CC BY
11угрозой прерывания беременности. Результаты исследования содержания маркеров апоптоза в сыворотке крови показали, что у женщин с ОНА и угрозой прерывания беременности нарушаются апопто-генные и антиапоптогенные процессы. Повышение уровня SOD у женщин с ОНА и угрозой прерывания беременности, возможно, происходит компенсаторно, чтобы обеспечить антиоксидантную защиту клеток от повреждения их мембран свободными радикалами. Система FAS-FASL инициирует уничтожение аутореактивных Т-клеток. FAS-лиганд, расположенный в клетках хориона, превращается в растворимую форму, которая попадает в кровоток. Полученные нами данные позволяют предположить, что с ростом беременности и необходимостью формирования сосудистой сети, усиливаются апоптогенные и антиапоптогенные процессы, которые обеспечивают выживаемость и апоптоз клеток трофобласта и эндотелиальных клеток плаценты.
Литература
1. Акушерство. Национальное руководство. / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -1200с.
2. Липатов И.С. Апоптоз и его роль в формировании фетоплацентарной недостаточности / И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков, А.В. Быков [и др.] // Вестник СамГУ - Естественнонаучная серия. - 2006. -№4(44). - С. 220-226.
3. Газиева И.А. Роль нарушений гормональной и сосудистой регуляции в генезе ранних репродуктивных потерь / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова,
И.И. Ремизова // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2014. - T.LXIII. - вып. 4. - С. 22-33.
4. Hoshimoto K. Plasma Levels of Soluble FAS during Normal Pregnancy / K. Hoshimoto, M. Hayashi, T. Ohkura // GinecolObstet Invest. - 2001. - Vol. 51. -P.96-98
5. Чистякова Г.Н. Оценка продукции цитоки-нов при беременности, осложненной угрозой прерывания в первом триместре. / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, И.И. Ремизова, Г.А. Черданцева // Фундаментальные исследования. - 2005. - №5. - С. 96-98.
6. Сохова З.М. Регуляция апоптоза в хорионе при физиологической беременности и самопроизвольном выкидыше в I триместре / З.М. Сохова, М.Г. Лебедева, Н.П. Ермолова [и др.] // Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. - 2005. - №4(32). - С. 27-33.
7. Kaponis A. Coelom cells show apoptosis via FAS/FASL system: a comparative study between healthy human pregnancies and missed miscarriages / A. Kaponis, A. Skyrlas, N. Zagorianakou [et al.] // Human Reproduction. - 2008. - Vol.23, №5. - P. 11591169.
8. Guven E.S.G. Placental FAS/FAS Ligand Expression in Early Pregnancy Losses / E.S.G. Guven, H. Okur, M.S. Beksac // American Journal of Reproductive Immunology. - 2008. - Vol.60. - P. 1-7.
9. Belkami L. Increased placental apoptosis in maternal food restricted gestations: role of the Fas pathway / L. Belkacemi, C.H. Chen, M.G. Ross [et al.] // Placenta. - 2009. - Vol.30, №9. - P. 739-751
10. Nagiah S. Oxidative stress and air pollution exposure during pregnancy: A molecular assessment. / S. Nagiah, A. Phulukdaree, D. Naidoo [et al.] // Hum. Exp. Toxicol. - 2015. - Vol. 34(8). - P. 838-847.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ У ЖЕНЩИН С РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
Камилова М.Я.
Научно-исследовательский институт акушерства, Гинекологии и перинатологии министерства здравоохранения Республики Таджикистан заведующий акушерского отдела Рахматуллоева Д.М. Научно-исследовательский институт акушерства, Гинекологии и перинатологии министерства здравоохранения Республики Таджикистан научный сотрудник акушерского отдела Мулкамонова Л.Н. Научно-исследовательский институт акушерства, Гинекологии и перинатологии министерства здравоохранения Республики Таджикистан научный сотрудник акушерского отдела
Узакова У.Д.
Таджикский Государственный медицинский Университет, Кафедра акушерства и гинекологии №1 г. Душабне, Акушер-гинеколог, доцент
CLINICAL AND LABORATORY PARALLELS IN WOMEN WITH EARLY AND LATE PREECLAMPSIA
Kamilova M. Y.
State Establishment Scientific research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Miinistry of Health and social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe-city, head of obstetric department.
Rakhmatulloeva D.M.
State Establishment Scientific research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Miinistry of Health and social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe-city, scientific worker of obstetric
department.
Mulkamonova L.N.
State Establishment Scientific research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Miinistry of Health and social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe-city, scientific worker of obstetric
department.
Uzakova U. D.
Tajik State medical University, Department of obstetrics and gynecology №1 Dushabe-city, Obstetrician-gynecologist, docent
АННОТАЦИЯ
Изучены клиническое значение определения уровней гормонов (прогестерон, эстадиол, плацентарного лактогена) и маркеров дисфункции эндотелия (эндотелин-1 и Д-димер) у женщин с преэклампсией. В результате, полученные данные корреляционного анализа показателей плацентарных гормонов и маркеров эндотелиальной дисфункции подтверждают возможность использования плацентарного лактогена, эндотелина-1 и Д-димера в качестве диагностических критериев плацентарной недостаточности и прогностических критериев перинатальных исходов у пациенток с тяжелой преэклампсией.
ABSTRACT
We investigated the clinical value of determining the levels of hormones (progesterone, estradiol, placental lactogen) and markers of endothelial dysfunction (endothelin-1 and D-dimer) in women with preeclampsia. As a result, the data of correlation analysis of indicators of placental hormones and markers of endothelial dysfunction confirm the possibility of using placental lactogen, endothelin-1 and D-dimer as a diagnostic criteria of placental insufficiency and the prognostic criteria for perinatal outcomes in patients with severe preeclampsia.
Ключевые слова: гормоны, маркеры дисфункции эндотелия, ранняя и поздняя преэклампсия, плацентарная недостаточность.
Keywords: hormones, markers of endothelial dysfunction, the early and late preeclampsia, placental insufficiency.
Актуальность. Тяжелая преэклампсия и эклампсия - осложнения беременности, характеризующиеся критическим состоянием для матери и плода [1, 2, 3]. В Таджикистане в структуре материнской смертности от осложнений преэклампсии в 2013году умерло 16,7% женщин [4]. Высокая частота перинатальной заболеваемости и смертности у женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией, обусловлена частым развитием задержки развития плода ввиду плацентарной недостаточности [5]. Согласно исследованиям последних лет, целесообразно преэклампсию рассматривать в зависимости от начала заболевания: ранняя преэклампсия и поздняя преэклампсия [6]. Ранние
и поздние преэклампсии имеют особенности патогенеза, и изучение этих особенностей выявило при ранней преэклампсии более выраженные нарушения ангиогенеза, чем при поздней преэклампсии [7, 8]. Разделение преэклампсии на раннюю и позднюю формы ввиду различных патогенетических механизмов обосновано в связи с необходимостью возможности лечебного воздействия, времени пролонгирования беременности и достижения клинически значимых результатов [9]. Эндотелиальная дисфункция и нарушения гормональной функции плаценты является звеньями патогенеза плацентарной недостаточности при преэклампсии. Изучение гормональной функции плаценты и уровней марке-
ров апоптоза и ангиогенеза в качестве прогнозирования плацентарной недостаточности и перинатальных исходов весьма актуальное направление научных исследований, так как для практической работы врачей представляют огромный интерес возможности прогноза и ранней диагностики пре-эклампсии и плацентарной недостаточности [10, 11]. Превентивный подход к ведению беременных групп риска по развитию преэклампсии имеет большое значение в улучшении перинатальных исходов [12].
Целью настоящего исследования явилось оценить значимость уровней гормонов (прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена) и маркеров дисфункции эндотелия (эндотелин-1 и Д-димер) для прогнозирования перинатальных исходов у женщин с преэклампсией.
Материал и методы исследования. Обследованы 121 женщин в третьем триместре беременности. Среди обследованных женщин 30 с физиологической беременностью (1-я группа), 38 с беременностью, осложненной ранней преэклампсией (2-я группа), 53 с беременностью, осложненной поздней преэклампсией (3-я группа). Критериями включения в контрольную группу явились репродуктивный возраст, третий триместр беременности, физиологически протекающая беременность. Критериями исключения из контрольной группы явились наличие любой экстрагенитальной патологии, многоплодие, бесплодие и привычное невынашивание в анамнезе, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий и любые осложнения беременности. Критериями включения во 2-ю группу явились третий триместр беременности, наличие диагностических критериев, соответствующих преэклампсии, начало заболевания до 34 недель беременности. Критериями включения в 3-ю группу явились третий триместр беременности, наличие диагностических критериев, соответствующих преэклампсии, начало заболевания после 34 недель беременности. Критерии диагностики пре-эклампсии соответствовали национальным стандартам Таджикистана по ведению гипертензивных нарушений.
Всем женщинам с преэклампсиями проводили клинико-лабораторное обследование согласно
Таблица 1.
Распределение пациенток обследованных групп женщин по степени тяжести нарушений кровотока
стандартам, предусматривающим необходимый перечень обследования. Для оценки состояния ма-точно-плодово-плацентарного кровотока проводили допплерометрическое исследование. Измеряли уголнезависимые показатели - систоло-диастолическое отношение (максимальная систолическая скорость к конечной диастолической скорости), пульсационный индекс (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью кровотока), индекс резистентности (отражение разницы между систолическим и диастолическим кровотоком к систолическому), плацентарный кровоток (отражает изменения маточно-плацентарного и плодово-плацен-тарного кровообращения). Исследуемые параметры определяли в маточных артериях, в артерии пуповины и аорте плода. Использовали классификацию степени тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, согласно которой выделяли 3 степени тяжести гемодинамиче-ских нарушений: 1-я степень (А и Б) - нарушение маточно-плацентарного при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке и нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном ма-точно-плацентарном кровотоке, 2-я степень - одновременное нарушение маточно- плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических нарушений, 3-я степень - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при неизмененном или измененном маточно-плацентарном кровотоке.
Уровень плацентарных гормонов и маркеров дисфункции эндотелия в сыворотке крови (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрадиол) определяли иммуноферментным методом.
Полученные результаты и их обсуждение. Частота нарушений маточно-плодово-плацентар-ного кровотока при ранней и поздней преэкламп-сии были примерно одинаковыми. Относительный риск развития нарушений маточно-плодово-пла-центарного кровотока у женщин с тяжелой преэклампсией составил RR=4,5 (С.1. от 1,9 до 10,2).
Распределение пациенток обследованных групп женщин по степени тяжести нарушений кровотока представлено в таблице 1.
1-я степень 2-я степень 3-я степень
2-я группа (n=30) 8(20±7,3%) 20 (73,3±8%) 2 (5,3%)
3-я группа (n=41) 22 (53,7±7,8%) 19 (46,3±7,8%) 0
Р <0,01 <0,05 <0,001
Как видно из представленных в таблице данных, у пациенток с ранней преэклампсией частота субкомпенсированных форм нарушений кровотока достоверно превышала соответствующий показатель у пациенток с поздней преэклампсией. Наоборот, в группе женщин с поздней преэклампсией достоверно преобладала частота компенсированных форм нарушений кровотока по сравнению с соответствующим показателем в группе пациенток с
ранней преэклампсией. У всех пациенток с деком-пенсированной формой плацентарной недостаточности имела место ранняя преэклампсия.
Среднее содержание гормонов фето-плацен-тарного комплекса в сыворотке крови женщин с ранней и поздней преэклампсией в сроки 32-36 недель беременности представлено в таблице 2.
Таблица2.
Среднее содержание гормонов фето-плацентарного комплекса в сыворотке крови женщин с ран-
Прогестерон (нг/мл) Эстрадиол (нмоль/л) ПЛГ(нг/мл)
1-я группа (п=30) 144,73±36,16 82,45±76,20 5,37±0,61
2-я группа(п=38) 101,55±7,85 77,46±65,93 4,61±0,34
3-я группа (п=53) 103,69±7,21 78,57±66,53 5,01±0,23
Примечание: * - р<0,05— достоверное отличие средних значений прогестерон, эстрадиола и плацентарного лактогена в сыворотке крови в группах женщин с преэклампсией по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе
Как видно из приведенных данных, выявлен однонаправленный характер изменений уровней прогестерона, плацентарного лактогена и эстрадиола в сыворотке крови обследованных женщин с ранней и поздней преэклампсией, при этом более выраженное снижение уровней изученных гормонов отмечено у женщин с ранней преэклампсией. Снижение продукции прогестерона плацентой у женщин с преэклампсиями объясняется тем, что во второй половине беременности источником данного гормона является плацента, и частота плацентарной недостаточности у пациенток с преэклампсиями определяет полученные нами данные. Отличия в показателях частоты плацентарной недостаточности и степени выраженности ее у женщин с ранними и поздними преэклампсиями объясняют различия показателей средних значений изученных гормонов в этих двух подгруппах.
Уровень эстрадиола, являющегося продуктом единой фето-плацентарной системы, определяется не только состоянием плаценты, но и состоянием плода. Более частое развитие СЗРП у плодов женщин с ранней преэклампсией и определяет более
выраженное снижение уровня эстрадиола при развитие преэклампсиис сроки до 34 недель беременности.
Уровни ПЛГ, особенно в третьем триместре беременности, имеют большое диагностическое значение для характеристики функционального состояния плаценты. Анализ полученных нами данных установил тенденцию снижения среднего уровня ПЛГ у женщин с преэклампсиями, более выраженную у пациенток с ранней преэклампсией, что позволяет предполагать о более длительном и более неблагоприятном течении ранних преэеклампсий по сравнению с поздними преэк-лампсиями.
Таким образом, изучение гормональной функции плаценты у женщин с ранними и поздними пре-эклампсиями подтверждают, что у женщин с ранними преэклампсиями имеет место более выраженные нарушения гормональной функции плаценты. Среднее содержание Д-димера и эндотелина-1 в сыворотке крови обследованных групп женщин в третьем триместре беременности представлено в таблице 3.
Таблица3
Д-димер(нг/мл) Эндотелин-1
Контрольная группа 407,95±51,36 2,43±0,33
Беременные с ранней преэклампсией 563,84±44,59* 3,96±0,57*
Беременные с поздней преэклампсией 511,77±29,8 3,54±0,33*
Примечание: * - р<0,05— достоверное отличие показателей маркеров дисфункции эндотелия в группах женщин с преэклампсией по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе
Изученное функциональное состояние эндотелия сосудов у беременных с преэклампсией показало, что тяжелые преэклампсии характеризуются увеличением среднего уровня Д-димера, более выраженного при ранних преэклампсиях. Средние уровни эндотелина-1 у женщин с преэклампсией, независимо от времени ее начала достоверно превышали соответствующий показатель в контрольной группе. Повышенные уровни эндотелина-1 свидетельствуют о повреждении клеток эндотелия при развитии преэклампсии.
Выявлены положительная корреляция между уровнями эндотелина-1 и СДО артерии пуповины (г=0,59, п= 73), отрицательная корреляция между уровнями Д-димера и оценкой новорожденного по шкале Апгар на 1- минуте (г= - 0,51, п=73). Слабая отрицательная коррелляционная связь установлена
между уровнем ПЛГ в сыворотке крови и показателем СДО в артерии пуповины. Полученные результаты корреляционного анализа позволяют считать эндотелин-1 диагностическим критерием плацентарной недостаточности. Полученная отрицательная корреляционная связь уровней Д-димера с оценочными баллами по шкале Апгар при рождении и средние значения содержания Д-димера в группах обследованных женщин позволяют считать значения Д-димера 563,84 нг/мл и выше прогностическим критерием рождения детей в асфиксии. Полученные результаты корреляционного анализа показателей плацентарных гормонов и маркеров эндотелиальной дисфункции подтверждают возможность использования плацентарного лактогена, эндотелина-1 и Д-димера в качестве диагностических критериев плацентарной недостаточности и
прогностических критериев перинатальных исходов у пациенток с тяжелой преэклампсией. С одной стороны, досрочное родоразрешение женщин с преэклампсиями увеличивает процент преждевременных родов и ухудшает показатели перинатальной заболеваемости и смертности. С другой стороны, несвоевременное родоразрешение может усугублять системные нарушения в организме матери с преэклампсией и, соответственно, состояние внутриутробного плода. Поэтому использование в практике достоверных критериев диагностики плацентарной недостаточности и прогнозирования перинатальных исходов позволит использовать дифференцированные подходы ведения женщин с ранними и поздними преэклампсиями.
Литература
1. Сидорова И.С. Тяжелая преэклампсия и эклампсия - критические состояния для матери и плода / И.С. Сидорова, А.П. Милованов, Н.А. Никитина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2013. - №12. - С.39-40
2. Эклампсия в современном акушерстве / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, М.А. Курцер [и др.] // Акуш игин. - 2010. - №6. - С. 4-9.
3. Berg C. J. Overview of maternal morbidity during hospitalization for labor and delivery in United States: 1993-1997 and 2001-2005. / C.J. Berg, A.P. Mackey, C. Qin [et al.] // Obstet. Gynec. - 2009. - Vol. 113. - P. 1075-1081
4. Отчет национального комитета по конфиденциальному расследованию случаев материнской смертности в Республике Таджикистан. // ВОЗ и Ассоциация акушеров-гинекологов Республики Таджикистан. - Душанбе, 2014 - 29 с.
5. Кириллова Е.А. Физическое и психомоторное развитие детей с задержкой внутриутробного
роста/ Е.А.Кириллова// Акушерство и гинекология.
- 2015. - № 11 с. 23-27.
6. Raymond D. Critical review of early-onset and late-onset pre-eclampsia / D. Raymond, E. Peterson // J. Obstet. Gynec. Surv. - 2011. - Vol. 66. - P. 497506.
7. Ходжаева З.С. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэклампсии / З.С. Ходжаева, Е.А. Коган, Н.И. Клименченко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2015. - №1. - С. 1217.
8. Ходжаева З.С. Ранняя и поздняя преэклампсия: парадигмы патобиологии и клиническая практика / З.С. Ходжаева, А.М. Холин, Е.М. Вихля-ева // Акушерство и гинекология. - 2013. - №10. -С.4-11.
9. Soto E. Late-onset preeclampsia is associated with an imbalance of angiogenic and antiangiogenic factors in patients with and without placental lesions consistent with maternal underperfusion / E. Soto, R. Romero, J.P. Kusanovic [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2012. - Vol. 25(5). - P.498-507.
10. Бабаева Г.И. Возможные причины и прогностические критерии развития плацентарной недостаточности / Г.И. Бабаева // Украшський журнал ктшчно! та лабораторношедицини. - 2013. - Т.8, №2. - С. 97-100
11. Игитова М.Б. Доклиническая диагностика плацентарной недостаточности / М.Б. Игитова, Н.А. Абзалова // Мать и дитя в Кузбассе. - 2013. -№1(52). - С. 42-46.
12. Сидорова И.С. Предиктивный, превентивный подход к ведению беременных группы риска развития преэклампсии / И.С. Сидорова, Н.А. Никитина // Российский вестник акушера гинеколога.
- 2014. - №14(5). - С. 44-49.
PREDICTORS OF ERLY DIAGNOSIS OF FIBROSIS IN PATIENTS WITH NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Bilovol O.
Academician of the National Academy of Medical Sciences (NAMS) of Ukraine, MD, Professor of Clinical
Pharmacology Department of Kharkiv National Medical University
Bobronnikova L.
The Head of Clinical Pharmacology Department of Kharkiv National Medical University, MD, Professor, Ukraine, Kharkiv
Kuzminova V.
Postgraduate student of Clinical Pharmacology Department of Kharkiv National Medical University
ABSTRACT
The article describes the predictors of early diagnosis of fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Used non-invasive techniques FibroMax and FibroScan, have shown that the structural and functional state of liver parenchyma in patients with nonalcoholic steatosis and nonalcoholic steatohepatitis is different. That helped to refine and supplement the diagnostic criteria of fibrosis in the liver.
Keywords: nonalcoholic fatty liver disease, fibrosis, nonalcoholic steatosis, nonalcoholic steatohepatitis, Fi-broMax, FibroScan.
Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a sig- to the prevalence of the disease and the severity of out-nificant problem in modern healthcare worldwide due comes [5, 3, 7]. NAFLD represents a liver steatosis
with inflammation and further maturation of fibrosis [4,
