолярность, мОсмоль/л 200-250 235
Энергетическая ценность, кДж/л - 800
Энергетическая ценность, ккал/л - 190
Таблица 2. Химический состав растворов (на 1 л)
Состав ORS-200 Регидрон
Натрий, ммоль/л 55 94
Калий, ммоль/л 25 34
Хлорид, ммоль/л 40 94
Цитрат, ммоль/л 7 11
Глюкоза, г/л 14 10
Раствор 0143-200 промышленного производства является готовым к употреблению (жидким) продуктом. Он не требует разведения, расфасован в бутылочки по 200 мл и рекомендуется для применения у грудных детей старше 4-х мес.
Дозировка 0148-200 рассчитывается в зависимости от степени дегидратации и стадии лечения заболевания. На первом этапе регидратации при эксикозе I степени количество 0143-200 должно составлять 35-50 мл/кг массы тела ребенка; при эксикозе II степени - 80-100 мл/кг. Поддерживающую терапию проводят с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся их потерь. Ориентировочный объем 0148-200 на этом этапе составляет 80-100 мл/кг в сутки [3].
Целью исследования являлось изучение механизмов положительного действия раствора 0143-200 при пероральной регидратации у детей с ОКИ.
Пациенты и методы
Под наблюдением находилось 35 детей в возрасте от 1 г. до 5 лет, больных острыми кишечными инфекциями. Основную группу составили 18 больных, получавших в качестве раствора для оральной регидратации морковно-рисовый отвар 0143-200 (фирма Н1РР) в средней дозе 30 мл/кг/сут. В группу сравнения вошли 17 больных, у которых был использован препарат Регидрон. Средний возраст детей основной группы составил 2,1 ± 1,3 года, группы сравнения -2,1 ±1,3 года. В основной группе было 8 мальчиков и 10 девочек, Регидрон получали 9 мальчиков и 8 девочек.
В этиологической структуре ОКИ обеих групп преобладали острые кишечные инфекции неуточненной этиологии (рис. 1). У большинства пациентов заболевание протекало в форме острого гастроэнтерита (12 детей в основной и 15 -в группе сравнения).
Группы были сопоставимы по тяжести ОКИ и по степени эксикоза на момент поступления в стационар (табл. 3).
В клинической картине ОКИ при поступлении ребенка в стационар отмечалась лихорадка (у 15 больных основной группы и у 16 в группе сравнения), рвота (у 14 и 16 пациентов соответственно), диарея (у 17 больных первой группы и у
Основная группа (п = 18) Острая кишечная инфекция | Ротавирусная инфекция Щ Сальмонеллез Дизентерия
Группа сравнения {п- 17)
Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии
| Ротавирусная инфекция
1И Сальмонеллез
Таблица 3. Распределение детей основной группы и группы сравнения по тяжести заболевания и степени эксикоза
Группа Эксикоз Форма ОКИ
I степени II степени легкая среднетяжелая тяжелая Основная (ОВЭ-200) 8 10 4 12 3
Сравнения(Регидрон) 9 8 3 14
всех второй), болевой абдоминальный синдром (у 11 и 16 пациентов соответственно). По уровню лихорадки, кратности рвоты и патологического стула на момент поступления детей в стационар обе группы были сопоставимы (табл. 4).
Больные обеих групп получали комплексное лечение ОКИ по общепринятым схемам, включающим (помимо оральной регидратации) диетотерапию, панкреатические ферменты, а также энтеросорбцию, инфузионную терапию и антибактериальные препараты по показаниям [4-6].
Для уточнения этиологии ОКИ использовались бактериологический и серологический методы (РПГА с шигеллезным, сальмонеллезным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумами), латекс-тест на обнаружение антигенов рота- и аденовирусов в стуле. У части детей была выполнена полимеразная цепная реакция для обнаружения в фекалиях ДНК микроорганизмов рода Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. и РНК ротавируса. Было проведено повторное исследование биоценоза фекалий (до начала лечения и в периоде ранней реконвалесценции через 5-7 дней после первого исследования) у 11 больных основной группы и у 14 группы сравнения.
Исследование зависимости ферментативной (антибактериальной) активности лизоцима слюны от электролитного состава раствора для оральной регидратации проводилось модифицированным нефелометрическим методом по В.Г.Дорофейчук (1968) [7, 8].
Известно, что рекомендуемый суточный объем жидкости для проведения оральной регидратации при ОКИ в несколько раз превосходит суточный объем слюноотделения (существенно сниженный при ОКИ) [4-7]. Следовательно, при правильном проведении оральной регидратации электролитный состав содержимого ротовой полости, пищевода и желудка (в фазу базальной секреции) определяется применяемым раствором. Известно также, что ферментативная (бактерицидная) активность лизоцима зависит от концентрации минеральных солей в биологической жидкости, которые разрыхляют гидратную оболочку глобулы лизоцима и облегчают фер-мент-субстратное взаимодействие [7, 9, 10].
Исходя из этого, мы решили исследовать влияние электролитного состава раствора для оральной регидратации на активность лизоцима слюны в эксперименте (in vitro). С этой целью было приготовлено два водных раствора хлоридов натрия и калия с различной концентрацией этих ионов. Раствор №1 имел концентрацию ионов натрия 94 ммоль/л,
Рис. 1. Этиологическая структура ОКИ у детей основной группы и группы сравнения.
Таблица 4. Средняя величина лихорадки, частоты рвоты и патологического стула у детей основной группы и группы сравнения на момент начала лечения (М ± ЭО)
Группа Лихорадка Частота рвоты Частота диареи
Основная (0133-200) 38,2 ±1,1 5,4 ± 3,5 9,8 ± 8,2
Сравнения (Регидрон) 38,5 ± 0,8 6,0 ± 3,2 6,8 ± 3,7
Различия (р)* р = 0,49 р = 0,48 р = 0,38
Здесь и в табл. 5 - ‘уровень статистической значимости различий между группами по критерию Манна-Уитни.
I и группы оза
КИ
злая тяжелая 3
1 и 16 па-кратности ния детей )•
;ние ОКИ эральной 1менты, а ггибакте-
актерио-лезным, 'лезным ггигенов ыполне-в фека-вЫдеНа «едено ала ле--7 дней группы
|бакте-
итного
1ИЛОСЬ
м по
(КОСТИ
;олько щест-| пра-
1ТНЫЙ
тудка
!МЫМ
гери-
1ИНе-
1ХЛЯ-
рер-
ект-1 на той цов 'ас-5/л,
и-
!В-
калия 34 ммоль/л, что соответствует электролитному составу препарата Регидрон. Ионный состав раствора N92 был аналогичен составу морковно-рисового отвара 0143-200 (концентрация катионов натрия и калия соответственно 55 и 25 ммоль/л). Затем в каждом из полученных растворов были приготовлены взвеси тест-культуры микроорганизма ШкгососсиБ /угос/е/сйсив (используемого для определения лизоцимной активности слюны по методике В.Г.Дорофей-чук, 1968). Далее определенное количество полученной микробной взвеси смешивалось с разведенными 1 : 20 образцами слюны и инкубировалось в течение часа. После этого определяли изменение уровня светопропускания микробной взвеси, характеризующее бактерицидную активность лизоцима, В эксперименте было использовано 18 различных образцов слюны (взятых в качестве растворов лизоцима различных концентраций), причем активность лизоцима каждого образца определялась последовательно в растворе №1 и растворе №2. В результате среднее значение активности лизоцима в растворе №1 составило 41,1%, а в растворе N62 -52,2%, различия показателей были статистически достоверны (р < 0,001). Обработка данных проводилась с помощью непараметрических методов статистического анализа (критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок и критерий знаков для сравнения зависимых выборок).
Результаты исследования и их обсуждение
Как следует из изложенного выше, электролитный состав морковно-рисового отвара (0143-200) является более физиологичным для бактерицидного действия лизоцима слюны по сравнению с таковым препарата Регидрон. Это может означать, что в условиях гипосаливации, наблюдающейся у детей при ОКИ, выбор раствора для проведения оральной регидратации может оказать влияние на состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта верхнего отдела.
Сравнение клинической эффективности морковно-рисо-вого отвара 0143-200 и препарата Регидрон выявило статистически достоверное сокращение длительности рвоты в основной группе (табл. 5).
Мы считаем, что сокращение длительности рвоты в группе детей, получавших 0143-200, может быть связано со стимулирующим влиянием морковно-рисового отвара на активность лизоцима желудочного сока, величина которой играет существенную роль в защите слизистой оболочки желудка от действия экзогенных и эндогенных факторов агрессии [7, 9]. Представляется вполне вероятным, что повышение бактерицидной активности лизоцима может обуславливать быстрое обратное развитие симптомов острого инфекционного гастрита при проведении оральной регидратации морковно-рисо-
Таблица 5. Средняя длительность отдельных симптомов ОКИ после начала лечения у детей основной группы и у больных группы сравнения (М ± Эй)
Группа
Основная (ОНЭ-200) Сравнения (Регидрон) Различия (р)*
Длительность симптомов, дни
лихорадки рвоты диареи
2,2 ±1,3 2,5 ±1,2 р = 0,41
1,6 + 1,3 2,4 ±1,1 р < 0,01
3,3 ±1,4 3,7 ±1,5 р = 0,31
абдоминального болевого синдрома
2,0 ±1,4 1,7 ±0,7 р = 0,93
5 4
3 2 1 О
10
8
6
4
2
0
Рис. 2. детей
Основная груг
Нет
I степень
II степень III степень
Группа сравнени
Нет
I степень
До лечения
II степень После лечения
III степень
Степень дисбактериоза кишечника до и после лечения у основной группы и группы сравнения (число больных).
вым отваром 0(43-200. Следует подчеркнуть, что сокращение длительности рвоты при ОКИ может значительно повысить эффективность оральной регидратации и, таким образом, снизить число детей, нуждающихся в инфузионной терапии и уменьшить сроки пребывания ребенка в стационаре [10, 11].
В ходе исследования также было выявлено положительное влияние морковно-рисового отвара 0143-200 на состояние биоценоза кишечника у детей с ОКИ на протяжении первых 5-7 дней терапии. В группе детей, принимавших Регидрон, произошло небольшое увеличение числа больных со II степенью дисбактериоза кишечника за счет снижения числа больных с I его степенью, тогда как в группе, получавшей в качестве регидратационного раствора 0143-200, отмечалось незначительное снижение количества детей со II степенью дисбактериоза кишечника при одновременном увеличении числа детей без его проявлений (рис. 2).
В основной группе больных несколько чаще, чем в группе сравнения, отмечалось улучшение биоценоза кишечника в динамике на фоне лечения. Ухудшение биоценоза в динамике отмечалось у 5 из 14 больных, принимавших Регидрон, и лишь у 1 из 11 детей, получавших 0(4Э-200 (рис. 3).
Основная группа (п = 11)
Группа сравнения (п = 14)
| Без изменения |;- Улучшение
I Ухудшение
Рис. 3. Изменения биоценоза кишечника в динамике заболевания у детей основной группы и группы сравнения (число больных).
Основная группа
1
Бифидобактерии
Лактобактерии
Группа сравнения
1
Бифидобактерии
Лактобактерии
До печения
После лечения
Рис. 4. Среднее значение десятичного логарифма количества бифидо- и лактобактерий в 1 г фекалий у детей основной группы и группы сравнения до и после лечения (медианы).
В группе сравнения выявлено статистически недостоверное снижение в динамике заболевания содержания бифидобактерий в фекалиях (среднее значение десятичного логарифма в 1 г фекалий 8,2 ± 1,2 до лечения и 7,6 ± 1,0 через 5-7 дней). Это снижение отсутствует в группе детей, принимавших ОЯЭ-гОО. Количество лактобактерий в фекалиях, не претерпевающее достоверных изменений в динамике у детей группы сравнения, достоверно возрастает при применении морковно-рисового отвара ОЯЭ-гоо (среднее значение десятичного логарифма в 1 г фекалий возрастает с 5,2 ± 0,4 до 5,8 ± 0,8) (рис. 4).
В основной группе больных количество лактобактерий в 1 г фекалий нарастает в среднем на 0,6 ± 0,9 десятичных логарифма за первые 5-7 дней лечения, тогда как в группе сравнения соответствующая величина уменьшается в среднем на
0,5 ± 0,9 десятичных логарифма за этот же период. Средние величины разности логарифма количества лактобактерий в фекалиях до и после лечения у детей в основной группе и в группе сравнения достоверно различаются (р < 0,01 по критерию Манна-Уитни). Таким образом, стимулируя рост лактобактерий, морковно-рисовый отвар ОВЭ-200 обладает пре-
биотическим эффектом, по всей вероятности, обусловленным присутствием в составе морковного пектина.
Выводы
1. Применение ORS-200 в остром периоде ОКИ сокращает длительность рвоты, что существенно повышает эффективность оральной регидратации.
2. Электролитный состав морковно-рисового отвара ORS-200 фирмы HiPP является оптимальным для повышения ферментативной (бактерицидной) активности лизоци-ма пищеварительных секретов.
3. Морковно-рисовый отвар ORS-200 оказывает пребио-тическое влияние на микробиоценоз кишечника в остром периоде ОКИ, стимулируя рост лактобактерий.
Литература
1. Booth I., Cunha-Ferreira R., Desjeux J.F., et al. Recommendations for composition of oral rehydratation solutions from the children of Europe. Report of an ESPGHAN working group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14:113-5.
2. Murtaza A., Zulfigar I., Khan S.R., et al. The benefits of the very early introduction of powdered rice and dried edible seeds (Dal Moong) in the oral regidratation solution during the treatment of acute infectious diarrhoea of infancy. Acta Paediatr Stockh 1987; 76: 861-4.
3. Tamura Z. Nutriology of Bifidobacteria. Bifidobacteria Microflora 1983; 2: 3-16.
4. Воротынцева H.B., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М.: Медицина, 2001; 480.
5. Новокшонов А.А., Мазанкова Л.И., Соколова Н.В. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии острых кишечных инфекций у детей. Детские инфекции 2002; 1: 32-8.
6. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. М.: Издательство РАМН, 2002; 248.
7. Баранов А.А., Дорофейчук В.Г. Лизоцим: теория и практика. Москва-Нижний Новгород. 1999; 126.
8. Дорофейчук В.Г. Определение активности лизоцима нефелометрическим методом. Лабораторное дело 1968; 1: 28-30.
9. Шабунина Е.И., Маянская И.В., Сазанова Н.Е., Иммунологические основы формирования и хронизации болезней гастродуоденальной зоны и печени у детей.
10. Pollock L., Shodo J., Namara Т., et al. Infect Immun 1984; 45: 610-7.
11. Ипатов Ю.П., Комарова Л.Г., Переслегина И.А., Шабунина Е.И. Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей. Нижний Новгород: Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, 1997; 73-167.
НАУЧНАЯ ЖИЗНЬ
4-й Всемирный конгресс мирового сообщества по детским инфекционным болезням
4th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases
1-4 сентября 2005 г.
Варшава, Польша Оргкомитет: Avital Rosen-Topel Телефон: 41-229-080-488 Факс: 41-227-322-850 E-mail: [email protected]
Всемирный конгресс по гастроэнтерологии
2005 World Congress of Gastroenterology 12-14 сентября 2005 г.
Монреаль, Канада Оргкомитет: Professional Congress Organizers, Congrex Holland bv, P.O Box 302, 1000 AH, Amsterdam, The Netherlands Телефон: 31-0-205-040-204 Факс: 31-0-205-040-225 E-mail: [email protected]
7-й Всемирный конгресс no перинатальной медицине
7th World Congress of Perinatal Medicine
21-24 сентября 2005 г. Загреб, Хорватия Оргкомитет: Prof. A. Kurjak Телефон: 38-113-712-317 Факс: 38-513-745-534 E-mail: [email protected]
