CC BY
312
Результаты исследований
Клинико-морфологические корреляции и прогноз при разных гистоморфологических вариантах быстропрогрессирующего ANCA-ассоциированного гломерулонефрита
^ Н.Ф. Фролова1, Г.В. Волгина2, Л.С. Бирюкова1, 2, Е.С. Столяревич1, 2, Н.А. Томилина2
1ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52 " Департамента здравоохранения города Москвы 2 ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова "МЗ РФ
Проведено ретроспективное исследование, целью которого явился анализ клинико-морфо-логических корреляций быстропрогрессирующего гломерулонефрита при впервые выявленном ANCA-ассоциированном васкулите. В исследование было включено 115 пациентов с морфологически верифицированным малоиммунным быстропрогрессирующим гломеру-лонефритом в рамках ANCA-ассоциированного васкулита. Распределение проводилось в соответствии с морфологической классификацией A.E. Berden (2010). Оценены ближайшие и отдаленные результаты в условиях проведения патогенетической терапии, которые подтверждают необходимость индивидуализации подходов на основании морфологического типа гломерулонефрита.
Ключевые слова: антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела, ANCA-ассоцииро-ванный васкулит, полулунный гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонеф-рит, ANCA-ассоциированный гломерулонефрит.
Системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазмати-ческими антителами (ANCA), характеризуются некротизирующим воспалением преимущественно мелких сосудов (капилляров, венул, артериол и мелких артерий) и отсутствием (или небольшим количеством) иммунных депозитов (малоиммунные, или пауци-иммунные васкулиты) [1, 2].
ANCA-ассопиированные васкулиты (ANCA-АВ) представляют собой угрожающее жизни состояние, обусловленное трудностью диагностики в дебюте заболевания,
Контактная информация: Фролова Надия Фяатов-на, [email protected]
полиорганностью поражения, разнообразием клинических вариантов, рецидивирующим течением, несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения. По данным эпидемиологических исследований, в настоящее время наметилась четкая тенденция к возрастанию заболеваемости ANCA-АВ.
ANCA выявляются в большинстве (примерно в 90%) случаев активного васку-лита и представляют собой гетерогенную популяцию аутоантител, продуцируемых В-лимфоцитами, специфичных по отношению к протеинам, находящимся внутри цитоплазматических гранул нейтрофилов
Быстропрогресснрующнн гломерулонефпнт
и лизосом моноцитов. Идентифицировано два различных образца иммунофлюорес-центного свечения антител: цитоплазмати-ческое, направленное против протеиназы-3 (PR3), — PR3-ANCA и перинуклеарное, направленное против миелопероксидазы (MPO), - MPO-ANCA [1, 2].
Вместе с тем необходимо отметить, что, с одной стороны, отсутствие ANCA (в 10% случаев), как и отсутствие системных проявлений васкулита при морфологической верификации гломерулонефрита (ГН) и гиперпродукции ANCA (изолированный почечный васкулит), не исключают диагноз ANCA-АВ. С другой стороны, ANCA могут выявляться и у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, воспалительными заболеваниями кишечника, особенно неспецифическим язвенным колитом, первичным склерозирующим холангитом и аутоиммунным гепатитом, инфекционным эндокардитом, опухолями легких, туберкулезом и др. [1, 3, 4].
Наиболее значимым клиническим проявлением ANCA-AB и, возможно, самым серьезным, определяющим тяжесть течения заболевания и прогноз, служит поражение почек. Вовлечение почек в патологический процесс наиболее часто отмечается у пациентов с микроскопическим полиан-гиитом (в 90% случаев) и гранулематозным полиангиитом (в 70-80% случаев), реже (в 24-45% случаев) — у пациентов с эозино-фильным гранулематозным полиангиитом.
Следует отметить, что проявления системного васкулита в дебюте заболевания наблюдаются только приблизительно у 75% пациентов с ANCA-ГН. Вместе с тем ГН может быть манифестным проявлением ANCA-АВ, а симптомы системного процесса могут появиться позднее. Поражение почек при ANCA-АВ характеризуется развитием пауци-иммунного полулунного ГН с быстрым повышением уровня креатини-на в сыворотке (на 50% и более за период от нескольких дней до 3 мес), острым нефритическим синдромом и прогрессирующим нарушением функции почек [1, 5].
Морфологическим субстратом быстро-прогрессирующего ГН (БПГН) являются: пролиферация париетального эпителия капсулы Шумлянского—Боумена с интенсивным формированием экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний, приводящих к коллапсу капилляров клубочка; перигломерулярные и интерстициальные инфильтраты; некро-тизирующий артериит при отсутствии иммунных депозитов [6].
Прогноз БПГН в отсутствие лечения неблагоприятный, и большинство пациентов (до 80%) умирают в 1-й год заболевания вследствие неуклонного прогрессирова-ния и неизбежного развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). Даже при проведении агрессивной иммуносупрессивной терапии кумулятивная 5-летняя выживаемость составляет примерно 70—75%, причем 25% выживших пациентов остаются на постоянной заместительной почечной терапии [3, 7—10].
В 2010 г. с целью прогнозирования исходов БПГН при АКСА-АВ предложена гис-топатологическая классификация, которая базируется на определении доминирующего варианта клубочкового повреждения, выявляемого при световой микроскопии [11].
В зависимости от количества и характера повреждений клубочков выделяют следующие гистологические варианты АКСА-ГН: очаговый, полулунный, склерозирующий и смешанный. При очаговом варианте более половины клубочков не изменены; при полулунном — более половины клубочков с полулуниями; при склерозирующем — более половины клубочков глобально скле-розированы; при смешанном варианте отсутствует доминирование какого-либо вида клубочкового повреждения.
Оценка потенциально обратимых острых (фибриноидный некроз, клеточные полу-луния) и необратимых хронических (участки сегментарного склероза, фиброзные по-лулуния) гистологических изменений в почечном биоптате позволяет определить необходимую иммуносупрессивную терапию,
Результаты исследований
предсказать как общую выживаемость пациентов, так и почечную выживаемость.
Исследования, направленные на оценку прогностического значения предложенной классификации, малочисленны и выполнены на относительно небольших выбор -ках клинического материала, что диктует необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.
Цель исследования: проанализировать клинико-морфологические корреляции, ближайшие и отдаленные результаты патогенетического лечения БПГН при впервые выявленном ANCA-AB в зависимости от исходного типа клубочкового повреждения и оценить прогностическое значение последнего.
Материал и методы
Проанализированы исходы БПГН при впервые выявленном ANCA-AB у 115 пациентов (47 мужчин, 68 женщин) в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 56,0 ± ± 14,3 года), наблюдавшихся в клинике в течение от 1 мес до 15 лет (в среднем 7,2 года).
У всех пациентов проводилась оценка результатов общеклинического обследования, лабораторного, иммунологического, инструментального и гистоморфологиче-ского методов исследования, с учетом которых формировались основные клинические синдромы заболевания, определялась степень их выраженности, показания к назначению терапии, оценивались ее эффективность и прогноз заболевания.
Для клинической характеристики поражения почек учитывались уровень креа-тинина в сыворотке крови и скорость клу-бочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывали по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, 2011), период появления и длительность нарастания азотемии, активность нефритического синдрома (уровень и выраженность гематурии, протеинурии), потребность в гемодиализе. Для оценки клинической активности ANCA-AB использовали Бир-
мингемскую шкалу активности васкулита (Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS).
У всех пациентов диагноз ANCA-ГН верифицирован морфологически (светоопти-ческое и иммунофлюоресцентное исследование). При анализе результатов морфологического исследования почечных биоптатов более чем в половине случаев в клубочках были выявлены полулуния (61 [39; 87]%), из которых 32% были клеточные и фиброз-но-клеточные, у 1/4 пациентов обнаружены полностью склерозированные клубочки. Ту-булоинтерстициальные изменения характеризовались наличием тубулоинтерсти-циального склероза в 1/3 наблюдений (30 [20; 50]%), гранулемами в интерстиции (16,5%). Некротизирующий васкулит выявлялся значительно реже — в 3,5% случаев.
В соответствии с международной морфологической классификацией ANCA-ГН пациенты были распределены в 4 группы в зависимости от морфологических вариантов ГН: очаговый (n = 22), экстракапиллярный (n = 34), склерозирующий (n = 30) и смешанный (n = 29) [11].
К моменту морфологической диагностики заболевания поражение почек у всех больных проявлялось острым нефритическим синдромом, который характеризовался протеинурией от минимального до нефротического уровня с медианой 1,9 [0,2; 4,1] г/сут в сочетании с гематурией разной степени выраженности на фоне быстрого прогрессирования почечной недостаточности. При этом уровень креатинина в сыворотке крови к началу лечения находился в диапазоне от 180 до 1400 мкмоль/л (медиана 540 [390; 865] мкмоль/л). Проведение гемодиализа потребовалось 61 пациенту (53%). У 102 больных (88,7%) были выявлены ANCA, причем у 37 (36,2%) из них определялись антитела к PR3, у 65 (63,7%) — антитела к MPO; 13 пациентов (11,3%) были серонегативными.
Патогенетическая терапия проводилась в соответствии с рекомендациями KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2012) [12].
Быстропрогресснрующнн гломерулонефпнт
Индукционная терапия, включавшая пульсовое введение метилпреднизоло-на в дозе 10—15 мг/кг массы тела (максимально до 1000 мг/сут) в течение 3 дней с последующим переходом на однократный утренний прием преднизолона внутрь (0,5—1,0 мг/кг/сут) и снижением дозы до 0,15—0,20 мг/кг/сут к 3-6-му месяцу, проведена 94 пациентам. Применение глюкокор-тикостероидов (ГКС) сочетали с пульсовым введением циклофосфамида (ЦФА) внутривенно в дозе 400—1000 мг (в зависимости от состояния функции почек и возраста пациента) трижды с интервалами в 2 нед, а затем каждые 3 нед или с его приемом внутрь (1,5—2 мг/кг/сут) с постепенным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сут при достижении ремиссии. У диализзависимых пациентов без внепочечных проявлений заболевания терапию ЦФА отменяли через 3 мес.
При наличии противопоказаний к применению ЦФА (21 пациент) в качестве альтернативного режима инициальной терапии назначали ГКС и моноклональные антитела к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов (CD20) — ритуксимаб (РТ) в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 нед или по 1000 мг дважды с интервалом 2 нед [13—15]. Для профилактики инфузионных осложнений в день введения РТ проводили премедикацию метилпреднизолоном в дозе 250—500 мг и антигистаминными препаратами, применяли ко-тримоксазол в целях профилактики оппортунистической инфекции.
При необходимости назначали неспецифический иммуноглобулин в дозе 0,5 мг/кг массы тела. При наличии геморрагического альвеолита и/или быстро нарастающем уровне креатинина в сыворотке крови и потребности в гемодиализе дополнительно к лечению ГКС и ЦФА проводили высокообъемный плазмаферез — с объемом замещения не менее 2 л свежезамороженной плазмы.
При достижении ремиссии проводили поддерживающую терапию ГКС в течение 6 мес и более с постепенным сниже-
нием дозы до 5—10 мг/сут, отменяли ЦФА. При непереносимости поддерживающей терапии ГКС назначали азатиоприн (1—2 мг/кг/сут), а при его непереносимости или снижении функции почек — микофено-лата мофетил (ММФ) до 1,0 г 2 раза в сутки. При непереносимости ММФ назначали поддерживающую терапию ЦФА 1 раз в 2—3 мес. Диализзависимым пациентам в отсутствие внепочечных проявлений заболевания поддерживающая терапия проводилась минимальными дозами ГКС — 5—10 мг, ММФ или азатиоприном.
При достижении ремиссии заболевания на фоне терапии с применением РТ назначали поддерживающую терапию с внутривенным введением РТ в дозе 500—1000 мг 1 раз в 6 мес.
В случае развития рецидивов АКСА-АВ проводилось лечение в соответствии с алгоритмом инициальной терапии со снижением дозы метилпреднизолона до 1500 мг суммарно, увеличением дозы преднизоло-на до 30 мг/сут, а также назначением РТ в дозе 375 мг/м2 однократно, максимально дважды, в среднем 1—2 введения в дозе 375 мг/м2 в течение 6—9 мес.
Конечными точками (исходами) лечения являлись ремиссия заболевания (полная или частичная), рефрактерное течение, рецидив заболевания. При этом полную ремиссию констатировали при полном восстановлении почечной функции и нормализации анализов мочи. Улучшение почечной функции, устранение потребности в гемодиализе и уменьшение выраженности мочевого синдрома (устранение микрогематурии) рассматривали как частичную ремиссию. Конечная стадия болезни почек (терминальная ХПН) была определена как потребность в гемодиализе в течение более 3 мес. Об отдаленных результатах судили по кумулятивной выживаемости больных и почечной выживаемости по истечении 5 и 7 лет наблюдения. Проводили анализ причин смерти.
Статистический анализ. При статистической обработке данных переменные,
Результаты исследований
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от морфологических вариантов АЖА-ГН
Показатель Морфологические варианты ГН (n = 115)
очаговый (n = 22) экстракапиллярный (n = 34) склерозирующий смешанный (n = 29)
Мужчины/женщины, п 9/13 13/21 8/22 17/12
Соотношение 1,0 : 1,4 1,0 : 1,6 1,0 : 2,8** 1,4 : 1,0*
мужчины : женщины
Возраст, годы 58 [47; 69] 51 [41; 65] 57 [45; 68] 59 [52; 65]
>60 лет, п (%) 9 (41) 9 (27) 15(50) 9 (31)
<60 лет, п (%) 13 (59) 25 (73)** 15(50) 20 (80)**
Возраст установления 58 [47; 69] 51 [41; 65] 57 [45; 68] 59 [52; 65]
диагноза, годы
Протеинурия, г/л 1,1 [0,3; 2,5] 2,2 [0,8; 4,0] 1,1 [0,1; 4,0] 2,1 [0,5; 3,8]
Гематурия +++ ++++ ++ +++
Гемоглобин, г/л 85,7 ± 23,1 82,5 ± 19,7 76,7 ± 19,9 86,4 ± 16,1
СОЭ, мм/ч 65,5 ± 18,5 59,3 ± 17,8 56,3 ± 17,8 52,2 ± 21,4
СРБ, мг/л 48,2 ± 32,1 54,2 ± 46,2 43,5 ± 33,7 52,4 ± 48,1
BVAS, баллы 26,0 [17,5; 30,5] 26,0 [20,3; 31,0] 24,0 [17,0; 30,5] 25,0 [21,0; 30,0]
Креатинин, мкмоль/л 310 [205; 520]** 740 [490; 1025]* 665 [395; 822] 530 [400; 817]
СКФ, мл/мин/1,73 м2 13,6 [8,6; 25,0] 5,7 [3,8; 10,5] 5,9 [4,6; 13,7] 8,5 [5,1; 11,7]
Потребность в гемодиализе, п (%) 9 (41) 19 (55) 19 (64)* 14 (48)
* p < 0,05; ** p < 0,01. Обозначения: СОЭ - скорость оседания эритроцитов, СРБ - С-реактивный белок.
имеющие нормальное распределение, описывали как среднее и стандартное отклонение. Межгрупповой анализ этих переменных проводили с использованием двустороннего критерия Стьюдента, вну-тригрупповой — с использованием парного критерия Стьюдента. Для переменных с распределением, отличным от нормального, вычисляли медиану и процентиль-ный интервал (25-й и 75-й процентили). Для выявления различий между группами применяли критерии Манна—Уитни и Кру-скала—Уоллиса. Выживаемость пациентов рассчитывали методом Каплана—Мейера. Достоверность различий кривых актуа-риальной выживаемости устанавливали с помощью логрангового критерия и теста Бреслоу. Почечную смерть констатировали
при сохранении или возникновении потребности в гемодиализе. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05, высокозначимыми — при р < 0,01. Обработка данных проведена с помощью пакета статистических программ SPSS (версия 17.0, допустимая ошибка Е 5%, США).
Результаты исследования
При всех морфологических вариантах ГН отмечалось преобладание женщин, за исключением смешанного варианта, при котором доля мужчин была выше в 1,4 раза. Склерозирующий вариант повреждения почек был наиболее характерным для женщин (соотношение мужчин и женщин 1,0 : 2,8). При экстракапиллярном и смешанном вариантах ГН большинство па-
Быстропрогресснрующнн гломерулонефпнт
Таблица 2. Распределение серологических типов ANCA (n) при разных морфологических вариантах ANCA-ГН
Морфологический вариант ANCA-ГН
Серологический тип ANCA очаговый (n = 22) экстракапиллярный (n = 34) склерозирующий смешанный (n = 29)
ANCA-позитивный 20 29 27 26
PR3/MPO-ANCA 8/12 12/17 9/18 8/18
ANCA-негативный 2 5 3 3
циентов были старше 60 лет (73 и 80% соответственно; р < 0,01) (табл. 1).
Клиническая активность васкулита была сопоставима при всех морфологических вариантах ГН. Тяжелое нарушение функции почек установлено при всех вариантах ГН, менее выраженное — при очаговом варианте (р < 0,01). Высокая потребность в гемодиализе наблюдалась при всех морфологических вариантах ГН с наибольшей частотой при склерозирующем варианте (64%; р < 0,05).
У пациентов с ANCA-позитивным васкулитом преобладали антитела к МРО-А^А (63,7%) в сравнении с РЯ3-А^А (36,3%; р < 0,05). MPO-ANCA-васкулит чаще выявлялся при склерозирующем и смешанном вариантах ГН (р < 0,05) при отсутствии достоверных различий между частотой гиперпродукции МРО-А^А и РЯ3-А^А при очаговом и экстракапиллярном ГН и частотой ANCA-негативного типа при всех морфологических вариантах ГН (табл. 2).
Непосредственный эффект терапии наблюдался у всех пациентов с очаговым типом ANCA-ГН и выражался, как правило, полной ремиссией заболевания, характеризующейся заметным уменьшением или практически исчезновением микрогематурии и протеинурии. Установлено достоверное снижение уровня креатинина в сыворотке крови к концу индукционной терапии — с 310 [205; 520] до 140 [120; 160] мкмоль/л и повышение СКФ до 37,3 [19,8; 57,8] мл/мин/1,73 м2. При этом гемодиализ был прекращен у всех 9 пациентов, нуждавшихся в нем перед началом терапии (табл. 3).
В остальных трех группах непосредственный эффект лечения констатирован в среднем в 2/3 случаев. При этом эффект терапии наблюдался у большинства больных при смешанном типе повреждения клубочков (у 80%) и более чем у половины — при экстракапиллярном (у 57%) и склерозирующем (у 52%) типах ANCA-ГН. Следует отметить, что при исходно более высоком уровне креатинина в сыворотке крови у всех пациентов трех групп, которым требовалось проведение гемодиализа к началу индукционной терапии, гемодиализ был прекращен по окончании терапии в 86% случаев при смешанном варианте, в 63 и 47% случаев при экстракапиллярном и склерозирующем вариантах соответственно. Полная ремиссия заболевания по завершении индукционной терапии была достигнута у большинства пациентов при смешанном варианте (80%) и более чем у половины пациентов с экстракапиллярным (57%) и склерозирующим (52%) вариантами ANCA-ГН (см. табл. 3).
За период наблюдения была зарегистрирована высокая летальность пациентов с А^А-ГН - 30% (п = 31). Двадцать три пациента умерли в 1-й год наблюдения, 8 — в последующие 12 лет. При очаговом варианте ГН, несмотря на достижение почечной ремиссии, умерло 3 пациента (14%). Причинами смерти в 2 случаях явились острые сердечно-сосудистые заболевания (острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения), в 1 случае — фатальная пневмония.
При экстракапиллярном варианте ГН умерло 11 пациентов (33%): в 5 случаях от-Лечебное дело Шб|!
Результаты исследований
Таблица 3. Динамика основных клинико-лабораторных параметров при разных гистоморфологиче-ских вариантах ANCA-БПГН под влиянием индукционной терапии
Морфологические варианты ГН (п = 115)
Показатель очаговый (п = 22) экстракапиллярный (п = 34) склерозирующий смешанный (п = 29)
До проведения индукционной терапии
Креатинин, мкмоль/л 310 [205; 520] 740 [490; 1025] 665 [395; 822] 530 [400; 817]
СКФ, мл/мин/1,73 м2 13,6 [8,6; 25,0] 5,7 [3,8; 10,5] 5,9 [4,6; 13,7] 8,5 [5,1; 11,7]
Гематурия +++ ++++ ++ +++
Протеинурия, г/л 1,1 [0,3; 2,5] 2,2 [0,8; 4,0] 1,1 [0,1; 4,0] 2,1 [0,5; 3,8]
Потребность в гемодиализе, п (%) 9 (41) 19 (55) 19 (64) 14 (48)
После проведения индукционной терапии
Креатинин, мкмоль/л 140 [120; 160]* 200 [157; 800]* 195 [167; 570]* 200 [140; 295]*
СКФ, мл/мин/1,73 м2 37,3 [19,8; 57,8]* 24,7 [6,5; 39,8]* 28,2 [10,4; 34,8]* 28,9 [18,0; 38,4]*
Гематурия* +/- + - +/-
Протеинурия, г/л 0,4 [0,1; 0,6]* 0,8 [0,6; 1,1]* 1,1 [0,9; 3,1]* 0,6 [0,4; 1,1]*
Прекращение гемодиализа, п (%) 9 (100)* 12 (63)* 9(47)* 12 (86)*
Непосредственный эффект, % 100 57 52 80
Летальность, п (%) 3 (14) 11 (33) 8 (27) 9 (31)
* р < 0,01.
мечалась почечная ремиссия и смерть наступила от инфекционных осложнений терапии (в 4 случаях — пневмония, в 1 случае — менингит), у 6 пациентов причиной смерти явилась резистентность к проводимой терапии и сохраняющаяся активность болезни.
При склерозирующем варианте ГН умерло 8 больных (27%): в 5 случаях смерть наступила при достижении почечной ремиссии в 1-й год наблюдения в результате фатальной инфекции, в 3 случаях — в последующие годы на фоне сохраняющейся активности болезни.
При смешанном варианте ГН умерло 9 больных (31%): у 4 пациентов имела место персистирующая высокая активность васкулита, в 5 случаях причиной летального исхода послужила тяжелая инфекция, несмотря на достижение почечного эффекта. Полученные результаты иллюстри-
руют тяжесть патогенетической терапии и высокие риски ее применения, что требует от лечащего врача принятия взвешенных решений.
Кумулятивная выживаемость пациентов при очаговом, склерозирующем и смешанном вариантах клубочкового повреждения (73, 72 и 70% соответственно) не имела достоверных различий, но всё же отмечалась тенденция к наименьшей выживаемости при экстракапиллярном варианте (59%). К 10-му году наблюдения наименьшая выживаемость регистрировалась у пациентов со смешанным вариантом ANCA-ГН (27%) (рис. 1).
Отдаленная почечная выживаемость оказалась наилучшей при очаговом типе ГН (90%): почти у всех пациентов на протяжении всего срока наблюдения сохранялась нормальная почечная функция. При экстракапиллярном и смешанном
Быстропрогресснрующнн гломерулонефпнт
О 20 40 60 80 100 120 140 160 Срок с момента диагностики, мес
| Смешанный
--Склерозирующий
— Экстракапиллярный + Очаговый
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость пациентов в зависимости от морфологического варианта ANCA-ГН.
1,2
£ 1,0 «1 1 Ь«== ++ +"н"+ +
I 0,8*1""
9 0,6
и ' §
Р 0,4
и
= 0,2
0 20 40 60 80 100 120 140 160 Срок с момента диагностики, мес
— — Смешанный
— — Склерозирующий
Экстракапиллярный + Очаговый
Рис. 2. Почечная выживаемость пациентов в зависимости от морфологического варианта АКСА-ГН.
вариантах почечная выживаемость составила 56 и 79% соответственно и была наименьшей при склерозирующем типе — 34% (р < 0,05) (рис. 2). При этом следует отметить, что изначально уровни креатинина в сыворотке крови при экстракапиллярном и склерозирующем типах не различались, но через 10 лет при склерозирующем типе лишь приблизительно у 30% пациентов имелась вероятность сохранения нормальной почечной функции, в то время как у пациентов с экстракапиллярным вариантом вероятность сохранения функции почек была выше (р < 0,05).
Заключение
В заключение следует отметить, что характер клубочкового повреждения при манифестации АКСА-ГН является лучшим предиктором отдаленного прогноза при впервые выявленном АКСА-АВ. Установлено, что общая выживаемость не зависела от морфологических вариантов ГН в отличие от почечной выживаемости. Почечная выживаемость оказалась более высокой при очаговом и смешанном типах: у 78% пациентов функция почек оставалась сохранной на протяжении 5—10 лет, в то время как при экстракапиллярном и, особенно, при склерозирующем типах ГН у 60—65% пациентов прогрессировала ХПН. Установлено, что почечная выживаемость в большей степени зависит от гистоморфологи-ческого варианта повреждения клубочков, чем от стартового уровня сывороточного креатинина. Но даже при экстракапиллярном и склерозирующем типах АКСА-ГН в условиях проведения патогенетической терапии, несмотря на высокий уровень азотемии, выраженность склеротических изменений и наличие полулуний, у 40% пациентов почечная функция остается сохранной либо сниженной, но не требующей заместительной почечной терапии. В большом количестве клинико-патологических исследований было установлено, что специфические патологические повреждения
Результаты исследований
(или их отсутствие) являются более важным предиктором почечного прогноза, чем только исходный уровень СКФ. Можно утверждать, что снижение исходной СКФ и ее восстановление обусловлены острым потенциально обратимым повреждением почек (фибриноидный некроз и клеточные полулуния). Об отдаленном прогнозе (через 12-18 мес) предпочтительно судить по наличию сохранных клубочков или таким хроническим необратимым изменениям, как наличие фиброзных полулуний и ту-булярной атрофии. Процент нормальных клубочков является сильным и, возможно,
лучшим предиктором благоприятного ближайшего и отдаленного почечного исхода, в то время как процент глобально склеро-зированных клубочков ассоциирован с неблагоприятным прогнозом. Полученные результаты подтверждают необходимость морфологической верификации почечного поражения при ANCA-АВ с целью индивидуализации подхода к назначению имму-носупрессивной терапии и оценки прогноза акса-гн.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Clinical and Morphological Correlations and Prognosis in Patients with Different Histomorphological Variants of Rapidly Progressive ANCA-associated Glomerulonephritis N.F. Frolova, G.V. Volgina, L.S. Biryukova, E.S. Stolyarevich, and N.A. Tomilina
The retrospective study was aimed to analyze clinical and morphological correlations of rapidly progressive glomerulonephritis in patients with new-onset ANCA-associated vasculitis. The study included 115 patients with morphologically verified pauci-immune rapidly progressive glomerulonephritis and ANCA-associated vasculitis. The analysis was done according to the morphological classification of A.E. Berden (2010). Short- and long-term results of the treatment confirmed the necessity of individualized approach based on morphological type of glo-merulonephritis.
Key words: antineutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA-associated vasculitis, crescentic glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis, ANCA-associated glomerulonephritis.
