CC BY
20
УДК 6l6.33-002-02:579.835.12]-053.2-036.12-08
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ^L^OBACTER РYLORI-АССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У ДЕТЕЙ
А. А. Казимирова, Е. Л. Казачков
Недостаточная эффективность существующих схем терапии Helicobacter pylori (H. pylori)-ассоциированного хронического гастрита (ХГ), а также персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка (СОЖ) в постэрадикационном периоде диктуют необходимость дальнейшего совершенствования подходов к лечению этого заболевания. Современная терапия пациентов с Н. pylori-ассоциированным ХГ далеко не всегда приводит к улучшению клинической и морфологической ситуации, причем даже тогда, когда достигнуто эффективное искоренение патогена [5, 9].
В настоящее время для лечения больных предлагают использование либо тройной терапии, которая не содержит производных нитроимидазола, либо квадротерапии. Первая стратегия весьма неэффективна, если штамм Н. pylori полирезистентен, что в настоящее время встречается нередко [11, 13]; вторая ведет к полипрагмазии, тяжело переносится больными, зачастую влечет за собой нарушение микробиоценоза кишечника и не всегда приводит к элиминации Н. pylori [6]. Вместе с тем, микробиотическое состояние желудка при Н. pylori-ассоциированном ХГ до проведения эрадикационной терапии изучено недостаточно, а данные о микробном пейзаже СОЖ у этих больных после проведения антигеликобактерного лечения (эффективного или неэффективного) в доступной литературе нам встретить не удалось.
Основу ХГ составляют воспалительно-дисрегенераторные изменения СОЖ, формирование которых зачастую начинается в детском возрасте, когда отмечается значительная лабильность спектра желудочной микробиоты. Полагаем, что именно в этот период представляется актуальным исследование клинико-микробиологических и структурных характеристик Н. pylori-ассоциированного ХГ с целью своевременного выявления и оптимизации лечения этого страдания.
Цель pa6omu — оценить влияние различных схем комплексной антигеликобактерной терапии на клинико-бактериологическую и морфологическую картину Helicobacter pylori-ассоциированного хронического гастрита у детей.
Материалы
и методы исследования
Методом простого частично слепого клинического исследования [3] нами обследовано и пролечено 100 детей с Н. pylori-ассоциированным ХГ. Верификация Н. pylori-инфекции первично проводилась с помощью серологического (ИФА, ELISA) и гистобактериоскопического методов.
Кроме верификации диагноза Н. pylori-ассоциированного ХГ для формирования выборок были разработаны критерии вклю-
чения пациентов в анализируемые группы и исключения из них.
Критериями включения являлись:
1) возраст 7—15 лет;
2) информированное согласие родителей пациентов на проведение исследования.
Критериями исключения являлись:
1) прием антибактериальных, антисекреторных или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию;
2) наличие аллергических, иммунопатологических или других страданий, способных оказать влияние на течение основного заболевания;
3) табакокурение и употребление алкогольных напитков;
4) наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Все пациенты получали антигелико-бактерную терапию, схемы которой базировались на положениях Маастрихтского соглашения-3 [12] и Российских рекомендаций по диагностике и лечению Н. рукоп-инфекции у детей [1, 4]:
I схема: де-нол — в дозе 8 мг/кг в сутки; кларитромицин — 7,5 мг/кг в сутки (не более 500 мг в сутки); фуразолидон — 20 мг/кг в сутки;
II схема: омепразол/хелол — 0,5 мг/кг в сутки; кларитромицин — 7,5 мг/кг в сутки (не более 500 мг в сутки); фуразолидон — 20 мг/кг в сутки;
III схема: омепразол/хелол — 0,5 мг/кг в сутки; кларитромицин — 7,5 мг/кг в сутки (не более 500 мг в сутки); амоксициллин — 25 мг/кг в сутки (не более 1 г в сутки).
Дифференцированный подход к назначению той или иной схемы лечения был связан с непереносимостью некоторыми пациентами препаратов, входящих в альтернативные схемы, а также использованием отдельных антибактериальных препаратов из этих схем ранее (более чем за 3 месяца до включения в исследование)
Оценка эрадикации проводилась через 4—6 недель после лечения. Для контроля эрадикации Н. pylori наряду с гистобактериоско-пическим применяли метод полимеразной цепной реакции кала. В случае неэффективности терапии назначался повторный курс с использованием схемы эрадикационной квадротерапии.
В зависимости от характера проводимого лечения с помощью простого слепого метода пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 40 детей, которым наряду с общепринятой [2, 7] проводили терапию с учетом состояния микробиоценоза желудка согласно разработанной нами схеме. Последняя включала: 1) курс эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов и блокатора протоно-вой помпы — хелола (генерик омепразола, Yamanouchi, Holland); 2) пимафуцин (Yama-nouchi, Holland) при выявлении кандидоза пищеварительного тракта энтерально — 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели; 3) 0,25% раствор препарата «Деринат» (дез-оксирибонуклеат натрия; ЗАО ФП «Техно-медсервис», Россия) внутримышечно 5 мл 1 раз в 48 часов, 5 инъекций; 4) пробиотики энтерально — линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2 недель или примадофилус по 2 капсулы 1 раз в день в течение 4 недель; 5) витаминотерапию (аскорбиновая кислота, ретинол, а-токоферол, веторон).
Пациенты 2-й группы (60 человек) получали аналогичную терапию, за исключением препаратов пробиотического действия и де-рината. Вместе с тем, 20 детям этой группы (подгруппа 2а) в качестве блокатора прото-новой помпы был назначен препарат «Хелол», 20 (подгруппа 2б) — препарат «Омепразол» (генерик). 20 (подгруппа 2в) больных в качестве третьего компонента эрадикационной терапии получили препарат «Де-нол» (Yama-nouchi, Holland).
Кроме того, до и после проведения эрадикационной терапии нами изучен коли-
чественный и качественный состав микрофлоры желудка у 60 детей (32 девочки и 28 мальчиков) в возрасте от 7 до 15 лет, страдающих Н. ру/оп-ассоциированным ХГ. Среди них было 40 пациентов 1-й группы и 20 — 2б подгруппы. Стерилизацию инструмента, исключающую дополнительную контаминацию биоптатов, осуществляли в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации. 1999. № 14. Ст. 1650), «Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании», утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации. 2000. № 31. Ст. 3295), СанПиН (С.П. 3.1.125—03); МУ 3.5.1937—04 «Дезинфектология, очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним МУ от 04.03.2004 г. № 35.1937—04».
Микробную флору желудка изучали бактериологическим методом. При этом исследовали по два гастробиоптата с пристеночной слизью (фундальный отдел), которые доставляли в лабораторию в течение двух часов с момента забора в специальной стерильной таре с питательной средой. Для материала, подлежащего исследованию на анаэробы, использовали транспортную среду ВВЬ «Рогь А-Си1». Количественный посев производился на плотные и жидкие питательные среды с целью обнаружения возможных микроорганизмов: 5% кровяной агар, агар Эндо, среды Сабуро и тиогликолевая (для факультативно-анаэробных кокков и палочек), а также среды Блаурокка и МРС (для обнаружения бифи-до- и лактобактерий). Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобра-зующих единиц в 1 г материала (^ КОЕ/г) с учетом массы, количества посевного материала и разведения. Для выделения и иденти-
фикации облигатных анаэробов использовали систему «BBL Crystal» («Becton Dikinson», USA). В лаборатории материал высевали на агар Шедлера условно-количественным методом «тампон — петля» с последующей инкубацией в «Газ-Паках» с соответствующим составом газовой смеси. Посевы культивировали в аэробных и анаэробных условиях с использованием микроанаэростатов в течение 24—120 ч в термостате при 37°С. При идентификации культуры пользовались морфологическими, культуральными и биохимическими тестами согласно «Определителю бактерий Берджи» [7] по стандартным методикам [8]. Критерием для проведения анализа данных бактериологического исследования служил титр 103 КОЕ/г.
Объектом для морфологического исследования являлись 584 гастробиоптата, полученных в ходе диагностической фибро-эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) у 100 пациентов, в том числе при контрольном обследовании после проведения курса эра-дикационной терапии. Выявление Н. pylori осуществляли в биоптатах антрального и фундального отделов желудка с помощью цитологического и гистобактериоскопиче-ского методов с последующей оценкой индекса обсемененности (ИО) СОЖ Н. pylori с использованием визуально-аналоговой шкалы [2]. Морфологическое исследование гастробиоптатов проводилось с учетом рекомендаций модифицированной Сиднейской классификации ХГ [14] с помощью микроскопа «Axioplan 2» («Carl Zeiss Jena», Germany).
Для расчетов использован статистический пакет лицензионных программ Microsoft Excel для операционной системы Windows XP. Статистическая обработка материала выполнена с помощью критерия Стью-дента и одностороннего варианта точного критерия Фишера (при сравнении малочисленных групп), а также линейного коэффициента корреляции (r) (Statistica 6.0).
Результаты и их обсуждение
Первое контрольное обследование проводили через 4—6 недель после окончания эрадикационной терапии. При оценке эффективности проведенного лечения прежде всего выделялась группа пациентов, у которых полностью отсутствовали клинико-эндоскопические признаки Н. ру/оп-ассоциированного ХГ (табл. 1). Критериями положительной динамики были: отсутствие или уменьшение жалоб пациентов, полное или неполное купирование болевого и диспепсического синдромов, снижение распространенности и выраженности макроскопических изменений СОЖ при эндоскопическом исследовании. Критерии отсутствия динамики: сохранение клинико-эндоскопической симптоматики. Критерии отрицательной динамики: нарастание жалоб, усиление болевого и диспепсического синдромов, увеличение распространенности и выраженности макроскопических изменений СОЖ.
В 1-й группе наблюдений после лечения по предложенной нами схеме у 38 из 40 пациентов отмечена эрадикация инфекта, а у 2 больных эрадикация не состоялась. У 39 из 40 детей этой группы клинико-
эндоскопические проявления заболевания исчезли или стали менее интенсивными, в том числе и у 1 пациента без эрадикации. Отсутствие динамики процесса отмечено лишь у 1 ребенка вне эрадикации. Следует отметить, что отрицательной динамики мы не наблюдали ни в одном случае данной группы.
У 18 из 20 больных 2а подгруппы зарегистрирована эрадикация инфекта, хотя полного купирования клинико-эндоскопической симптоматики мы не наблюдали. У большинства пациентов сохранялся синдром диспепсии.
Худшими были результаты лечения детей 2б подгруппы. Из 20 пациентов эрадикация была достигнута лишь у 10. Отсутствия жалоб и других клинических проявлений болезни не отмечалось ни у одного пациента. Только у 3 больных этой подгруппы наблюдалась положительная динамика, у 15 человек динамика отсутствовала, а у 2 пациентов констатировано ухудшение состояния за счет усиления абдоминального болевого и диспепсического синдромов.
Результаты лечения детей 2в подгруппы примерно соответствовали показателям 2а подгруппы. Эрадикация инфекта в 2в подгруппе отмечена у 17 из 20 пациентов, а у 3 детей она отсутствовала. Полное исчезно-
Таблица 1
Динамика клинико-эндоскопической симптоматики после лечения пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированным хроническим гастритом
Группы пациентов
Эффективность терапии 1-я группа 2-я группа Всего
2а подгруппа 2б подгруппа 2в подгруппа
Отсутствие симптомов 25* 1 0 2 28
Положителная динамика 14 17 3* 17 51
Отсутствие динамики 1 2 15 1 19
Отрицательная динамика 0 0 2 0 2
ИТОГО 40 20 20 20 100
Примечание. * — различие достоверно при сравнении показателей по горизонтали (р<0,05).
вение клинико-эндоскопических признаков заболевания отмечалось только у 2 больных, а положительная динамика зарегистрирована у 17 пациентов. Отрицательная динамика не зарегистрирована ни у одного пациента данной подгруппы.
При гистологическом исследовании гастробиоптатов после лечения у 84 из 100 пациентов определялся поверхностный неактивный ХГ, который характеризовался лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка с отсутствием в ней Н. pylori и нейт-рофильных гранулоцитов. В то же время у 16 детей с отсутствием эрадикации не наблюдалось существенной положительной динамики в структурных характеристиках гастробиоптатов, хотя и отмечалось некоторое снижение активности воспалительного процесса и степени обсемененности Н. pylori в антральном отделе желудка. Напротив, в фундальном отделе при отсутствии эради-кации регистрировалось значительное уве-
личение ИО по сравнению с аналогичным показателем до лечения (41,4±3,3 и 17,1±2,3 соответственно; р<0,05).
Бактериологические исследования показали, что через 4—6 недель после антигели-кобактерной терапии с эрадикацией отмечалось существенное обогащение микробной флоры желудка в сравнении с микробным пейзажем до лечения, особенно у детей 2б подгруппы (табл. 2). Патогенные и условно-патогенные бактерии чаще определялись в ассоциациях. По 2—3 культуры выделено от 15 (31,3%) из 48 пациентов с эрадикацией, причем 10 из них относились к 2б подгруппе и лишь 5 — к 1-й группе (р<0,05).
При неэффективной терапии ни у одного больного не обнаруживались бифидо- и лактобактерии, грибы Cаndida albicans были выделены только у пациентов из 2б подгруппы. У этих детей ассоциации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов наблюдались достоверно реже, чем при эрадикации Н. pylori. Лактобактерии в СОЖ
Таблица 2
Микробиоценоз желудка пациентов с Helicobacter ру/оп-ассоциированным хроническим
гастритом до и после лечения
№ п/п Культивируемый микроорганизм До лечения Эрадикация Отсутствие эрадикации
КОЕ/г n=60 КОЕ/г n=48 КОЕ/г n=12
1 Escherichia coli — 106 5* — —
2 Staphylococcus epidermidis 103 3 103 -106 11* — 1
3 Staphylococcus aureus — — 103 -105 5* — —
4 Streptococcus viridans 104 4 103 —104 10 — 1
5 Streptococcus pyogenes (гр. А) 104 4 103 —104 9 103 —
6 Clostridium butyricum — — 103 3 103 2
7 Enterococcus faecalis — — 103 —104 7 * 103 —
8 Candida albicans 103 6 103 10 103 —104 10*
9 Lactobacillus speciaens 102 6 104 15* — —
10 Peptostreptococcus anaerobius 104 —105 5 — — — —
11 Bifidobacterium speciaens 104 6 — 5 — —
Примечание. * — различие достоверно при сравнении показателей по горизонтали (р<0,05).
фундального отдела после эрадикации регистрировались только у пациентов 1-й группы (у 15 из 38), что превышало данный параметр до лечения (р<0,05). Отсутствие в желудке патогенных и условно-патогенных микроорганизмов при неэффективной антигелико-бактерной терапии коррелировало (r=0,76) с увеличением ИО Н. pylori в фундальном отделе.
Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют значение Н.pylori в формировании микробиоты желудка, на которую существенное влияние оказывает проводимая эрадикационная терапия. Так, у детей при Н. pylori-ассоциированном ХГ в условиях эрадикации и при отсутствии пробиотической заместительной и иммуно-модулирующей терапии в СОЖ достоверно чаще присутствуют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Напротив, при Н. pylori-ассоциированном ХГ в отсутствие эрадикации микробный пейзаж менее разнообразен: патогенные микроорганизмы, а также бифидо- и лактобактерии, как правило, выявить не удается, однако патогенные грибы рода Candida нередко идентифицируются.
Эрадикация геликобактера без использования иммуномодулирующей терапии и препаратов пробиотического действия сопровождается, по нашим данным, еще более выраженным подавлением бифидо- и лак-тобактерий и создает условия для заполнения освободившейся микроэкологической ниши патогенными и условно-патогенными микробами. Отсутствие бифидо- и лакто-бактерий при неэффективной антигелико-бактерной терапии коррелирует с увеличением степени обсемененности Н. pylori в фундальном отделе желудка и более частым выявлением C. albicans, что указывает на син-ергентные взаимоотношения между ними и способствует прогрессированию заболевания [4]. Это может обусловить возникновение морфологического феномена персистенции воспалительного инфильтрата в СОЖ [10],
что с позиций общей патологии является морфологическим субстратом ХГ. Результаты исследования позволяют предположить, что формированию так называемого эксгелико-бактерного ХГ во многом может способствовать выявленный нами желудочный дисбиоз.
Заключение
Наилучшие результаты лечения Н. pylori-ассоциированного ХГ у детей достигнуты при проведении комплексной терапии с использованием иммуномодулирующего препарата «Деринат» и пролонгированного курса препаратов пробиотического действия. Исследование демонстрирует необходимость идентификации и устранения C. albicans как несомненного патогена и возможного фактора, препятствующего эрадикации. Установленное нами сохранение у ряда пациентов с эрадикацией некоторых клинико-эндоскопических симптомов ХГ, а также пер-систенция воспалительного инфильтрата в строме СОЖ в эксгеликобактерном периоде позволяет предположить значение желудочной микрофлоры в генезе и поддержании воспалительно-дисрегенераторных изменений СОЖ. Этим же может быть продиктована необходимость включения в традиционные схемы лечения Н. pylori-ассоциированного ХГ комплекса мер не только по санации СОЖ и кишечника, но и коррекции их микробиоценоза, что будет способствовать восстановлению структурно-микробиологического гомеостаза желудочно-кишечного тракта у этого контингента больных.
Библиографический список
1. Алгоритм современной диагностики и лечения хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта/Я. Л. Щеpбаков, Е. Е. Bapmanemoea, В. А. Филин и dpy/Пе-диатрия.- 2003.- № 6.- С. 86-91.
2. ApyuH Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника/ Л. И. Apyun, Л. Л. Ranyrnep, В. А. Исаков.— М.: Триада-Х, 1998.— 496 с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика/С. Гланц.— М.: Практика, 1999.— 459 с.
4. 3axapoea Н. В. Комбинированная схема эрадикации Helicobacter pylori/ Н. В. Захаpова//Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол.— 2006.— № 3.— С. 45—51.
5. Исаков В. А. Хеликобактериоз/В. А. Исаков, И. В. Домаpадскuй.— М.: ИД «Мед-практика», 2003.— С. 366—372.
6. Лапина Т. Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки/Т. Л. Лапина//Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол.— 2006.— № 5.— С. 75—81.
7. Определитель бактерий Берджи: В 2 т./ Под ред. Дж. Хоулта, Н. Kpига, П. Снита и dp.— М.: Мир, 1997.— 800 с.
8. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии: Руководство ВОЗ.—Женева, 1994.— 132 с.
9. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь/С. И. Пиманов.— М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000.— 378 с.
10. Потpохова Е. А. Динамика воспаления слизистой оболочки желудка при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей в условиях эрадикационной терапии, прогностические факторы неблагоприятного течения постэради-кационного периода: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Е. А. ^mpcm^.— Омск, 2004.— 38 с.
11. Hight rate of post-therapevtic resistence after failure of macrolide-nitroimidazole triple therapy to cure Helicobacter pylori infection: impact of two second-line therapiesin a randomized study//K Peitz, M. Sulliga, K. Wolle et al.//Aliment. Phar-
macol. Ther.— 2002.— Vol. 16.— № 2.— P. 315—324.
12. Malferheiner P. Maastricht guidelines: an evolving concept: Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection/P. Malfer-heiner. 13th United European Gastroentero-logy Week.— Copengagen, 2005.
13. Secondary resistence among 554 isolates of Helicobacter pylori after failure of therapy/ V. Heep, M. Kist, S. Strobel et al.//Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.— 2000.— Vol. 19.— № 7.— P. 538—541.
14. Stolte M. The update Sydney system: Classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment/M. Stolte, A. Meining//Can. J. Gastroenterol.— 2001.— Vol. 15.— № 9.— P. 591—598.
A. A. Kazimirova, E. L. Kazachkov
CLINICOMICROBIOLOGICAL AND MORPHOLOGICAL BASES FOR OPTIMIZATION OF CHRONIC HELICOBACTER PYLORI-ASSOCIATED GASTRITIS THERAPY IN CHILDREN
Helicobacter pylori eradication is one of priorities in clinical practice. Treatment failures in most of the cases may be caused by H. pylori resistance to macrolides and metronidazole. The synergism between H. pylori and Candida albicans, disappearance of lacto- and bifidobacteria intensify disorders in microbiocenosis of the stomach. Application of immunomodulating therapy (derinat) and probiotics promote eradication, regression of structural changes in gastric mucosa and normalization of microbiocenosis.
Keywords: chronic gastritis, Helicobacter pylori, gastric microbiocenosis, eradication.
Челябинская госyдаpственная медицинская академия, г. Челябинск
Материал поступил в редакцию 24.10.2008
