CC BY
78
ОБМЕН ОПЫТОМ И
Клинико-морфологическая характеристика и иммунофенотип внутрисосудистой крупноклеточной B-клеточной лимфомы
Герасимович А.И.1, Дубровский А.Ч.2, Козел Т.С.1, Мотолянец П.М.1, Русакевич ТА1, Голутвина Н.О.1, Адольф Е.В.1
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск 2РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь
Herasimovich A.I.1, Dubrovsky A.C.2, Kozel TS.1,
Matalianets P.M.1, Rusakevich T.A.1, Golutvina N.O.1, Adolf E.V.1
'The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk 2N. N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus for Oncology and Medical Radiology, Minsk, Belarus
Clinical and morphological characteristics and immunophenotype of intravascular large B-cell lymphoma
Резюме. Интраваскулярная лимфома - редкий подтип экстранодальной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, характеризующийся наличием опухолевых клеток только в просветах мелких сосудов, особенно в капиллярах. Прижизненная диагностика этого заболевания крайне затруднительна, поскольку клиническая картина неспецифична, а лабораторные и инструментальные методы исследования зачастую неинформативны. В статье представлены клинические, лабораторные, инструментальные и постмортальные патоморфологические данные случая смерти мужчины 82 лет. При жизни не были подтверждены онкозаболевания, включая гематологические, лишь на РКТ органов брюшной полости в брыжейке тонкой кишки обнаружено патологическое образование с плотностью выше плотности жировой клетчатки в виде четко очерченного фокуса 80х 60 мм с проходящими в нем сосудами, выставлен диагноз«Мезентериальный панникулит». На аутопсии подтверждено наличие опухолевидного образования брыжейки тонкой кишки, при исследовании гистологических препаратов выявлены характерные признаки внутрисосудистой крупноклеточной В-клеточной лимфомы с системным поражением сосудов микроциркуляторного русла брыжейки и других органов. При иммуногистохимическом исследовании установлена позитивность опухолевых клеток к CD20, MUM ' и выраженная экспрессия Ki67, негативность к CD3, Bcl6, CD'38, CD3'.
Ключевые слова: внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома, иммуногистохимия.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 22—26. Summary. Intravascular lymphoma is a rare subtype of extranodal diffuse large B-cell lymphoma characterized by the presence of tumor cells only in the lumina of small vessels, especially capillaries. Lifetime diagnosis of the disease is extremely difficult because the clinical picture is nonspecific, and laboratory and instrumental methods of research are often uninformative. The article presents the clinical, laboratory, instrumental and postmortem pathologic data of the male 82 years old. If life were not confirmed cancer including hematopoetic tumors, but on CT of the abdominal cavity revealed a pathological formation in the mesentery of the small intestine with a density higher than the density of fat; this formation had the form of a clearly defined focus 80x60 mm with passing vessels in it, diagnosed "mesenteric pannicuiitis." At autopsy confirmed the presence of tumor formation of the small bowel mesentery, special for intravascular large B-cell lymphoma systemic microvascular damage was identified in the study of histological slides. Immunohistochemical study revealed positivity of tumor cells to CD45, CD20, MUM ' and marked expression of Ki67; tumor cells are negative to CD3, Bcl6, CD'38, CD3'. Keywords: intravascular large B-cell lymphoma, immunohistochemistry. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 22-26.
Внутрисосудистый тип диффузной первичной крупноклеточной В-клеточной лимфомы встречается редко, в основном в среднем и пожилом возрасте (средний возраст - 67 лет; от 41 до 85 лет) с незначительным преобладанием у мужчин (соотношение м/ж=1,1/1), чаще в пожилом возрасте. До момента установления диагноза у большинства пациентов наблюдается далеко зашедшее диссеминированное заболевание, и диагноз чаще ставится лишь на аутопсии. При этом у больных выявляется большое разнообразие симптомов, так как любая ткань и любой орган могут быть инфильтрированы опухолью. Чаще других вовлекаются ЦНС и кожа, а обычными симптомами являются лихорадка, потеря веса и ночная потливость. При морфоло-
гическом исследовании рост опухолевых клеток выявляется в просвете мелких сосудов. Клетки крупные с одним или более заметным ядрышком, узким ободком цитоплазмы, часто встречающимися митотическими фигурами, иммуногисто-химически позитивны к группе маркеров CD: 79а, 20 и 19, а также с MUM 1/IRF4 и Bcl-2. Внутрисосудистая крупноклеточная лимфома имеет агрессивное течение, без лечения быстро приводит к смерти [2, 3].
Данный тип лимфомы впервые описали V Pfleger и J. Tappeiner в 1957 г. в Германии [3]. Вначале внутрисосудистые злокачественные клетки принимались за эндотелиальные, а новообразование описывалось под названием «системный пролиферативный ангиоэндотелиоматоз». В 1986 г. в ходе проведения иммуно-
гистохимического исследования было установлено лимфоидноклеточное происхождение внутрисосудистых элементов, что позволило назвать заболевание ангиотроп-ной (внутрисосудистой) крупноклеточной лимфомой [1, 6]. В 2008 г. ВОЗ определила внутрисосудистую крупноклеточную В-клеточную лимфому (ВСКВКЛ) как подтип экстранодальной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, рост которой ограничен просветом сосудов, главным образом капилляров [5].
ВСКВКЛ - редкое заболевание. Заболеваемость оценивается 1 случай на миллион. Описаны две формы: классическая (известная как западная форма) с кожным вариантом и азиатская (чаще возникающая в дальневосточном регионе). Ин-траваскулярная лимфома в значительной
ШЯ Обмен опытом
части происходит из В-лимфоцитов, хотя описано происхождение из Т-лимфоцитов и NK-клеток (естественных киллеров). ВОЗ рассматривает данные случаи как отдельные нозологические единицы [5].
В некоторых сообщениях диагнозу ВСКВКЛ предшествовало выявление различных опухолей лимфоидной ткани, включая случаи мелкоклеточной фолликулярной лимфомы с расщепленными ядрами и нодальной диффузной крупноклеточной. В-клеточные лимфомы, напоминающие ВСКВКЛ, в некоторых случаях могут представлять собой эволюцию других видов лимфом. Весьма трудный диагноз ВСКВКЛ при жизни больного чаще недостижим и устанавливается только после аутопсии и патогистологического исследования. Этим ВСКВКЛ обязана тому, что может быть поражен любой орган, в результате чего имеется наличие любого из мириад неспецифических симптомов, кроме того есть значительное различие в проявлениях и прогнозе среди форм ВСКВКЛ.
Клинические особенности. В одной из больших серий наиболее частыми симптомами является лихорадка (45%), затем следуют кожные симптомы (39%), поражение ЦНС (34%), боли соответственно кожному или абдоминальному поражению (21%), астения (16%), потеря массы тела без лихорадки (11%), гастро-интестинальные симптомы (5%), изменения в моче (5%), кардиальная дисфункция (5%), отеки (5%) и диспноэ (3%) [2]. Часто вовлекаются почки, легкие и эндокринные железы, в то время как лимфоузлы, как правило, сохранны. У пациента часто выявляется диссеминация и далеко зашедшие формы заболевания. В одном из исследований отмечался 91% пациентов с III и IV стадией заболевания [1]. Характерные для вовлечения ЦНС и вторичной ишемии симптомы часты и разнообразны: сенсорный и моторный дефициты, менин-го-арахноидит, парастезия, гипостения, афазия, дизартрия, гемипарез, зуд, миоклонус, транзиторная потеря зрения, головокружение, сенсорная нейропатия и когнитивные нарушения [1]. Кожные проявления отражают поражение опухолью сосудов и также весьма разнообразны: безболезненные индуративно-эритема-тозные высыпания, плохо очерченные фиолетовые бляшки, крупные солитарные бляшки, эритематозные и десквамативные элементы, изменения по типу «лимонной кожуры», целлюлит, безболезненные красновато-синие пальпируемые узлы с дисколорацией кожи, изъязвленные узлы, пальпируемая пурпура или мелкие красноватые пятна [6]. Наиболее часто
в лабораторных показателях определяется повышенный уровень в сыворотке крови ЛДГ (86%), повышенный бета2-микрогло-бин (82%), анемия (63%), повышение СОЭ (43%), тромбоцитопения (29%), лейкопения (24%), гипоальбуминемия (18%) и наличие ^ A, G или 1У в сыворотке крови в виде моноклонального компонента (14%) [2]. Один из анализов лабораторных данных отмечает повышение С-реактивного белка (СРБ) (>3 мг/л) в 9 из 16 случаев (56%). В двух последних сериях, включавших по 5 пациентов с ВСКВКЛ, исследовалась потенциальная возможность применения кислой простатической фосфатазы (РАР) в качестве диагностического маркера ВСКВКЛ. В одном из исследований установлено, что РАР имеется в цитоплазме клеток в качестве мессенджера РНК, с учетом того, что в 17 случаях не^ВКЛ РАР отсутствовала. РАР была расценена как прогностический фактор,
отвечающий на лечение как мужчин, так и женщин. Предыдущие исследования по применению РАР при ВСКВКЛ дали положительный результат [2]. Азиатская форма ВСКВКЛ исторически описывается как возникающая преимущественно в Японии, характеризуется полиорганным поражением, гепатоспленомегалией, панцитопенией и гемофагоцитарным синдромом. Некоторые исследователи полагают, что наличие или отсутствие гемофагоцитоза (ГФ) при ВСКВКЛ является более применимым признаком для характеристики азиатской формы лимфомы в отличие от географического распространения [2]. Случаи ВСКВКЛ с сопутствующим гФ, случившиеся в Японии, не имеют достоверных различий по сравнению со случаями в других странах, за исключением относительной частоты кожных проявлений: 3% в Японии против 33% в других странах. Для ВСКВКЛ с ГФ более характерны, чем без ГФ, следующие признаки: стадия IV болезни (100% против 76%), лихорадка (92% против 42%), желтуха (17% против 0%), вовлечение печени (58% против 26%), вовлечение костного мозга (75% против 30%), тромбоцитопения (83% против 32%), повышение АлАТ (42% против 6%), высокий уровень билирубина (42% против 2%) [1, 4]. Описан также кожный вариант классической ВСКВКЛ, при которой кожа является единственным пораженным органом. Более характерен кожный вариант, при котором имеет место
классическая форма данной лимфомы, за исключением пациентов с кожной формой ВСКВКЛ, имеющих нормальные показатели тромбоцитов и лейкоцитов с редко проявляющимися симптомами Б-типа (лихорадка, проливные поты, потеря массы тела). Это почти исключительно женщины, как правило, моложе больных классической ВСКВКЛ (средний возраст 59 лет против 72) [2].
Патоморфологические особенности. Биопсия тканей обязательна для окончательного диагноза ВСКВКЛ, в любом пораженном органе имеется возможность обнаружить микроскопическую картину процесса. Наиболее вовлекаемые в процесс следующие ткани: костный мозг и периферическая кровь (67%), печень (17%), селезенка (16%), кожа (7%), легкие (6%), лимфатические узлы (4%) [1]. Однако в любом пораженном органе, включая сердце, кишечник и ЦНС, можно
обнаружить микроскопические проявления патологического процесса. Также отмечаются изменения в виде ишеми-ческих повреждений и некроза. Кроме капилляров синусоиды печени, костного мозга и красной пульпы селезенки часто инфильтрированы атипичными лимфоцитами. В сомнительных случаях кроме инфильтрированой ткани проводят биопсию различных отделов кожи без видимых признаков поражения, которая является весьма сенситивной (сенситивность 83% против 92% в трепан-биоптате костного мозга). Согласно классификации ВОЗ сообщается о наличии неопластических клеток внутри просветов мелких сосудов и сосудов промежуточного калибра, клетки с заметными ядрышками, узким ободком цитоплазмы и многочисленными митотическими фигурами. Наблюдается определенная вариабельность клеточных изменений при ВСКВКЛ, в том числе случаи с грубым ядерным хроматином и иррегулярными ядрами, размеры клеток меньше ожидаемых, выявляются ограниченные экстравазаты неопластических клеток, поражаются вены и артерии большего калибра, чем в обычных случаях, с вовлечением стенки крупных сосудов.
При ВСКВКЛ рентгенологически находят ишемические изменения ЦНС. Эти изменения имеют сходство с изменениями при васкулитах в ЦНС и являются частично обратимыми, коррелируют в некоторой
Биопсия тканей обязательна для окончательного диагноза ВСКВКЛ, в любом пораженном органе имеется возможность обнаружить микроскопическую картину процесса
Обмен опытом ЕЯ
степени с течением болезни и ответом на химиотерапию.
Цитогенетика и молекулярная генетика. ВСКВКЛ не имеет специфических хромосомных аберраций, большинство генетической патологии, которую находят при других В-клеточных лимфомах, можно найти и при ВСКВКЛ. Наиболее часто встречающиеся паттерны включают -6 или 6q- и +18 или dup(18q) с минимальным делетированным участком, расположенным в 6q21-q23 и обычно укрепленным фрагментом, локализующимся в ^13-q2з. Между классической и азиатской формами ВСКВКЛ существует мало генетических отличий. Документирована клональная перестройка вариабельного
региона гена иммуноглобулина тяжелых цепей. Преобладание соматических мутаций варьирует в широких пределах в различных случаях ВСКВКЛ. Хотя сообщается об отдельных случаях вирусной инфекции при ВСКВКЛ (вирус Эпштейн - Барр (EBV), вирус герпеса 8-го типа). По имеющимся данным, причинно-следственной связи между инфекционными агентами и ВСКВКЛ не выявлено. Активная инфекция EBV, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типа, вирусом везикулярного стоматита, вирусом герпеса 6-го типа и человеческим T-клеточным лимфотропным вирусом тип I однозначно исключена из облигатных причин развития болезни.
Иммуногистохимические особенности.
ВСКВКЛ имеет недостаток поверхностных белков, важных для миграции лимфоцитов из сосудистого русла, включая CD29 (ß1 интегрин) и CD54 (ICAM-1 или CD11a лиганд). Абберантная экспрессия CD11a позволяет клеткам ВСКВКЛ притягиваться к эндотелию, экспрессирующему CD54, что одновременно определяет невозможность миграции из сосудистого русла и может объяснить секвестрацию опухолевых лимфоцитов в просвете мелких сосудов с одновременной лейкопенией.
Вторым предполагаемым механизмом агрегации клеток ВСКВКЛ в просвете мелких сосудов является абберантная экспрессия протеина G, связанного рецептором 9 (CXCR3) среди атипических лимфоцитов, и абберантная экспрессия таких лигандов, как хемокин лиганд 9 (CXCL9) эндотелиальными клетками мелких сосудов, посредством которых осуществляется миграция атипичных лимфоцитов [1, 4].
Альтернативная теория механизма секвестрации клеток при ВСКВКЛ во внутрисосудистом пространстве включает дефицит экспрессии рецепторов к арахисовому агглютинину и СD49d, оба вещества являются промоутерами присоединения опухолевых клеток к эндотелию с помощью взаимодействия CD54 и CD106 (CD49d лиганд) [1].
Клетки ВСКВКЛ иногда экспрессируют некоторые антигены зрелых и незрелых В-клеток и имеют иммунофенотип В-клеток зародышевого центра фолликула (20%), периферических В-лимфоцитов (80%). Общие антигены часто экспрес-сируются ВСКВКЛ, включая следующие: CD79a (100%), CD20 (96%), МиМ1/^4
(95%), Вс1-2 (91%), CD19 (85%), иммуноглобулин к легкой цепи (71%), CD5 (38%), Вс1-6 (26%), иммунобулин X легкой цепи (18%), CD10 (12%) и CD23 (4%). В малых выборках случаев заболевания сообщается также о частой экспрессии CD22, CD43, CD45(PD7/26/16) и поверхностных антигенов HLA подтип DR. В некоторых случаях ВСКВКЛ сообщается о слабой или отсутствующей экспрессии CD20, в частности, у пациентов после применения ритуксимаб [2].
Собственное наблюдение. Пациент У., 1923 г.р., мужчина, впервые поступил в стационар 07.08.2014 для обследования. Беспокоила выраженная общая слабость, слабость в мышцах нижних конечностей, снижение аппетита, уменьшение веса примерно на 15 кг в течение 3 месяцев. Лабораторные данные: гемоглобин -96 г/л; эритроциты - 3,37x10 х12/л; СОЭ -31 мм/ч, моноцитоз - 21%, СРБ - 23,3 мг/л. Остальные показатели в норме. Стерналь-ная пункция от 13.08.14 - миелограмма без изменений. Инструментальные методы исследования: УЗИ ОБП - диффузные изменения поджелудочной железы, холе-стерозные полипы желчного пузыря, кисты почек, увеличение селезенки (56x128). Проведено УЗИ ОМТ ЭГДС, ФКС, ЭхоКГ Р-грамма черепа - без особенностей. Осмотрен гематологом, онкологом, хирургом, урологом.
Повторная госпитализация 09.07.2015, у пациента лихорадка до 39°С, озноб, общая слабость. В лабораторных анализах - анемия, ускоренная СОЭ, высокий уровень СРБ, ферритина. Выполнены инструментальные методы исследования: УЗИ ОБП, УЗИ ОМТ УЗИ щитовидной
железы, ЭхоКГ ЭГДС, ФКС, РКТ ОГК, Р-графия черепа - без особенностей. РКТ ОБП: гепатоспленомегалия с диффузными изменениями, портальная гипертензия, липоматоз поджелудочной железы; кальку-лезный холецистит; кисты правой почки, нефроангиосклероз, нефромикрокаль-циноз, нарушение/снижение концентрационной функции почек, левосторонний нефроптоз; системный атеросклероз; мезентериальный панникулит - в брыжейке тонкой кишки патологическое образование с плотностью выше плотности жира в виде четко очерченного фокуса 80x60 мм с проходящими в нем сосудами.
Во время госпитализации назначен ех juvantibus преднизолон - 35 мг/сутки. На фоне лечения преднизолоном нормализовалась температура тела, улучшились лабораторные показатели.
Амбулаторно продолжал прием пред-низолона с постепенным снижением дозы. При снижении дозы возобновилась лихорадка (до 38,5°С), в связи с чем больной снова госпитализирован. Повторно проводилась стернальная пункция. Неоднократно консультирован профессором-гематологом. Данных по заболеванию крови не получено.
В ноябре 2015 г. госпитализирован в стационар в связи с лихорадкой на фоне приема ГКС, появились отеки нижних конечностей. Проводилась гемотрансфу-зия - без эффекта.
Состояние ухудшалось, был переведен в условия ОАР. При последнем поступлении провел 26 койко-дней: дата поступления - 27 ноября 2015 г., дата смерти - 23 декабря 2015 г.
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание:
1. ХИБС: стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклеротический и постинфарктный (2000 г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ХСН. ФК 2. Н2А. ОИМ?
2. Лимфома?
Фоновые заболевания: МАС: дополнительные диагональные хорды левого желудочка. Артериальная гипертензия II степени, риск 4.
Осложнения. Недостаточность МК с регургитацией 1-11 степени. Трику-спидальная регургитация 1-11 степени. Легочная регургитация I степени. Легочная гипертензия. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отек-дислокация головного мозга. Двусторонний гидроторакс. Двусторонняя полисегментарная пневмония, фиброзный очаг в S10 справа.
ВСКВКЛ не имеет специфических хромосомных аберраций, большинство генетической патологии, которую находят при других В-клеточных лимфомах, можно найти и при ВСКВКЛ
ЦД Обмен опытом
Рисунок 1
Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Брыжейка тонкой кишки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400
Рисунок 2
Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Брыжейка тонкой кишки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
Рисунок 3
Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Сердце. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200
Синдром полиорганной недостаточности. Гипопротеинемия. Гидроперикард. Гиперспленизм. Панцитопения. Вторичный гемофагоцитарный синдром. Эрозии желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.
Сопутствующие заболевания: ЦВБ: дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза (атеросклеротическая, ги-пертезивная) II степени, субкомпенсация. Сосудистый паркинсонизм, акинетико-ригидная форма, II степени тяжести. ГЭРБ. Хронический гастрит. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Липоматоз поджелудочной железы. Мезентериальный панникулит. МКБ: камень левой почки, нефромикрокальциноз, левосторонний
нефроптоз. Кисты правой почки. Не-фроангиосклероз. ДГПЖ I степени с диз-урическими проявлениями. Хронический простатит вне обострения. Многоузловой нетоксический зоб I степени (по ВОЗ). Атеросклероз сосудов нижних конечностей.
ПатоморфОлогические данные. При наружном осмотре - тело пожилого мужчины, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтоватым оттенком, видимые слизистые оболочки синюшные; выражена пастозность конечностей.
При внутреннем исследовании в брюшной полости небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. Петли кишки полуспавшиеся, в проксимальных отделах черно-бурые массы, пристеночно сгустки крови. В брыжейке тонкой кишки уплотнение ткани без четких границ размерами 80х60х30 мм, серо-розового цвета с красноватыми прожилками. В гистологических препаратах стенки кишки и брыжейки просветы сосудов микроциркуляторного русла расширены и заполнены атипичными плазмоцитоподобными крупными клетками с четко различимыми ядрышками, рыхлым хроматином, митотической активностью; местами оп-ределяются фибриновые микротромбы; сливающиеся поля преимущественно периваскулярной инфильтрации из зрелых лимфоидных клеток без признаков атипии, местами формирующими лимфоидные фолликулы. Атипичные плазмоцито-подобные клетки обнаружены также в МЦР миокарда и субэпикардиальной жировой клетчатки, в сосудах межальвеолярных перегородок и в мелких артериях легких, в сосудах отдельных портальных трактов и избирательно в синусоидах печени, просветах мелких сосудов поджелудочной железы, сосудах паренхимы почек, чашечно-лоханочной системы, паранефральной клетчатки, аналогичные клетки избирательно определяются в капиллярах почечных клубочков, просветах мелких сосудов и синусоидов надпочечников и параэпинефральной клетчатки, в красной пульпе селезенки диффузно определяются крупные атипичные лимфоидные клетки, в МЦР простаты - аналогичные элементы (рис. 1-5).
В сердечной сорочке около 30 мл свободной жидкости. Интима аорты, подвздошных, брыжеечных и почечных артерий светло-желтого цвета с выраженным атеросклерозом в стадии фиброзных бляшек и кальциноза. Сердце массой 470 г. Толщина миокарда правого желудочка 0,6 см, левого - 1,8 см. На разрезе миокард коричневый с мелкими белесоватыми очажками и прожилками. Полости сердца расширены. Диффузный
Рисунок 4
Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Почка. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200
Рисунок 5
Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Легкое. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
мелкоочаговый и крупноочаговый кардиосклероз (в передней стенке левого желудочка определяется интрамураль-ный плотный рубец диаметром 1,5 см); гипертрофированные мышечные волокна. Створчатые и полулунные клапаны с незначительными атеросклеротическими изменениями. Атриовентрикулярные отверстия расширены. Коронарные сосуды с атеросклеротическими бляшками, местами стенозирующими просвет до 75%.
Левое легкое в плевральной полости лежит свободно, фиброзированные спайки в правой плевральной полости. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов гиперемирована с единичными кровоизлияниями. Мелкие уплотнения в нижних долях легких. Легкие отечные; верхушки эмфизематозно изменены, умеренное венозное полнокровие. Сосуды и бронхи выступают над поверхностью разреза. Очагово в бронхах и альвеолах определяются макрофаги и десквамиро-ванные альвеолоциты со слабой примесью лейкоцитов и небольшим количеством отечной жидкости; периваскулярный склероз; очаговая эмфизема; дистелектазы.
Слизистая оболочка пищевода мало складчатая. Слизистая оболочка желудка и ДПК умеренно складчатая с множественными мелкими бурыми очажками (эрозии); содержимое со следами черно-бурой массы. Печень массой 1750 г; желто-
Обмен опытом 1МЯ
Рисунок 6
Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Брыжейка тонкой кишки. ИГХ с CD20. Ув. х200
Рисунок 7
I Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Брыжейка тонкой кишки. ИГХ с Ю67. Ув. х200
Рисунок 8
Внутрисосудистые скопления опухолевых клеток при ВСКВКЛ. Брыжейка тонкой кишки; инвагинация капилляров в эктазированных сосудистых камерах. ИГХ с CD31. Ув. х100
коричневая, поверхность ее гладкая; на разрезе ткань печени однородная желтоватая, малокровная; зернистая дистрофия гепатоцитов; центролобулярные некрозы; слабый склероз портальных трактов, местами с незначительной лимфоидной инфильтрацией.
Поджелудочная железа плотноватая на ощупь, на разрезе представлена розовой дольчатой тканью, определяется до умеренно выраженного внутри- и междольковый фиброз.
Венозное полнокровие; склероз и гиа-линоз стенок артерий и артериол; гидропиче-ская дистрофия эпителия извитых канальцев почек; определяются склерозированные гломерулы; диффузный склероз межканаль-цевого интерстиция с очаговым гиалинозом.
Результаты ИГХ исследования. Опухолевые клетки продемонстрировали высокую степень экспрессии LCA (общий лейкоцитарный антиген), CD20 (маркер В-лимфоцитов), МиМ1 (ядерный фактор транскрипции В-лимфоцитов), №67 (маркер пролиферации). Для исключения миелом-ной болезни использовалось моноклональ-ное антитело к CD138 (маркер плазматических клеток), результат отрицательный. Также отрицательные результаты получены при использовании моноклональных антител к CD3 (маркер Т-лимфоцитов) и CD31 (маркер эндотелия) (рис. 6-8).
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: ВСКВКЛ с вовлечением сосудов легких, сердца, печени, почек, селезенки, кишечника, поджелудочной железы, надпочечников, предстательной железы, забрюшинной жировой ткани, брыжейки тонкой кишки.
Фоновое заболевание: ИБС: постинфарктный крупноочаговый и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз при атеросклерозе коронарных артерий и артериальной гипертензии (масса сердца 470 г толщина миокарда левого желудочка 1,8 см).
Осложнения. Анемия (снижение количества эритроцитов до 2,7x10 х12/л, гемоглобина до 68 г/л), тромбоцитопе-ния (снижение количества тромбоцитов до 24x10х9/л). Мелкоочаговая серозно-десквамативная бронхопневмония. Эрозивная гастродуоденопатия с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Паренхиматозная белковая дистрофия почек и печени с центролобулярными некрозами. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты, церебральных артерий, артерий нижних конечностей. ЦВБ: дисцир-куляторная энцефалопатия. Хронический
калькулезный холецистит вне обострения. Железисто-стромальная гиперплазия предстательной железы. Mногоузловой нетоксический зоб I степени (по ВОЗ).
Смерть пациента У., 1934 г.р., наступила от нарастания полиорганной недостаточности вследствие выраженных нарушений микроциркуляции, обусловленных прогрессированием и распространением ВСКВКЛ на фоне ХИБС.
Заключение
Данные литературы и собственное наблюдение указывают на большие трудности постановки прижизненного диагноза редкой формы экстранодальной неходж-кинской лимфомы - ВСКВКЛ.
При подозрениях на регионарные и системные опухоли кроветворной и лимфоидной ткани, в особенности с кожными проявлениями (от обширных индуративно-эритематозных высыпаний до мелких красноватых пятен) или даже без них, показана биопсия кожи с подкожной жировой клетчаткой.
При лапароскопическом исследовании информативными могут оказаться биопсии печени, брыжейки и др.
Для дифференциальной диагностики данного варианта неходжкинской экстрано-дальной лимфомы рекомендуются монокло-нальные антитела к CD79a, LCA, CD20, MUM1, Ki67, Bcl-2 с высокой степенью экспрессии; CD138, CD3, CD31 с негативным результатом для исключения других нозологий.
Использование моноклонального антитела к CD31 (маркер эндотелия) позволило выявить своеобразную сосудистую трансформацию: множество мелких сосудов по типу инвагинатов с опухолевыми клетками располагаются среди опухолевых комплексов в эктазированной общей сосудистой камере.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Murase L YamaguchiM., SuzukiR., et al. // Blood. -2007. - Vol.109. - P.478-485.
2. Orwat D.E., Bataiis N.I. // Arch. Patho.l Lab. Med. -2012. - Vol.136. - P.333-338.
3. Pfleger V., Tappeiner J. // Hautarzt. - 1959. - Vol.10, N1. - P.363-369.
4. Raza M., Qayyum S, Raza S, et al. // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol.30, N15. - P.e144-e145.
5. Swerdlow S.H Campo E, Harris N.L., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lym-phoid Tissues. - Lyon, France, 2008.
6. Zuckerman D., Seliem R., Hochberg E. // Oncologist. - 2006. - N11. - P.496-502.
Поступила Ü6.Ü4.2Ü16г.
тжтжтктмть
ГЛУХОТУ БУДУТ ЛЕЧИТЬ ВИРУСАМИ
Ученые сообщили об успешном применении методов генетической инженерии для лечения глухоты. Согласно данным журнала Science Translatonal Medicine, удалось вернуть слух мышам, используя вирусный вектор.
Во многих случаях глухота обусловлена дефектами в ДНК рецепторных клеток, которые обеспечивают перевод звуковой информации в электрические сигналы, поступающие по слуховому нерву в головной мозг. Ученые решили «починить» дефектные клетки, которые не могут переводить один тип информации в другой.
Для этого разработали генетически модифицированный вирус, который может вносить исправления в ДНК дефектных клеток. Метод был протестирован на мышах, страдающих от тяжелых нарушений слухового анализатора. По словам авторов исследования, до начала эксперимента животные не реагировали на уровень шума в 115 дБ (рок-концерт). После проведения терапии животные смогли различать звуки в диапазоне 85 дБ (движущийся автомобиль). Перед проведением клинических исследований ученые хотят убедиться, что терапевтический эффект от такой терапии не является кратковременным.
ht^p://medportal.ru/mednovosti/news/
26 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ № 8 •2016
