CC BY
59
Наблюдения из практики
Бюллетень физиологии и патологии Bulletin Physiology and Pathology of
дыхания, Выпуск 73, 2019 S elected reports Respiration, Issue 73, 2019
УДК 618.3-06:616.24-005.7 DOI: 10.36604/1998-5029-2019-73-76-79
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭМБОЛИИ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ
Т.С.Быстрицкая1, Д.С.Лысяк1, Е.В.Дубяга2, Е.В.Арутюнян2
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95 2Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Амурская областная клиническая больница», 675028, г. Благовещенск, ул. Воронкова, 26
РЕЗЮМЕ. Эмболия амниотической жидкостью (код по МКБ-10 - О88) является одной из прямых причин материнской смертности. Возникает в результате попадания компонентов амниотической жидкости в кровоток матери. Требует быстрой диагностики и комплексного междисциплинарного подхода к лечению. Отсутствие специальных диагностических тестов приводит к внезапной и необъяснимой смерти беременной женщины, роженицы или родильницы. Раннее начало интенсивной терапии может определить благоприятный исход. Представлен клинический случай амниотической эмболии во время беременности с летальным исходом и морфологическое подтверждение диагноза.
Ключевые слова: беременность, материнская смертность, эмболия амниотической жидкостью.
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF AMNIOTIC FLUID
EMBOLISM
T.S.Bystritskaya1, D.S.Lysyak1, E.V.Dubyaga2, E.V.Arutyunyan2
1Amur State Medical Academy, 95 Gorkogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation 2Amur Regional Clinical Hospital, 26 Voronkova Str., Blagoveshchensk, 675028, Russian Federation
SUMMARY. Amniotic fluid embolism (ICD-10 code - O88) is one of the direct causes of maternal mortality. It occurs as a result of ingress of components of the amniotic fluid into the bloodstream of the mother. It requires a quick diagnosis and a complex interdisciplinary approach to treatment. The absence of special diagnostic tests leads to a sudden and unexplained death of a pregnant woman, a woman in labor or a puerperal. The early beginning of intensive care may determine a favorable outcome. A clinical case of amniotic embolism during pregnancy with a fatal outcome and morphological verification of the diagnosis is presented.
Key words: pregnancy, maternal mortality, amniotic fluid embolism.
Одним из направлений охраны здоровья населения личным данным частота ЭАЖ варьирует от 1 на 20000 Российской Федерации является профилактика и сни- до 1 на 80000 родов. Смертность составляет от 80 до жение материнской смертности. Прямой причиной ма- 90%, что в структуре материнской смертности состав-теринской смертности является эмболия ляет 10%. [2, 9]. В 80% случаев ЭАЖ развивается в амниотической жидкостью (ЭАЖ) - критическое со- родах, в 20% - во время беременности и в послеродо-стояние у беременных, рожениц и родильниц, связан- вом периоде [1]. ЭАЖ ассоциируется с тромбоэмбо-ное с попаданием амниотической жидкости в легочной лией легочной артерии, сепсисом [5]. Клинические кровоток матери с развитием острой гипотензии или данные ЭАЖ не всегда позволяют установить диагноз. внезапной остановки сердца, острой дыхательной не- При летальном исходе клинический диагноз подтвер-достаточности и коагулопатией [1, 4, 8, 10, 11]. По раз- ждается на аутопсии с применением гистологических
Контактная информация
Денис Сергеевич Лысяк, д-р мед, наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 675000, Россия, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: [email protected]
Correspondence should be addressed to
Denis S. Lysyak, MD, PhD, D.Sc. (Med.), Associate Professor of Department of Obstetrics and Gynecology, Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Для цитирования:
Быстрицкая Т.С., Лысяк Д.С., Дубяга Е.В., Арутюнян Е.В. Клинико-морфологическая характеристика эмболии амниотической жидкостью // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2019. Вып.73. С.76-79. DOI: 10.36604/1998-5029-2019-73-76-79
For citation:
Bystritskaya T.S., Lysyak D.S., Dubyaga E.V., Arutyunyan E.V. Clinical and morphological characteristics of amniotic fluid embolism. Bulleten' fiziologii i patologii dyhania = Bulletin Physiology and Pathology of Respiration 2019; 73:76-79 (in Russian). DOI: 10.36604/1998-5029-201973-76-79
методов исследования [3].
Представляем наблюдение из практики смерти родильницы в результате ЭАЖ.
Пациентка Л. в возрасте 25 лет доставлена в многопрофильный стационар с жалобами на одышку и кашель. Срок беременности 28 недель. Диагностирована внебольничная двусторонняя долевая пневмония, гипотензивный синдром у матери, хронический пиелонефрит. При проведении ультразвукового исследования установлены многоводие (индекс амниотической жидкости 246) и плацентарная недостаточность.
В результате гипертонуса миометрия и многово-дия произошел преждевременный разрыв плодных оболочек с внезапно возникшей клиникой шока. Клинические признаки: бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, психомоторное возбуждение, острая артериальная гипотония, одышка и кашель, тахикардия. Произошла антенатальная гибель плода. Была оказана экстренная медицинская помощь в объеме сердечно-легочной реанимации с применением вазопрессоров. В связи с аорто-кавальной компрессией при сроке беременности 28 недель, как фактора снижения венозного возврата к сердцу, проведено экстренное родоразрешение с применением кесарева сечения. Интраоперационно отмечалась гипотония матки и коагулопатическое кровотечение с ДВС-син-дромом, что явилось показанием к гистерэктомии. В послеоперационном периоде продолжена интенсивная терапия, коррекция системы гемостаза.
При своевременно выявленных признаках ЭАЖ, ле-гочно-сердечной реанимации и родоразрешении, коррекции коагулопатии и артериальной гипотонии состояние пациентки ухудшилось. Произошла остановка сердечной деятельности вследствие острой легочной гипертензии, спазма сосудов и острой правожелудочковой недостаточности. Особенности лабораторных показателей крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной крови влево, увеличение уровня лактата до 22,9 ммлоль/л, печеночных ферментов, креатинина, которые являются предикторами шока и полиорганной недостаточности.
Клинический диагноз - эмболия амниотической жидкостью был подтвержден на аутопсии. При специальном микроскопическом исследовании легких обнаружены жировые эмболы, тромбы и слизь в просвете сосудов (рис. 1, 2, 3).
Амниотическая жидкость в легочной кровоток матери во время беременности попала трансплацентарно. Факторами риска для ЭАЖ у пациентки явились многоводие, плацентарные нарушения и повышение внут-риматочного давления по сравнению с венозным руслом.
Амниотическая жидкость содержит биологически активные вещества: белок, электролиты, мукопро-теиды с высоким содержанием углеводов, липиды, гормоны, ферменты, гистамин и антигены плода (меконий, чешуйки эпидермиса, сыровидная смазка,
частицы волос). Амниотическая жидкость является источником провоспалительных цитокинов (Т№-а, 11-1, 6, 8) плодного происхождения [2, 3, 6].
Рис. 1. Лёгкое: внутриальвеолярный отёк. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 100.
Рис. 2. Лёгкое: капли жира в просвете сосудов. Окраска суданом III. Увеличение: 400.
Рис. 3. Лёгкое: слизь в просвете сосудов. Окраска альциановым синим. Увеличение: 200.
При попадании амниотической жидкости в кровоток матери ее организм отвечает анафилактической реакцией (I фаза): антигены амниотической жидкости ^
дегрануляция тучных клеток с выходом гистамина, ци- лизация маточной артерии позволят снизить смерт-
токинов, эндотелина ^ бронхоспазм, спазм сосудов ность [7].
легких ^ право- и левожелудочковая недостаточность В заключение следует отметить, что профилактика
^ отек легких и шок смешанного генеза. II фаза - ЭАЖ во время беременности основана на устранении
острая коагулопатия с массивным кровотечением. предрасполагающих факторов: гипотензивный син-
Имеются данные, что амниотическая жидкость акти- дром у матери, плацентарные нарушения, многоводие,
вирует систему комплемента и является непосред- предлежание и преждевременная отслойка плаценты
ственным активатором фактора Xa [1, 2, 6]. [1]. У пациентки имелись факторы риска ЭАЖ. Кли-
Ранние и быстрые реанимационные мероприятия нический диагноз установлен на основании критериев
позволяют улучшить прогноз пациенток с ЭАЖ. Воз- ЭАЖ и подтвержден на аутопсии при микроскопиче-
можно, применение обменного переливания крови, ском исследовании легких. экстракорпоральная мембранная оксигенация и эмбо-
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Дробинская А.Н., Жилин А.В., Куликов А.В., Маршалов Д.В., Милованов А.П., Овезов А.М., Проценко Д.Н., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Эмболия амниоти-ческой жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2017. 34 с.
2. Макацария А.Д., Панфилова О.Ю. Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности // Практическая медицина. 2010. №4(43). С. 13-19.
3. Надеев А.П., Жукова В.А., Агеева Т. А., Дробинская А.Н., Травин М.А., Карпов М.А., Савченко С.В., Чикинев Ю.В., Полякевич А.С. Эмболия амниотической жидкостью как причина материнской смерти // Судебно-медицинская экспертиза. 2015. Т.58, №6. С.44-45. https://doi.org/10.17116/sudmed201558644-45
4. Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Захаров И.С., Елгина С.И., Васютинская Ю.В., Рудаева Е.Г. Клинический случай эмболии амниотической жидкостью // Фундаментальная и клиническая медицина. 2018. Т.3, №4. С.107-112. doi: 10.23946/2500-0764-2018-3-4-107-112
5. Hession P.M., Millward C.J., Gottesfeld J.E., Rehring T.F., Miller K.B., Chetham P.M., Muckleroy S.K., Bates C.A., Hollis H.W. Amniotic fluid embolism: using the medical staff process to facilitate streamlined care // Perm. J. 2016. Vol.20, №4. Р. 15-248. https://doi.org/10.7812/TPP/15-248
6. Kanayama N., Tamura N. Amniotic fluid embolism: Pathophysiology and new strategies for management // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014. Vol.40, №6. P.1507-1517. doi:10.1111/jog.12428
7. Kaur K., Bhardwaj M., Kumar P., Singhal S., Singh T., Hooda S. Amniotic fluid embolism // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2016 Vol.32, №2. Р.153-159. doi: 10.4103/0970-9185.173356
8. Rath W.H., Hoferr S., Sinicina I. Amniotic fluid embolism: an interdisciplinary challenge: epidemiology, diagnosis and treatment // Dtsch. Arztebl. Int. 2014. Vol.111, №8. Р.126-132. doi: 10.3238/arztebl.2014.0126
9. Stolk K.H., Zwart J.J., Schutte J., van Roosmalen J. Severe maternal morbidity and mortality from amniotic fluid embolism in the Netherlands // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012. Vol.91, №8. Р.991-995. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01442.x
10. Stafford I., Sheffield J. Amniotic fluid embolism // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2007. Vol.34, №3. Р.545-553.
11. Yang J.S., Kim H.S., Chang K.H., Ryu H.S., Joo H.J. Amniotic fluid embolism with isolated coagulopathy: a case report // J. Reprod. Med. 2006. Vol.51, №1. Р.64-66.
REFERENCES
1. Adamyan L.V., Artymuk N.V., Barinov S.V, Belokrinitskaya T.E., Drobinskaya A.N., Zhilin A.V., Kulikov A.V., Marshalov D.V., Milovanov A.P., Ovezov A.M., Protsenko D.N., Filippov O.S., Shifman E.M. Amniotic fluid embolism: intensive care and obstetric tactics. Clinical guidelines (treatment protocol). Moscow; 2017 (in Russian).
2. Makatzaria A.D., Panfilova O.J. Amniotic fluid embolism or anaphylactoid syndrome of pregnancy. Prakticheskaya meditsina 2010; (4):13-19 (in Russian).
3. Nadeev A.P., Zhukova VA, Ageeva T.A., Drobinskaya A.N., Travin M.A, Karpov M.A, Savchenko S.V., Chikinev Yu.V., Polyakevich A.S. Amniotic fluid embolism as a cause of maternal death. Forensic Medical Expertise = Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. 2015; 58(6):44-45 (in Russian). https://doi.org/10.17116/sudmed201558644-45
4. Rudaeva E.V, Mozes VG., Zakharov I.S., Yelgina S.I., Vasyutinskaya Yu.V, Rudaeva E.G. Amniotic fluid embolism: a case report. Fundamental and Clinical Medicine 2018; 3(4):107-112 (in Russian). doi: 10.23946/2500-0764-2018-3-4107-112
5. Hession P.M., Millward C.J., Gottesfeld J.E., Rehring T.F., Miller K.B., Chetham P.M., Muckleroy S.K., Bates C.A., Hollis H.W. Amniotic fluid embolism: using the medical staff process to facilitate streamlined care. Perm. J. 2016; 20(4):15-248. https://doi.org/10.7812/TPP/15-248
6. Kanayama N., Tamura N. Amniotic fluid embolism: Pathophysiology and new strategies for management. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(6):1507-1517. doi:10.1111/jog.l2428
7. Kaur K., Bhardwaj M., Kumar P., Singhal S., Singh T., Hooda S. Amniotic fluid embolism. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2016; 32(2):153-159. doi: 10.4103/0970-9185.173356
8. Rath W.H., Hoferr S., Sinicina I. Amniotic fluid embolism: an interdisciplinary challenge: epidemiology, diagnosis and treatment. Dtsch. Arztebl. Int. 2014; 111(8):126-132. doi: 10.3238/arztebl.2014.0126.
9. Stolk K.H., Zwart J.J., Schutte J., van Roosmalen J. Severe maternal morbidity and mortality from amniotic fluid embolism in the Netherlands. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012; 91(8):991-995. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01442.x
10. Stafford I., Sheffield J. Amniotic fluid embolism. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2007; 34(3):545-553.
11. Yang J.S., Kim H.S., Chang K.H., Ryu H.S., Joo H.J. Amniotic fluid embolism with isolated coagulopathy: a case report. J. Reprod. Med. 2006; 51(1):64-66.
Информация об авторах:
Тамара Сергеевна Быстрицкая, д-р мед, наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; е-таП: Ьу[email protected]
Author information:
Tamara S. Bystritskaya, MD, PhD, D.Sc. (Med.), Professor, Head of Department of Obstetrics and Gynecology, Amur State Medical Academy; email: [email protected]
Денис Сергеевич Лысяк, д-р мед, наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: [email protected]
Denis S. Lysyak, MD, PhD, D.Sc. (Med.), Associate Professor of Department of Obstetrics and Gynecology, Amur State Medical Academy; e-mail: [email protected]
Евгений Витальевич Дубяга, канд. мед. наук, врач-патологоанатом, Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Амурская областная клиническая больница»; e-mail: [email protected]
Evgeniy V. Dubyaga, MD, PhD (Med.), Pathologist, Amur Regional Clinical Hospital; e-mail: [email protected]
Елена Владимировна Арутюнян, зав. гинекологическим отделе- Elena V. Arutyunyan, MD, Head of Department of Gynecology, Amur
нием, Государственное автономное учреждение здравоохранения Regional Clinical Hospital, e-mail: [email protected] Амурской области «Амурская областная клиническая больница; email: [email protected]
Поступила 26.07.2019 Received July 26, 2019
Принята к печати 20.08.2019 Accepted August 20, 2019
