CC BY
56
УДК 618. 16 - 002. 2 - 003. 284 - 055. 23 - 07 : 576. 8. 077. 3
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ У ДЕВОЧЕК ДОШКОЛЬНОГО И МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Д.Н. Гизатуллина
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. - проф. И.Ф. Фаткуллин) Казанского государственного
медицинского университета
В структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульво-вагиниты (ВВ) занимают первое место. Частота вульвовагинитов у девочек колеблется от 12 до 93%, причем более 60% ВВ имеют рецидивирующий характер [5]. Широкая распространенность данной патологии в нейтральном периоде жизни девочки объясняется топографическими и морфофункциональными особенностями растущего организма - гипоэстрогенией, обусловливающей восприимчивость слизистой оболочки влагалища к инфекции. Эпителиальные клетки влагалища девочки до периода полового созревания неспособны к выработке гликогена, который поддерживает жизнедеятельность молочнокислых бактерий (бифидо- и лактобактерий), защищающих, в свою очередь, слизистую оболочку влагалища от воздействия условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и их токсинов. Кожные покровы детей раннего возраста имеют тонкую дерму и разрыхленный роговой слой эпидермиса, легко подвергающегося вредным воздействиям. Защитные функции кожи, особенно ее бактерицидные свойства, снижены; рН кожи обеспечивается секретом сальных и потовых желез, у взрослых этот показатель в норме составляет 4,5-6,0, а у детей - 6,7 [5]. Автономные иммунные механизмы защиты (секреторные иммуноглобулины, лизоцим, система комплемента, фагоцитоз) у девочек находятся в стадии функционального становления, и их защитная роль минимальна [5]: близкое расположение прямой кишки, отсутствие оволосения, недостаточное развитие малых половых губ и жировой ткани больших половых губ.
В настоящее время отмечается рост среди девочек частоты ВВ как специфической, так и неспецифической этиологии. Обращает на себя внимание непрерывное течение воспалительного процесса с непродолжительными периодами ремиссии. Следует отметить резистентность к традиционной, общепринятой терапии либо непродолжительное и минимальное улучше-
ние на фоне применения местных антисептических, антимикробных или антифун-гальных препаратов.
Другим фактором, приводящим к утяжелению течения ВВ, является микотическая инфекция, которая по клинической картине и при микроскопическом исследовании не выявляется в 80% случаев ВВ у девочек периода полового покоя; она протекает как моно- или ассоциированная с бактериальным компонентом инфекция. Анализ данных литературы о распространенности кандидозного ВВ показал их противоречивость [1, 2, 3].
Целью нашей работы являлось совершенствование методов диагностики хронического вульвовагинита (ХВВ) для оптимального выбора терапии у больных с часто рецидивирующим течением заболевания бактериальной, кандидозной или ассоциированной этиологии.
Были обследованы 68 девочек в возрасте от одного года до 8 лет, из них больных в возрасте от одного года до 3 лет было 41,2%, от 4 до 8 лет - 58,8%. В группу обследованных были включены девочки, находившиеся на стационарном лечении по поводу заболевания почек в одной из детских больниц города и 6 больных, состоявших на учете по поводу часто рецидивирующего ВВ. На учете у детского гинеколога по поводу хронического заболевания состояли 17 (25%) девочек. Частота обострения процесса у обследованных была от 3 до 6 раз в год. Длительное течение ВВ, не поддающееся терапии, отмечалось у 90% пациенток. У 47% девочек на момент осмотра имели место выраженные явления ВВ - гиперемия, бели, зуд, жжение, тогда как у 53% девочек данной симптоматики не обнаружено.
Комплексное обследование включало углубленный сбор анамнеза для выявления сопутствующего фона заболевания, тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование: взятие материала для микроскопии отделяемого мочеполового тракта из влагалища, уретры с последующей окраской его по Гра-
му; взятие отделяемого влагалища для микробиологического исследования на наличие трихомонад, гонококков, колоний грибов, сопутствующей микрофлоры, а также для определения чувствительности бактерий к антибиотикам и грибов к ан-тимикотикам; серологическое исследование с определением в сыворотке крови циркулирующего антигена Candida albicans с помощью амперометрического им-муноферментного сенсора (ИФС), при культуральном определении Candida albicans во влагалищном отделяемом.
В комплекс иммунологического обследования входили определение показателей клеточного звена иммунитета ( СВ3+, СБ4+, CD8+, CD19+), гуморального звена (IgA, IgG, IgM, ЦИК) и фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс -ФИ, фагоцитарное число - ФЧ и фагоцитарный резерв - ФР, спонтанный и стимулированный НСТ-тест).
Анализ результатов микроскопии показал у 56% девочек наличие ВВ; у 44% девочек влагалищный мазок соответствовал I типу (нормоценоз).
У 38,3% детей с ХВВ, имевших рецидивирующее течение заболевания и резистентность к общепринятым схемам лечения, отмечалась ассоциированная грибково-бактериальная микрофлора, тогда как грибковая колонизация влагалищного отделяемого в диагностически значимых титрах (>104 КОЕ/мл) была выявлена в 32,5% случаев, бактериальная инфекция -в 27,9% (см. рис.).
В структуре грибковой колонизации на первом месте находились дрожжевые грибы рода Candida (69,1%), на втором (14,8%) - плесневые грибы ^spe^Ulas, Penicillinum, Rhizopus), на третьем (11,1%) -мицелиальные дерматофиты (Trichofiton) в ассоциации с плесневыми и дрожжевыми грибами и без нее, на четвертом (7,4%) -ассоциация плесневых и дрожжевых грибов.
Основной бактериальный состав влагалищного отделяемого у девочек с ХВВ был следующим: патогенный Staf. еpider-midis - 85,4%, грамотрицательные палочки - 24,4%, Staf. аиге^ - 14,6%.
При определении чувствительности к антибактериальным препаратам в 82% случаев возбудители были устойчивы к антибиотикам, традиционно применяемым в лечении ВВ у девочек (эритромициновая, тетрациклиновая мази), и к антибактериальным препаратам, используемым в педиатрической практике (оксациллин, амок-сициллин, гентамицин и т.д.).
Бактериальная
микрофлора
27,9%
Ассоциированная
микрофлора
36,5%
Грибковая
микрофлора
32,5%
Видовой состав микрофлоры у девочек при ВВ.
Определение в сыворотке крови циркулирующего антигена Candida albicans у девочек указывало на инвазивную стадию микотического процесса, а также на его активацию.
Анализ данных анамнеза показал, что сопутствующим фоном ВВ в 80,9% случаев оказалось заболевание почек. 17,6% девочек состояли на учете по поводу атопического дерматита. К категории часто болеющих были отнесены 80,9% детей.
Несмотря на различные этиологические факторы заболевания, жалобы больных имели сходные черты. Типичные жалобы на зуд, жжение, бели различного вида и интенсивности были в 70,6% случаев, периодическая гиперемия в области наружных половых органов - в 20,6%. В 10,3% случаев жалоб отмечалось латентное течение заболевания - ВВ выявлялся впервые. При осмотре наблюдалась диффузная гиперемия различной выраженности. Характер выделений визуально не всегда отчетливо определялся, что объясняется физиологией возрастного периода. Явные клинические проявления микотического ВВ у девочек периода полового покоя в 70,6% случаев не соответствовали общепризнанным критериям диагностики. Из них у 22,4% пациенток гиперемия и отек (невыраженный) вульвы сочетались с жалобами на зуд, жжение и боль при мочеиспускании, у 48,5% - отмечалась небольшая гиперемия области вульварного кольца и стенок влагалища. По характеру выделений из влагалища группы больных распределились следующим образом: творожистое отделяемое было зафиксировано только в 6,25% случаев, сливкообразное - в 22,1%. У остальных определялись скудные слизистые выделения белого цвета. Только у 18,75% девочек при осмотре можно было диагностировать ВВ кандидозной этиологии.
Анализ результатов комплексного иммунологического обследования (см. табл.) показал, что у девочек с ХВВ кандидоз-ной этиологии отмечаются достоверное
Результаты иммунологического обследования больных с вульвовагинитами
Показатели ВВ кандидозной этиологии (n=22) ВВ бактериальной этиологии (n=35)
СД3+, % 52,7±4,8*** 65,4±3,0
СД3+, 109/л 0,91±0,17** 1,32±0,22
СД4+, % 28,4±2,2*** 36,9±1,6
СД4+, 109/л 0,63±0,08*** 0,89±0,13
СД8+, % 19,9±1,9 19,2±1,8
СД8+, 109/л 0,76±0,05 0,79±0,06
СД4+/СД8+ 1,4±0,1*** 1,9±0,2
СД16+, % 11,9±0,8 11,8±0,9
СД19+, % 13,9±2,1 8,3±1,1***
А, г/л 0,9±0,14 0,59±0,10***
^ О, г/л 10,5±0,8 6,8±0,9***
М, г/л 1,8±0,2 1,7±0,2
ЦИК, ед.опт.пл. 0,037±0,002 0,029±0,004
ФИ, % 30,1±3,9* 39,2±6,1
ФЧ, % 2,9±0,6* 4,1±0,9
НСТ спонтан-
ный, % 20,0±2,2*** 13,9±1,9
НСТ стимулиро-
ванный, % 3,9±3,5* 36,2±2,3
уменьшение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперной субпопуляции, нарушение соотношения СБ4+/СБ8+, снижение ФЧ, ФИ и ФР, а также повышение значений спонтанного НСТ-теста и снижение стимулированного НСТ-теста. Выраженные изменения указанных выше показателей иммунного статуса обусловливают упорно рецидивирующее течение хронического вульвовагинита и резистентность к общепринятой терапии. На основании выявленных нарушений со стороны показателей иммунного статуса можно предположить, что у девочек периода полового покоя с ХВВ кандидозной этиологии имеет место вторичная иммунная недостаточность.
Терапия больных с ХВВ проводилась комплексно и включала в себя антисептические препараты, антибактериальную местную и при необходимости перораль-ную терапию, антимикотики (местные и системные). Показанием к назначению системных антимикотиков было обнаружение в сыворотке крови циркулирующего кан-дидозного антигена [2]. Для этого использовался дифлюкан (флюконазол) в дозе
3-5 мг/кг. Проводился индивидуальный подбор схемы назначенного препарата с учетом уровня сывороточного циркулирующего кандидозного антигена и тяжести течения заболевания. При высоком уровне кандидозной антигенемии (1-4-10-5 мг/мл) дифлюкан назначали внутрь в дозе
4-5 мг / кг массы тела один раз в 3 дня (всего три раза), затем 6 месяцев в той же дозировке один раз в месяц, при умеренном (10-6-10-7 мг/мл) - 4 мг/кг массы тела один раз в 3 дня (всего 3 раза), затем 3 месяца в той же дозировке один раз в месяц, при низком - 3 мг/кг массы тела один раз в 3 дня (всего 3 раза).
У пациентов с нарушением со стороны показателей иммунного статуса проводили иммунотерапию полиоксидонием в дозе 0,1 мг/кг (№ 5-10).
На фоне терапии отмечалось выраженное клиническое улучшение в 83,8% случаев, что проявлялось достижением полной ремиссии заболевания на фоне санации возбудителя и нормализации иммунологических показателей. Результаты микологического обследования показали отрицательный результат в 76,5% случаев. В обследованной группе уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови снизился до следовых количеств в 73,5% случаев, достиг низкого уровня - в 26,5%.
Таким образом, только тщательный анализ клинического состояния ребенка, адекватное лабораторное обследование и своевременное комплексное проведенное лечение позволяют добиться клинико-этиологического излечения воспалительного процесса в урогенитальном тракте ребенка, что крайне актуально для сохранения репродуктивной функции у девочки в будущем.
ВЫВОДЫ
1. Микроскопия мазка не всегда отражает истинную картину процесса при ХВВ у девочек.
2. Клинически кандидозный ВВ у девочек преддошкольного и дошкольного возраста протекает несколько атипично с отсутствием творожистых, липких выделений. Характерны только зуд и жжение, усиливающиеся при мочеиспускании, а также гиперемия вульвы.
3. Во всех случаях ВВ у девочек необходимо культуральное исследование микотической микрофлоры наряду с бактериальным посевом, так как в большинстве случаев микроскопически грибы не определяются, являясь при этом поддерживающей либо основной причиной воспаления.
4. При выявлении Candida albicans при культуральном исследовании следует определять циркулирующий кандидозный антиген, свидетельствующий об инвазив-
ном процессе и использовать системные антимикотики (флюконазол) с индивидуальным подбором схемы.
5. У девочек периода полового покоя с ХВВ кандидозной этиологии имеет место вторичная иммунная недостаточность, что является показанием к включению в состав комплексного лечения иммунокорректирующей терапии, стимулирующей Т-клеточное звено и фагоцитарную активность нейтрофилов (полиоксидоний).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Вульвова-гиниты у девочек. Этиология, клиника, лечение. -СПб, 1998.
2. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков. Методические рекомендации. - М., 2OO6.
3. Творогова Т.М .// Русск. мед. журн. Мать и дитя. Акуш. и гинекол. педиатрия. - 2004. - Т. 12. - № 1.
4. Уварова Е.В.// Русск. мед. журн. Мать и дитя. Акуш. и гинекол. педиатрия. - 2002. - Т. 10. -№ 18.
5. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш., Латыпо-ва Н.Х.// Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - № 2. - С. 26-39.
Поступила 24.01.07.
CLINICO-IMMUNOLOGICAL PECULIARITIES OF COURSE AND DIAGNOSIS OF CHRONIC VULVOVAGINITIS IN GIRLS OF PRE-SCHOOL AND EARLY-SCHOOL AGES D.N. Gisatullina
S u m m r y
Clinico-immunological peculiarities of course and diagnosis of chronic vulvovaginitis in girls of pre-school and early-school ages were considered. Diagnostic methods of this disease were upgraded for choosing the optimal treatment in case of frequently relapsing course of different etiology.
УДК 618. 3 - OO8. 6 - O? : 5?. O89. 34
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ АУТОАНТИТЕЛ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА
Н.А. Черепанова, Р. С. Замалеева, А.Б. Полетаев
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав.- проф. Л.И.Мальцева) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Гестоз (токсикоз беременности) относится к наиболее сложным и нерешенным проблемам современного акушерства [1, 7]. Частота его встречаемости высока (от 12 до 40%) и не имеет тенденции к снижению [3, 4]. Отрицательное влияние гесто-за на состояние здоровья беременной, перинатальную заболеваемость и смертность в настоящее время общепризнанно. В связи с этим необходима интенсификация научных исследований, направленных на совершенствование оценки риска развития гестоза, разработку методов его профилактики и лечения [2, 5].
Целью работы являлось изучение прогностического значения исследования ряда регуляторных аутоантител в генезе возникновения гестоза.
Проведено обследование 66 женщин: 21 пациентка с тяжелым гестозом в анамнезе - основная группа, 20 беременных с впервые развившимся во время данной беременности гестозом - группа сравнения, 25 женщин с физиологическим течением беременности и родов - контрольная группа. Возраст пациенток колебался от 20 до
38 лет. Сбор общего и акушерского анамнеза проводили по общепринятым критериям. Оценивались объем проведенного лечения по поводу неблагоприятных исходов, характер течения и осложнения предыдущих беременностей, осуществлялось общеклиническое обследование, включавшее анализ коагулограмм. С помощью твердофазного иммуноферментного анализа (метод ЭЛИП-тест) у всех пациенток определяли содержание сывороточных аутоантител класса IgG, связывающихся с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), двуспиральной ДНК, Р2-гликопро-теином I, аутоантителами к Р2-гликопро-теину I, Fc фрагментами иммуноглобулинов ревматоидный фактор), коллагеном, белком S100, белком MP-65, маркерами патологии почек, тромбоцитопатий, васкули-тов (TrM 05-12, A^A, Kim - 05-40), специфическим белком филаментов аксонов (NF-200), белком промежуточных фило-ментов астроцитов (GFAP), ферментом, обеспечивающим синтез вазодилататора NO (NO-синтетаза).
