CC BY
58
Аф 7universum.com
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Салий Зоя Васильевна
канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии, государственное высшее учебное заведение « Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского», Украина, г. Тернополь
E-mail: margaruta@ mail.ru
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL RELATIONS IN PATIENTS WITH CONSEQUENCES AFTER SEVERE CRANIAL TRAUMA
Salii Zoia
Candidate of medical sciences, Associate Professor, Department of the Neurology, Psychiatry, Narkology and Medical Psychology, State Higher Educational University “I. Ya. Horbachevsky Ternopil States Medical
University ”, Ukraine, Ternopil
АННОТАЦИЯ
Произведен анализ МоСА-теста и морфометрических характеристик головного мозга (по данным КТ) у 67 больных с последствиями тяжелой ЧМТ. У 26 больных (38,8 %) больных диагностировано умеренное, у 30 (44,77 %) — легкое когнитивное снижение. Установлены корреляционные связи между уровнем когнитивных функций и морфометрическими маркерами как подкорковой, так и корковой атрофии, что подтверждает ведущую роль последних в развитии и прогрессировании когнитивного дефицита у больных с последствиями тяжелой ЧМТ.
Салий З.В. Клинико-морфологические соотношения у больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2014. № 3 (4) . URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/1103
ABSTRACT
Analysis of MoCA-test and brain morphometric characteristics based on CT-scan was held in 67 patients with consequences after severe cranial trauma. 26 patients (38,8 %) were diagnosed moderate cognitive impairment, 30 (44,77 %) patients were diagnosed light cognitive impairment. Correlative connections were established between the level of cognitive functions and morphometric markers of subcortical and cortical atrophy. This fact proves the leading role of the last factors in the development and progression of cognitive deficit in patients with consequences after severe cranial trauma.
Ключевые слова: МоСА-тест, морфометрические характеристики
головного мозга, когнитивное снижение, тяжелая черепно-мозговая травма.
Keywords: MoCA-test, brain morphometric characteristics, cognitive
impairment, severe cranial trauma.
Одним из ключевых аспектов реабилитации и медико-социальной экспертизы больных с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является оценка когнитивных функций [1, с. 91]. Установлено, что легкие когнитивные расстройства утяжеляют течение посттравматического синдрома, а умеренные, входя в структуру психоорганического синдрома, являются значительным дезадаптирующим фактором [5, с. 20].
За счет развития отдаленных последствий частота инвалидизации у больных после ЧМТ возрастает на 18 % [2, с. 34]. В структуре прогрессирующих тканевых последствий ЧМТ ведущее место занимает церебральная атрофия [4, с. 99]. Безусловно, что развитие последней изменяет течение посттравматического периода и оказывает влияние на состояние когнитивных функций.
Цель исследования — установить зависимость между морфологическими изменениями головного мозга и состоянием когнитивных функций у больных с последствиями тяжелой ЧМТ.
Материалы и методы.
Нами обследовано 67 больных с последствиями тяжелой ЧМТ, средний возраст пациентов (39,62 ± 1,22) лет, мужчин было 62 (92,5 %). В зависимости от давности перенесенной травмы больные были разделены на 2 группы: первая (от 1 до 5 лет) — 33 пациента (средний возраст (37,66±1,84) года), вторая (6—10 лет) — 34 пациента (средний возраст (41,52±1,59) года). Когнитивные функции оценивали по Монреальской шкале когнитивных функций (МоСА-тест) [6]. Шкала МоСА, по сравнению с другими нейропсихологическими тестами, более чувствительна для быстрой диагностики когнитивной дисфункции и дает возможность характеризовать различные параметры когнитивной сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Проводили качественную и количественную оценку полученных на аппарате Asteion Super 4, Toshiba (Япония) аксиальных томограмм, определяя целый ряд морфометрических характеристик: ширину правого и левого боковых желудочков (мм), минимальные размеры боковых желудочков на уровне "cella media" (мм), ширину третьего желудочка (мм), размеры субарахноидальных пространств на уровне полюса лобных долей и Сильвиевой щели. Вычисляли следующие индексы: фронтальных рогов, бифронтальний индекс (маркер корковой атрофии), бикаудатний индекс (маркер подкорковой атрофии), соотношение Эвана [3, с. 7]. На основании полученных данных больных разделили на четыре группы:
с морфометрическими признаками внешней, внутренней, смешанной
церебральной атрофии и без признаков атрофического процесса головного мозга. У 39 больных были диагностированы посттравматические кисты головного мозга различной локализации.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием пакета Statistica v 6.1.
Результаты и их обсуждение.
По итогам МоСА-теста больные с последствиями тяжелой ЧМТ продемонстрировали средний результат, который соответствует легкому когнитивному снижению: (20,83±0,47) балла против (27,40±2,21) балла в норме, (p<0,01). Оценив результат каждого больного, установили, что у 26 больных (38,8 %) значения шкалы МоСА соответствовало умеренному, у 30 (44,77 %) — легкому когнитивному дефициту. В остальных 11 случаях (16,5 %) отклонений от нормы не было. Достоверно ниже нормы (p<0,01) были значения следующих рубрик: «память» ((1,59±0,15) балла против (3,73±1,27) балла в норме), «речь» ((1,25±0,08) балла против (2,70±0,35) балла в норме), «зрительно-конструктвные навыки» ((3,17±0,14) балла против (4,23±0,48) балла в норме). Выполнение заданий для исследования абстракции, ориентации, а также умение называть предметы существенно от нормы не отличались. Установлена слабая корреляционная связь (г=-0,28) между рубрикой «внимание» и давностью травмы.
Результаты тестирования больных, разделенных в группы по принципу давности перенесенной травмы, представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Результаты тестирования больных с последствиями тяжелой ЧМТ по шкале МоСА в зависимости от давности травмы, M±m
Шкала МОСА, рубрики Катамнез тяжелой ЧМТ
Норма 1—5 лет, n=33 6—10 лет, n=34
Зрительно- конструктивные 4,23±0,48 3,27±0,19 3,08±0,19
Названия 2,88±0,36 2,96±0,07 2,73±0,11
Память 3,73±1,27 1,84±0,20* 1,35±0,22*
Внимание 5,68±0,33 5,42±0,08 4,41±0,23*
Речь 2,70±0,35 1,21±0,12* 1,26±0,11*
Абстракция 1,83±0,43 1,39±0,12 1,44±0,11
Ориентация 5,99±0,11 5,66±0,12 5,70±0,10
Примечание: * — p<0,01 — разница достоверна относительно нормы
В представленных группах наблюдалась тенденция к ухудшению зрительноконструктивных навыков, хотя достоверной разницы зафиксировано не было.
Анализируя показатели, можно сделать вывод о негативном влиянии временного фактора на показатели внимания и памяти. В то время как ухудшение памяти относительно нормы наблюдали у пациентов обеих групп, снижение внимания — только в группе с катамнезом травмы 6—10 лет. Установлена слабая корреляционная связь (г=-0,25) между давностью травмы и рубрикой «ориентация».
В группе больных с давностью травмы от 1 до 5 лет установлено корреляционные связи между значениями отдельных рубрик
и морфометрическими показателями головного мозга: память/ширина третьего желудочка (r=-0,27), внимание/ширина третьего желудочка (r=-0,35), внимание/ширина правого бокового желудочка (r=-0,35), внимание/бифронтальный индекс (r=+0,28). В группе больных с длительностью посттравматического периода от 6 до 10 лет установлена корреляционная связь между функцией «абстракция» и соотношением Эвана (r=-0,50), идексом фронтальных рогов (r=-0,37).
Результаты МоСа-теста у больных с последствиями тяжелой ЧМТ разных возрастных групп представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Результаты тестирования больных с последствиями тяжелой ЧМТ по шкале МоСА в зависимости от возраста, M±m
Шкала МОСА, рубрики Пациенты с последствиями тяжелой ЧМТ
Норма до 40 лет, n=34 40-60 лет, n=33
Зрительно- конструктивные 4,23±0,48 3,47±0,21 3,00±0,22*
Названия 2,88±0,36 2,86±0,09 2,93±0,06
Память 3,73±1,27 2,00±0,26* 1,39±0,21*
Внимание 5,68±0,33 5,30±0,15 4,45±0,23*
Речь 2,70±0,35 1,30±0,14* 1,15±0,10*
Абстракция 1,83±0,43 1,43±0,15 1,33±0,12
Ориентация 5,99±0,11 5,88±0,08 5,60±0,14
Примечание: * — p<0,01 — разница достоверна относительно нормы
Суммарный бал шкалы МоСА у больных до 40 лет составил (21,52±0,62) балла, старше 40 лет — (20,09±0,69) балла, p>0,05.
У больных обеих возрастных групп только категории «названия», «ориентация» и «абстракция» не отличались от нормы. У пациентов возрастной группы 40—60 лет достоверно (p<0,01) ниже нормы были показатели рубрик «зрительно-конструктивные навыки», «память», «внимание» и «речь», у больных младшей возрастной группы — только «память» и «речь». Достоверной разницы между показателями обеих групп установлено не было.
Учитывая тот факт, что в процессе анализа, приведенного выше, нам не удалось установить убедительной зависимости показателей когнитивной сферы от возраста больных, давности травмы, мы проанализировали связь отдельных рубрик шкалы МоСА от морфометрических показателей головного мозга, полученных при анализе компьютерных томограмм (таблица 3). На основании полученных данных больные были разделены на 4 группы: с признаками внешней (n=24), внутренней (n=13), смешанной атрофии (n=10) и без морфометрических признаков атрофического процесса головного мозга (n=20).
Таблица 3.
Результаты тестирования больных с последствиями тяжелой ЧМТ по шкале МоСА в зависимости от морфологических изменений
головного мозга, M±m
Шкала МОСА, рубрики Норма Пациенты без признаков атрофии, n=20 Пациенты с морфологическими признаками церебральной атрофии
внешней, n=24 внутренней , n=13 смешанной, n=10
Зрительно- конструктивные 4,23±0,48 3,14±0,29* 2,91±0,27* 3,58±0,19 2,71±0,26*
Названия 2,88±0,36 2,85±0,14 2,87±0,09 2,85±0,17 2,90±0,10
Память 3,73±1,27 1,50±0,27* 1,12±0,24* 2,00±0,35* 1,90±0,27*
Внимание 5,68±0,33 5,07±0,28 4,58±0,27* 5,08±0,31 4,80±0,20
Речь 2,70±0,35 1,14±0,23* 1,12±0,12* 1,41±0,15* 1,30±0,16*
Абстракция 1,83±0,43 1,64±0,17 1,33±0,14 1,41±0,19 1,60±0,16
Ориентация 5,99±0,11 5,57±0,25 5,66±0,13 5,91±0,08 5,40±0,22
Общий балл 27,40±2,20 20,92±0,90* 19,54±0,83*** 22,41±0,86* 20,60±0,67*
Примечания: * — p<0,01 — разница достоверна относительно нормы ** -p<0,01 — разница достоверна относительно больных с внутренней церебральной атрофией
Общий бал по шкале МоСА был достоверно (p<0,01) ниже нормы во всех группах: на 28,7 % — при внешней, на 18,3 % — при внутренней, на 24,9 % — при смешанной церебральной атрофии. В ходе тестирования больные с признаками внешней церебральной атрофии показали результат достоверно ниже (p<0,01), чем в группе с признаками внутренней гидроцефалии.
Достоверно ниже (p<0,01) показатели рубрик «память» и «внимание» были в группе больных с морфометрическими признаками внешней, «речь» — с признаками внешней церебральной атрофии и без отклонений. Наихудшую способность к абстрагированию продемонстрировали пациенты в группах с внутренней и внешней атрофией головного мозга.
В группе пациентов с морфометрическими признаками внутренней атрофии установлены следующие корреляционные связи: память/бифронтальный индекс г=-0,42, память/бикаудатный индекс r=-0,6, речь/бифронтальный индекс r=-0,50, речь/бикаудатный индекс r=-0,44, ориентация/бикаудатный индекс r=0,55, абстракция/бифронтальный индекс г=-0,47.
В группе пациентов с внешней церебральной атрофией установлена корреляция память/бифронтальный индекс =-0,32. В остальных группах не удалось проследить зависимости между отдельными показателями шкалы МоСА и морфометрическими данными
Выводы.
1. По шкале МоСА у 26 больных (38,8 %) больных с последствиями тяжелой ЧМТ диагностировано умеренное, у 30 (44,77 %) — легкое когнитивное снижение.
2. Достоверное ниже нормы были три из семи рубрик МоСА-теста: «зрительно-конструктивные навыки», «память», «речь». Не установлено корреляционной связи между возрастом больных и показателями, характеризующими память и зрительно-конструктивные навыки, что позволило усомниться в ведущем влиянии возрастного фактора на состояние данных
функций. Установлено негативное влияние длительности посттравматического периода на категорию «внимание».
3. Установлены корреляционные связи между уровнем когнитивных функций и морфометрическими маркерами как подкорковой, так и корковой атрофии, что подтверждает ведущую роль последних в развитии и прогрессировании когнитивного дефицита у больных с последствиями тяжелой ЧМТ.
Список литературы:
1. Григорова 1.А. Динамша когштивних змш у хворих i3 наслщками закрито! черепно-мозково! травми / 1.А. Григорова, Н.С. Куфтерша //
Международный неврологический журнал. — 2011.— № 2 (40). — C. 88—92.
2. Кондаков Е.Н. Черепно-мозговая травма. Руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н. Кондаков, В.В. Кривецкий. — М.: Медицина, 2002. — 271 с.
3. Мешкова К.С. Когнитивные и эмоционально-аффективные расстройства при рассеянном склерозе: клинико-нейровизуализационное исследование: автореф. .. .канд. мед. наук. — М., 2013. — 29 с.
4. Черкасова В.Г. Вторичные церебральные атрофии. Этиология, клинические проявления и верификация диагноза методом компьютерной томографии // Перм. мед. журн. — 2004. — № 4. — С. 96—100.
5. Шахбанов С.В. Посттравматические расстройства и их роль в оценке степени ограничения жизнедеятельности больных трудоспособного возраста: автореф. ...канд.мед.наук. — Петербург, 2009. — 22 с.
6. www.mocatest.org / Электронный ресурс. — (дата обращения: 02.06.2012).
