CC BY
62
Обзор литературы
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И.Т. Мартиросян, Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина, Е.К. Егорычева
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Clinical and Morphological Features of Non-palpable Focal Thyroid Lesions I.P. Martirosyan, E.A. Troshina, N.V. Masurina, E.K. Egoricheva
Enocrinological Research Center of Russia, Moscow
Введение
Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) весьма распространены и зачастую представляют большую клиническую проблему. Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов узловой зоб — это собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ (1 см и более), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего, ультразвукового исследования (УЗИ) [43]. Однако при использовании современных аппаратов для УЗИ в ткани этого органа можно обнаружить мельчайшие очаговые изменения. В такой ситуации стало выявляться все большее количество пациентов с небольшими (менее 1 см) узловыми образованиями. Именно поэтому в практику эндокринологов вошло понятие “непальпируемые узлы ЩЖ”. Распространенность пальпируемых узлов в популяции составляет 4—7% (Welker M.J., Orlov D.). Однако с широким внедрением УЗИ ЩЖ распространенность случайно обнаруживаемых узлов увеличилась до 67% [3, 33]. Дополнительные узлы при УЗИ выявляются примерно у трети пациентов с пальпируемыми узлами ЩЖ [29].
Клинически значимыми считаются узлы ЩЖ диаметром 1 см и более. Это обусловлено как тем, что отдельные крупные фолликулы ЩЖ могут в норме достигать в диаметре 0,5 см, так и тем, что образования размером менее 10 мм обычно не пальпируются. Непальпируемые образования представляют собой гетерогенную группу. Они могут быть множественными, солитарными и значительно варьировать по размеру. Так, недоступными пальпации могут оказаться и достаточно крупные узлы (более 1,5 см), расположенные в глубине доли [51]. Обнару-
жение же фокальных изменений ведет к возникновению многих проблем. С одной стороны, перед врачом, обнаружившим его, встает вопрос: что же с ним делать и нужно ли предпринимать активные меры? С другой стороны, тотальная канцерофобия и убежденность многих в том, что любой “узел” в организме человека является ни чем иным, как раком, — значительно сказывается на психологическом состоянии пациентов.
Эпидемиология
Во Фрамингемском исследовании было обследовано 5127 лиц, из них у 218 (4,2%) при пальпации был диагностирован узловой зоб — (у 6,4% женщин и у 1,5% у мужчин) [32]. В исследовании 2749 человек в Северной Англии узловые образования были выявлены у 3,2% (у 0,8% мужчин и 5,3% женщин) [31]. При дефиците йода распространенность узлового зоба у взрослых достигает 16%, причем имеет непосредственную связь с возрастом и полом [Lind P. et al., 1998, Vitti P. et al., 1998]. В регионах с умеренным йодным дефицитом узловые образования встречаются не менее чем у одной трети женщин в возрасте старше 30 лет [49].
При использовании УЗИ выявляемость узловых образований увеличивается в 5—10 раз, что сопоставимо с данными аутопсий [2]. В этом плане имеют значение и технические характеристики ультразвукового аппарата. Так, по данным Brander et al., при использовании аппаратов с разрешающей способностью 7,5 МГц очаговые изменения ЩЖ были обнаружены у 27% женщин и 15% мужчин [2]. В небольшом Калифорнийском исследовании при использовании аппаратов с разрешающей способностью 10 МГц очаговые изменения обнаружены в 67% случаев (у 72% женщин и 41% мужчин) [5]. В табли-
Таблица 1. Распространенность узлов ЩЖ, случайно выявленных при УЗИ шеи
Автор Годы Частота датчика Цель исследования Распространенность, %
TT Horlocker et al. (США) 1981-84 10 Гиперпаратиреоз 46
D.D. Stark et al. (США) 1981-82 10 Гиперпаратиреоз 40
B.A. Corrol (США) 1981 7,5 УЗИ сонных артерий 13
S. Ezzard et al. (США) 1993 10 Проспективное 67
A. Bander et al. (Финляндия) 1989-85 7,5 Проспективное 27
J. Woestyn et al. (Бельгия) 1984-85 5,5 Проспективное 19
Timomori et al. (Бразилия) 1995 7,5 Проспективное 17
це 1 представлены данные некоторых популяционных исследований распространенности узловых образований ЩЖ [28].
Все исследователи отмечают большую распространенность тиреоидной патологии среди женщин. Так, в эпидемиологическом исследовании, проведенном на севере Италии (регион легкого йодного дефицита), в которое было включено 482 человека (256 женщин и 226 мужчин), узловые образования ЩЖ по данным УЗИ были выявлены в 5,6% случаев, диффузный зоб — в 3,7% случаев. Узловые изменения чаще встречались среди женщин в возрасте старше 35 лет [30]. В Дании Knudsen et al. в регионе легкого йодного дефицита распространенность диффузного зоба у женщин составила 13,1%, у мужчин — 6,2%. Многоузловой зоб был выявлен у 23%, а одиночные узлы — у 2,4% обследованных [15]. При ретроспективном исследовании 1475 пациентов в Сеуле распространенность случайно выявленных очаговых изменений составила 13,4% [13]. В работе Furlanetto et al. было проведено УЗИ ЩЖ 207 женщинам старше 40 лет. Узловые образования выявлены у 73 женщин (35,3%), из них у 38 узлы были менее 1 см, причем их распространенность увеличивалась с возрастом [8]. Аналогичное исследование было проведено A. Brander et al. на севере Финляндии в йодообеспеченном регионе: узловые изменения ЩЖ выявлены у 31 из 101 обследованных женщин 49—58 лет (соли-тарные узлы у 17 пациенток (47,2%), многоузловой зоб — у14 (38,9%) [1]. Следует отметить, что в приведенных выше работах в первую очередь отражена распространенность узловых изменений ЩЖ более 1 см.
В литературе имеется не так много данных о распространенности образований ЩЖ менее 1 см, поскольку проведение скринингового УЗИ ЩЖ большинством авторов считается нецелесообразным. А. Brander et al. обследовали 253 человека (130 женщин и 123 мужчины), проживающих в регионе с нормальным потреблением йода. Изменение структуры ЩЖ было выявлен у 69 пациентов (27,3%). При этом среди 68 узлов 48 (70%) были менее 1 см. Анэхогенные изменения 1—5 мм были обнаружены у 28 пациентов [2]. В Германии, по данным C. Reiners et al., распространенность узлового зоба и фокальных изменений ткани ЩЖ более 5 мм в диаметре обнаружена в 23,1% случаев. Распространенность очаговых изменений в возрасте 46—65 лет составила 33%, что в 3 раза превышало таковую в возрасте 18—30 лет (9,6%) [25]. В городе Киль (Германия) при УЗИ ЩЖ фокальные изменения (жидкостные, узловые) обнаружены у 21% из 450 обследованных пациентов [27]. Для оценки распространенности непальпируемых образований менее 1 см в Пермской области было проведено массовое УЗИ ЩЖ 2705 жителей (в возрасте от 3 до 84 лет). У 522 (19,3%) были выявлены очаговые изменения, из них в 45,3% они были множественными, в 32,4% случаев сочетались с узловыми изменениями более
1 см [48]. В.С. Паршин объединил результаты скринингового УЗИ 5995 человек в возрасте от 4 до 70 лет: распространенность узловых образований ЩЖ, независимо от возраста, составила до 1 см — 59,4%, 1—2 см — 27,4%, 2—3 см — 7 %, свыше 3 см — 6,2%. В таблице 2 представлена распространенность образований в зависимости от возраста [46].
Таблица 2. Распространенность очаговых образований в зависимости от возраста [46]
Возраст, лет 0-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49
<1 см 94,7 91 84,4 74,4 64,6 55,4
1,1-2 см 5,3 7,1 12,2 19,1 25,6 30,6
2,1-3 см - 1,6 2,4 3,4 6 8,3
>3 см - 0,3 1 3 3,7 5,7
Распространенность непальпируемых узлов ЩЖ по данным аутопсии составляет от 30 до 60% [28]. По данным Feld S. (1996), аутопсийные эпидемиологические исследования выявляют узлы ЩЖ у 30% женщин и 10% мужчин. О.В. Зайратьянц и со-авт. было проведено аутопсийное исследование (629 случаев) в Москве (регион с легким йодным дефицитом), распространенность узлового зоба (узлы более 1 см) составила в среднем 12%, причем у женщин он обнаруживался в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Диффузный зоб диагностирован в 16% наблюдений, очаговые изменения диаметром 0,1—0,9 см в 16% (у мужчин — в 12%, у женщин — в 19%). Всего из общего числа выявленных в ЩЖ узлов (377) диаметром менее 1 см было 68%, 1—2 см — 28% и более
2 см — 4%. Полученные данные подтверждают высокую распространенность зобных изменений ЩЖ среди лиц, проживающих в регионе легкого йодного дефицита [41]. В период с 1991-го по 2003 г. проведено аутопсийное исследование 6950 лиц в СреднеУральском регионе России. Распространенность узлового коллоидного зоба составила у мужчин 10 случаев (18,9%), у женщин 38 (26%). Чаще речь шла об узлах до 1 см в диаметре (67%) [42]. Еще одно исследование свидетельствует о значительной распространенности фокальных (зобных) изменений: при гистологическом изучении послеоперационного материала по поводу многоузлового зоба в 55% случаев наблюдались очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию [37]. Это имеет большое клиническое значение, поскольку именно этим объясняется высокая распространенность послеоперационных рецидивов узлового зоба (до 80%) после хирургического удаления узлового образования.
Этиология и патогенез
Несмотря на многообразие факторов, способствующих развитию узловых образований, ведущим, а точнее, инициирующим, вероятно, является дефицит поступления йода в организм. В условиях йодного дефицита ЩЖ находится под влиянием хронической гиперстимуляции ТТГ, с одной стороны, а с другой — под воздействием аутокринных ростовых факторов вследствие снижения интратиреоид-ного пула йода. В результате этих процессов развивается гипертрофия и гиперплазия тиреоцитов. Судя по всему, на начальных этапах доминирует гипертрофия ЩЖ, которая преимущественно обусловливает диффузное увеличение всего органа. Гипертрофические процессы в ЩЖ преимущественно обусловлены ТТГ-зависимыми механизмами. Гиперплазию тиреоцитов отличает как большее по сравнению с гипертрофией клиническое значение, так
и более неблагоприятные последствия. Скорее всего, оба механизма играют свою роль в образовании йододефицитного зоба. Выраженный дефицит йода, по-видимому, приводит к повышению ТТГ, умеренный — в большей степени к активации аутокринных механизмов [38, 39, 49].
В настоящее время преобладает концепция, в соответствии с которой основной причиной гипер-пластических изменений в тиреоцитах является усиленная продукция аутокринных ростовых факторов (АРФ) [39]. Ведущая роль здесь отводится инсулиноподобному ростовому фактору 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальному ростовому фактору (ЭРФ) и фактору роста фибробластов (ФРФ). Основным физиологическим блокатором продукции АРФ является йод, связанный с непредельными жирными кислотами (йодлактоны). В экспериментальных работах было показано, что аутокринная продукция тиреоцитами ИРФ-1 может быть полностью блокирована йодом, а также что йод, как in vivo, так и in vitro, ингибирует пролиферацию клеток ЩЖ. [50]. В результате развивается гиперплазия эпителиального компонента ЩЖ: сначала с высоким содержанием фолликулярного эпителия и малым количеством коллоида (паренхиматозный зоб), затем с атрофией эпителия в уже сформированных фолликулах с обильным, избыточным количеством коллоида (коллоидный зоб). Отмеченная выше гиперплазия фолликулярного эпителия, с которой, по существу, начинается развитие узлового зоба, характеризуется появлением большого количества эпителиальных структур, иначе функционирующих [51]. Постоянное обеспечение организма тиреоидными гормонами в условиях йодного дефицита происходит ценой хронической гиперстимуляции ЩЖ. Последняя запускает цепь последовательных процессов в тиреоцитах, итогом которых может стать формирование функциональной автономии ЩЖ.
Необходимо отметить, что этиология узлового и многоузлового эутиреоидного пролиферирующего зоба не исчерпывается одним только йодным дефицитом, поскольку его распространенность достаточно высока и в популяциях с нормальным и даже избыточным потреблением йода [16]. Тем не менее следует отметить, что при нормальном потреблении йода, как правило, не происходит дальнейшее прогрессирование процесса в соответствии с описываемыми этапами патоморфоза, и в регионах с нормальным потреблением йода ФА ЩЖ, клинически проявляющаяся многоузловым токсическим зобом, практически не встречается. Таким образом, нормальное потребление йода не может полностью предотвратить развитие локальных гиперпластических процессов в ЩЖ, но оно в состоянии приостановить дальней-
шее прогрессирование процесса с формированием соматических мутаций тиреоцитов и ФА [49].
Диагностика
Очаговые изменения диаметром менее 1 см чаще всего являются случайной находкой при УЗИ ЩЖ [9, 26, 34]. Высокая разрешающая способность ультразвукового сканирования позволяет распознавать непальпируемые очаговые изменения ткани ЩЖ (или так называемые фокальные изменения) небольших размеров (минимальный размер выявляемых при эхографии солидных образований — 3 мм, жидкостных — до 2 мм в диаметре). Очаговые зобные изменения с накоплением коллоида представляют собой зоны неправильной формы с четкими, неровными контурами диаметром от 0,2 до 1,0 см. При цветной допплерографии кровоток не определяется [35]. В настоящее время нет единой точки зрения в отношении терминологии узловых или очаговых изменений менее 1 см. Традиционно под узлом понимают образование в ЩЖ любого размера, имеющее капсулу и определяемое пальпаторно и/или с помощью визуализирующих методов. Как правило, в клинической практике это понятие применимо к образованиям 1 см и более [36, 40]. Так, у отечественных авторов при определении узловых образований менее 1 см распространены термины “фокальные” или “зобные изменения”, поскольку коллоидный зоб может иметь макрофолликулярное строение. В зарубежной литературе чаще встречается термин “не-пальпируемые изменения” менее 1—1,5 см [6, 7, 16, 20, 24, 28, 36]. Brander очаговые изменения размерами от 1 до 5 мм рассматривает как макрофолликулы, очаговые изменения (анэхогенные или иной структуры) размерами от 5 мм до 10 мм — как фокальные изменения [2].
С помощью УЗИ невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ, но можно выявить косвенные признаки той или иной патологии. Чувствительность этого метода составляет 74—75%, специфичность — 61—83% [35, 36]. Большинство авторов сходятся во мнении, что основными признаками, позволяющими заподозрить злокачественную природу новообразований ЩЖ, являются: нечеткость границ и неровность контуров (47—77,4%), пониженная эхогенность (60—87%), наличие микрокальцинатов (18—95%) [14, 22, 28, 35, 36, 44]. Следует заметить, что вероятность наличия в опухоли тех или иных изменений внутренней структуры возрастает по мере увеличения ее размеров.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) ЩЖ является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики структурных
изменений в ЩЖ. ТАПБ ЩЖ позволяет установить точный морфологический диагноз в 70—85% случаев узлового зоба [35, 40, 51]. В эти 70—85% попадает подавляющее большинство опухолевых и неопухолевых узловых образований ЩЖ. Основным показанием для проведения ТАПБ является узловой зоб. В первую очередь это относится к пальпируемым узлам или узлам размерами более 1 см. Использование ультразвукового контроля потенциально позволяет проводить ТАПБ узловых образований диаметром всего несколько миллиметров. Тем не менее экономическая эффективность проведения ТАПБ в этих случаях оказывается крайне низкой, что диктует необходимость ее проведения лишь в случае подозрения на рак ЩЖ по клиническим или анамнестическим данным (радиоактивное облучение в прошлом, семейный анамнез рака ЩЖ, подозрение на медуллярный рак ЩЖ и т. д.) [5, 6, 12]. Одной из проблем, которая лимитирует диагностическую ценность ТАПБ, является аспирация недостаточного числа клеток. Это становится актуальным в случае узлов небольшого размера. При правильной методике ТАПБ дает ложноотрицательные результаты не более чем в 5—10% случаев, а ложноположительные примерно в 1—5% случаев. Так, получение информативного аспирата наблюдалось в 64% случаях при образованиях 7 мм и увеличивалось до 86,7% при средних размерах 1,1 см [4, 36]. В исследовании, проведенном L. Leenhardt et al., представлены сходные результаты: в узлах до 1 см информативный аспират получен в 64—77%, в узлах 10—15 мм — в 73—86%, более 15 мм — до 91%. В целом при пункции 450 узлов (средний диаметр — 1,33 см) информативный аспират был получен в 81%, неинформативный — в 19 %. Чувствительность, специфичность, ложноположительные и ложноотрицательные результаты составили 94, 63, 40 и 98% соответственно [18]. По данным S.C. Kim et al., чувствительность, специфичность, ложноположительные и ложноотрицательные результаты и точность для узлов менее 1 см составила 96,9, 93,4, 86,1, 94,4%, а для узлов 1 см и более — 100, 90,5, 85,7, 100, 93,9% соответственно [22]. По данным A. Carpi et al., чувствительность в диагностике МК равна 35,8%, ложноотрицательные результаты — 49,3% [4].
Морфологическая характеристика очаговых изменений
Клиническое понятие “узловой зоб” объединяет нозологические формы, которые с патоморфологической точки зрения целесообразно разделить на две группы: неопухолевые узловые образования ЩЖ, к которым относятся узловой коллоидный зоб, киста, гипертрофическая форма аутоиммунного тиреои-
дита с формированием ложных узлов, и опухоли ЩЖ — аденома и рак [36, 40, 47].
Результаты гистологического исследования ткани ЩЖ при узловом поражении показали, что в большинстве случаев речь идет о микро- и макро-фолликулярном коллоидном узловом зобе. Как правило, в тканях, окружающих узлы, определяются очаговые зобные изменения, а почти в половине случаев обнаруживается очаговая лимфоидная инфильтрация. Так, по данным О.В. Зайратьянца [41], зобные, рубцовые и атрофические изменения ткани ЩЖ составили 72% наблюдений. Наиболее вероятно, что причинами развития таких узлов являлись: трансформация диффузного зоба в узловой с неравномерными пролиферативными изменениями паренхимы и склерозом стромы; а также очаговые рубцовые изменения ЩЖ в ходе ее атрофии, в том числе в исходе тиреоидитов, или дистрофических изменений и некроза аденом. По мнению О.В. Зай-ратьянца, в отдельных случаях их формирование могло явиться исходом хронической ишемии ЩЖ у больных с тяжелыми поражениями сосудов ЩЖ при гипертонической болезни или атеросклерозе. Второе место в этиологической структуре занимают аденомы, которые в этом исследовании составили 17% [41]. Только 39% из числа всех аденом формировали узлы диаметром 1 см и более, а прочие 61% аденом были диаметром менее 1 см. Третье место (5%) занимали варианты аутоиммунного тиреоиди-та. Очаговая форма аутоиммунного тиреоидита может быть представлена крупными очагами (скопления лимфоидных фолликулов с центрами размножения, часто сливающие друг с другом и массивной инфильтрацией вокруг) и мелкими очагами (лимфоидные инфильтраты и лимфоидные фолликулы с центрами размножения, вокруг которых имеются скопления плазматических клеток). Рак ЩЖ в среднем занимает четвертое место. В 81% рак был выявлен гистологически либо в узлах менее 1 см, либо макроскопически видимые узлы вообще не формировались (29% случаев) [41]. Подобные результаты получены Т.П. Киселевой и соавт. при изучении аутопсийного материала в г. Екатеринбурге [42].
Микрокарциномы щитовидной железы
На протяжении многих лет внимание исследователей привлекает так называемый скрытый, или оккультный рак ЩЖ. Интерес к этой проблеме не ослабевает и в настоящее время. Несмотря на это, единой точки зрения в определении рака небольших размеров нет, равно как и отсутствуют данные о максимальных размерах микроопухоли. В литературе
встречаются такие синонимы, как “малый”, оккультный, скрытый (латентный) рак, но чаще всего используется определение “микрокарцинома” (МК), которое подразумевает злокачественную опухоль малых размеров. Большинство авторов под микрокарциномой подразумевают опухоль в пределах 10 мм. Однако некоторые исследователи обозначают так опухоль, не превышающую 15 мм в диаметре. В рекомендациях экспертов ВОЗ указывается, что папиллярной микрокарциномой является опухоль
1 см или менее в диаметре.
Распространенность МК ЩЖ зависит от многих факторов (разногласия в терминологии, опыт патологоанатома, географический район), но в значительной степени зависит от тщательности исследования как операционного, так и секционного материала. Вероятность наличия рака в пальпируемом узловом образовании ЩЖ варьирует от 0,45 до 13% и составляет в среднем 3,9% [16, 28, 36]. Официальные статистические данные о микрокарциноме отсутствуют, но существует относительно много публикаций о количестве МК у больных в отдельных медицинских учреждениях из разных стран и географических районов. Эти данные получены как при исследовании операционного материала, так и при вскрытии умерших.
По данным D. Nabriski et al., распространенность рака ЩЖ в непальпируемых узлах составила 1,6% (1 наблюдение папиллярной карциномы на 61 случай обследованных) [21]. I.S. Nam-Goong et al. пропунктировали под контролем УЗИ 317 узлов, размеры которых колебались в пределах 0,2—1,5 см, рак был обнаружен в 12% случаев. Распространенность рака в узлах менее 5, 5—10 и 10—15 мм составила 8, 15 и 14% соответственно [22]. В Корее проанализированы данные 401 прооперированного пациента с раком ЩЖ. У 79 пациентов (19%) узлы были непальпируе-мые (средний размер — 1,01 см) [17]. При анализе операционного материала из 1283 случаев узлового зоба в 107 (8,3%) обнаружен микрорак [11]. H.M. Kang et al. провели ретроспективный анализ историй болезни 1475 пациентов с узловыми изменениями ЩЖ. Среди случайно обнаруженных (размер менее 1,5 см) при УЗИ ЩЖ распространенность рака составила 28,8% [13]. M. Deandrea et al. была проведена диагностическая ТПАБ 420 пациентам, в том числе 140 пациентам с непальпируемыми узлами. Цитологически диагноз рак поставлен 46 пациентам, при этом гистологически подтвердился только у 27. Примечательно, что практически половина (12 случаев) злокачественных образований были не-пальпируемыми.
В ряде работ сравнивалась распространенность рака в узловых образованиях более и менее 1 см. Так,
E. Papini et al. оценили цитологический материал 402 пациентов с непальпируемыми узлами (8—15 мм); распространенность рака была одинаковой в узлах более и менее 1 см — 9,1 и 7,0% соответственно [23]. Подобные результаты получены и P. Hagag — 10,5 и 7,4% соответственно [12]. A. Liebeskind et al. по результатам цитологии оценили распространенность рака в случайно обнаруженных узлах при УЗИ ЩЖ (у 21 из 35 пациентов) и выявленных при пальпации (у 90 из 190). В первом случае по данным пункцион-ной биопсии рак был диагностирован в 17%, во втором — в 3% [19]. По данным исследования Leenhardt et al. распространенность рака среди 450 непальпи-руемых образований составила 4,4% (33% — образования до 1 см и 17% — более 1 см). Среди оперированных пациентов распространенность рака несколько выше — 21% (20 из 94) [6,18]. Распространенность микрораков по данным аутопсий варьирует от 1 до 35,6% случаев [44].
Морфологическое строение микрораков принципиально не отличается от рака более 1 см. По данным большинства работ преобладает папиллярный рак. Фолликулярный и медуллярный рак встречается довольно редко в клинических группах раков ЩЖ малых размеров, составляя до 5% случаев соответственно.
Предполагается, что рак может возникнуть в любом возрасте, но развитие у разных людей происходит неодинаково: у одних опухоль развивается относительно быстро и достигает клинически значимых размеров в зрелом возрасте, тогда как у других опухоль растет медленно, на протяжении всей жизни, клинически остается в скрытой форме и обнаруживается только при тщательном микроскопическом исследовании ЩЖ у оперированных больных или умерших [44].
В клинической практике рак размером до 2 мм является исключительно гистологической находкой. Начиная с 3 мм, он уже визуализируются при УЗИ как очаговое изменение в 70% случаев, причем этот процент остается относительно постоянным при больших размерах опухоли [44]. Принципиально важным моментом является то, что микрораки в большинстве случаев не представляют опасности для жизни пациента. Так, по мнению G. Tan et al., скрытые папиллярные раки менее 1,5 см растут медленно и пациенты с этими опухолями имеют отличный прогноз [28].
Тактика наблюдения пациентов с непальпируемыми образованиями менее 1 см
Алгоритм обследования и наблюдения пациентов с непальпируемыми образованиями менее 1 см ос-
тается предметом дискуссии. В рекомендациях Американской ассоциации клинической эндокринологии по диагностике и лечению узлового зоба за 1996 г. указывается, что “вероятность злокачественности таких узлов крайне низка и большинству пациентов не требуются дополнительные обследования. В случае, если узел имеет неровные контуры, большие размеры, рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ”. Позднее был проведен ряд исследований, в которых изучались результаты наблюдения пациентов с не-пальпируемыми узлами. Обобщая данные этих исследований, можно сформулировать следующие рекомендации [6, 16, 19, 22, 23, 28, 36]. Большое расхождение между относительно высокой распространенностью непальпируемых узлов в популяции и низкой частотой выявления в них злокачественного процесса делает логичным консервативный подход. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака ЩЖ у родственников, облучения шеи или головы, наличие при УЗИ признаков, подозрительных в отношении малигнизации (снижение эхогенности, нечеткие контуры, микрокальци-фикаты). В этих случаях рекомендована тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ. Лечение должно определяться результатами цитологического исследования. При высокодифференцированном раке, когда речь не идет о папиллярной микрокарциноме, рекомендована тотальная тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией с последующей терапией 1311 и пожизненным динамическим наблюдением на фоне супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов [43, 45]. Минимальный папиллярный рак определяется как раковая опухоль размером менее 1 см, которая не распространяется за пределы тиреоидной капсулы и не сопровождается метастазированием или ангиоинвазией. Смертность среди пациентов с такими опухолями составляет менее 0,1% при частоте рецидивов порядка 5%. Большинство исследователей придерживается мнения, что и в этом случае тотальная тиреоидэктомия является предпочтительным методом лечения, хотя многие исследователи высказывают мнения, что при папиллярной микрокарциноме допустимо проведение гемитиреоидэк-томии [45].
По данным литературы при выборе тактики обследования пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями менее 1 см мнения разделились. Большинство исследователей рекомендуют динамическое наблюдение выявленных изменений без каких-либо активных действий [28, 36, 43, 47]. Динамическое наблюдение подразумевает периодичес-
кую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ). Однако опыт клинических наблюдений за пациентами с диффузным и узловым эутиреоидным зобом в йододефицитном регионе, не получавшими лечения, показывает, что естественный ход событий представляет собой продолжающийся более или менее постоянный рост зоба, а спонтанный регресс является, скорее, исключением из правил. В связи с чем другая часть исследователей склоняется к назначению в йододефицитных регионах препаратов йода в профилактической дозе [40, 48]. Такое назначение, возможно, вполне оправданно, принимая во внимание роль дефицита йода в патогенезе узлового зоба и его способности предотвращать гиперпластические процессы в ЩЖ. Тем не менее надо отметить, что в настоящее время нет крупных клинических исследований, оценивающих эффективность терапии препаратами йода в случае очаговых зобных изменений. Она доказана во многих исследованиях при диффузном эутиреоидном йододефицитном зобе; на фоне терапии йодидом калия за 6 мес объем ЩЖ обычно уменьшается примерно на 30% [50]. В небольшом исследовании, при оценке роли препаратов йода для профилактики роста солитарных коллоидных узлов ЩЖ, проведен сравнительный анализ двух групп в течение 12 мес. Пациенты первой группы получали йодид калия в суточной дозе 150 мкг, пациенты второй группы находились на динамическом наблюдении. Диаметр узлов составил от 0,6 до
2 см. В первой группе было отмечено уменьшение объема ЩЖ (на 2,12 ± 1,36 мл), появление очаговых зобных изменений было выявлено при УЗИ в 4 случаях. Статистически значимого уменьшения объема узловых образований в этой группе больных не отмечалось. В группе сравнения наблюдалась тенденция к росту узлов (в среднем на 0,37 ± 0,11 мл), а также появление очаговых зобных изменений у 8 пациентов [10].
Одним из методов консервативного лечения при узловом зобе является супрессивная терапия Ь-Т4 [16, 36, 40]. Так, в отечественной и зарубежной литературе имеются работы, подтверждающие ее положительный эффект. В то же время появляется все больше исследований, авторы которых ставят под сомнение положительный эффект супрессивной терапии. Согласно последним рекомендациям экспертов “целесообразность и безопасность постоянного приема супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна и имеет определенные ограничения” [43]. Необходимо отметить, что назначение супрессивной терапии Ь-Т4 при фокальных изменениях по данным литературы считается нецелесообразным.
Список литературы
1. Brander A, Viikikoski P., Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in middle-aged women with no previous thyroid disease // Radiology. 1989. V. 173. P. 507-510.
2. Brander A, Viikinkoski V.P., Nickels J.I. et al. Importance of thyroid abnormalities detected at US screening: a 5-year follow-up // Radiology. 2000. V. 215. P. 801-806.
3. Bruneton J.N., Balu-Maestro C, Marcy P.Y. et al. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules //J. Ultrasound. Med. 1994. V. 13. P. 87-90.
4. Carpi A, Nicolini A, Casara D. et al. Nonpalpable thyroid carcinoma: clinical controversies on preoperative selection // Am. J. Clin. Oncol. 2003. V. 26. P. 232-235.
5. Ross D.S. Nonpalpable thyroid nodules-managing an epidemic //J. Clinic. Endocrinol. Metab. 2002. V. 87. P. 1938-1940.
6. Topliss D. Thyroid incidentaloma: the ignorant in pursuit of the impalpable // Clin. Endocrinol. 2004. V. 60. P. 18-20.
7. Ezzat S., Sarti D, Cain D, Braunstein G.D. Thyroid incidentalo-mas. Prevalence by palpation and ultrasonography // Arch. Intern. Med. 1994. V. 154. P. 1838-1840.
8. Furlanetto T.W., Peccin S., Schneider M.A. et al. Prevalence of thyroid nodules in 40 years-old or old women // Rev. Assoc. Med. Bras. 2000. V. 46. P. 331-334.
9. Gallo M, Pesenti M, Valcavi R. Ultrasound thyroid nodule measurements: the “gold standard” and its limitations in clinical decision making // Endocr. Pract. 2003. V. 9. P. 194-199.
10. Rosa G, Lupo L, Giuffrida D. et al. Levothyroxine and potassium iodide are both effective in treating benign solitary solid cold nodules of the thyroid // Ann. Intern. Med. 1995. V. 122. P. 1-8.
11. Gross J.L. Ultrasonography in management of nodular thyroid disease // Ann. Intern. Med. 2001. V. 135. P. 383-384.
12. Hagag P., Strauss S., Weiss M. Role of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules // Thyroid. 1998. V. 8. P. 989-995.
13. Kang H., No J., Chung J. et al. Prevalence, clinical and ultrasonographic characteristics of thyroid incidentalomas // Thyroid. 2004. V. 14. P. 29-33.
14. Eun-Kyung K., Park C.S., Chung W.Y. et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid // Am. Roentg. Ray Society. 2002. V. 178. P. 687-691.
15. Knudsen N, PerrildH., Christiansen E. et al. Thyroid structure and size and two year follow-up of solitary cold nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency // Eur. J. Endocrinol. 2000. V. 142. P. 224-230.
16. Hegedus L. The thyroid nodule // NEJM. 2004. V. 351. P. 1764-1771.
17. Lee Y., Jung J., Park H., Hwang G. Small carcinomas of the thyroid diagnosed by US-guided FNA // J. Clinical. Oncology. 2004. V. 22. P. 5595.
18. Leenhardt L., Hejblum G., Franc B. et al. Indications and limits of Ultrasound-Guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. V. 84. P. 24-28.
19. LiebeskindA., Sikora A.G., Komisar A. et al. Rates of malignancy in incidentally discovered thyroid nodules evaluated with sonography
and fine-needle aspiration // J. Ultrasound. Med. 2005. V. 24. P. 629-634.
20. Marqusee E, Benson C.V., Frates M.C. et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease // Ann. Intern. Med. 2000. V. 133. P. 696-700.
21. Nabriski D, Ness-Abramof R, Brosh T. et al. Clinical relevance of nonpalpable thyroid nodules as asessed by ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy // J. Endocrinol. Invest. 2003. V. 26. P. 61-64.
22. Nam-Goong I.S., Kim H.Y., Gong G. et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings // Clin. Endocrinol. 2004. V. 60. P. 21-28.
23. Papini E, Guglielmi, Bianchini A. et al. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. V. 87. P. 1941-1946.
24. Rago T, Chiovato L, Aghini-Lombardi F. et al. Non-palpable thyroid nodules in a borderline iodine-sufficient area: detection by ultrasonography and follow-up // J. Endocrinol. Invest.
2001. V. 24. P. 770-776.
25. Reiners C, Schumm-Draeger P.M., Geling M. et al. Thyroid gland ultrasound screening. Report of 15 incidentally detected thyroid cancers // Internist. 2003. V. 44. P. 412-419.
26. Rosen I.B., Walfish P.G., Miskin M. The application of ultrasound to the study of thyroid enlargement: management of 450 cases //Arch. Surg. 1975. V. 110. P. 940-944.
27. Struve C, Hinrishs J. Thyroid gland volumes and the incidence of focal changes in euthyroid men and women in varios age groups // Dtsch. Med. Wochenschr. 1989. V. 114. P. 283-287.
28. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // Ann. Intern. Med. 1997. V. 126. P. 226-231.
29. Tan G.H., Gharib H., Reading C.C. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography // Arch. Intern. Med. 1995. V. 155. P. 2418-2423.
30. Timimori E, Pedrinola F, Cavalieri H. et al. Prevalence of inci-dentale thyroid disease in a relatively low iodine intake area // Thyroid. 1995. V. 5. P. 2-6.
31. Turnbridge W, Evered D, Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey // Clin. Endocrinol. 1977. V. 7. P. 481-493.
32. Vander J.B., Gaston E.A., Dawber T.R.. The significance of nontoxic thyroid nodules: final report of a 15 year study of the incidence of thyroid malignancy // Ann. Intern. Med. 1968. V. 69. P. 537-540.
33. Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1997. V. 26. P. 189-218.
34. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997.
35. Артемова А.А. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе: Материалы Московской городской конференции эндокринологов. М., 1997.
36. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000.
37. Бронштейн М.Э., Макаров А.Д., Артемова А.М. и др. Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эутиреоидном зобе // Проблемы эндокринологии. 1994. № 2. С. 36-39.
38. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йоддефи-цитные заболевания в Российской Федерации. М.: Адамантъ,
2002.
39. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в группах повышенного риска. М., 2004.
40. Дедов И.И., Трошина Е.А, Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика илечение узлового зоба. М., 2001.
41. Зайратьянц О.В., Фадеев В.В., Белоцерковская М.М. и др. Нозологическая структура узловых образований щитовидной железы по данным аутопсий // Архив патологии. 2004. № 6. С. 24-28.
42. Киселева Т.П., Духанина Н.С., Беликов Е.С. и др. Скрытая ти-реоидная патология у взрослых по материалам аутопсий: Материалы 3-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2004.
43. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Проблемы эндокринологии. 2005. № 5. С. 40-42.
44. Лушников Е.Ф., Втюрин Б.М., Цыб А.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы. М.: Медицина, 2003.
45. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocrine Practice. 2006. V. 12. P. 65-102.
46. Паршин В.С. Онтогенез одиночных объемных образований щитовидной железы: Тезисы докладов 3-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2004.
47. Петров В.Г., Нелаева А.А, Машкин А.М. и др. Современные аспекты тактики диагностики и хирургического лечения узлового зоба. Тюмень, 2003.
48. Терещенко И.В., Голдырева Т.П. Подходы к медикаментозному лечению “непальпируемых” узлов в щитовидной железе: Материалы 3-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2004.
49. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Видар, 2005.
50. Фадеев В.В. Патогенетическая терапия эутиреоидного зоба // Consilium. Medicum. 2002. N 10. P. 516-520.
51. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: Сотис, 2002.
