CC BY
32
УДК 616.36 - 008.6:616.61 - 089:617 - 089
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ КАК ОТРАЖЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МЕХАНИЗМОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
М.Д. Дибиров1, Б.С. Брискин2, М.В. Костюченко, Э.А. Добрякова, Л.А. Мхитарова, Ю.Р. Алияров
Городская клиническая больница № 81, Москва
Проведен сравнительный анализ клинико-биохимических проявлений хирургического эндотоксикоза, морфологических изменений печени и почек у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших неотложное оперативное вмешательство по поводу различной острой патологии органов брюшной полости. Определена возможность диагностики ранних проявлений гепаторенальных осложнений острой хирургической патологии живота, уточнены предрасполагающие факторы развития гепаторенального синдрома у этих лиц.
Ключевые слова: хирургический эндотоксикоз, пожилой и старческий возраст, печеночно-почечная недостаточность Key words: surgical endotoxicosis, aged patient, hepatorenal failure
Несмотря на активное развитие науки и технологий, недостаточность печени и почек при острой хирургической патологии живота в послеоперационном периоде остается грозным осложнением, зачастую с летальным исходом. Трудности ранней диагностики гепаторенального синдрома особенно актуальны у больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина неотложной патологии у которых зачастую стертая.
1 Дибиров Магомед Дибирович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. Тел.: 611-29-77.
2 Брискин Бенуан Семенович, д-р мед. наук, профессор на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии. Тел.: 484-67-11.
Тем не менее лица пожилого и старческого возраста составляют до 10% населения планеты [8,14] и представляют особый контингент пациентов, требующий повышенного внимания именно из-за малой выраженности и атипич-ности клинических проявлений, полиморбид-ности патологии, возрастных особенностей морфологической структуры и функции органов [1,5,7,8,10].
Печень и почки в этом плане не являются исключением. Несмотря на существующее мнение, что печень — медленно стареющий орган [8], многочисленные работы морфологов [11,17] показывают в ней весьма существенные инволюционные (функциональные и морфологические) изменения. Так в процессе старения печени уменьшается ее размер, после 50 лет снижаются
масса (до 600—900г), общее число гепатоцитов (ориентировочно на 6 клеток в поле зрения), количество капилляров на единицу площади печени (примерно в 3—4 раза), печеночный кровоток (на 30—50%), в печеночных клетках изменяется содержание микроэлементов [11,16]. Описаны: 1) увеличение числа двуядерных и полиплоидных гепатоцитов, гепатоцитов с измененным ядром и хромосомными аберрациями; 2) изменение размеров митохондрий при росте числа вторичных лизосом; 3) избыточное отложение липидов в гепатоцитах (преимущественно триглицеридов); 4) накопление в гепатоцитах центральных долек липофусцина с тенденцией к атрофии этих клеток; 5) расширение синусоидов в перицентральной зоне, фиброз стенки сосудов; 6) венозное полнокровие; 7) разрастание соединительной ткани; 8) накопление коллагена в пространстве Диссе; 9) ослабление фагоцитарной активности клеток Купфера и эн-доцитоз эндотелиальных клеток [7,8,15].
Изменение функциональной активности печени у лиц пожилого возраста проявляется снижением синтетической, дезинтоксикационной и экскреторной функций, нарушением активности ряда ферментов (щелочная фосфатаза, ACT, АЛТ, глутамилтранспептидаза), понижением чувствительности к инсулину и глюкокортикоидам, замедлением скорости метаболизма лекарственных препаратов в органе. В связи со снижением белковосинтетической функции у этих больных отмечается склонность к диспротеинемии, снижению содержания альбумина (в среднем на 10—20%), а-липопротеидов при повышенном уровне а2-, р- и у-глобулинов и накоплении атипичных белковых фракций ( парапротеинов и сывороточных антител), а также замедлении метаболизма белка и накоплении ферментов агрессии [8,17,18]. Вследствие снижения экскреторной функции печени у пожилых пациентов повышены содержание общего и коньюгирован-ного билирубина (в среднем на 33,4—43%) и активность щелочной фосфатазы [8].
В почках инволюционные процессы также весьма заметны. C возрастом уменьшается масса почек, составляя к 80 годам до 210 г у женщин и до 180 г у мужчин. Число склерозиро-ванных нефронов к 70 годам жизни составляет около 30%, а к 90 — около 50% (Борисов И. А., Сура В.В., 1995). В почечной ткани отмечаются: 1) гиалиноз клубочковых капилляров; 2) дист-
рофические изменения подоцитов с последующей их гибелью и нарушением структуры щелевой диафрагмы — важного элемента клубочкового фильтра, определяющего селективность фильтрации сывороточного белка; 3) уменьшение числа петель клубочковых капилляров; 4) уменьшение количества клубочков (к 65 годам число функционирующих клубочков почек уменьшается на 30—40%); 5) утолщение базальной мембраны в почечных канальцах с постепенно нарастающими дистрофическими изменениями в клетках эпителия (по мере прогрессирования этого процесса уменьшаются длина и объем проксимальных канальцев); 6) накопление коллагена в интерстициальной ткани почек. Инволюционные изменения структуры почки влекут за собой прогрессирующее снижение ее функциональной способности — почечной гемодинамики, клубочковой фильтрации, канальцевого транспорта веществ, инкреторной функции. Скорость клубочковой фильтрации в пожилом возрасте не превышает 75—60 мл/мин, эффективный почечный плазмоток снижается соответственно с 650 до 250 мл/мин, до 20 мл/мин снижается клиренс мочевины [2,3,10].
В обычной жизнедеятельности возрастное снижение функциональной способности печени и почек клинически почти не проявляется. Однако в условиях повышенного требования к этим органам (при стрессах, острой хирургической патологии, особенно требующей оперативного лечения) их функционального резерва оказывается недостаточно, что может даже при незначительном воздействии вызвать временное или необратимое ухудшение функции. В связи с этим у пациентов пожилого возраста в 2—3 раза чаще развивается гепато- и нефропатия вплоть до острой печеночно-почечной недостаточности [13] как осложнение хирургической патологии.
Цель настоящей работы — оценить морфологические, биохимические и клинические проявления нарушений функций печени и почек при острой хирургической патологии органов живота у пожилых пациентов, уточнить молекулярные механизмы хирургического эндотоксикоза при различной ургентной нозологии у них и определить на этой основе наиболее доступные диагностические маркеры и прогностические факторы (факторы риска) гепаторенальных осложнений в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся в Городской клинической больнице № 81 по поводу острого панкреатита (мужчины — 53,7%, женщины — 46,3%, деструктивная форма была у 94,6% из них), 5 человек после операций по поводу острого холецистита; 24 человека с перитонитом и 16 человек лечились по поводу острой кишечной непроходимости (рис. 1).
Опираясь на традиционные методы исследования, оценивали клинико-биохимические параметры, характеризующие тяжесть состояния (шкала SAPS, APACHE-II), выраженность эндотоксикоза (ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации, лейкоциты, индекс сдвига нейтрофилов, креатинин, билирубин, мочевина, мочевино-билирубиновый коэффициент, гиперамилаземия при панкреатите). При этом степень билирубинемии и азотемии определяли в интегрированном виде по Г.А. Ливанову, М.А. Михальчуку, М.Л. Калмансон (2005). Для этого высчитывали степени азотемии и билирубине-мии, перерассчитывая числовое содержание билирубина и мочевины по отношению к норме. За норму концентрации общего билирубина в плазме крови принималось 20 мкмоль/л, мочевины — 8 ммоль/л. Полученная таким образом степень билирубинемии и азотемии выражалась в виде коэффициента билирубина и коэффициента мочевины:
Кб (коэффициент билирубина) = билирубин в плазме/20 мкмоль/л,
Км (коэффициент мочевины) = мочевина в плазме/8 ммоль/л.
Используя эти коэффициенты, рассчитывали мочевино-билирубиновый индекс (Дм/б), характеризующий степень интоксикации: Дм/б = Км/Кб.
При мочевино-билирубиновом индексе <1 преобладает печеночная недостаточность; если мочевино-билирубиновый индекс повышается до 1 и более, то можно судить о присоединении почечной недостаточности.
Полученные данные соотносили с изменениями печени, почек при ультразвуковом и допплеровском исследовании при различных неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
57
24
16
5
Рис. 1. Группы наблюдаемых пациентов. ОКН острая кишечная непроходимость.
У пациентов прицельно изучали морфологию печени и почек, сопоставляя данные с данными клинико-биохимического и инструментального исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе материала практически всегда отмечалось содружественное поражение печени и почек, по-видимому, из-за тесной филогенетической и физиологической связи между этими органами. Так, если изолированные осложнения со стороны почек и печени при острой хирургической патологии брюшной полости встречаются, по данным В.В. Жебровского (2000), соответственно в 43 и 28% случаев, то содружественные изменения в этих органах развиваются в 50—80%, по данным Э.И. Гальперина (1978), а по данным последних лет (наши данные, подтверждающие положение), — в 67—78% случаев.
По данным ретроспективного анализа морфологии печени и почек у пациентов пожилого и старческого возраста, умерших от острого панкреатита (деструктивная форма была у 94,6% из них), в случае панкреонекроза на фоне алкогольной интоксикации печень увеличена в размере, дряблой консистенции, на разрезе желто-коричневого цвета с полнокровными венами, микроскопически: крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, дискомплексация печеночных балок, диффузная лимфоидная инфильтрация портальных трактов, умеренно выраженный склероз. При панкреонекрозе на фоне желчнокаменной болезни печень увеличена меньше, дряблая, микроскопически: структура печеночных балок сохранена, межбалочные пространства расширены (рис. 2).
При анализе морфологических преобразований печени при распространенном перитоните прослеживались как воспалительно-инфильтра-тивные изменения в виде неспецифического реактивного гепатита (выраженное полнокровие, отек межуточной ткани, пространств Диссе, лимфоидно-нейтрофильная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, гидропическая и жировая дистрофия гепатоци-тов), так и дегенеративно-дистрофические и некротические процессы (токсическая дистрофия печени, выраженная жировая дистрофия гепа-тоцитов с последующим развитием в жировой некроз гепатоцитов). Последние свидетельствовали о наличии у пациента острой печеночной недостаточности. При этом в 15% наблюдений
Рис. 2. Морфологические изменения печени при хирургическом эндотоксикозе.
при патологоанатомическом исследовании имел место массивный некроз гепатоцитов (фаза необратимой недостаточности органа).
При электронной микроскопии при эндоток-сикозе отмечены признаки изменения функции индивидуальных органелл, строения цитоскеле-та, транспортировки и выделения внутриклеточного белка, сигнальных систем клетки и регуляции ее роста (регенерации). Так, наблюдалось снижение количества цистерн зернистой цитоплазматической сети и микросом, уменьшение числа рибосом (что отражает снижение бел-ково-синтетической функции), увеличение числа конденсированных митохондрий и уменьшение промежуточных митохондрий (что показывает угнетение окислительного фосфорилирования и работы дыхательной цепи). Нарушения окислительного фосфорилирования, по-видимому, могут быть связаны с угнетением межгеномной сигнализации, с состоянием неистинной деле-ции мтДНК (не истинная потеря участка мито-хондриальной ДНК, а выпадение его функции с развитием токсической гепатопатии). При этом изменения, определяемые на электронно-микроскопическом уровне в декомпенсированных фазах как при разлитом перитоните, так и при деструктивном панкреатите были аналогичны. По предварительным соображениям, при морфологическом исследовании могут быть изменения активности митохондриальных ферментов в зависимости от степени выраженности гепато-ренального синдрома.
В почках морфологически отмечались (рис. 3) белковая дистрофия эпителия канальцев, отек, кровоизлияния в строму (в некоторых случаях —
некроз канальцевого эпителия). При этом микроскопические изменения в почках при распространенном перитоните оказались неспецифичны и в зависимости от реактивности организма, длительности заболевания и ряда других факторов варьировали от полнокровия, инфильтрации стромы с отеком и баллонной дистрофии эпителия почечных канальцев в реактивной и токсической стадиях болезни до типичных морфологических проявлений «шоковой почки» ( тотальный некротический нефроз, десквама-ция почечного эпителия, тубулорексис, множественные кровоизлияния в паренхиму почки) в терминальной стадии заболевания, особенно в фазу необратимой органной недостаточности. Достоверным морфологическим проявлением острой почечной недостаточности был острый канальцевый некроз (по-видимому, смешанного генеза — ишемического и нефротоксического). При шоке и ишемическом поражении почек при нарушении почечного кровотока при электронной микроскопии наблюдали набухание митохондрий, а через 10—12 ч — вакуолизацию и набухание цитоплазмы, клеточная сеточка исчезала. Это согласуется с известными данными Н.Т. Терехова (1975), что через 48 ч каналь-цевый эпителий некротизируется, превращается в гомогенную массу и окончательно закупоривает канальцы.
Рис. 3. Морфологические изменения почек при хирургическом эндотоксикозе.
Кроме того, нами был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с острой хирургической патологией, осложнившейся гепаторенальными изменениями, которым выполнялось прижизненное исследование печеночного и почечного кровотока, оценены накануне летального исхода и в динамике развития патологии изменение параметров холестаза и проявления интоксикации.
При сопоставлении параметров кровотока по данным допплерографии сосудов печени и почек с показателями интоксикации и холестаза наблюдались следующие изменения. Оказалось, что параметры ультразвукового исследования (показатели кровотока в воротной, печеночной вене, печеночной и селезеночной артериях, расчетные данные пульсового индекса, индекса резистентности сосудов) хорошо коррелировали с выраженностью биохимических проявлений, свидетельстующих о гепаторенальной несостоятельности (АСТ/АЛТ, билирубин, коагулограм-ма, альбумин-глобулиноый коэффицент, мочевина, клиренс креатинина и др.).
При превалировании печеночной несостоятельности (мочевино-билирубиновый коэффициент меньше 1) клинико-биохимические параллели с параметрами эндотоксикоза позволили отметить, что степень тяжести хирургического эндотоксикоза имеет вполне определенные характеристики холестаза. При дистрофии гепа-тоцитов на эхограммах печени отмечалось увеличение ее размеров, повышение эхогенности печеночной ткани, снижение визуализации мелких ветвей портальной и печеночной вен. Одной из особенностей изменений печени при ее вовлечении в эндотоксикоз у хирургических больных в целом, и у пожилых хирургических больных в частности, было изменение кровотока в сосудах печени. При изучении портальной гемодинамики на ранних этапах отмечалось увеличение линейной скорости кровотока, диаметр воротной вены оставался в пределах нормы. При прогрессировании процесса увеличивался диаметр воротной вены и снижалась линейная скорость кровотока.
Некоторые особенности был связаны с нозологией. Так, при остром панкреатите отмечалось расширение диаметра чревного ствола и увеличение максимальной скорости кровотока (до 2,5 ± 0,36 м/с) при увеличении индекса резистентности и небольшом снижении пульсового индекса, в 72% случаев отмечалось увеличение
объемного кровотока в верхней брыжеечной, селезеночной и печеночной артериях, определялась экстравазальная компрессия селезеночной и верхней брыжеечной вен (соответственно в 58 и 27% наблюдений) при увеличении линейной скорости кровотока по ним. Это согласуется с литературными данными. Так, по данным П.Я. Сандакова (2007) при положительном эффекте лечения регрессия гемодинамических нарушений наблюдается в первую очередь в селезеночных вене и артерии, затем в верхнебрыжеечной артерии и чревном стволе. Следует отметить, что при остром панкреатите возможна и обструкция воротной вены, что при доппле-рографии отметил Ю.Р. Камалов (2008).
При оценке аналогичных параметров при остром холецистите оказалось, что в случае механической желтухи увеличивался диаметр воротной вены (1,4 ± 0,1см), повышалась объемная скорость (1647 ± 100 мл/мин) при МСМ около 600. Эти данные были сопоставимы с изменениями, ранее приводимыми в литературе для лиц среднего возраста [4].
Ультразвуковое и допплерографическое исследование в силу своей неинвазивности и достаточной точности оказалось одним из наиболее доступных методов инструментальной скрининг-диагностики состояния не только печени, но и почек при гепаторенальной несостоятельности у пожилых больных. Критерии оценки функционирования почек отражены в табл. 1.
Параметры ультразвукового исследования (показатели кровотока в воротной, печеночной вене, печеночной и селезеночной артериях, почечного кровотока, расчетные данные пульсового индекса, индекса резистентности сосудов) хорошо коррелировали с клиническо-биохимически-ми проявлениями гепаторенальной несостоятельности (табл. 2), что позволило использовать их для уточнения степени тяжести хирургического эндотоксикоза при неотложной патологии живота.
При тяжелом состоянии пациентов, когда проявления эндотоксикоза были макисмальны-ми (лейкоцитарный индекс интоксикации доходил до 7, лейкоцитоз 18—20 с индексом сдвига нейтрофилов до 0,26—0,28, коагулопатией, что отражено в табл. 2), печеночно-сосудистый индекс (Р1) в печеночной артерии мог снижаться практически до 10 см/с, а индекс конгестии (отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости портального кро-
вотока) повышался вплоть до 0,07—0,1 см • с, на что влиял также и характер заболевания (холецистит, панкреатит, острая кишечная непроходимость и др.). Несколько меньшие изменения претерпевали ультразвуковые параметры почек, приобретая достоверную значимость при тяжести состояния по APACHE II >12—15.
Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что морфологическая структура и функциональная направленность пов-
режденного органа при острой хирургическои патологии органов живота зависят от вида заболевания, клинического течения (осложненное эндотоксикозом, неосложненное) и определяют тяжесть состояния пациента и специфику развития синдрома эндогенноИ интоксикации. Проявления-маркеры при различных нозологических формах достаточно специфичны:
— при заболеваниях поджелудочноИ железы — гиперферментемия,
Таблица 1
Изменения функции почек при неотложной хирургической патологии живота у пожилых больных (по данным УЗИ и допплерографии)
Ультразвуковые критерии Олигоанурия Стадия восстановления диуреза Стадия выздоровления
Размер органа, объем Увеличен объем почки (мах-значения) из-за резкого отека интерстициальной ткани Увеличен объем почки
Толщина коркового слоя и площадь сечения пирамид Увеличены Увеличены Регрессия указанных
Кортикальная эхогенность Повышена Повышена
Качественный и количественный анализ скорости кровотока в почечной артерии: пиковая систолическая скорость (Уб), конечная диастолическая скорость (Уё), средняя скорость (Уауе), индекс резистентности (Ш)
Снижение всех скоростных показателей и значительное повышение индекса резистентности, отражающего выраженное периферическое сопротивление кровотоку вследствие вазоконстрикции сосудов коркового слоя
Некоторое повышение скоростных показателей, снижение индекса резистентности
признаков
Таблица 2
Изменения маркеров гепаторенального синдрома
Показатели Исходные значения n = 15 (М ± м) 16 < APACHE < 20, выжившие n = 3 (М ± m) APACHE > 20, умершие n = 12 (М ± m)
Общий белок, г/л 55,4 ± 4,6 58,1 ± 3,52 53,9 ± 4,9
Альбумин, г/л 19,6 ± 5,0 22,1 ± 2,49 14,4 ± 4,9 *
Билирубин, мкмоль/л 49,5± 28,7 28,5 ± 7,9 53,2 ± 31,8
Прямая фракция, мкмоль/л 30,1 ± 19,2 19,2 ± 10,7 31,9 ± 21,4
Непрямая фракция, мкмоль/л 19,9 ± 10,6 11,0 ± 2,2 21,3 ± 11,8
АСТ, ммоль/л 60,0 ± 14,2 61,0 ± 3,3 61,0 ± 14,3
АЛТ, ммоль/л 63,7 ± 15,9 52,1 ± 4,25* * 66,3 ± 16,7
Калий, ммоль/л 5,4 ± 0,5 4,5 ± 0,4 * * 5,4 ± 0,5
Натрий, ммоль/л 142,2 ± 3,6 138,0 ± 2,1* * 141,0 ± 3,72
Амилаза, мг/(с. л) 7,3 ± 3,8 7,5 ± 3,0 7,2 ± 3,5
Глюкоза, ммоль/л 12,5 ± 8,0 9,5 ± 7,9 12,5 ± 8,5
Креатинин, мкмоль/л 390,0±332,8 145,7 ± 30,2 * * 517,3 ± 371,3
Мочевина, ммоль/л 18,1 ± 5,4 8,3 ± 2,4* * 18,6 ± 5,7
Расчетная осмолярность, осммоль/л 343,2 ± 2,3 331,21 ± 1,32 368,17 ± 1,74
ЛИИ, усл. ед. 6,3 ± 1,4 5,2 ± 1,3 7,4 ± 1,4
Лейкоциты, х10 12,2 ± 3,7 30,2 ± 2,5 65,3 ± 2,1
Индекс сдвига нейтрофилов 0,22 ± 0,01 0,15 ± 0,02 0,26 ± 0,02
Коагулограмма
фибриноген, г/л 7,3 ± 2,1 7,5 ± 1,8 6,4 ± 1,9
АЧТВ, с 39,0 ± 3,6 31,2 ± 2,6 42,1 ± 1,3
тромбиновое время, с 11,5 ± 2,4 11,8 ± 2,1 12,8 ± 1,2
протромбиновое время, с 13,5 ± 2,5 13,1 ± 1,4 13,4 ± 2,3
МНО 1,22 ± 0,8 1,1 ± 0,07 1,52 ± 0,6
Примечания. * значимость различий p < 0,05. ACT — аспартатаминотрансфераза. АЛТ — аланинаминотрансфераза. ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. MHO — международное нормализованное отношение.
— при заинтересованности печени и желчных путей — гиперферментемия, диспротеинемия и гипербилирубинемия,
— при заинтересованности почек — гиперазотемия с гиперкалиемией,
— при поражении кишечника — щелочная фосфатаза, микробный эндотоксикоз и др.
ВЫВОДЫ
Анализ клинических и биохимических прижизненных параметров и данных патологоана-томического исследования позволил определить у умерших от прогрессирования интраабдоми-нальной инфекции пациентов старческого возраста в 72% случаев гепаторенальный синдром тяжелой степени. Однако анализ данных о 15% случаев умерших пациентов среднего возраста с выраженными некротическими изменениями в печени при патологоанатомическом исследовании и прижизненными нормальными клинико-биохимическими показателями может свидетельствовать о зависимости степени нарушения функции печени и почек не только от характера основного заболевания, проводимого комплексного лечения, объема и вида оперативного вмешательства, времени от начала заболевания, но и возраста пациента.
Кроме того, при параллельной оценке морфологических изменений печени и почек, кли-нико-биохимических проявлений эндотоксикоза и преобладании выраженности печеночной или почечной несостоятельности у пациентов, перенесших неотложное оперативное вмешательство по поводу различной острой патологии органов брюшной полости, определены возможности диагностики более ранних признаков гепаторе-нальных осложнений острой хирургической патологии живота допплерографически, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста, у которых в силу изменения регуляции клиническая картина неотложной хирургической патологии живота стертая. Современные возможности функциональной морфологии (цитохимические исследования активности ключевых ферментов энергетического обмена в лимфоцитах периферической крови) позволяют по-новому оценить особенности клиники и прогноза гепаторенального синдрома с позиций молекулярной биологии клетки. Ретроспективный анализ историй болезни свиде-
тeльствyeт, что настораживающими факторами в нлане развития генаторенального синдрома в ножилом возрасте являются: тяжелая сонутст-вующая натология (сахарный диабет, артериальная гинертензия, низкая фракция выброса сердца), хронический алкоголизм, индекс тяжести общего состояния но шкале APACHE II более 15 баллов, генетическая нредрасноложен-ность к быстрой генерализации нроцесса, экстренная или новторная онерация. Возрастные особенности нечени и ночек, наличие сердечнососудистой возрастной натологии с недостаточностью кровообращения и относительно частые нредшествующие заболевания ночек и мочевых нутей значительно снижают вероятность нол-ного восстановления органных функций носле развития неченочно-ночечной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боброва О.П. Первая краевая // Eжeквapт. медицинский журн. 2000. № 7. С. 28-31.
2. Викторов A.^, Maльцeв В.И., Maтвeeвa E^., Логви-на ИА. // Рациональная фармакотерапия. 2007. № 4. С. 18-21.
3. Гальперин Э.И., Семендяева M.^, Неклюдова E.A. Недостаточность печени. M.: Meдицинa. 1978. 327 с.
4. Демидов ДА., Газина Т.П. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. Т. 15. № 5. С. 72.
5. Звенигородская ЛА., Бондаренко E^., Mopoзoв ИА., Чикунова Б.З. // Клин. геронтол. 2007. Т. 13. № 1. С. 9-14.
6. Камалов Ю.Р., Сандриков ВА. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени. M., 2008. 176 с.
7. Катикова О.Ю. // Клин. геронтол. 2004. № 7. С. 12-15.
8. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю. // Клин. геронтол. 2007. Т.13. № 1. С. 3-8.
9. Ливанов ГА., Mихaльчyк M.A., Калмансон M^. Острая печеночно-почечная недостаточность. В кн.: Острая почечная недостаточность при критических состояниях. Под ред. С.Ф. Багненко. СПб., 2005. С. 159-188.
10. Meлeнтьeв A.^ Гасилин В.С., Гусев E.^ и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. M., 1995.
11. Mишнeв О.Д., Щеголев A.^, Лысоева Н.Л., Тинько-ва И.О. Печень и почки при эндотоксинемии. M.: Виртуальная хирургия. 2003. 212 с.
12. Сандаков П.Я., Mинeeв ДА. // Лльманах Института хирургии им. A^. Вишневского. 2007. № 3. С. 92.
13. Шиманко И.И., Myссeлиyс С.Г. Острая печеночно-по-чечная недостаточность. M.: Meдицинa, 1993. 288 с.
14. Хальфин РА. // Клин. геронтол. 2003. № 12. С. 3-9.
15. Fromenty В., Berson A., Pessayre D. // Hepatology. 1997. № 26 (suppl.1). P. 13-22.
16. Hilmer S.N., Cogger V.C., Fraser R., McLean A.J., Sullivan D., Le Couteur D.G. // Hepatology. 2005 Dec. Vol. 42. № 6. P. 1349-1354.
17. Ward W., Richardson A. // Hepatology. 1991 Nov. Vol. 14. № 5. P. 935-48.
18. Warren A., Bertolino P., Cogger V.C., McLean A.J., Fraser R., Le Couteur D.G. // Exp. Gerontol. 2005 Oct. Vol. 40. № 10. P. 807-12.
Постунила 20.04.2009
