CC BY
31УДК 616.61-006-036.22:311(470.44)(045)
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУЛЬТИЛОКУЛЯРНОГО КИСТОЗНОГО ВАРИАНТА ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
© 2016 Г.Н. Маслякова1, А.В. Медведева1, Е.Н. Цмокалюк1, Т.В. Палатова1 :ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Цель исследования: изучение клинико-лабораторных и морфологических особенностей мультилокулярно-го кистозного варианта почечно-клеточного рака. Методы исследования: анализ клинических, лабораторных и данных дополнительных исследований, а также морфологии, включающей иммуногистохимию 13 случаев мультилокулярого кистозного варианта почечно-клеточного рака. Результаты: проанализированы факторы риска возникновения, а также клинические, лабораторные, инструментальные и морфологические особенности и факторы прогноза мультилокулярного кистозного варианта почечно-клеточного рака. Заключение: проведение всестороннего клинико-лабораторного, инструментального, морфологического и иммуногистохимического исследования опухоли почки позволяет провести дифференциальную диагностику мультилокулярного кистозного варианта ПКР со светлоклеточным вариантом ПКР с кистозной трансформацией, что принципиально важно в плане прогноза и тактики лечения почечно-клеточной карциномы.
Ключевые слова: мультилокуряный кистозный почечно-клеточный рак, клинико-морфологические характеристики, иммуногистохимия.
Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) - это злокачественная опухоль, возникающая из эпителия извитых канальцев почки [1]. В настоящее время частота встречаемости ПКР среди других эпителиальных злокачественных новообразований составляет 2-3 %. Он занимает 12 место у мужчин и 17 место у женщин [3, 4]. В последние десятилетия почечно-клеточная карцинома стала одной из важнейших проблем онкоурологии. Возможно, это связано с ростом заболеваемости ПКР: по данным некоторых авторов [4] ежегодный прирост ПКР составляет 6-9 %. Интерес к ПКР обусловлен также низкой выживаемостью пациентов при III-IV стадиях заболевания. Поздняя диагностика обусловлена тем, что обычно длительное время опухоль протекает бессимптомно, так как она хорошо отграничена от паренхимы почки фиброзной капсулой; долгие годы не прорастает в структуру почки и не дает метастазов. При появлении первых признаков агрессии в росте ПКР (микроинвазии в капсулу, лоханку, сосуды почки), почечно-клеточная карцинома очень быстро превращается в крайне неблагоприятную опухоль в плане прогноза, дающую регионарные и отдаленные метастазы, плохо поддающуюся лучевой и химиотерапии [3, 5, 9]. В связи с такими неблагоприятными факторами в течение почечно-клеточной карциномы актуальным становится своевременная ранняя и точная диагностика как самой опухоли, так и ее варианта развития, и, соответственно, своевременное оперативное лечение.
Наиболее распространенный - светлоклеточный вариант ПКР - занимает до 75 % всех почечно-клеточных карцином [1, 3, 4, 5]. Опухоль, как правило, обнаруживается случайно, при профосмотре или обследовании по поводу каких-либо других заболеваний (таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.). В тех случаях, когда у больного появляются жалобы (а наиболее часто - это боль в соответствующей поражению области поясницы, гематурия или пальпируемая опухоль), то, как правило, определяются уже запущенные стадии ПКР с инвазией в различные структуры почки с наличием регионарных или отдаленных метастазов [3, 4, 5].
Следует отметить, что на основе многолетнего опыта онкологов, урологов и патологоанатомов в последней классификации ВОЗ 2004 года было принято решение выделить мультилокулярный кистозный (поликистозный) вариант почечно-клеточного рака как наиболее благоприятный [5]. В сущности, этот вариант ПКР является разновидностью светлокле-точного, и в МКБ-10 имеет тот же самый код (8310/3), что и светлоклеточный вариант. Однако выделение мультилокулярной кистозной почечно-клеточной карциномы имеет принципиальное значение для прогноза течения, тактики лечения опухоли и соответственно качества жизни больного. Несмотря на то, что мультилокулярный кистозный вариант ПКР является злокачественным ренальным новообразованием, по многочисленным литературным данным [5, 6, 7, 8] он никогда не метастазирует. Однако, как и любая злокачественная опухоль, если не предпринимать никаких лечебных воздействий, то со временем и эта благоприятная в плане прогноза опухоль проявляет признаки агрессии: прорастание в структуры почки, снижение дифференцировки клеток, и наконец, развитие метастазов [10]. Среди светло-клеточных почечно-клеточных карцином мультилокулярный поликистозный вариант занимает
3,5-5 %; чаще встречается у мужчин (3:1); имеет размеры от 2,5 до 13 см и множество кист, выстланных высокодифференцированными светлыми клетками, равноценными дифферен-цировке 01 светлоклеточного ПКР [5]. Кроме того, при диагностировании варианта почечно-клеточной карциномы необходимо дифференцировать мультилокулярный кистозный вариант ПКР от светлоклеточного варианта ПКР с кистозной трансформацией, что также влияет на тактику лечения и прогноз заболевания, т.к. последний вариант часто является менее благоприятным в плане прогноза.
Диагностика варианта ПКР и особенно дифференциальная диагностика различных вариантов ПКР между собой, в особенности мультилокулярного поликистозного и светлокле-точного варианта с кистозной трансформацией на основе клинико-лабораторно-инструментального исследования практически невозможна для клиницистов и крайне сложна для патогистологов при биопсийном исследовании. Однако следует отметить, что тактика лечения и прогноз развития злокачественной опухоли почки определяются в первую очередь ее морфологическим вариантом [4, 5, 9]. Гистологическое исследование позволяет, прежде всего, определить степень дифференцировки злокачественного новообразования, что крайне важно для прогноза течения заболевания. Здесь на помощь патологоанатому приходит им-муногистохимическое исследование, которое в последние годы позволяет более точно опрделить как гистологическую принадлежность опухоли, так и установить степень ее диф-ференцировки [2, 5].
В литературе мы не встретили исследований, посвященных всестороннему изучению мультилокулярного поликистозного варианта ПКР и дифференциальной диагностике этого варианта с наиболее похожим светлоклеточным вариантом ПКР, хотя, по нашему мнению, это является чрезвычайно важным, в плане тактики лечения и прогноза выживаемости.
Целью нашего исследования явилось: изучение и анализ клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и иммуногистохимических данных пациентов с муль-тилокулярным кистозным вариантом ПКР и дифференциальная диагностика этого варианта ПКР со светлоклеточным вариантом с кистозной трансформацией.
Материалы и методы. Материалом для исследования явились архивные истории болезни и послеоперационный материал 13 больных, оперированных в клинической больнице им. Р.В. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» за 5,5 лет (с 2006 по 2011 год). Был проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных и морфо-
логических данных, включающих также результаты иммуногистохимического исследования (AMACR, Ki-67, P-53, PCNA, Bcl-2 - антитела пролиферации и апоптоза; цитокератины СК7 и СК18, EGFR - антитела, указывающие на эпителиальный характер опухоли; VEGF - показатель васкулризации опухоли; E-cadherin - маркер почечно-клеточной карциномы; а также реакция на рецепторы гормонов - Androgen, Estrogen) мультилокулярного поликистозного ПКР в сравнении с нормальным почечным эпителием и светлоклеточным вариантом ПКР. Уровень экспрессии антител осуществлялся путем суммарной оценки выраженности окрашивания опухолевых клеток и общего числа позитивно окрашенных клеток. Случай расценивался как позитивный, если имело место любое по интенсивности окрашивание более 10 % опухолевых клеток. При окрашивании менее 10 % опухолевых клеток результат расценивался как нулевой. Слабая реакция более чем у 10 % опухолевых клеток со слабым окрашиванием расценивалась как «1+», при умеренном окрашивании более чем у 10 % опухолевых клеток - «2+», выраженное интенсивное окрашивание более чем 10 % опухолевых клеток - «3+». В качестве группы сравнения выраженность экспрессии цитокератинов определялась в нормальной ткани почки (эпителий канальцев).
Результаты. При изучении историй болезни за период с 2006 по 2011 год было установлено, что в урологических отделениях Клинической больницы им. Р.В. Миротворцева получили оперативное лечение по поводу различных опухолей почек 487 человек, из них злокачественными опухолями страдали 459 пациентов (94 % всех опухолей почек), при этом наиболее распространенный светлоклеточный вариант ПКР был выявлен у 358 человек, что составило 82,5 % от всех ПКР, это несколько выше, чем в изученных нами литературных источниках [1, 4, 5]. Используя рекомендации ВОЗ 2004 года [4, 5] мультилокулярный полики-стозный вариант ПКР, который ранее причисляли к светлоклеточному, был установлен в 13 случаях из 459 злокачественных ренальных опухолей, что составило 2,83 %.
При анализе историй болезни 13 пациентов мультилокулярной кистозной карциномы было отмечено, что распределение по половому признаку этих опухолей составляет практически 1:1 (7 мужчин и 6 женщин), что несколько отличается от литературных данных (3:1 -мужчины: женщины) [6, 7, 8, 10]. Средний возраст, при котором был выставлен диагноз мультилокулярного кистозного ПКР составил 51,5 лет, что соответствует литературным источникам [5, 6, 7, 10]. Известно, что одним из факторов риска возникновения почечно-клеточной карциномы является избыточная масса тела, мы проанализировали показатели массы тела и рост больных этой категории и выявили, что в 6 случаях из 13 имело место превышение массы тела не более чем на 10 кг, т.е. имело место ожирение I ст. В среднем масса тела не превышала норму: 77,83 кг при среднем росте 168,2 см.
Анализ жалоб пациентов с мультилокулярным кистозным вариантом ПКР показал, что в 6 случаях из 13 больные не предъявляли никаких жалоб, а опухоль у них была обнаружена случайно при УЗИ при профилактическом осмотре. В 6 случаях больные предъявляли жалобы на умеренную боль или дискомфорт в поясничной области, что послужило поводом для обращения к врачу. И только в 1 случае пациент отмечал примесь крови в моче (безболевую гематурию). Таким образом, чаще этот вариант опухоли обнаруживали случайно при УЗИ, без наличия каких-либо определенных жалоб и наличия специфических факторов риска. Диагноз ПКР подтверждался с помощью КТ или/и МРТ методов, а данные обзорной и экскреторной урографии в 5 случаях из 13 не выявили какой-либо патологии в почках. Анализируя данные лабораторных методов исследования (ОАК, ОАМ и биохимический анализ крови)
при поступлении больных, мы не отметили каких-либо значимых отличий от пациентов с другими формами ПКР.
После установления клинического диагноза пациентам была проведена операция: в 8 случаях - радикальная нефрэктомия и в 5 - резекция почки. Учитывая благоприятный вариант течения опухоли во всех случаях было возможно выполнение органосохраняющей операции (резекция) [10], однако она была выпонена только в 6 случаях. Следует отметить, что биоспия была проведена лишь в одном случае, в остальных случаях врачам приходилось идти на риск и решать вопрос об объеме вмешательства интраоперационно. Тогда как при проведении предоперационной биопсии всем больным могла бы быть проведена органосо-храняющая операция.
При макроскопическом описании опухоли было установлено, что ее размер был от 2,5 см до 7 см, в среднем составил 4,56 см. Опухоли имели либо пестрый вид (красно-оранжевый) либо желтый или оранжевый, в 2-х случаях - белый цвет. Во всех случаях опухоли имели множественный кистозный компонент с жидким или желеобразным содержимым (прозрачным или красноватым). Красноватый оттенок опухолей объяснялся наличием участков кровоизлияний, характерных для ПКР.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2004) с помощью окуляра микрометра нами была определена дифференцировка (грейд - G) всех мультилокулярных поликистозных ПКР в сравнении со светлоклеточным вариантом. Светлоклеточный вариант ПКР распределился следующим образом: G1 обнаружили у 52 пациентов, G2 - у 199, G3 - у 75 и G4 - у 32 пациентов. Анализируя случаи мультилокулярного кистозного варианта ПКР, во всех 13 случаях отмечена G1 (высокая) дифференцировка опухолей. При проведении гистологического исследования в 8 случаях из 13 прорастания в какие-либо структуры почки мультилокулярного кистозного ПКР не обнаружено, в 4 случаях обнаружены участки микроинвазии в капсулу или лоханку почки. В 1 случае мы наблюдали глубокую инвазию лоханки почки. В дальнейшем при более глубоком анализе и дополнительном обследовании больного были обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Это вызвало сомнения в правильности диагностики мультилоку-лярного кистозного варианта ПКР у данного больного, так как по литературным данным, мультилокулярный кистозный вариант никогда не дает метастазы [4, 5, 6, 7]. Этот факт позволил перенести данный случай (после дополнительного иммуногистохимического исследования) в группу светлоклеточного варианта ПКР с кистозной трансформацией.
При анализе данных иммуногистохимического исследования мы учитывали, что определенные антитела имеют специфическую функцию: AMACR, Ki-67, P-53, PCNA, Bcl-2 - антитела пролиферации и апоптоза; цитокератины СК7 и СК18, EGFR - антитела, указывающие на эпителиальный характер опухоли; VEGF - показатель васкуляризации опухоли; E-cadherin - специфический показатель почечно-клеточной карциномы; а также антитела, показывающие гормональный статус - это Androgen, Estrogen. Учитывая, что ПКР - это эпителиальная опухоль, мы проводили иммуногистохимическое исследование с помощью вышеперечисленных антител мультилокулярного кистозного варианта ПКР в сравнении со свет-локлеточным вариантом ПКР с кистозной трансформацией и нормальным эпителием почечных канальцев, при этом выявили следующую тенденцию (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика реагирования антител при иммуногистохимическом исследовании мультилокулярного кистозного варианта ПКР и светлоклеточного варианта с кистозной трансформацией
Исслед. материал Антитела
СК7 СК18 АМАСЯ Ю67 Р53 РС№Л Е-саЛе-пп Вс1-2 УЕОЕ ЕОЕЯ
Норм. ткань (эпителий канальцев) 3+ 3+ 3+ 1+ 1+ 2+ 0 2+ 1+ 0
Мультило-кулярный кистозный ПКР 3+ 3+ 1+ 1+ 1+ 2+ 1+ 2+ 1+ 0
Светло -клеточный ПКР с ки-стозной трансформацией 0 1+ 3+ 2+ 0 3+ 1+ 3+ 3+ 1+
Примечание: 0 - отсутствие реакции, 1+ - слабо положительная реакция, 2+ - умеренно положительная реакция, 3+ - резко положительная реакция. Антитела на рецепторы эстрогена и андрогена всегда давали положительную реакцию, реакция соответствовала полу больного и не зависела от варианта ПКР: например у мужчины, страдающим мультилокулярным кистозным ПКР реакция на рецепторы андрогенов в ткани опухоли 2+, эстрогенов 1+, напротив у женщины в опухоли светлоклеточного варианта ПКР реакция на рецепторы андрогенов 1+, эстрогенов 2+.
При анализе реагирования антител пролиферации и апоптоза нормальный почечный эпителий дает слабо, умеренно или выраженную положительную реакцию (известно, что эпителий почечных канальцев в норме регенерирует). Клетки опухоли при мультилокуляр-ном поликистозном варианте ПКР также дают положительную реакцию на антитела пролиферации и апоптоза, такую же и чуть более выраженную, в отличие от светлоклеточного варианта ПКР, дающего более выраженное положительное реагирование антител пролиферации и апоптоза (см. табл. 1). Та же ситуация наблюдалась при сравнении иммуногистохими-ческой реакции светлоклеточного с мультилокулярным вариантом ПКР - светлоклеточный более агрессивен и его клетки пролиферируют быстрее, чем мультилокулярный вариант и нормальный почечный эпителий.
При анализе реагирования цитокератиновых антител (табл. 1) выявлена выраженная положительная реакция, как в нормальном почечном эпителии, так и в клетках мультилокуляр-ного кистозного рака почки и слабая или отрицательная реакция при светлоклеточном ПКР, что можно объяснить большей схожестью высокодифференцированного мультилокулярного рака с почечным эпителием и более низкой дифференцировкой с потерей эпителиальных характеристик светлоклеточного ПКР с кистозной трансформацией.
Эпидермальный фактор роста опухоли (ЕОБК) показал отрицательную реакцию в нормальном почечном эпителии и мультилокулярном ПКР, это свидетельствует о том, что в вышеперечисленных тканях нет эпидермальных компонентов, а положительная реакция этого антитела при светлоклеточном ПКР - о снижении дифференцировки опухоли и приобретении ею новых (эпидермальных) свойств.
Реакция антитела, показывающего васкуляризацию ткани (УЕОБ), была слабоположительной в нормальной ткани почки и мультилокулярном ПКР, что говорит о высокой диффе-ренцировке данного варианта рака почки и выраженной при светлоклеточном варианте ПКР, что показывает усиление васкуляризации и снижение дифференцировки этого варианта.
Реакция на антитело Е-саёЬепп была выраженной положительной на нормальный почечный эпителий, что соответствует литературным данным. На мультилокулярный поликистоз-ный вариант ПКР также отмечалась положительная, но умеренно выраженная реакция на Е-саёЬепп. Реакция этого антитела на светлоклеточный вариант ПКР - слабоположительная, что также соответствует литературным данным [3, 12, 13, 16]. Этот белок указывает на прочность связи клеток с базальной мембраной. Если он исчезает - это считается неблагоприятным фактором прогноза.
Использование антител, реагирующих на рецепторы гормонов андрогенов и эстрогенов при дифференцировке вариантов почечно-клеточной карциномы, показало, что эта реакция зависит от принадлежности опухоли к мужскому или женскому полу. То есть если носитель опухоли мужчина, будь она высоко- или низкодифференцированной, то реакция на андроге-ны была умеренной (2++), на эстрогены слабой (1+). И наоборот, рецепторов на эстрогены выявлялось больше (2++), чем на андрогены (1+) в опухоли почки женского организма.
Обсуждение. При анализе проведенного нами исследования было установлено, что за период 5,5 лет (с 2006 по 2010 год) в Саратовском регионе получили оперативное лечение по поводу опухоли почки 487 человек. Из них наиболее часто обнаруживаемая опухоль - это злокачественная опухоль из эпителия канальцев - почечно-клеточный рак (ПКР). ПКР имеет большое количество гистологических вариантов: светлоклеточный, хромофобный, папиллярный, муцинозный и другие варианты. Объектом нашего исследования стал мультилоку-лярный кистозный (поликистозный) вариант ПКР как самый благоприятный в плане прогноза (по литературным данным этот вариант ПРК никогда не дает метастазов данным [4, 5, 6, 7]). Мультилокулярный кистозный вариант ПКР был нами обнаружен в 13 случаях из 459 злокачественных опухолей (что составило 2,83 %). Были выявлены факторы риска в возникновении этого варианта почечно-клеточной карциномы, а также его клинические, лабораторные, инструментальные и морфологические особенности, проведена дифференциальная диагностика с другим (похожим) вариантом ПКР - светлоклеточным с кистозной трансформацией, который имеет менее благоприятный прогноз. Кроме того, было проведено сравнительное иммуногистохимическое исследование двух вариантов ПКР в сравнении с нормальным эпителием канальцев почки. Результаты проведенного иммуногистохимического исследования отражены в таблице 1.
Следует отметить, что использование комплекса антител для иммуногистохимического исследования, позволяет проводить дифференцированный диагноз между мультилокуляр-ным кистозным вариантом почечно-клеточной карциномы у пациентов от похожего на него светлоклеточного варианта с кистозным компонентом.
Заключение. Наиболее точным методом дифференциальной диагностики мультилоку-лярного кистозного ПКР является морфологический метод, а иногда в комбинации с имму-ногистохимическим методом исследования (использование антител пролиферации, цитоке-ратинов СК7 и СК18, Е-саёЬепп и УОЕБ).
Перед решением вопроса об объеме операции оправдана необходимость проведения биопсии, так как в случаях диагностики мультилокулярного кистозного варианта ПКР появляется возможность проведения органосохраняющей операции (резекции почки), что, несомненно, улучшит качество жизни пациентов после оперативного вмешательства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. - М.: Медицина, 2005. - 424 с.
2 Петров С.В., Райхлин Н.Т. (ред.) Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. -4-е изд., доп. и пер. - Казань, 2012. - 624 с.
3 Пономарева Ю.А. Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 19 с.
4 Юрин А.Г. Опухоли почек (рабочие стандарты патологоанатомического исследования). - СПб.: Издательство Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро, 2006. - 83 с.
5 Eble J.N.: Pathology and Genetics of Tumors of Urinary System and Male Genital Organs. In: Sauter G, Epstein JI, Sesterhen EA eds. World Health Organization Classification of Tumors. Lion: 5-76, 2004.
6 Gong K., Zhang N., He Z. et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: an experience of clinical management for 31 cases // J. Clin. Oncol. 2008; 134: 433-7p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17846788
7 Hora M., Hes O., Michal M. et al. Extensively cystic renal neoplasms in adults (Bosniak classification II or III) -possible «common» histological diagnoses: multilocular cystic renal cell carcinoma, cystic nephroma, and mixed epithelial and stromal tumor of the kidney // Int. Urol. Nephrol. 2005; 37(4): 743-50p. http ://www.ncbi.nlm. nih. gov/pubmed/16362592
8 Israel G.M., Bosniak M.A. An update of the Bosniak renal cyst classification system // Urology 2005; 66(3): 484-8p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140062
9 Webster W.S., Thompson R.H., Cheville J.C. et al. Surgical resection provides excellent outcomes for patients with cystic clear cell renal cell carcinoma // Urology 2007; 70(5): 900-4p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub-med/18068445
10 Patard J.J., Leray E., Rioux-Leclercq N. et al. Prognostic value of histological subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience // J. Clin. Oncol. 2005; 23(12): 2763-71p. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837991
Рукопись получена: 31 марта 2016 г. Принята к публикации: 11 апреля 2016 г.
УДК 612.817.2
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ЛИЦ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ УГЛОМЕТРИИ
© 2016 С.В. Мурзина1, А.Н. Налобина2, И.О. Зайцев3
1ФБУ Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Омский»
2ФГБОУ ВО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта»
3Бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой
медицинской помощи № 2»
Анализ научно-методической литературы выявил наличие трех методик, позволяющих оценить амплитуду активных движений в суставах, которые значительно отличаются друг от друга. Это приводит, с одной стороны, к ошибкам при измерениях, а с другой, - к отсутствию преемственности и сопоставимости результатов измерения. Кроме того, все существующие в настоящее время методики неприемлемы для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, так как не учитывают исходную и конечную позицию. На основе сравнительного анализа существующих моделей углометрии и биомеханической структуры нарушения движения при церебральной дисфункции, нами была разработана адаптированная методика, которая может быть использована в качестве оценки состояния двигательных функций у лиц с острым нарушением мозгового кровообращения. Было выявлено, что оценка изменения угла разгибания в локтевом, коленном и пястно-фаланговых суставах имеет важное значение для оценки эффективности курса нейрореабилитации.
