CC BY
68
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧСКИЕ АСПЕКТЫ И ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ЮСД)
В.А. Кельцев, М. В. Шаляпина, Л.А. Ларькина, О. В. Богданова Самарский государственный медицинский университет
Резюме
Цель. На основании изучения иммунного статуса и цитокинового профиля разработать систему ранней диагностики и лечения больных ЮСД.
Материал и методы.
За период 2000 по 2003 гг наблюдались 70 детей, больных ЮСД (32 мальчика и 38 девочек), в возрасте от 12до 17 лет. Исследовалось содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD95, соотношение CD4/CD8 (иммунно-регуляторный индекс), иммуноглобулинов G,A,M (IgA, IgM, IgG), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), РФ, интерферона-у (ИФ-у), интерлейкинов-4,8 (ИЛ-4, ИЛ-8) ,ФНО-а в сыворотке крови при поступлении больных и через 6 мес после выписки из стационара. Результаты. Иммунные реакции зависели от клинической формы ЮСД, связанной с полом больных детей. При длительности заболевания более года уровни CD4, CD95, ФНО-сх, ИЛ-4 и ИФ-у были высокими, свидетельствуя о прогрессировании процесса и являясь показателем активности. Сравнительный анализ двух базисных препаратов - делагила и ауранофина показал, что последний положительно влияет не только на клиническую картину ЮСД, но и на иммунологические параметры.
Заключение. Пик заболеваемости обследованных больных ЮСД приходился на пубертатный период. Для девочек более характерной была бляшечная, для мальчиков - линейная форма. Различные формы ЮСД имели общие иммунологические механизмы. Соли золота (ауранофин) в качестве базисного препарата положительно влияли не только клиническую картину заболевания, но и на динамику иммунологических показателей ЮСД.
Ключевые слова: ювенильная склеродермия, иммунологический статус, базисная терапия
В настоящее время склеродермия является не столь редким заболеванием, в том числе у детей. Несмотря на возрастающий интерес исследователей к данному заболеванию, проблемы патогенеза, диагностики и лечения больных ювенилной склеродермией (ЮСД) остаются не выясненными до конца. Представляется, что правильная и своевременная оценка иммунного статуса детей, больных ЮСД, позволит не только расширить наши представления о патогенезе, но и дать практические рекомендации в плане тактики лечения уже на ранних этапах развития заболевания [1].
Цель
На основании качественной и количественной оценки иммунного статуса и цитокинового профиля разработать вопросы лечения больных ЮСД.
Материал и методы
За период 2000 - 2003 гг под нашим наблюдением находилось 70 детей, больных ЮСД (32 мальчика и 38 девочек), в возрасте от 12до 17 лет,средний возраст- 14±1,5лет. Пик заболеваемости приходился на 14 лет. Изучали данные анамнеза, обще клинические, рентгенологические, ЭКГ, Эхо-КГ показатели. Для оценки степени активности патологического процесса определяли ' показатели периферической крови, уровни креатинфосфокинази (КФК), лактадегидроксеназы (ЛДГ), общего белка и белковых фракций, (? -липопротсиды, уровень С-реактивного белка, К, N3, Са.
Результаты гематологических и биохимических показателей сравнивали сданными 15 практически здоровых детей одной возрастной группы. В зависимости от характера кожных проявлений ЮСД дети были разделены на 2 группы: 1- с бляшечной и 2- с линейной формой. В каждой группе дети разделились в зависимости от давности заболевания: менее одного года и более одного года.
Алрсс: 443001 Самара, Государственный медицинский университет, кафедра факультетской педиатрии Тел.: (8-426) 60-63-44 e-mail: [email protected]
Среди обследованных мальчиков склеродермическое поражение кожи по линейному типу составило 84%, у девочек превалировала бляшечная форма (63%). Изменения на коже характеризовались разными стадиями воспалительно-дистрофических изменений. По локализации кожных проявлений выявлялись половые различия: для мальчиков было характерным поражение кожи спины в поясничной области с переходом на коленные суставы (80%). Линейное поражение кожи представляло собой множественные полосовидные образования в стадии индурации или атрофии с синюшно-багровой гиперпигментацней и депигментацией в виде полос белого цвета. Очаги достигали в размерах от 1 до 7 см, обычно располагаясь перпендикулярно позвоночному столбу. В стадии индурации очага выступали над кожей, поверхность пораженного участка была неровная, ребристая и при пальпации напоминала "стиральную доску". Эластичность кожи была снижена, она с трудом собиралась в складку. На пораженных участках волосяной покров был обеднен, кожа сухая и шершавая. В стадии атрофии на месте очага определялась "минус-ткань". При пальпации пораженный участок напоминал пергамент.
Бляшечная форма ЮСД чаще наблюдалась среди девочек. Очаги поражения размерами от 2x2 см до 5x7 см локализовались на шее, верхних и нижних конечностях, груди, животе и имели овальную или неправильную форму. Кожа в пределах очага была гладкой и блестящей с разной степенью плотности: от слабо выраженной, едва заметной, до деревянистой или хрящевой. Окраска кожи над очагами варьировала от светло-желтой до коричневой.
Показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности организма, цитокинового статуса у детей, больных ЮСД, исследовали в первые 1-2 дня пребывания в стационаре и через 6 мес после выписки из стационара. В крови определяли содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4, CD8, CD 16, CD20 и С095-Лимфоцитов, вычисляли индексы Т-лимфоци-ты/В-лимфоциты и CD4/CD8 (иммуно-регуляторный индекс), определяли концентрацию IgA, IgM, IgG и ЦИК, уровни ИФ-у, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а в сыворотке крови.
Цитокиновый статус у больных ЮСД оценивали по уровням
Таблица 1
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ С БЛЯШЕЧНОЙ И ЛИНЕЙНОЙ ФОРМАМИ ЮСД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Показатель м норма (М±т) п-15 м, больные ЮСД менее 1 года (М±т) п=15 М, больные ЮСД более 1 года (М±т) 11=17 д норма (М±т) п-15 Д, больные ЮСД менее 1 года (М±т) п=13 Д. больные ЮСД более 1 года (М±т) пв25
С1Э4+(Т) лимфоциты,0/* 35,02 ±1,37 46,01 ±1,25* 53,78 ±137* 33,03 ±1,75 43,01 ±1,08 • 48,02 ±1,65*
клеток х10в/л 0,97 ±0,03 0.60 ±0,03 0,85 ±0,02 0,95 ±0,25 0,80 ±0,04 1.20 ±0,01
Сй8+(Т) лимфоциты, % 21,70 ±1,23 16,75 ±0,45* 22,32 ± 1,41 • 24,2 ±231 18,30 ±1,35 * 21,5 ±0,48 *
клеток X10% 0,69 ±0,06 0,24 ±0,03 0,37 ±0,03 0,66 ±0,04 0,31 ±0,04 0,48 ±0,01
С016-КТ) лимфоциты, % 7,41 ±0,33 5,25 ±0,35 11,2 ±1,04 9,02 ±1,08 13,30 ±0,46* 10,33 ±035*
клеток хЮ’/л 0,19 ±0,02 0,30 ±0,01 0,23 ±0,04 0,18 ±0,01 0,24 ±0,03 0,31 ±0,05
С095+(Т) лнмфоциты.% 28,06 ±3,12 39,01 ±2,35** 54,4 ±1,12** 32,5 ±6,28 39,01 ±3,64 *• 46,86 ±3,16**
клеток х109/л 0,85 ±0,29 1,06 ±0,04 1,06 ±0,08 0,9 ±03 0,76 ±0,04 1,06 ±0,02
Индекс С04/С08 1,65 ±0,57 2,72 ±0,05* 3,16 ±0,21* 1,75± 0,21 3,60 ±031 * 2,95 ±0,21 •
А г/л 1,55 ±0,25 2,72 ±0,12 1,88 ±0,13 137 ±0,15 2,00 ±0,11 2,23 ±0,35
(К в г/л 10,9 ±1*3 13,20 ±1,08 14,50 ±1,18 9,8 ±1,2 13,3 ±2,51 11,4 ±1,14
^ М г/л 1,4 ±0,06 1,30 ±0,33 1,70 ±0,11 0,94 ±0,07 1,60 ±0,35 130 ±0,02
СН-50 52,5 ±2,5 49,2 ±0,33 47,50 ±1,91 52,2 ±1,9 51,3 ±2,60 47,23 ±0,96
ЦИК 97,5 ±13 97,5 ±0,38 94,6 ±1,15 93,5± 0,97 94,8 ±3,35 97,08 ±0,67*
ФНО-а 42,09 ±2,25* 32,23 ±0,25* 34,54 ±1,48* 41,08 ±2,01* 29,33 ±0,28* 31,62 ±0,33*
ИН-в 43,60 ±1,09* 104,87 ±1,68* 102,57 ±1,90* 42,80 ±0,95* 98,87 ±1,87* 97,93 ±1,90*
ИЛ4 10,06 ±0,68* 27,05 ±0,73* 26,28 ±0,71 • 10,01 ±0,71* 21,05 ±0,95* 19,75 ±1,13*
ил* 19,89 ±0,38* 41,31 ±1,53* 39,14 ±1,74* 18,72 ±0,56* 36,31 ±1,53* 32,30 ±1,62*
Примечание: • (р<0,05) **(р<0,01)
р - достоверность различий по отношению к норме
М-мальчики
Д-девочки
ИФ- ИФ-у, ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНО-а сыворотке крови, определяемых методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО "Протеиновый контур" (г. Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.
Данные, полученные при исследовании гематологических, биохимических и иммунологических показателей, обрабатывали методом вариационной статистики с определением среднеарифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (о) и среднеквадратической ошибки (ш). Статистическую
Таблица 2
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ЮСД ДЕТЕЙ НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
Показатель м, больные ЮСД более 1 года (М±т) п=17 Делагнл 1М±т) п-9 Ауро нофин (M±m) п-8 M норма (M±m) п-15 д. больнис ЮСД более 1 года (М±ш) п-25 Делагнл (М±ш) п-17 Ауро нофмн <М±т) п-8 Д Норм» (М±т) п-15
CD4+(T) гшмфоцнты.% 53,78 = 13.7* 51,25 ±1,49* 47,75 ±1.65* 35,02 ±137 55,02 ±1.65* 57,06 ±0.33* 4430 ±0,25* 33,03 ±0,75
клеток х10*/л 0,85 =0,02 0.83 ±0,01 1.05 ±0.02 0,97 ±0,03 1,55 ±0.01 1,10 ±0,36 1.22 ±0,21 11,95 ±0,25
CD8-KT) 11НмфоШПЫ.% 22,32 tl,4l* 19,06 ±1,52* 23,50 ±1,014* 21,70 ±1.23 22.75 ±0.48* 21,03 ±0,47* 24.25 ±0,38* 243 ±031
клеток XlOVl 0,37 ±0,03 0,31 ±0.05 0.50 ±0,01 0,69 ±0,06 0.48 ±0,01 3,50 ±0,02 ).40 ±0,02 [),66 ±0,04
CDI6+(T) лимфоинты,% ИЗ ±1,04 4.01 ±0,13* 6,01 tO.95* 7,41 ±0,33 10.33 ±0,35* 4,01 ±0.75* 6,75 ±0,89* 9,02 ±1,08
клеток хЮ’/л 0,23 ±0,04 0,07 ±0,01 3.18 ±0,03 0,19 ±0,02 )31 ±0,05 3,07 ±0,01 Ш ±0,03 0,1 н ±0,01
CD95+{T) аимфоцнты.% 54,4 ±1.12** 71,01 ±1.26* 48.21 ±2,21* 28.06 ±3,12 68.86 ±3,16* 70,0! ±3,52* 48,33 ±4,21* 32,5 ±6,28
клеток хЮ’/л 1,06 ±0,08 1,20 ±0,23 0,79 ±0,22 0,85 ±0,29 1,06 ±0,02 1,40 ±0,06 І.Ю ±0,21 1),90 ±030
Индекс CD4/CD8 3.16 ±0,21 • 2.71 ±0,23 2,02 ±0,64 1,65 ±0,57 2.41 ±03 Г 2,71 ±0,52* 2Д5 ±0.96* 1,75 ±0,21
lg А г/л 1,88 ±0.13 1.41 ±032 2.31 ±0.27 135 ±0,25 2,23 ±035 1,61 ±1,23 1,85 ±0.23 137 ±0,15
lg G г/л 14.50 ±1.18 S.60 ±1.21 12,30 ±1.32 10,90 из 11.4 ±1.14 9,52 ±1,12 13.67 ±1,25 9,8 ±1,2
lg М г/л 1,70 1:0,11 1,61 ±0,15 1.2 ±0.02 1,41 ±0,06 1,30 ±0,02 2,51 ±0.06 1,10 ±0,03 0,94 ±0,07
СН-50 47,50 ±1,91 48,50 ±1,84 5230 ±1,56 52,51 ±2,50 4733 ±0.96 50,51 ±1.26 50,11 ±1.56 52,2 ±1,9
ЦИК 94,6 М.15 KS4 ±1,48* 96,71 ±1,00 35,68 ±1,22* 07,51 ±1,23 40,25 ±0,81* 9730 ±1,50 42,09 ±2,25* 97,08 ±0,67 97,05 ±0,26 94.85 ±0,54 933 ±0,97
ФНО-а 31,62 ±0,33* 32,65 ±0,31* 4133 ±0,44* 41,08 ±2,01
ИН-у 102.57 ± 1,90е 104,22 ±1,28* 108.26 fcl.52* 43,60 ±1.09* 97.93 ±1,90* 99.23 ±1,45* 106,33 ±1,65* 42,80 ±0,95
IL-4 26,28 ±0,71 * 28.55 ±0.63* 31,34 ±1.85* 10,06 ±0,68* 19,75 ±1,13* 20,22 ±1,25* 28,33 ±1,28* 10,01 ±1,71
IL-8 39,14 ±1,74* 40.12 ±1,55* 44.37 ±1,45* 19,89 ±0,38* 32,30 ±1,62* 32,89 ±1.83* 44,66 ±1,57* 18,72 ±0,56
Примечание: * (р<0,05) **(р<0,01)
р - достоверность различий по отношению к норме
М-мальчики
Д-девочки
достоверность различий (р) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли но таблице Стыоден-та. Результаты обработаны с помощью прикладного пакета Microsoft© Excel 2000.
Результаты
При сравнении иммунного статуса и цитокинового профиля в группах больных мальчиков и девочек были выявлены некоторые особенности формирования иммунного ответа в зависимости от клинической формы (бляшечная у девочек, линейная у мальчиков) и давности ЮСД. Как видно из результатов, представленных в табл.1, при ЮСД обнаружены изменения в иммунологическом статусе больных, особенно в клеточном звене. Выявленные отклонения показателей от полученных в группе здоровых детей того же возраста носили разнонаправленный характер и зависели от клинической формы ЮСД, связанной с полом больных.
Примечательно, что начало заболевания у большинства обследованных нами детей приходилось на препубертатный и пубертатный периоды (рис.), характеризующийся выраженной
Рис.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПО ВОЗРАСТУ НАЧАЛА ЮСД
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Возраст
гормональной перестройкой детского организма, являющейся известным фоном для развития аутоиммунных поражений соединительной ткани, что отмечалось и ранее [2,3,4].
В группе детей, больных ЮСД более года, изменения таких иммунологических показателей, как СЭ4, С095, индекс С04/С08,ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФ-у, оказались однонаправленными и постоянными, что могло отражать стабилизацию иммунного ответа в результате выхода иммунной системы на новый, измененный уровень функционирования.
Возможно, что этим объясняется торпидностьтечения ЮСД и относительно скудные клинические проявления заболевания в виде преимущественно очагового кожного поражения на протяжении длительного времени.
Лечение больных ЮСД детей осуществлялось в два этапа: стационарный и амбулаторный. Стационарное лечение проводилось дважды в год в течение 21 дня. Комплексная терапия включала: подкожные введения в склеродермический очаг сол-косерила или актовегина, эндоваскулярную лазеротерапию, назначение блокаторов кальциевых каналов, дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, физиопроцедуры: электрофорез на очаги поражения кожи лидазы и карипазима, аппликации с чередованием гепариновой, актовегиновой и сол-косериловой мазями.
В качестве базисной терапии использовались препараты из двух разных групп: аминохинолинового ряда - хлорохин дифосфат и соли золота - ауранофин, курсом от 12 мес в общепринятых лечебных дозах под клиническим и иммунологическим контролем (один раз в 6 мес).
Обсуждение
Известно, что при аутоиммунных заболеваниях изменяется функция Т-хелперов. При длительности ЮСД более года уровни С04, ИЛ-4 и оставались повышенными, что рассматривалось нами как свидетельство прогрессирования заболевания, а соотношение этих показателей - как отражение активности процесса.
Высокий уровень С04 у детей, больных ЮСД, можно объяснить неспособностью данных клеток воспринимать сигнал апоптоза вследствие отсутствия специфичных рецепторов, т.е. их изначальной дефектностью. В настоящее время опиезна индукция апоптоза Т- и В-лимфоцитов под влиянием ИФ-у, также продуцируемого Т-хелперами. Нами выявлен повышенный уровень данного цитокина в крови больных ЮСД. Возможно, за счет нарастания продукции ИФ-у происходит блокирование сигнала апоптоза на С04, что способствует увеличению их количества. Слабый сигнал апоптоза может определяться и сниженной концентрацией ФНО-? во всех клинических группах, что также может способствовать увеличению количества Т-хелперов. По современным данным С095 является маркером супер-семейетва рецепторов ФНО-а [6]. Обнаруженное нами снижение концентрации ФНО-а и резкое нарастание С095 могут свидетельствовать о функциональной несостоятельности лимфоцитов, презентирующих Рав-антиген.
Анализируя соотношение количества лимфоцитов, презентирующих С04 н С095, можно предположить, что нарастание С04 ведет к увеличению числа лимфоцитов, несущих Ра5-анти-ген, но в результате ослабленного сигнала апоптоз блокируется, и уровень С04 продолжает нарастать, т.е. происходит регуляция по принципу обратной связи.
Отмеченное нарастание уровня фиброз-индуцирующего цитокина ИЛ-4 у больных ЮСД согласуется с данными отечественных и иностранных исследователей, которые сообщали об увеличении уровня ИЛ-4 у больных системной склеродермией, оербенно выраженное на ранних сроках заболевания [5,7,8].
В группе девочек с бляшечной формой ЮСД на фоне лечения делагилом отмечалось прогрессирование кожного синдрома. Очаги гиперпигментации за 12 мес терапии увеличились в размере, кожа в области склеродермических очагов не собиралась в складку, была грубой на ощупь. В 30% случаев за время на-
блюдения появились новые очаги гиперпигментации.
При использовании ауранофина в качестве базисного препарата при бляшечной форме ЮСД наблюдалось побледнение очагов, кожа в местах гиперпигментации стала более эластичной и лучше собиралась в складку, новых очагов не выявлялось.
В группе мальчиков преимущественно с линейной формой ЮСД при лечении делагилом также отмечалась отрицательная динамика со стороны кожного синдрома, количество очагов увеличилось. При использовании ауранофина отмечено уменьшение очагов в размерах, улучшение эластичности кожи, отсутствие новых очагов.
Таким образом, положительное влияние ауранофина на кожный синдром не зависело от клинической формы ЮСД, но было более ярким у детей с линейной формой поражения. Отсутствие полного купирования кожного синдрома, возможно, было связано с коротким курсом лечения.
Сравнительная динамика иммунологических и цитокино-вых показателей в процессе лечения больных ЮСД представлена в табл.2, из которой следует, что изменения изученных показателей зависели от модифицирующего препарата и клинической формы ЮСД.
Использование в качестве базисного препарата делагила не оказало положительного влияния на динамику иммунологических показателей.
На фоне лечения ауранофином отмечена зависимость эффекта терапии от пола детей и клинической формы ЮСД. Так, положительная динамика с тенденцией к нормализации ряда показателей иммунного статуса и цитокинового профиля наблюдалось преимущественно в группе мальчиков с линейной формой ЮСД. В этом можно предположить влияние половых гормонов, ибо известно, что андрогены, в отличие от эстрогенов, ингибируют активность иммунной системы. Возможно, поэтому аутоиммунные реакции у девочек носили более стойкий характер, чем у мальчиков, а иммунологические показатели восстанавливались более медленно.
При лечении ауранофином и динамическом наблюдении за детьми с ЮСД, выявлено снижение количества С04, С095 в сыворотке крови, восстановление уровня Т-лимфоцитов с ци-тотоксической активностью, повышение активности ФНО-а, тенденция к снижению ЦИК, сохранение нормальных показателей гуморального иммунитета.
В тоже время уровни ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФ-у оставались значительно повышенными, что требует дальнейшего контроля.
Таким образом, анализ результатов базисной терапии больных ЮСД детей показал позитивное влияние солей золота по сравнению с делагилом как на клиническую симптоматику кожного поражения, так и на ряд измененных иммунологических показателей, обнаруженных у данной категории больных.
Выводы
1. Большинство наблюдавшихся больных ЮСД находились в пубертатном возрасте. В клинической картине кожного поражения проявлялся половой диморфизм: для девочек более характерна бляшечная форма, а для мальчиков - линейная форма ЮСД.
2. У детей с обеими формами ЮСД выявлялись общие изменения в иммунном статусе: увеличение уровней С04 и про-воспалительных цитокинов, снижение уровней Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью и ФНО-а, увеличение, иммуннорегуляторного индекса, повышение С095. Наиболее выраженные изменения в иммунном статусе наблюдались у мальчиков с линейной формой ЮСД.
3. Сравнительный анализ результатов базисной терапии ЮСД двумя препаратами показал позитивное влияние солей золота (против делагила) не только на клиническую картину заболевания, но и на ряд иммунологических показателей, что позволяет нам рекомендовать ауранофин в качестве базисного препарата для лечения больных ЮСД детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. М., Медицина, 1975,
271.
2. Кельцев В.А. Склеродермия. Самара, 1995, 95.
3. Кельцев В.А. Состояние и взаимосвязь иммунной и эндо-
кринной систем у детей при ревматизме и ревматоидном артрите. Дисс. д.м.н., М., 1984, 237.
4. Кельцев В.А. Избранные лекции по детской ревматологии.
Самара, 2002, 100.
5. Невская Т.А., Рязанцева Т.А., Гусева Н.Г. Клиническое значе-
ние интерлейкина-4 при системной склеродермии, Ревма-тол., 2002,1,9-13.
6. Ярилин А.А. Никонова М.Ф., Ярилина А.А. с соавт. Апоптоз,
роль в патологии и значимость его оценки при клинико-иммунологичском обследовании больных. Мед. иммунол., 2000, 1,7-16.
7. Lee J.D., Rhoades К., |Economou J.S. biterleukine-4 inhibits the
expression of TNF-a and -(3, interleikins-lp, and -6 and INF-y Immunol. Cell Biol., 1995, 73, 57-61.
8. Rodnan G. P., Yablonska S. Classification of systemic and localiszed
scleroderma. In: Systemic sclerosis (scleroderma). Ed.: Black C.M., Myers A.R., New York, London, 1985, 3-6.
Поступила 19.12.04
