CC BY
115
^^[jtegmpfe [pox^friM^ ==
УДК 616-018.2-007.17-07-053.3
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФОРМ И СИНДРОМОВ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ
Ю.А. Луценко4, Н.С. Черкасов1, О.В. Давыдова1, М.Я. Ледяев2, Л.П. Макухина3
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии с курсом ПО;
2ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детских болезней;
3ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой», Астрахань, отделение педиатрии № 1;
4ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 150» Департамента здравоохранения, г. Москва
Исследование посвящено изучению частоты встречаемости внешних и висцеральных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), диагностике ее форм и синдромов у детей. Наблюдалось 140 детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Всем детям проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая ЭКГ, ЭхоКГ и УЗИ почек. Определены степени выраженности диспластических проявлений в баллах у каждого ребенка, что дает возможность формирования группы риска для углубленного исследования полиморфизма генов. Установлена высокая частота встречаемости фенотипических и висцеральных признаков НДСТ и критерии оценки тяжести ее форм. Дана клинико-инструментальная характеристика синдромов дисплазии сердца и почек. Это позволит проводить раннюю диагностику изученной патологии и формировать группы риска для установления полиморфизма генов.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, формы, синдромы, клинико-инструментальная оценка, внешние и висцеральные признаки, дети.
DOI 10.19163/1994-9480-2019-3(71)-58-61
CLINICAL AND INSTRUMENTAL ASSESSMENT OF FORMS AND SYNDROMES UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN CHILDREN
Yu.A. Lutsenko4, N.S. Cherkasov1, O.V. Davydova1, M.Ya. Ledyaev2,
L.P. Makujina3
FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation, Department of hospital Pediatrics with a course ON;
2FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation,
Department of children's diseases;
3SBHIAR «Regional Children's Clinical Hospital named after N.N. Silishcheva» Astrakhan,
Department of Pediatrics № 1;
4SBHI «Children's city policlinic № 150» of Department of health care, Moscow
The investigation is devoted to the study of the frequency of external a visceral signs of undifferentiated connection tissue dysplasia (UCTD), to the diagnostics of this forms and syndromes in children. There were 140 children (aged from 1 to 6 years old) under observation. All the children underwent clinical, laboratory and instrumental examination including EGS, EchoKS and kidney ultrasound. The degree of severity of dysplastic manifestation in the scores of each child was determined, which makes it possible to form a risk group for profound study of gene polymorphism. The high frequency of phenotypic and visceral signs of UCTD and criteria for assessing the severity of its forms were established. The clinical-instrumental characteristic of the syndrome of dysphasia in the heart and kidneys were given. It will allow to carry out early diagnostics of the studies pathology and to form risk group for the establishment of gene polymorphism.
Key words: non-differentiated connective tissue dysplasia, forms, syndromes, clinical and instrumental assessment, external and visceral signs, children.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) -гетерогенная группа заболеваний полигенно-многофакторной природы, объединенных в фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков. С современных позиций принято выделять дифференцированные и недифференцированные формы этой патологии. Считается, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) определяется набором
фенотипических признаков, не укладывающихся в картину ни одной из дифференцированных форм [1, 2, 4, 8, 6]. НДСТ некоторые авторы обозначают как синдромы «малых» соединительнотканных дисплазий. Доказана связь дисплазии с различными заболеваниями [2, 4, 7, 9, 10].
Для выявления НДСТ важно использовать критерии Земцовского Э.В. [3], учитывающие наличие 6 и более внешних фенотипов в сочетании
с 1 и более признаком дисплазии внутренних органов. Особенности внешних и висцеральных признаков НДСТ, динамика их проявлений и степень выраженности, недостаточно изучены [3, 5, 10]. Интерес представляет исследование различных сочетаний внешних и висцеральных проявлений НДСТ для характеристики ее форм и степени тяжести, а также роли в развитии функциональной и органической патологии различных систем. Это определяет актуальность изучения различных форм и вариантов НДСТ для прогнозирования риска развития соматических заболеваний [1, 5, 6].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Установить частоту встречаемости признаков НДСТ, определить диагностическое значение форм и синдромов НДСТ у детей.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В условиях отделения педиатрии № 1 ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н. Н. Силищевой» было обследовано 140 детей в возрасте от года до 6 лет. Все дети разделены на 3 группы. В первую группу включено 97 детей с явными внешними признаками НДСТ. Во вторую группу вошли 42 ребенка с висцеральными и 3-5 внешними признаками НДСТ. Третью группу составили 33 пациента, имеющих 6 и более внешних признаков в сочетании с висцеральными. Контрольную группу составили 25 условно здоровых детей того же возраста, имеющих не более 2-3 стигм дизэмбриогенеза. Критериями исключения были воспалительные и невоспалительные заболевания у детей.
В работе проводилось изучение анамнеза, поиск клинических признаков НДСТ по системам ребенка с преимущественной оценкой сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Из лабораторных данных проводился общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, определялся уровень креатинина, СРБ, печеночных ферментов, МВ-КФК. Из инструментальных методов проводилось ЭКГ, ЭхоКГ с допплерометрией, УЗИ почек.
Статистическая обработка данных проводилась с определением параметрического критерия Стьюдента, вычислялся коэффициент корреляции по Козлову. Полученные фенотипические признаки оценивались в баллах с помощью Байесовского классификатора.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Физическое развитие детей I и II групп существенно не отличалось от возрастной нормы. В третьей группе у 15 детей было низкое дисгармоничное развитие. Частота встречаемости диспластического варианта задержки внутриутробного развития составляла в III группе 42,5 %, во II -27,5 %, в I - 12,5 % (достоверность при сравнении этих величин III и II
группы р1 < 0,01; II и I группы р2 < 0,01). Результаты анализа данных, полученных после полного обследования детей, представлены в табл.
Частота встречаемости основных внешних и внутренних фенотипических признаков НДСТ (%) и оценка в баллах
Признаки % Баллы
Внешние фенотипические
Диспластичность кожи (изменение растяжимости) 87 4
Низкий тургор кожи 70,1 3
Снижение мышечного тонуса 69,3 6
Гипермобильность суставов 69 4
Астеническое телосложение 57,8 6
Деформация грудной клетки 50,7 4
Сколиоз Ш степени 45 5
Деформация ушных раковин 40,8 3
Деформация ногтей 36,4 4
Плоскостопие 36,2 5
Изменение формы фаланги 35,8 4
пальцев
Готическое небо, поражение зубов 35 6
Гол убые склеры 22,8 4
Внутренние
Гипотония чашечек и лоханок 21,5 3
Нефроптоз 18,2 2
Пролапс митрального клапана, 40,8 4
кИ степени регургитации
Дополнительная хорда левого 36,4 5
желудочка
Дисфункция трикуспидального 33,1 4
клапана
Открытое овальное окно 31,4 3
Среди внешних признаков часто встречались изменения кожных покровов (растяжимость, низкий тургор кожи) и гипермобильность суставов (до 87 %). Сочетание признаков астенического телосложения, снижение мышечного тонуса, деформация грудной клетки и сколиоза Н! степени отмечались с частотой 45-57,8 %. Это существенно ниже, чем в предыдущей группе (р < 0,05-0,01). Реже наблюдалось сочетание клинических признаков деформации ушных раковин, плоскостопия, деформации костей, сниженного мышечного тонуса, оно составило до 40,8 % (см. табл.).
Таким образом, в первой подгруппе объединены внешние признаки НДСТ, имеющие высокую частоту встречаемости (до 87 %). Вторая подгруппа имела фенотипические признаки со средней частотой (до 57,8 %). В третьей подгруппе внешние признаки НДСТ определялись с низкой частотой (до 40,8 %).
Формирование подгрупп детей по частоте фенотипических признаков явилось основой для определения степени тяжести НДСТ. При наличии умеренного количества явно манифестирующих фенотипических признаков (3-5) можно говорить о легкой форме НДСТ. Детей, имеющих 6 и более
фенотипических признаков, целесообразно отнести к выраженной форме НДСТ. Эта форма встречается реже, чем легкая и имеет значение для выделения группы риска НДСТ с висцеральными признаками.
При ЭхоКГ выявлены пролапс митрального клапана с регургитацией кМ степени (40,8 %), пролапс трикуспидального клапана с регургитацией I степени (33,1 %), дополнительные хорды левого желудочка 36,4 % случаев, открытое овальное окно (до 4 мм) - у 31,4 % детей (см. табл.).
При УЗИ почек определялись следующие висцеральные признаки НДСТ: гипотония чашечно-лоханочной системы кИ степени - у 21,5 % детей, нефроптоз - у 18,2 % детей.
Определенный интерес представляет сопоставление частоты встречаемости внешних признаков с наличием висцеральных соединительнотканных изменений. При сопоставлении часто встречающихся малых аномалий сердца с внешними фенотипическими признаками обращает внимание наличие высокой корреляционной связи между пролапсом митрального клапана и отдельными внешними признаками. При этом частота выявления ПМК коррелировала с частотой встречаемости снижения мышечного тонуса (к1 = 0,71) и деформацией грудной клетки (к2 = 0,62). При проведении исследования было обнаружено больше внешних признаков НДСТ, чем висцеральных. Это связано с ограниченными возможностями диагностики висцеральных признаков и естественным процессом их формирования.
Установлена высокая корреляционная зависимость гипотонии чашечно-лоханочной системы с гипермобильностью суставов (к3 = 0,85), снижением мышечного тонуса (к4 = 0,81), сколиозом II степени (к5 = 0,75), низким тургором кожи (к6 = 0,61) и деформацией грудной клетки (к7 = 0,47).Эти корреляционные связи свидетельствуют о том, что внешние фенотипические признаки часто сочетаются с дисфункцией чашечно-лоханочной системы почек.
Наряду с процентным выражением частоты встречаемости фенотипических признаков проведена экспертная оценка в баллах, с помощью классификатора Байевского. Определение степени выраженности диспластических проявлений у каждого ребенка проводилось по сумме баллов, приведенных в табл. Умеренные проявления дис-пластического синдрома были при сумме баллов от 8 до 15. Выраженная (тяжелая) картина дис-плазии отмечалась при сумме баллов 17 и более. Это дает возможность сформировать группу риска (сумма баллов более 17) для более углубленного исследования на полиморфизм генов.
По результатам проведенного сопоставления внешних фенотипических и висцеральных признаков, возможно выделение отдельных синдромов НДСТ. Наличие 6 и более внешних фенотипиче-ских признаков в сочетании с малыми аномалиями
развития сердца позволяет характеризовать клинико-инструментальный синдром диспласти-ческого сердца.
Для диагностики синдрома диспластической почки важно сочетание у пациента 6 и более часто встречающихся фенотипических признаков с висцеральными проявлениями НДСТ (гипотонией чашечно-лоханочной системы, нефроптозом).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, сочетание признаков НДСТ встречается с высокой частотой (60,5 %). Недифференцированная дисплазия соединительной ткани может проявляться различными по степени тяжести формами и клинико-инструментальными синдромами, при этом висцеральные и внешние признаки тесно связаны. Выделение группы риска по тяжести дисплазии при достаточной однородности признаков позволяет проводить целенаправленный поиск вероятного полиморфизма генов, определяющих развитие диспластического сердца и почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аббакумова Л.Н. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Российские рекомендации / Л.Н. Аббакумова, В.Г. Арсентьев, С.Ф. Гнусаев и др. // Педиатр. - 2016. - Т. 7 (2). - С. 5-39.
2. Васильева И.Г. Формирование уроандрологиче-ской патологии у детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани / И.Г. Васильева,
C. М. Шарков, В. В. Чемоданов // Российский педиатрический журнал. - 2012. - № 4. - С. 25-28.
3. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. - СПб.: Ольга, 2007. - 80 с.
4. Иванова И.И. Особенности течения болезней мочевыделительной системы у детей с дисплазией соединительной ткани / И.И. Иванова, С.Ф. Гнусаев, Н.Ю. Коваль // Российский педиатрический журнал. -2012. - № 4. - С. 32-35.
5. Кадурина Т.И. Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Российский сборник научных трудов с международным участием / Т.И. Кадурина, С.Ф. Гнусаев, Е.А. Николаева. -Тверь, Спб.: ПРЕ 100, 2013. - Т. 3. - 404 с.
6. Калмыкова А.С. Семейные проявления недифференцированного синдрома дисплазии соединительной ткани и ассоциированная соматическая патология / А.С. Калмыкова, Н.А. Федько, Н.В. Зарытовская, В.С. Калмыкова // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2016. - Т. 11, № 2. - С. 264-267.
7. Черкасов Н.С. Невоспалительные поражения суставов у детей / Н.С. Черкасов, Т.Н. Доронина. - Астрахань: Издательство АГМУ, 2019. - 38 с.
8. Beighton P. International Nosology of Heritable Disorders of Connective Tissue / P. Beighton, A. De Paepe,
D. Danks, еt al. // J. Med Genet. - 1988. - № 29 (3). -P. 581-594.
9. Masson P. Postnatal investigation and outcome of isolated fetal renal pelvis dilatation / P. Masson, G. De Luca, N. Tapia, C. Le Pommelet, et al. // Arch. Pediatr. - 2009. -№ 16 (8). - P. 1103-10.
[©c^c^TJTiiicuCs [©CoXarr^DMiT^j
10. Osovska N. Structural heart anomalies (review) / N. Osovska, N. Kuzminova, M. Ovcharuk, O. Serhiychuk // Georgian Med. News. - 2016. - № 255. - P. 66-77.
REFERENCES
1. Abbakumova L.N, Arsent'ev V.G, Gnusaev S.F., et al. Nasledstvennye i mnogofaktornye narusheniya soedinitel'noj tkani u detej. Algoritmy diagnostiki. Taktika vedeniya. Ros-sijskie rekomendacii [Hereditary and multifactorial connective tissue disorders in children. Diagnostic algorithms. Tactics of conducting. Russian recommendations ]. Pediatr. [Pediatrician], 2016, Vol. 7 (2), pp. 5-39. (In Russ.; abstr. in Engl.).
2. Vasil'eva I.G., Sharkov S.M., Chemodanov V.V. Formirovanie uroandrologicheskoj patologii u detej s sin-dromom nedifferencirovannoj displazii soedinitel'noj tkani [Formation of uroandrological pathology in children with undifferentiated connective tissue dysplasia syndrome]. Rossijskij pediatricheskij zhurnal [Russian pediatric journal], 2012, no. 4, pp. 25-28. (In Russ.; abstr. in Engl.).
3. Zemcovskij E.V. Displasticheskie fenotipy. Displas-ticheskoe serdce [Dysplastic phenotypes. Dysplastic heart]. Saint Petersburg: Ol'ga, 2007. 80 p.
4. Ivanova I.I., Gnusaev S.F., Koval' N.Yu. Osobennosti techeniya boleznej mochevydelitel'noj si-stemy u detej s displaziej soedinitel'noj tkani [Features of the course of diseases of the urinary system in children with connective tissue dys-plasia]. Rossijskij pediatricheskij zhurnal [Russian pediatric journal], 2012, no. 4, pp. 32-35. (In Russ.; abstr. in Engl.).
5. Kadurina T.I., Gnusaev S.F., Nikolaeva E.A. Pedi-atricheskie aspekty displazii soedinitel'noj tkani. Dostizheniya i perspektivy. Rossijskij sbornik nauchnyh trudov s mezhdu-narodnym uchastiem [Pediatric aspects of connective tissue dysplasia. Achievements and prospects. Russian collection of scientific works with international participation]. Tver', Saint Petersburg: PRE 100, 2013, Vol. 3, 404 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).
6. Kalmykova A.S., Fed'ko N.A., Zarytovskaya N.V., Kalmykova V.S. Semejnye proyavleniya nedifferencirovannogo sindroma displazii soedinitel'noj tkani i associirovannaya somaticheskaya patologiya [Family manifestations of undifferentiated connective tissue dysplasia syndrome and associated somatic pathology]. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza [Medical Bulletin of the North Caucasus], 2016, Vol. 11, no. 2, pp. 264-267. (In Russ.; abstr. in Engl.).
7. Cherkasov N.S., Doronina T.N. Nevospalitel'nye porazheniya sustavov u detej [Non-inflammatory joint lesions in children]. Astrakhan: Izdatel'stvo Astrahanskogo GMU, 2019. 38p.
8. Beighton P. International Nosology of Heritable Disorders of Connective Tissue. J. Med Genet., 1988, no. 29 (3), pp. 581-594.
9. Masson P. Postnatal investigation and outcome of isolated fetal renal pelvis dilatation. Arch. Pediatr., 2009, no. 16 (8), pp. 1103-10.
10. Osovska N. Structural heart anomalies (review). Georgian Med. News, 2016, no. 255, pp. 66-77.
Контактная информация Ледяев Михаил Яковлевич - д. м. н., профессор, зав. кафедрой детских болезней, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]
