CC BY
29Клинико-патофизиологические и фармакотерапевтические аспекты хронической тазовой боли в гинекологической практике
Н.А.Осипова^, И.Е.Зазерская
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России . 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Рассмотрены патофизиологические механизмы и принципы терапии хронической тазовой боли в гинекологической практике, возможности нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности нимесулида. Ключевые слова: тазовая боль, лечение тазовой боли, нимесулид. и[email protected]
Для цитирования: Осипова Н.А., Зазерская И.Е. Клинико-патофизиологические и фармакотерапевтические аспекты хронической тазовой боли в гинекологической практике. Consilum МеСюит. 2015; 17 (6): 56-60.
Clinico-pathophysiological and pharmacological aspects of chronic pelvic pain in gynecological practice
N.A.Osipova^, I.E.Zazerskaya
V.A. Almazov Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2
The pathophysiological mechanisms and principles of treatment of chronic pelvic pain in gynecological practice, including nimesulide therapy, are considered and discussed in the article.
Key words: pelvic pain, treatment of pelvic pain, nimesulide. [email protected]
For citation: Osipova N.A., Zazerskaya I.E. Clinico-pathophysiological and pharmacological aspects of chronic pelvic pain in gynecological practice. Con-silum Medicum. 2015; 17 (6): 56-60.
Введение
По определению Международной ассоциации по изучению боли, «боль - это неприятное ощущение и эмоциональное напряжение, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения» [1]. Следовательно, ощущение боли может возникать даже при отсутствии какого-либо повреждения в ответ на определенное психоэмоциональное состояние. В таком случае степень болевого ощущения может не соответствовать тяжести поражения.
Под хронической тазовой болью (ХТБ) понимают доброкачественную постоянную или периодически повторяющуюся в течение по крайней мере 6 мес боль в области органов, расположенных в полости таза [2]. В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделено 6 облигатных для данного состояния признаков [3]:
1) длительность болевого синдрома 6 мес;
2) низкая эффективность терапии;
3) несоответствие выраженности боли по ощущениям пациента выраженности повреждения ткани;
4) наличие признаков депрессивного расстройства;
5) прогрессирующее ограничение физической активности;
6) наличие поведенческих расстройств.
ХТБ встречается у 15% женщин репродуктивного возраста (International Pelvic Pain Society). Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [4]. ХТБ является показанием для выполнения до 40% лапароскопий и 10-15% гистерэкто-мий, проводимых ежегодно в США [5]. Факторы риска формирования ХТБ - недостаточная результативность ранее проведенного лечения основного заболевания, недоучет сопутствующей экстрагенитальной патологии, нарушения антиноцицептивной системы. Формирование хронического болевого синдрома происходит при отсутствии своевременного и достаточного купирования ост-
рой боли. В этом случае происходит снижение порога болевой чувствительности, активируется ноцицепторная система. Ноцицепторные рецепторы представляют собой свободные периферические окончания чувствительных волокон по типу миелинизированных волокон А-типа и немиелинизированных С-волокон. За счет увеличения продукции фактора роста нервов происходит увеличение количества рецепторов, аффилированных с демиелини-зированными С-волокнами, передающих хронические болевые импульсы, происходит периферическая сенсибилизация. Длительно существующая боль приводит к спастическим миофасциальным реакциям. Таким образом, разные звенья болевого процесса закрепляют его хроническое течение [6].
Помимо ХТБ как симптома основного заболевания выделяют и синдром ХТБ. Он определяется как состояние, которое характеризуется наличием неспецифической тазовой боли, существующей не менее 6 мес, с неопределенным началом и отсутствием изменений органов и тканей, которые могут обусловить выраженность болевого синдрома, приводящую к значительному снижению качества жизни [7].
Клинические варианты ХТБ
Среди причин развития ХТБ можно выделить следующие [8]:
1. Гинекологические и акушерские: послеоперационная боль из-за наличия спаек, которые могут вовлекать тазовые органы и стенки; хроническая цервикальная инфекция, провоцирующая цервикальный стеноз; послеоперационное осложнение после крио/лазеро/диа-термохирургического лечения; воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ); эндометриоз и аденомиоз и др.
2. Урологические: рецидивирующий и/или интерстици-альный цистит; осложнение после хирургического лечения; нефролитиаз.
3. Желудочно-кишечные: синдром раздраженной толстой кишки; хроническое воспалительное заболевание кишечника, дивертикулез, полипоз.
4. Сосудистые заболевания: варикозное расширение вен малого таза [9].
5. Скелетно-мышечные заболевания (синдром миофас-циальных болей).
6. Неврологические заболевания, приводящие к поражению спинного мозга и/или обработке болевых стимулов [9].
7. Психологические: депрессия и/или тревожное расстройство [10].
Механизм развития боли
при разных патологических состояниях
Эндометриоз
Наиболее распространенными диагнозами при ХТБ становятся эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и мио-фасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%), у 71% пациенток диагностируется 2 и более заболеваний [13].
Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10% женщин репродуктивного возраста. Всего около 176 млн пациенток от 17 до 49 лет во всем мире страдают эндометриозом. По данным эпидемиологических исследований, примерно у 1/4 женщин с ХТБ диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз [14].
При эндометриозе имеет место неонейрогенез, патологический спраутинг нервных волокон, поддерживаемый экспрессией факторов роста нервной ткани [15, 16]. В очагах эндометриоза доказано присутствие сенсорных А-дель-та, С-, холинергических и адренергических нервных волокон. Плотность распределения нервных волокон значительно выше в биоптатах брюшины, пораженной эндомет-риозом, чем в контрольных образцах, а также имеется прямая зависимость между гипералгезией и экспрессией фактора роста нервной ткани, который выступает в роли алго-гена и стимулирует выработку нейромедиаторов (субстанции Р, кальцитонин-ген-связанного пептида) [17, 18].
Патологический процесс, в частности инвазивный рост эктопического эндометрия, глубоко инфильтрирующегося в ткани, ведет к ишемизации нервов и их демиелиниза-ции. Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается формированием невром. Структура нервного волокна становится неоднородной, и в нем появляются локусы эктопических нейрональных пейсмейкеров [19]. Коллатеральный спраутинг - возникновение атипично направленных отростков нейрона - представляет условия для генерации патологической электрической активности регенерирующими аксональными ветвлениями [16, 20].
Изменение порога возбудимости ноцицепторов, активация «спящих» ноцицепторов, эктопические разряды из участков аксональной атрофии и сегментарной демиели-низации, формирование агрегатов гиперактивных нейронов в разных отделах центральной нервной системы наряду с дефицитом тормозных реакций являются механизмом формирования нейропатического болевого синдрома [21-24].
Хронические ВЗОМТ
Несвоевременная и/или неадекватная терапия ВЗОМТ приводит к хронизации процесса. Хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ) и спаечный процесс малого таза становятся одними из ведущих причин тазовых болей [25, 26]. В патогенезе ХТБ при ХВЗПМ определенная роль принадлежит длительной патологической афферентной импульсации с очагов воспаления в высшие нервные образования - диэнцефально-стволовые, подкор-
ковые и кору головного мозга, что приводит к нарушению их функционального состояния и, в свою очередь, оказывает обратное влияние на интерорецептивные раздражители периферии [27, 28]. Образуется замкнутый круг, в котором развитие патологии органов малого таза вызывает эндо-кринно-гуморальные дискорреляции, усиливающие действие алгического синдрома на местном уровне.
Скелетно-мышечные заболевания
(синдром миофасциальных болей)
Органы малого таза иннервируются аналогично мышцам тазового дна, которые выполняют функции поддержки, сокращения и расслабления. Расположенные на уровне спинного мозга и ствола головного мозга нейроны выполняют функции контроля и регуляции активности разных органов, расположенных в полости таза [29]. Поток избыточной ноцицептивной афферентации приводит к повышению возбудимости сегментарных структур спинного мозга. В еще большей степени повышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Это приводит к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих развитие болевых ощущений [30]. Однажды появившаяся боль может приобретать характер хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать прохождение болевых сигналов к таламусу [29]. В возникновении миотонических и миодистрофиче-ских изменений мышц тазового дна (копчиковая и внутренняя запирательная мышцы, мышца, поднимающая анус) важную роль играет патологическая импульсация из пораженных органов таза [30]. Формируется порочный круг: боль-мышечный спазм-пролонгирование боли-поддер-жание мышечного спазма и т.д. - или аналогично: мышечный спазм-боль и др. [11]. Длительно существующий гипертонус мышечно-связочного аппарата таза помимо боли может вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые также нередко сопровождаются алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к возникновению мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности в совокупности с болью могут инициировать дизурические расстройства как механического, так и рефлекторного генеза.
Сосудистые заболевания
(варикозное расширение вен малого таза)
Варикозное расширение вен малого таза было впервые описано в 1949 г. Н.Тау1ог, отметившим в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением ХТБ. Повреждение сосудистой стенки триггерными факторами, предположительно нейроген-ной или гормональной природы, сопровождается местным синтезом или транспортом из кровяного русла вазо-активных пептидов (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины). Взаимодействуя со специфическими рецепторами, эти вещества деполяризуют сенсорные нервные окончания. Деполяризация сопровождается выделением из аксональных пузырьков, мощных вазодилатирую-щих и алгогенных веществ - субстанции Р, кальцитонин-ген-родственного пептида, вазоинтестинального пептида, нейрокинина А. Данные пептиды вызывают расширение
сосудов, увеличение проницаемости сосудистои стенки, дегрануляцию тучных клеток, агрегацию тромбоцитов и как следствие - развитие нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицеп-тивные терминалы афферентных волокон, расположенных в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне центральной нервной системы чувства боли [31].
Неврологические заболевания
(невралгия полового нерва)
Одной из причин развития ХТБ становится нейрогенная причина, а именно невралгия полового нерва. Являясь кау-дальным отделом крестцового сплетения, половой нерв выходит из полости таза, огибая седалищную кость или крестцово-остистую связку (рис. 1).
Половой нерв (n. pudendus, S3-S4) обеспечивает иннервацию мышцы, поднимающей задний проход и копчиковую мышцу, сфинктер ануса, поперечную мышцу промежности, луковично-пещеристую мышцу; иннервирует кожу передней части заднего прохода, больших половых губ, клитор, мочеиспускательный канал и сфинктер мочеиспускательного канала. Компрессия полового нерва может развиться как из-за воздействия напряженной грушевидной мышцы, так и вследствие сдавления его между крест-цово-остистой и крестцово-бугорной связками. Также нерв может быть компримирован в половом канале - канале Алькока [32, 33], который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы. Помимо компрессии причинами нейропатии полового нерва могут быть его повреждение в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Для болей, связанных с поражением полового нерва, типичной локализацией считается область прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий.
Характерный симптом - усиление односторонней боли в положении сидя, при акте дефекации, половом акте. Как правило, в положении лежа боль уменьшается. Также могут наблюдаться легкие сфинктерные расстройства.
Принципы ведения пациенток с ХТБ
Стандартное обследование женщин с ХТБ помимо клинического включает следующие лабораторные и инструментальные методы:
Рис. 1. Анатомо-топографическое расположение полового нерва [39].
Грушевидная
Половой нерв
Внутренняя запиратель-ная мышца
Наружная
запирательная мышца
• обследование на инфекции, передаваемые половым путем;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза;
• рентгенологическое исследование пояснично-крест-цового отдела позвоночника и костей таза;
• денситометрию для исключения остеопороза;
• рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследование желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря;
• диагностическую лапароскопию.
Принципы диагностического поиска при ХТБ представлены на рис. 2 [7, 34].
Лечение ХТБ представляет сложную проблему, поскольку попытки подобрать патогенетически обоснованную терапию часто оказываются неудачными. Так или иначе, все
Рис. 2. Тактика ведения пациентов с ХТБ [7, 34].
Исключить хорошо изученные, легко диагностируемые патологические изменения. С этой целью применяются клинические и лабораторные методы исследования (ВЗОМТ, цистит, инфекции, передаваемые половым путем, новообразования органов малого таза и др.)
Терапия в соответствии с национальными или международными рекомендациями
Отсутствие эффекта от терапии
Дополнительные неинвазивные методы обследования (УЗИ, МРТ, рентген, денситометрия и др., консультации специалистов - уролог,
невропатолог, гастроэнтеролог и др.)
При обнаружении конкретной патологии - лечение в соответствии
с национальными или международными рекомендациями
Дополнительные инвазивные методы исследования (эндоскопические методы исследования,
консультации специалистов
Симптоматическая терапия
Отсутствие эффекта от терапии ф
диагностическая лапароскопия),
I
Отсутствие эффекта от лечения
пациентки нуждаются в купировании болевого синдрома на период обследования, пока не будет подобрана специфическая терапия. В ряде случаев единственной возможностью помочь становится назначение симптоматической терапии, поэтому при выборе анальгетика необходимо выбирать препарат с низкой гастротоксичностью и высокой эффективностью при купировании разных по этиологии болевых симптомов. В этой связи определенный интерес представляет нимесулид (Нимесил®), препарат с доказанной селективностью в отношении преимущественного ингибирования циклооксигеназы-2 при значительно меньшем влиянии на циклооксигеназу-1, что обеспечивает его низкую гастротоксичность. Согласно сравнительным исследованиям нимесулид превосходит или как минимум столь же эффективен, как и классические НПВП, в отношении большинства болевых синдромов, включая мышечно-скелетные болевые синдромы, миофасциаль-ные болевые синдромы, ревматоидный артрит, остео-артроз, послеоперационные боли, дисменорею, зубную боль и воспалительные состояния. Нимесулид влияет на продукцию/действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что может усилить противовоспалительный и анальгетический эффект и потенциально редуцировать вероятность гастроинте-стинальной ульцерогенности [35].
Нимесил® назначают лицам старше 12 лет для лечения острых болей. Препарат принимают внутрь по 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 раза в день, после еды. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды. После приема внутрь быстрорастворимые гранулы обеспечивают более быстрое развитие эффекта и высокий уровень концентрации активного вещества в сыворотке крови (5,6 мкг/мл) по сравнению с таблетирован-ными формами [36]. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-3 ч, а период полувыведения составляет 3,2-6 ч. Нимесулид выводится из организма в основном почками (около 50% от принятой дозы). При повторном приеме кумуляции не наблюдается.
Спазмолитики оказывают обезболивающий эффект в ситуациях, когда боль вызвана спазмом или растяжением полого органа или воспалительным процессом, сопровождающимся спазмом гладкой мускулатуры и нарушением кровотока [37].
Венотоники и ангиопротекторы показали свою эффективность при варикозном расширении вен малого таза [38], антибактериальная и противовирусная терапия целесообразна при обострении хронического воспалительного процесса органов малого таза.
Комбинированные оральные контрацептивы, даназол, гестринон, медроксипрогестерона ацетат и агонисты го-надотропин-рилизинг-гормонов имеют сходную эффективность при терапии ХТБ у пациенток с эндометриозом, однако различаются по возможности долговременного применения из-за побочных эффектов или развития непереносимости [39].
В качестве оперативного метода терапии используются следующие хирургические методики: эндокоагуляция крестцово-маточных связок, резекция верхнего подчрев-ного сплетения, в ряде случаев - радикальные хирургические вмешательства даже у женщин репродуктивного возраста. Эффективность оперативного метода лечения составляет 56-82% [38]. Аблация очагов эндометриоза является I этапом терапии этой патологии, частота рецидивов с возобновлением симптомов после хирургического лечения составляет через 1-2 года 15-21%, через 5 лет -36-47%, через 5-7 лет - 50-55% [38].
В ряде случаев действенны физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, мануальная терапия, особенно, когда причины боли связаны с повреждением нервов, родовыми травмами, нарушением тонуса мышц тазового дна.
Следует отметить, что помимо медикаментозного лечения пациентка с ХТБ должна получать и психологическую помощь. У лиц с ХТБ развиваются психологические изменения, которые поддерживают или увеличивают страдание от боли независимо от степени физической травмы или заболевания. Психотерапия (обычно познавательно-поведенческая) наряду с традиционным хирургическим или консервативным лечением позволяет достичь лучших результатов по сравнению с только хирургической или консервативной терапией [39].
Заключение
В настоящее время все еще нет четких диагностических критериев и рациональных схем терапии ХТБ, что приводит к длительному течению заболевания. Поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат и так как у 71% пациенток диагностируется два и более заболеваний, необходимо применение мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению боли.
Литература/References
1. IASP. International Association for the study of pain «Pain terms» glossary. Pain 1986; 44-8 (Suppl. 3): 175-9.
2. Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ et al. European Association of Urology. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2004; 46 (6): 681-9.
3. Хроническая тазовая боль. Руководство для врачей. Под ред. А.Н.Белова, В.Н.Крупина. М.: Антидор, 2007. / Khronicheskaia tazovaia bol'. Rukovodstvo dlia vrachei. Pod red. A.N.Belova, V.N.Krupina. M.: Antidor, 2007. [in Russian]
4. Lipscomb GH, Ling FW. Chronic pelvic pain. Med Clin North Am 1995; 79 (6): 1411-25.
5. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 589-605.
6. Стеняева Н.Н., Аполихина И.А. Хроническая тазовая боль: психосоматические аспекты. Consilium Medicum. 2012; 6 (14): 19-21. / Steniaeva N.N., Apolikhina I.A. Khronicheskaia tazovaia bol': psikhosomaticheskie aspekty. Consilium Medicum. 2012; 6 (14): 19-21. [in Russian]
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Initial Management of Chronic Pelvic Pain 2005; Guideline 41.
8. Moore J, Kennedy S. causes of chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract. Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14 (3): 389-402.
9. Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: CD000387.
10. Weijenborg PT, Ter Kuile MM, Stones W. A cognitive behavioural based assessment of women with chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynaecol 2009; 30 (4): 262-8.
11. Howard FM, Berkley K. Tronic abdominopelvic pain in women. Pain 2012: refresher courses, 14th world congress on pain. Seattle: IASP Press, 2012: p. 209-25.
12. Giudice LG Qinical practice. Endometriosis. N Engl J Med 2010; 362 (25): 2389-98.
13. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. В кн.: Б.Б.Мороз (ред.). Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции). М.: Медицина, 2001. / Reshetniak V.K., Kukushkin M.L. Bol': fizio-logicheskie i patofiziologicheskie aspekty. V kn.: B.B.Moroz (red.). Aktual'nye proble-my patofiziologii (izbrannye lektsii). M.: Meditsina, 2001. [in Russian]
14. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996. / Strizhakov A.N., Dаvydov A.I. Endometrioz. Klinic-heskie i teoreticheskie aspekty. M.: Meditsina, 1996. [in Russian]
15. Berkley KJ, Dmitrieva N, Curtis KS, Papka RE. Innervation of ectopic endometrium in a rat model of endometriosis. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101 (30): 11094-8. Epub 2004.
16. Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka R.E. The pains of endometriosis. Science 2005; 308 (5728): 1587-9.
17. Anaf V, Simon P, El Nakadi I et al. Hyperalgesia, nerve infiltration and nerve growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal and ovarian endometriosis. Hum Reprod 2002; 17 (7): 1895-900.
18. Anaf V, Chapron C, El Nakadi I et al. Pain, mast cells, and nerves in peritoneal, ovarian, and deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2006; 86 (5): 1336-43. Epub 2006 Sep 27.
19. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. М.: Нейромедиа, 2003. / Danilov A.B. Neiro-paticheskaia bol'. M.: Neiromedia, 2003. [in Russian]
20. Lund I, Lundeberg T. Aspects of pain, its assessment and evaluation from an acupuncture perspective. Acupunct Med 2006; 24 (3): 109-17.
21. Cummins TR, Rush AM. Voltage-gated sodium channel blockers for the treatment of neuropathic pain. Expert Rev Neurother 2007; 7 (11): 1597-612.
22. Million M, Wang L, Adelson DW et al. Pregabalin decreases visceral pain and prevents spinal neuronal activation in rats. Gut 2007; 56 (10): 1482-4.
23. Moalem G, Tracey DJ. Immune and inflammatory mechanisms in neuropathic pain. Brain Res Rev 2006; 51 (2): 240-64. Epub 2006.
24. Scholz J, Woolf CJ. The neuropathic pain triad: neurons, immune cells and glia. Nat Neurosci 2007; 10 (11): 1361-8.
25. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике / Под ред. Г.А.Савицкого, РДИванова, И.ЮЩеглова и др. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. / Khirurgicheskoe lechenie sindroma tazovykh bolei v ginekologicheskoi klinike / Pod red GACavitskogo, R.D.Ivanova, I.Iu.Shcheglova i dr. SPb.: ELBI-SPb., 2003. [in Russian]
26. Gunter J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 2003; 58 (9): 615-23.
27. Hahn L. Chronic pelvic pain in women. A condition difficult to diagnose - more than 70 different diagnoses can be considered. Lakartidningen 2001; 98 (15): 1780-5.
28. Wesselmann U. Clinical characteristics and pathophysiology of pelvic pain in women. Schmerz 2002; 16 (6): 467-75.
29. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA Chronic Prostatitis: A myofascial pain syndrome? Infect Urol 1999; 12 (3): 84-92.
30. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань: МПИК, 2002. / Khabirov F.A. Klinicheskaia nevrologiia pozvonochnika. Kazan': MPIK, 2002. [in Russian]
31. Чхаидзе И.З., Ниаури Д.А. Проблема боли в гинекологической практике. Вестн. Санкт-Петербургского университета. 2007; 11: 107-17. / Chkhaidze I.Z., Niauri D.A. Problema boli v ginekologicheskoi praktike. Vestn. Sankt-Peterburgskogo uni-versiteta. 2007; 11: 107-17. [in Russian]
32. Stav K, Dwyer PL, Roberts L. Pudendal neuralgia Fact or fiction? Obstet Gynecol Surv
2009; 64 (3):190-9.
33. Hruby S, Ebmer J, Dellon AL, Aszmann OC. Anatomy of pudendal nerve at urogenital diaphragm - new critical site for nerve entrapment. Urology 2005; 66 (5): 949-52.
34. EAU guidelines on chronic pelvic pain 2012.
35. Rainsford KD. Relationship of nimesulide safety to its pharmacokinetics: assessment of adverse reactions. Rheumatology (Oxford) 1999; 38 (Suppl. 1): 4-10.
36. Насонов Е.Л. Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата. Нимесулид: новые данные. РМЖ. 2001; 15: 6-8. / Naso-nov E.L. Effektivnost' i perenosimost' nesteroidnogo protivovospalitel'nogo prepara-ta. Nimesulid: novye dannye. RMZh. 2001; 15: 6-8. [in Russian]
37. Misra SC, Pandey RM. Efficacy of drotaverine in irritable bowel syndrome: a doubleblind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2544 (Abs 455).
38. Ниаури Д.А., Попов Э.Н., Русина Е.И. и др. Опыт применения ангиопротекторов (Гинкор-Форт) в лечении больных с синдромом хронических тазовых болей. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003; 2 (6): 32-5. / Niauri DA., Popov E.N., Rusina E.I. i dr. Opyt primeneniia angioprotektorov (Ginkor-Fort) v lechenii bol'nykh s sindromom khronicheskikh tazovykh bolei. Regionarnoe kro-voobrashchenie i mikrotsirkuliatsiia. 2003; 2 (6): 32-5. [in Russian]
39. Адамян Л.В., Шаров М.Н., Сонова М.М. и др. Новый взгляд на хроническую тазовую боль в гинекологической практике. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2013; 3 (32): 24-9. / Adamian L.V., Sharov M.N., Sono-va M.M. i dr. Novyi vzgliad na khronicheskuiu tazovuiu bol' v ginekologicheskoi praktike. Effektivnaia farmakoterapiia. Nevrologiia i psikhiatriia. 2013; 3 (32): 24-9. [in Russian]
40. Репина В.В., Данилов А.Б., Воробьева Ю.Д., Фатеева В.В. Хроническая тазовая боль - что важно знать неврологу. РМЖ. 2014: 51-4. / Repina V.V., Danilov A.B., Vorob'eva Iu.D., Fateeva V.V. Khronicheskaia tazovaia bol' - chto vazhno znat' nevro-logu. RMZh. 2014: 51-4. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Осипова Наталья Анатольевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИЛ репродукции и здоровья женщины ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова. E-mail: [email protected] Зазерская Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, зав. НИЛ репродукции и здоровья женщины ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова
