CC BY
64
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42008 (выпуск 1)
УДК 618.11-006.2-097-08-055.2:618.17:615.37
А.О. Окороков, И.А. Петров, Ю.А. Кадесникова, М.С. Петрова, О.А. Тихоновская, С.В. Логвинов
E-mail: [email protected]
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск
Функциональные кисты яичников (ФнКЯ) у женщин репродуктивного возраста занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний (45-55%) и характеризуются болевым синдромом, нарушением менструальной, генеративной, секреторной функций, осложненным (абдоминальный синдром, внутрибрюшное кровотечение) и рецидивирующим течением, потерей трудоспособности [1, 2].
Многие авторы не отрицают роли воспаления в образовании кист, при котором большое значение имеют периоофорит, спаечный процесс в органах малого таза [3, 4], особенно при длительно текущих воспалительных процессах и ановуляции вследствие
изменений яичниковых структур и снижения активности ферментов стероидогенеза в корковой зоне яичника, что в свою очередь сопровождается повышением гипоталамо-гипофизарной активности по механизму обратной связи. Отсутствие цирхоральной секреции рилизинг-гормонов и циклического выделения гонадотропинов препятствует их накоплению в гипофизе и устраняет возможность овуляторного выброса ФСГ, ЛГ, приводит к хронической ановуля-ции и развитию кист [5-7]. При воспалительных заболеваниях придатков матки нарушена функциональная активность иммунной системы, рецепторного аппарата, процессов перекисного окисления. Важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний придатков матки принадлежит состоянию интерфе-роновой системы, продукции цитокинов, процессу фагоцитоза.
Цель исследования: разработать дифференцированный подход к комплексной терапии кистозных образований яичников с применением иммуномодулирующей и метаболической терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено обследование и лечение 33 женщин репродуктивного возраста (средний возраст 23,4±1,1) с ФнКЯ и неосложненным клиническим течением, поступивших в плановом порядке на лечение в гинекологическую клинику СибГМУ. Пациенты основной группы (п=17) получали полиоксидоний 3 мг через день курсом 5 инъекций и милдронат 10% 5 мл
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
курсом 10 инъекций. Группу сравнения (n=16) составили женщины, получающие традиционную терапию (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты). Критерии включения: в исследовании принимали участие женщины репродуктивного возраста, с исключёнными истинными опухолями яичников, осложненным течением ФнКЯ, требующим оперативного лечения, бесплодием неустановленного генеза и системными аутоиммунными заболеваниями. Эффективность терапии оценивали через 3 и 6 мес. от начала лечения комплексом клиниколабораторных методов исследования и состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
Полиоксидоний обладает иммуномодулирующими и рецепторокорригирующими свойствами, выраженными антиоксидантным и мембраностабилизирующим действиями. Доказано, что милдронат стимулирует репаративные процессы, ингибируя фермент гамма-бутиробетаин-гидроксилазу и биосинтез карнитина. Это приводит к торможению ^-окисления жирных кислот и активирует механизмы окисления глюкозы. В лимфоидных клетках в норме именно гликолиз является основным источником АТФ. K.A. Frauwirth, C.B. Thompson (2004) отметили более высокую эффективность сочетанного применения иммуномодулирующих и метаболических препаратов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основными жалобами, предъявляемыми женщинами, были тянущие боли внизу живота, нарушения менструального цикла и бесплодие (хроническая ановуляция и/или приобретенная патология маточных труб).
Оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе имели место более чем у половины пациенток (54,55%): лапаратомные цистэктомии у 12 женщин, лапароскопические цистэктомии у 6. Более двух операций на яичниках были проведены у 7 пациенток. При операциях у 24 (72,73%) женщин были обнаружены признаки хронического сальпингита и спаечный процесс различной степени тяжести.
Объемные образования в области придатков при бимануальном исследовании имели округлую форму, эластическую консистенцию, были слабо болезненные и подвижные, пальпировались у 27 женщин. Основным методом диагностики кист яичников являлось ультразвуковое сканирование органов малого таза. У 19 пациенток в области придатков матки определялись анэхогенные образования диаметром от 27 до 42 мм с тонкой, четкой капсулой, однородным содержимым, в 14 случаях капсула была более толстая, контуры нередко размытые, содержимое неоднородное с эхопозитивной взвесью. Свободная жидкость в брюшной полости не визуализировалась.
При исследовании гормонального статуса у 27 пациенток выявлено увеличение соотношения ЛГ к ФСГ (1,39±0,1) и содержания тестостерона (3,63±1,09).
Иммунологические нарушения клеточного звена иммунитета (лаборатория клинической иммунологии центра Анти-СПИД г. Томска) выявлены у 29 пациенток в виде повышения иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) (2,63±0,53) за счет снижения количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) в 21 случае. У 7 пациенток иммунорегуляторный индекс был равен 1,43±0,16 за счет снижения обеих популяций Т-клеток (CD4 и CD8). Нормальные показатели индекса (1,87±0,04) выявлены у 5 пациенток. У пациенток со сниженным количеством цито-токсических лимфоцитов (CD8) также наблюдали снижение уровня NK-клеток (CD16) (6,35±2,4%) и угнетение фагоцитоза (55,5±9,32), при нормальных показателях - 10-17% NK-клеток и 70-80% клеток, способных образовывать фагосому. Выявленные нарушения клеточного звена иммунитета, видимо, связаны с присутствием в организме больных персис-тирующей вирусной инфекции, что приводит к снижению количества Т-супрессоров и тем самым снижает защитные противовирусные способности организма. Снижение общего количества NK-клеток, а также количества фагоцитирующих клеток может вызывать развитие вторичных бактериальных инфекций из-за угнетения защитных функций организма.
Показатели гуморального иммунитета у 21 женщины характеризовались снижением уровня сывороточного ^А (0,12±0,02 мг/мл) ниже референтных значений, что могло свидетельствовать о хрониза-ции воспалительного процесса. Уровень сывороточного IgG у 15 пациенток превышал норму почти в 2 раза (30,4±2,8 мг/мл), у 7 больных не выходил за пределы допустимых нормальных значений (13,63± 1,72 мг/мл). IgG был ниже референтных значений (3,78±0,73 мг/мл) у 11 пациенток, что свидетельствовало о наличии иммунодефицита. Повышение сывороточного ^М (3,54±0,48 мг/мл) имело место у 17 пациенток, что также являлось следствием развития инфекционного процесса. ^М был в норме (1,12±
0,16 мг/мл) у 7 женщин, ниже нормы (0,18±0,08) у 9 пациенток, что указывало на наличие иммунодефицита.
Через 3 мес. болевой симптом в основной группе сохранялся у одной пациентки (в группе сравнения - у трех), нарушение менструальной функции по типу олигоменореи - у двух женщин основной группы и четырех женщин группы сравнения. При осмотре киста диагностирована у одной пациентки в основной группе и у пяти - в группе сравнения. Ультразвуковое исследование не выявило патологии яичников у 15 женщин основной группы и у 9 -группы сравнения, кисты яичников диагностированы в 4 случаях основной группы и в 8 - группы сравнения. Оперативное лечение в объёме лапароскопической цистэктомии выполнено у 3 пациенток основной группы и у 5 пациенток группы сравнения.
Через 6 мес. после лечения в основной группе в 35,29% случаях установлена маточная беременность,
А.О. Окороков, И.А. Петров и др.
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
в группе сравнения - в 18,75% случаев. Через 6 мес. после лечения кисты яичников выявлены только у одной пациентки основной группы и у трех пациенток группы сравнения.
На фоне терапии полиоксидонием и милдрона-том общее количество цитотоксических Т-лимфоци-тов (CD8) восстановилось до физиологических значений у 35,29% пациенток. Кроме того, наблюдались активация нейтрофилов, усиление фагоцитарного индекса. Дисбаланс иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) нормализовался у 52,94% женщин. Постепенно у пациенток основной группы снижались сывороточные показатели IgM и количество циркулирующих иммунных комплексов. Показатели иммунного статуса у 16 пациенток группы сравнения имели лишь тенденцию к положительной динамике, однако не наблюдалось снижения сывороточных иммуноглобулинов (IgM) и циркулирующих иммунных комплексов.
Таким образом, эффективность предлагаемого способа лечения достигнута за счет воздействия на одни из основных факторов патогенеза кистообра-зования. Назначение полиоксидония в сочетании с милдронатом приводит к нормализации иммунореактивности организма, коррекции метаболических нарушений как на системном, так и на тканевом уровнях, что позволяет разработать дифференцированный подход в терапии и рекомендовать данную схему для лечения функциональных кист яичников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников // М.: Триада Х. - 2005. - 253 с.
2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Соломатина А.А., Пи-воварова О.Ю. Опухоли и опухолевидные образования яичников и их клинические проявления // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 5. - С. 63-71.
3. Дубровина С.О. Некоторые аспекты этологии кист яичников // Рос. Вестник акушерства и гинекол. - 2004. - Т. 4. - № 6. - С. 9-11.
4. Кулинич С.И., Николаева И.Н., Семендяев А.А. Корреляция спаечного процесса малого таза с образованием фолликулярных кист яичников // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 396-397.
5. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников //М.: Триада Х, 1999. - 149 с.
6. Garverick H.A. Ovarian follicular cysts in dairy cows // Dairy Sci. - 1997. - Vol. 80. - P. 995-1004.
7. Адамян, Л.В., Белоглазова С.Е. Лапароскопия и лапаро-томия в диагностике и лечении овариальных образований // Эндоскопия в гинекологии. - М., 1999. - С. 375-387.
8. Mc.Gee E., Hsueh A. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles // Endocrin. Rev. - 2000. - P. 200-214.
CLINICAL-IMMUNOLOGIC SUBSTANTIATION OF OVARIAN CYSTIC FORMATIONS THERAPY IN REPRODUCTIVE AGE WOMEN
A.O. Okorokov, I.A. Petrov, Yu.A. Kadesnikova, M.S. Petrova, O.A. Tikhonovskaya, S.V. Logvinov
SUMMARY
The paper presents prospective investigation of 33 women of reproductive age having functional cysts. The main group (n=17) involved women with metabolic and immunomodular treatment, the comparison group (n=20) were women with standard treatment. Clinical-laboratory features of functional cysts, indices of cellular and humoral immunity were studied. Good efficacy of immune-modulating and metabolic therapies in the treatment of functional cysts was demonstrated. Treatment with polioxydonium and mildronat lead to normalization of organism immune reactivity, correction of metabolic disturbances as a result of influence on one of major pathogenetic factors.
Key words: functional cysts, immunologic therapy, metabolic therapy.
Информация для читателя
Обратите внимание! В редакцию журнала продолжают поступать книги от авторов с целью опубликования рецензии. Напоминаем, что в журнале будет обязательно опубликован ОТЗЫВ или КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ об издании (учебник, монография и т.д.) на каждую присланную в редакцию «СМЖ» книгу.
Редакция журнала
