CC BY
36
УДК 616.248-053.2:616.12
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Маркова Т.А., Калинова В.С., Потолова К.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
t. markova2016@yandex. ru - Маркова Татьяна Анатольевна
Резюме: Целью настоящего исследования явилось изучить состояние ССС у детей с БА. Материалы и методы: клиническое анкетирование и электрокардиографическое обследование 66 детей, больных персистирующей БА в возрасте от 4 до 16 лет. Результаты исследования показали: что дети с БА предъявляют жалобы со стороны сердечно - сосудистой системы: на боли в сердце, головные боли, учащенное сердцебиение, головокружения, непереносимость духоты, непереносимость транспорта, боли в ногах. При аускультации были выявлены объективные признаки легочной гипертензии. При ЭКГ исследовании у детей с БА были выявлены следующие изменения: нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, брадинормоаритмия, нарушение обменно-вегетативных процессов левого желудочка, синусовая аритмия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков, правопредсердный эктопический ритм, феномен укорочения PQ, синусовая тахикардия, признаки синдрома ранней реполяризации желудочков в стандартных отведениях, нарушение реполяризации в миокарде МЖЖП, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, сердечно-сосудистая система.
INVESTIGATION OF THE CONDITION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA (BA) Markova T.A., Kalinova V.S., Potolova K.N.
Smolensk State Medical University, the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Smolensk.
Summary: The aim of this study was to examine the condition of cardiovascular system of children with asthma. Research basis and methods: clinical questionnaire and electrocardiographic examination of 66 children with persistent asthma aged 4-16. The results showed that children with asthma present complaints from cardiovascular system: pains in the heart, headaches, heart
palpitation, dizziness, heat intolerance, transport intolerance, pains in legs. Auscultation revealed the objective signs of pulmonary hypertension. The following disorders were found during ECG study of children with asthma: disturbance of conduction on the right leg of a ventriculonector, bradinormoaritmiya, disturbance of metabolic and vegetative processes of a left ventricle, sinus arrhythmia, disturbance of repolarization in ventricular myocardium, right atrial ectopic rhythm, PQ shorting phenomenon, sinus tachycardia, signs of the syndrome of early ventricular repolarization in standard leads, disturbance of repolarization in a myocardium of an interventricular septum, incomplete blockade of the right leg of a ventriculonector. Keywords, bronchial asthma, children, cardiovascular system.
Введение
Распространённость БА в мире составляет от 4 до 10 % населения [5, 6]. В России, по разным данным, распространённость среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5—7 %, а в детской популяции этот показатель составляет около 10 % [1,4,5,7]. Хронические заболевания легких сопровождаются развитием легочной гипертензии у 30-50% больных [2,3] и формированием легочного сердца. У детей причиной развития подострого и хронического легочного сердца могут служить затяжные обструктивные бронхиты, повторные тяжелые приступы бронхиальной астмы, коклюш, атипичные пневмонии и т.д.
Изменения состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей с БА привлекают внимание многих специалистов: кардиологов, аллергологов, педиатров, что связано с необходимостью разработки тактики ведения диспансерного наблюдения больных. У многих пациентов с БА имеются нарушения гемодинамики и риск развития возможных осложнений [2,3]. Вместе с тем, необходимо отметить, что жалобы со стороны ССС у детей с БА не имеют специфического характера, а инструментальные исследования (ЭхоКГ, рентгенография легких, реография легких) не входят в протокол обследования таких пациентов. Возможно, поэтому кардиальная патология у данной категории детей редко диагностируется вовремя. Важно на самых ранних этапах выявлять кардиогемодинамические изменения, чтобы предотвратить формирование «легочного сердца у детей в будущем, уменьшив тем самым риск развития сердечной недостаточности.
Целью настоящей работы явилось изучение состояния сердечно - сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой по данным клинико- инструментального исследования.
Методика
Для достижения цели было проведено анкетирование, клиническое (31 ребенка) и электрокардиографическое обследование (35 детей) больных с бронхиальной астмой (БА) в
периоде ремиссии в возрасте от 4 до 16 лет, которые находились на диспансерном учете в респираторно-образовательном центре (РОЦ) детской поликлиники №4 города Смоленска. Диагноз больным выставляли согласно критериям, приведенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2013 [6]. Средний возраст детей 10 лет +/- 1 год. С бронхиальной астмой легкой степени тяжести обследован 21 ребенок (32%), с бронхиальной астмой средней степени тяжести - 39 детей (59%), с бронхиальной астмой тяжелой степени - 6 детей (9%).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализируя жалобы пациентов, нами было выявлено, что боли в области сердца отмечали 10 детей (32%) (с БА легкой степени -13%, с БА средней степени тяжести -26%, с БА тяжелой степени -100%). Жалобы на учащенное сердцебиение предъявляли 13 детей (42%) (с БА легкой степени тяжести -63%, с БА средней степени тяжести - 26%, с БА тяжелой степени - 75%). Кроме того, было отмечено, что на головные боли жаловались 16 детей (52%) (с БА легкой степени - 50%, с БА средней степени -47%, с БА тяжелой степени -75%). Жалобы на плохую переносимость духоты отметили 7 детей (23%) (с БА легкой степени- 13%, с БА средней степени - 16%, с БА тяжелой степени - 100%). На плохую переносимость транспорта жаловались 7 (23%) детей (с БА легкой степени - 13%, с БА средней степени -11%, с БА тяжелой степени -100%); на головокружение - 8 (26%) детей (с БА легкой степени- 13%, с БА средней степени -21%, с БА тяжелой степени -75%); на боли в ногах 9 (29 %) детей (с БА легкой степени-50%, с БА средней степени -21%, с БА тяжелой степени -25%).
При объективном исследовании пациентов систолический шум был выявлен нами у 15 (48%) пациентов (с БА легкой степени -50 %, с БА средней степени -37%, с БА тяжелой степени-100%). Объективные признаки легочной гипертензии нами были выявлены у 3х (10%) детей с БА (у 1 ребенка акцент 2 тона над легочной артерией, раздвоение второго тона - у 2х детей).
Необходимо отметить, что у 33-х (97,1%) детей с БА нами были отмечены изменения на ЭКГ. При этом чаще всего встречались: нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса (35%), брадинормоаритмия (25,7%), нарушение обменно-вегетативных нарушений левого желудочка (22,8%), синусовая аритмия (22,8%), нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков (17,1%), правопредсердный эктопический ритм-(11,4%), феномен укорочения PQ-(11,4%), синусовая тахикардия-(8,6%), признаки синдрома ранней реполяризации желудочков в стандартных отведениях-(8,6%), нарушение реполяризации в миокарде МЖЖП-(8,6%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса-(5,7%). Однако, нами
были отмечены и такие изменения на ЭКГ, как редкие замещающие предсердные комплексы-2,9%, нарушение внутрижелудочковой проводимости-2,9%, повышенная электрическая активность левого желудочка-2,9%, тенденция к замедлению АВ-проводимости2,9%, ускорение АВ-проводимости-2,9%, неполная АВ-блокада 1 степени-2,9%, электрическая альтерация желудочковых комплексов СРРЖ-2,9%, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса-2,9%, преобладание потенциалов левого желудочка-2,9%, снижение потенциалов предсердий-2,9%, электрическая альтерация QRS-2,9%, нарушение реполяризации в миокарде нижней области-2,9%, синдром наджелудочкового гребешка-2,9%.
Анализ данных ЭКГ показал, что синусовый ритм, который является показателем нормы, был выявлен только у 11 детей (32%) (с БА легкой степени тяжести БА в 31% случаев, с БА средней степени - в 35%, с БА тяжелой степени - 0%). У остальных пациентов были отмечены различные формы нарушения ритма. Так, анализируя встречаемость синусовой аритмии, мы выявили ее у 8 (22,8%) пациентов (с БА легкой степени - 8%, с БА средней степени - 15%). Необходимо отметить, что синусовая аритмия сердца возникает при колебании активности синусового узла, расположенного в правом предсердном отделе, этот узел и задает сердечный ритм. Его дисфункция влечет сбои в работе проводящей системы сердца, что пагубно сказывается на состоянии здоровья человека.
Синусовая тахикардия была выявлена у 3х (8,6%) детей (1 - с БА легкой степени и 2 ребенка с БА тяжелой степени). Синусовая тахикардия- это вид аритмии, который отражает повышение автоматизма синусового узла и проявляется учащением синусового ритма выше нормы, свойственной каждому возрастному периоду детства. Время от времени в области сердца может появляться колющая боль и чувство тяжести, не проходящее на протяжении нескольких часов. Синусовая тахикардия нередко встречается у детей без выраженной патологии со стороны сердца как проявление вегетодистонии с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, но может сопутствовать и ряду патологических состояний (миокардит и др.).
Брадинормоаритмия, в основе которой лежит нарушение способности синусового узла вырабатывать электрические импульсы с частотой выше 60 в минуту либо неадекватное их распространение по проводящим путям, была выявлена нами у 9-ти детей (25,7%) (с БА легкой степени в 31% случаев, с БА средней степени - 20%, с БА тяжелой степени -50%). Сердечный ритм при брадинормоаритмии приводит к недостатку кровоснабжения и кислородному голоданию органов и тканей, нарушая их полноценное функционирование.
В нашем исследовании правопредсердный эктопический ритм был выявлен у 4-х детей (11,4%) (при этом у 1-го пациента с БА легкой степени, с БА средней степени - у 3-х детей). Эктопическая аритмия представляет собой нарушение ритма, при котором в сердце имеются дополнительные очаги возбуждения, которые функционируют независимо друг от друга. Такие очаги возникают при изменениях в миокарде, а также в результате нейроэндокринных влияний. К эктопическим аритмиям относятся следующие нарушения ритма: 1) активные — экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия; 2) ускоренные эктопические ритмы, мерцательная аритмия
Обменно-вегетативные нарушения левого желудочка в нашем исследовании были выявлены у 8 -ми детей (22,8%) (с БА легкой степени - 15% случаев, с БА средней степени -35 %, с БА тяжелой степени - 50%). Необходимо отметить, что результатом запущенных дисметаболических изменений в миокарде является снижение важной сократительной функциональной способности сердца. Эти нарушения могут вызвать тяжелую миокардиодистрофию, сердечную недостаточность без изменений в коронарных сосудах, которые характерны для ишемической болезни.
Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гисса было выявлено нами у 12 детей (35%) (с легкой степенью БА - 46%, со средней степенью БА - 30%); неполная блокада правой ножки пучка Гисса (5,7%) только у детей с БА тяжелой степени (100%). В генезе нарушения проводимости импульса у детей играет роль ваготония (которая может иметь место и у практически здоровых детей). Однако и органические поражения миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, кардиосклероз), также могут быть причиной нарушений проводимости и привести к таким осложнениям, как острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт.
Признаки синдрома ранней реполяризации желудочков в стандартных отведениях были выявлены нами у 3х детей (8,6%) (с легкой степенью БА -2 ребенка, со средней степенью БА-1 ребенок). Несмотря на отсутствие ярких специфических клинических проявлений, при синдроме ранней реполяризации изменения в проводящей системе сердца могут сопровождаться возникновением различных форм аритмий (наджелудочковые тахиаритмии, желудочковые экстрасистолии, фибрилляция желудочков и другие тахиаритмии). В связи с повышенным риском возникновения аритмогенных осложнений, синдром ранней реполяризации является угрожающим для жизни и здоровья пациентов. В мировой статистике существует большое количество зарегистрированных летальных исходов от асистолии, при фибрилляции желудочков, возникшей на фоне синдрома ранней реполяризации.
Феномен укорочения PQ в нашем исследовании был выявлен у 4 детей (11,4%) (3 ребенка с БА легкой степени, 1 - с БА средней степени) и может быть обусловлен различными причинами. В отличие от синдрома укорочения PQ при феномене укорочения PQ отсутствуют приступы суправентрикулярной тахикардии в анамнезе. Данный феномен может наблюдаться у абсолютно здоровых детей и объясняется тем, что для детского возраста характерно ускоренное проведение возбуждения по АВ-соединению и обычно является следствием адренергических влияний. Выводы:
• Жалобы на боли в сердце предъявляли 32% пациентов с БА, головные боли - 52%, учащенное сердцебиение - 42%, головокружения - 26%. Чаще всего жалобы со стороны ССС предъявляли дети с БА тяжелой степени (кардиалгии 100%, учащенное сердцебиение 75%, головные боли 75%, непереносимость духоты 100%, непереносимость транспорта 100%, головокружение 75%).
• Объективные признаки легочной гипертензии при аускультации были выявлены у 10% детей с БА.
• Изменения на ЭКГ обнаружены у 97,1% детей с БА.
• При БА легкой степени чаще всего изменения на ЭКГ регистрировались в виде нарушений проводимости по правой ножке пучка Гиса (46%), брадинормоаритмии (31%), обменно-вегетативных нарушений левого желудочка (15%).
• При БА средней степени чаще всего изменения на ЭКГ регистрировались в виде синусовой аритмии (15%), правопредсердного эктопического ритма (15%), синдрома ранней реполяризации желудочков (10%), нарушений проводимости по правой ножке пучка Гиса (30%).
• При БА тяжелой степени чаще всего изменения на ЭКГ регистрировались в виде синусовой тахикардии (66%), брадинормоаритмии (50%), обменно-вегетативных нарушений в миокарде левого желудочка (50%), блокады правой ножки пучка Гиса (100%).
Литература
1. Абуева Р.М., Гаджиева Т.А. Распространенность бронхиальной астмы у девочек подростков г. Махачкалы и состояние эндокринной функции яичников // Пульмонология. — 2006. — № 2. —С. 83-87.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: Медэкспресс- информ, 2004, 400 с.
3. Герасимова Е.В. Клинико-инструментальный и лабораторный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой//Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2, http://www.science-educati on.ru/ru/issue/view? id=116.
4. Голикова О.А. Распространенность аллергических заболеваний у детей республики Саха (Якутия)//Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2009. - с. 90.
5. Намазова Л.С., Огородова Л.М., Геппе Н.А. и др. Бронхиальная астма // Лечащий врач. — 2006. — № 4. — С. 10-19.
6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (четвертое издание, исправленное и дополненное). — М., 2013, 184 с.
7. Прокопишина Л.В., Бырдан Л.И., Шишкану С.Г. Эпидемиологическое исследование респираторных аллергозов у детей // Аллергология и иммунология. — 2007. — Т. 8, № 1. — С. 30.
