CC BY
94
(ЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ 1ИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Д.В. Комов, д.м.н., профессор, зав. отделением диагностики опухолей1;
Н.Е. Кушлинский, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, зав. лабораторией клинической биохимии1;
С.Б. Поликарпова, к.м.н., доцент кафедры онкологии2;
А.С. Ожерельев, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диагностики опухолей1;
ЕА Смирнова, д.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела
патологической анатомии опухолей человека1;
Л.Е. Гуревич, д.б.н., ведущий научный сотрудник отделения патологической анатомии3
1 НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва;
2 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва;
3 МОНИКИ им. Н.Ф. Владимирского, Москва
Представлены данные морфологического, электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований 135 нейроэндокринных опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показано, что наиболее информативными морфологическими факторами неблагоприятного прогноза течения заболевания являются низкая степень дифференцировки опухоли, выраженная дискомплексация, клеточный и ядерный полиморфизм и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Наиболее информативным ультраструктурным признаком в прогностическом аспекте является соотношение дифференцированных и недифференцированных клеток в опухоли. Иммуногистохимическое исследование обязательно для данного вида опухолей.
Ключевые слова: нейроэндокринная опухоль, морфологические факторы прогноза, электронно-микроскопическое исследование, иммуногистохимическое исследование.
English
Clinicomorphological parallels of the abdominal cavity and retroperitoneal space organ neuroendocrine tumors
D.V. Komov, M.D., professor, head of the tumor diagnosis department1;
N.E. Kushlinsky, corresponding member of the RAMS, M.D., professor, head of a clinical biochemistry laboratory1;
S.B. Polycarpova, c.m.s., assistant professor of the oncology chair2;
A.S. Ozhereliev, M.D., the leading scientific worker of the tumor diagnosis department1;
EA Smirnova, B.D., the leading scientific worker of the human tumor pathologic anatomy department histochemistry and electronic microscopy laboratory1;
L.E. Gurevich, B.D., the leading scientific worker of a pathologic anatomy department3
1 SRI of a clinical oncology of the N.N. Blokhin ROSC of the RAMS, Moscow;
2 I.M. Sechenov Moscow medical academy, Moscow;
3 N.F. Vladimirsky MRSRCI, Moscow
Для контактов: Поликарпова Светлана Борисовна, тел. раб. 8(495)324-19-24, тел. моб. 8(495)743-40-87; факс 8(495)324-72-48.
26 СТМ J 2010 - 2 Д.В. Комов, Н.Е. Кушлинский, С.Б. Поликарпова, А.С. Ожерельев, Е.А. Смирнова, Л.Е. Гуревич
The morphological, electronic and microscopic and immunohistochemical investigation data of 135 abdominal cavity and retroperitoneal space organ neuroendocrine tumors is presented. It is demonstrated, that a low degree of a tumor differentiation, an expressed discomplexation, a cellular and nuclear polymorphism and metastases in the regional lymph nodes are the more informative morphological factors of a disease flow unfavorable prognosis. A ratio of differentiated and non-differentiated cells in a tumor is a more informative ultrastructural sign in a prognosis. An immunohistochemical investigation is obligatory for the given type of tumors.
Key words: neuroendocrine tumor, morphological factors of prognosis, electronic and microscopic investigation, immunohistochemical investigation.
Среди многообразия злокачественных опухолей выделяется группа новообразований различной локализации, способных синтезировать биогенные амины и многочисленный класс пептидных гормонов, источником которых являются клетки диффузной эндокринной системы, — нейроэндокринные опухоли (НЭО).
В зависимости от гистологического строения, локализации и типа синтезируемого гормона различают следующие НЭО: карциноиды, феохромоцитомы, па-раганглиомы, хемодектомы, инсулиномы, гастриномы, соматостатиномы, випомы, глюкагономы и т.д. [1].
По данным литературы, в 12% случаев НЭО оказываются нефункционирующими, долго растут без характерной симптоматики и почти в 60% случаев выявляются с опозданием, когда уже имеются отдаленные метастазы. Опухолевые клетки не реагируют ни на один из известных иммуногистохимических (ИГХ) маркеров. В этом случае электронно-микроскопическое исследование (ЭМИ) дает возможность выявить даже незначительное количество нейроэндокринных гранул в цитоплазме опухолевых клеток, позволяющее судить о гистогенетической принадлежности данного новообразования.
В морфологической классификации, разработанной и принятой ВОЗ в 2004 г., НЭО различной локализации разделены на 5 групп:
1) высокодифференцированные эндокринные опухоли (доброкачественные);
2) высокодифференцированные эндокринные карциномы (низкой степени злокачественности);
3) низкодифференцированные эндокринные карциномы (мелкоклеточные);
4) смешанные опухоли;
5) опухолеподобное поражение [2].
Большинство исследователей считают, что определение зрелости НЭО является наиболее сложной диагностической проблемой, так как общепринятые в онкологии гистологические критерии злокачественности (клеточный полиморфизм, атипия ядер, характер роста и т.д.) применительно к этим опухолям не являются надежными показателями наступления малигнизации и прогноза [3—7].
Цель исследования — выявление критериев, определяющих потенциал злокачественности нейроэндокринных опухолей и особенности их клинического течения.
Материалы и методы. Для определения морфологических, ультраструктурных и иммуногистохими-ческих дифференциально-диагностических признаков
НЭО органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также морфологических критериев, определяющих степень злокачественности, особенности клинического течения, способность к рецидивирова-нию, инвазии и метастазированию, провели гистологическое и электронно-микроскопическое исследование НЭО у 135 больных, находившихся на лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1995 по 2003 гг.
Распределение новообразований по локализации было следующим: в желудке — 31; тонкой кишке — 17; ободочной и прямой кишке — 18; поджелудочной железе — 30; червеобразном отростке — 4; печени — 13; яичниках — 5; надпочечниках — 9; забрюшинном пространстве — 8.
При ЭМИ материала была использована классификация, основанная на выявлении ультраструктурных органно-, ткане- и цитоспецифических признаков и степени их развития в опухолевых клетках, и ранее разработанный кодификатор по 123 клиническим и морфологическим критериям [8].
Проведено ретроспективное ИГХ-исследование 28 опухолей, нуждающихся в дифференциальном диагнозе: опухолей поджелудочной железы — 9, желудка — 5, печени — 2, тонкой кишки — 4, надпочечников — 3, почек — 2, брюшной полости (без первичной локализации) — 3.
ИГХ-исследование проводили по методу L.A. Stern-berger с применением панели моно- и поликлональных антител: к хромогранину А, синаптофизину, CD 56 (маркер молекул нейроадгезии), цитокератинам широкого спектра, эпителиальному мембранному антигену, ви-минтину, гормонам — инсулину, соматостатину, гасти-ну и серотонину.
Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерных программ Exell, SAS (версия 11.0, Чикаго, штат Иллинойс). Анализ кривых выживаемости проводился методом Kaplan-Meier, сравнение кривых выживаемости — методом log-rank.
результаты и обсуждение. Проведенный анализ 5-и 10-летней общей и безрецидивной выживаемости больных НЭО в зависимости от основных гистологических критериев выявил следующие достоверные морфологические признаки, позволяющие выделить прогностические группы, основываясь на гистологическом изучении операционного материала. К группе благоприятного течения заболевания относились НЭО высокой степени дифференцировки (р=0,01) смешанного, альвеолярного или альвеолярно-трабекулярного строения (р=0,04) при отсутствии дискомплексации, клеточного и
Клинико-морфологические параллели нейроэндокринных опухолей органов брюшной полости ... СТМ J 2010 - 2 27
ядерного полиморфизма (р=0,01), а также при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (р=0,001). К группе неблагоприятного течения заболевания относились низкодифференцированные опухоли (р=0,01) железистого, солидного и трабекулярного строения (р=0,02) с выраженной дискомплексацией, клеточным и ядерным полиморфизмом (р=0,01) и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (р=0,001).
Были изучены и проанализированы все ультра-структурные параметры, влияющие на прогноз за-
болевания. Исследование показало, что наиболее информативным ультраструктурным признаком в прогностическом аспекте ^=0,04) является соотношение дифференцированных клеток с цитоспецифическими ультраструктурными признаками эндокринно-клеточной дифференцировки (наличие эндокринных гранул в цитоплазме опухолевых клеток) и недифференцированных клеток без ультраструктурных цитоспецифичес-ких признаков в опухоли (рис. 1, 2).
Важным диагностическим критерием является определение степени дифференцировки на светооптическом
рис. 1. Ультраструктурные критерии нейроэндокринных опухолей с благоприятным прогнозом. Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, ЭМИ: А — глюкагонома, в цитоплазме клетки большое количество эндокринных гранул, ув. 5000; Б — фрагмент опухолевой клетки с большим увеличением, ув. 20 000. Нейроэндокринная опухоль яичника, ЭМИ: В — группа опухолевых клеток с наличием эндокринных гранул в базальной части клеток, ув. 4000
уттжтжтжтттт^ттттжтжтттт^ттттжтттт^ттттитттттітттттг/' 28 СТМ J 2010 - 2 Д.В. Комов, Н.Е. Кушлинский, С.Б. Поликарпова, А.С. Ожерельев, Е.А. Смирнова, Л.Е. Гуревич
рис. 2. Ультраструктурные критерии нейроэндокринных опухолей с неблагоприятным прогнозом: А — недифференцированные клетки, видна фигура патологического митоза; Б — низкодифференцированная опухолевая клетка с крупным нуклеомным ядрышком, ув. 5000; В — низкодифференцированные опухолевые клетки, ядро с глубокими инвагинациями (верх) и с признаками апоптоза (низ), ЭМИ. Ув. 6000; Г — опухолевые клетки с темным и светлым матриксом, ЭМИ. Ув. 8000
и ультраструктурном уровнях. В 11 случаях из 55 (20,0%) выявлено несоответствие, которое выражалось в низкой степени дифференцировки при светооптическом исследовании и высокой степени дифференцировки — при ультраструктурном, и наоборот, 9 из 66 опухолей (13,6%) имели все признаки высокой дифференцировки на светооптическом уровне и низкой — на ультраструк-турном, что отразилось на прогнозе заболевания.
Следует отметить, что за низкую степень дифференцировки на светооптическом уровне принимали общеизвестные морфологические признаки злокачественности: ядерный полиморфизм, дискомплексация клеточных структур, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. При электронно-микроскопическом анализе в преобладающем количестве клеток цито-
плазма содержала большое число специфических эндокринных гранул и/или везикул и набор всех обычных органоидов (митохондрии, цистерны гладкого и шероховатого эндоплазматического ретикулума, рибосомы, полисомы), говорящих о высокой степени ультраструк-турной дифференцировки.
Таким образом, из общего количества изученных НЭО можно выделить часть наблюдений, которые по морфологическим признакам были отнесены к разряду доброкачественных, но клиническое течение (отдаленные результаты) свидетельствует об их высоком злокачественном потенциале, либо наоборот.
1. Пациентка А., 64 года. Диагноз: «опухоль головки поджелудочной железы диаметром 2 см». Выполне-
'шттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттшттш Клинико-морфологические параллели нейроэндокринных опухолей органов брюшной полости ... СТМ | 2010 - 2 29
экспрессия различных иммуногистохимических маркеров в нейроэндокринных опухолях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, абс. число (%)
Локализация опухоли Антитела
СИН ХрА 0й56 ЦК7 ЦК19 ЭМА ВИМ Гормоны
Поджелудочная железа (п=9) 8 (88,9) 8 (88,9) 9 (100) 0 3 (33,3) 5 (55,6) 1 (11) 5 (55,6)
Желудок (п=5) 2 (40) 2 (40) 2 (40) 3 (60) 3 (60) 2 (40) 0 0
Печень (п=2) 2 (100) 2 (100) 2 (100) 0 2 (100) 0 0 1 (50)
Тонкая кишка (п=4) 3 (75) 4 (100) 0 — — 3 (75) 0 1 (25)
Надпочечники(п=3) 3 (100) 3 (100) — — — — 2 (67) 1 (33,3)
Почки (п=2) 0 0 0 — — 1 (50) — 0
Брюшная полость (п=3) 2 (66,77) 2 (66,7) 2 (66,7) 0 1 (33,3) 1 (33,3) 0 1 (33,3)
Всего опухолей (п=28) 71,4 75 53,6 10,7 32,1 32,1 10,7 32,1
Здесь: СИН — синаптофизин; ХрА — хромогранин А; CD56 — молекула нейроадгезии; ЦК7, ЦК19 — цитокератины; ЭМА — эпителиальный мембранный антиген; ВИМ — виментин.
ны пробная лапаротомия, биопсия опухоли, на операции выявлены метастазы в печени. Морфологическое заключение: карциноид. При пересмотре материала опухоль переквалифицирована в низкодифференцированную опухоль солидного строения с выраженной дискомплексацией, клеточным и ядерным полиморфизмом. При ЭМИ отмечено преобладающее количество клеток с низкой степенью ультраструктурной диф-ференцировки, при ИГХ-исследовании — отсутствие экспрессии гормонов: PSNA — 16,0%, ^67 — 14,5%. Заключение — «злокачественный карциноид». Умерла в течение года после лечения.
2. Пациентка Ж., 40 лет. Диагноз: «опухоль надпочечника диаметром 5,5 см, карциноидный синдром — повышение АД в начале заболевания». Выполнена операция — адреналэктомия. Морфологическое заключение: злокачественная феохромоцитома. При пересмотре — «умеренно дифференцированная опухоль альвеолярного строения, слабо выраженные дискомплексация, клеточный и ядерный полиморфизм, метастазов в лимфоузлах нет». Жива без возврата заболевания более 16 лет.
3. Пациентка Щ., 45лет. Диагноз: «опухоль надпочечника диаметром 12 см, карциноидный синдром — повышение АД в начале заболевания». Выполнена операция — адреналэктомия. Морфологическое заключение: злокачественная феохромоцитома. При пересмотре — «умеренно дифференцированная опухоль смешанного строения, слабо выраженные дискомплексация, клеточный и ядерный полиморфизм, метастазов в лимфоузлах нет». По данным ЭМИ, опухоль преимущественно состоит из высокодифференцированных клеток с большим количеством эндокринных гранул в цитоплазме. Жива без возврата заболевания более 16 лет.
Иммуногистохимическое исследование выполнено
на 28 опухолях, вызывающих сомнение в плане гисто-генетической принадлежности при их анализе на светооптическом уровне (см. таблицу).
Клетки 76% опухолей имели нейроэндокринную диф-ференцировку и давали положительную ИГХ-реакцию с маркерами нейроэндокринной дифференцировки — хромогранином А и синаптофизином. Остальные 24% опухолей фенотипически являлись раками солидного или солидно-железистого строения. Опухолевые клетки не экспрессировали нейроэндокринных маркеров и давали положительную реакцию с одним или несколькими маркерами, характерными для клеток железистого эпителия, — цитокератинами широкого спектра и ЭМА.
Расхождение первичного диагноза «нейроэндокринная опухоль» с последующим чаще всего наблюдалось в группах опухолей почек, желудка и поджелудочной железы — в 66,7; 50 и 22% случаев соответственно. Совпадение диагнозов отмечено в группе опухолей пе-чени,тонкой кишки и надпочечников.
Заключение. Точная постановка гистологического диагноза нейроэндокринного новообразования и определение его прогноза, а следовательно, адекватность дальнейшей тактики лечения требуют использования целого спектра современных методов морфологической диагностики. Кроме рутинного исследования гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, необходимо проведение иммуногистохими-ческого исследования с использованием достаточно широкого спектра маркеров и электронно-микроскопического исследования ультраструктуры опухолевых клеток, которые позволяют определить как тип клеточной дифференцировки, так и функциональную активность клеток и их злокачественный потенциал.
Литература
1. Райхлин Н.Т. APUD-система (диффузная эндокринная система): основные представления, эндокринно-кле-
уштттт^/ттштттттттттштттттттттштттттттттшттттттттт'/' 30 СТМ | 2010 - 2 Д.В. Комов, Н.Е. Кушлинский, С.Б. Поликарпова, А.С. Ожерельев, Е.А. Смирнова, Л.Е. Гуревич
точные опухоли (апудомы), иммуногистохимическая диагностика. В кн.: Руководство по иммуногистохими-ческой диагностике опухолей человека. Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань; 2004, 337—350.
2. Solcia E., Kloppel G, Sobin L.H. et al. Histological typing of endocrine tumors. World Health Organization, International Histological Classification of Tumors. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 2004.
3. Kanthan R., Saxena A, Kanthan S.C. Goblet cell carcinoids of the appendix: immunophenotype and ultrastructural study. Arch Pathol Lab Med 2001 Mar; 125(3): 386—390.
4. Stancu M., Wu T.T., Wallace C., Houlihan P.S., Hamilton
S.R., Rashid A. Genetic alterations in goblet cell carcinoids of the vermiform appendix and comparison with gastrointestinal carcinoid tumors. Mod Pathol 2003 Dec; 16(12): 1189—1198.
5. Baker P.M., Oliva E., Young R.H., Talerman A, Scully R.E. Ovarian mucinous carcinoids including some with a carcinomatous component: a report of 17 cases. Am J Surg Pathol 2001 May; 25(5): 557—568.
6. Salmenkivi K., Heikkila P., Haglund C, Louhimo J., Aro-la J. Lack of histologically suspicious features, proliferative activity, and p53 expression suggests benign diagnosis in phaeochromocytomas. Histopathology 2003 Jul; 43(1): 62—71.
7. Tatic S., Havelka M., Paunovic I., Bozic V., Diklic A,
Brasanac D., Jankovic R. Pheochromocytoma—
pathohistologic and immunohistochemical aspects. Srp Arh Celok Lek 2002 Jul; 130(Suppl 2): 7—13.
8. Райхлин Н.Т., Кветной И.М., ОсадчукМ.А. APUD-система (общепатологические и онкологические аспекты). Обнинск; 1993; 108 с.
