Клинико-иммунологическая оценка эффективности местного применения Деринат при хейлопластике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.31-007-053.1:577:612.017.1-084 ББК 55.1.57.33

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЕРИНАТ ПРИ ХЕЙЛОПЛАСТИКЕ

А.Ш. ИНОЯТОВ, Бухарский филиал ТГСИ, г. Бухара, Узбекистан Ш.А. КАМБАРОВА, Бухарский филиал ТГСИ, г. Бухара, Узбекистан С.Г. ШАРОПОВ, Бухарский филиал ТГСИ, г. Бухара, Узбекистан Н.Э. ЭРКИНОВА, Бухарский филиал ТГСИ, г. Бухара, Узбекистан

Аннотация

Включение к традиционному лечению препарата Деринат у детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) до и после хейлопластики, способствовало более быстрому восстановлению многих изученных параметров клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокинового статуса. Результаты лечения подтверждались положительной клинической динамикой, что выражалось в быстром регрессе системных и локальных проявлений воспалительных реакций. При оценке общего состояния пациентов после курса лечения с использованием иммунокорригирующих препаратов выявлено улучшение общего самочувствия, а также значительное скорости очищения, заживления, быстрая эпителизация раневой поверхности, и сокращение сроков лечения. Следовательно, успех оперативного лечения у детей с ВРГН зависит от своевременного проведения комплексного лечения с включением иммунокорригирующего препарата.

Ключевые слова: врожденная расщелина губы и неба, дети, хейлопластика.

Актуальность. На сегодняшний день во всем мире проводятся исследования по совершенствованию ранней диагностики и адекватного лечения врожденных расщелин губы и неба (ВРГН), в частности: влияние различных тератогенных факторов,

способствующих развитию внутриутробных пороков; выявление специфических

иммуногенетических маркеров; разработка и использование способов иммунокоррекции и иммунореабилитации в комплексном лечении; совершенствование способов хейло- и уранопластики; совершенствование способов хирургического лечения остаточных дефектов вторичных деформаций.

Хейлопластика - это хирургическое вмешательство, направленное на устранение расщелины и восстановление анатомии и

функций верхней губы (рис. 1). —

Т

I

- ^

*

Рис. 1. Хейлопластика

Наиболее благоприятным возрастом для хейлопластики признано 6-12 месяцев.

Цель исследования. Изучение клинико-иммунологического состояния детей с ВРГН в результате подключения

иммунокорригирующей терапии в периоды до и после операционных мероприятий.

Материалы и методы. В период с 2010 по 2014 гг. были обследованы 186 детей с различными видами ВРГН. Анализ возрастного анамнеза показал, что детей в возрасте от 0 до 1 года было 41 (22,0%), а от 1 года до 3 лет - 70 (37,6%). Детей в возрасте от 4 до 7 лет было 37 (19,8%). От 8 до14 лет было 38 (20,4%) детей. У большинства обследованных детей встречался наиболее тяжелый вид патологии - сквозная односторонняя расщелина губы и неба 83 (44,6%) детей; изолированная расщелина губы II Б степени наблюдалась у 7 (3,7%) детей, IIIA степени - у 13 (6,9%) детей; изолированная расщелина неба IIA степени у 4 (2,1%) детей, II Б степени - у 11 (5,9%) детей, IIIA степени у 19 (10,2%) больных, III Б степени - у 18 (9,6%) больных детей. Двухсторонняя полная свозная расщелина губы и неба встречалась у 31 (16,0%) больных детей. В зависимости от степени анатомических нарушений у обследованных детей наблюдались 2 формы расщелин верхней губы и неба: у 20 (10,6%) - изолированная

расщелина губы, изолированная расщелина неба у 52 (27,8%) детей и у 83 (44,6%) -односторонняя сквозная расщелина губы и неба, а 31 (16,0%) ребенка наблюдалась двухсторонняя сквозная расщелина губы и неба. У детей со скрытой расщелиной верхней губы наблюдалось расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки. А при неполной расщелине ткани губы у обследованных детей не срастались лишь в нижних её отделах, а у основания носа был развитый участок или узкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы меж собой. 30 детям в возрасте от 6 мес. до 1 года с ВРГН нами была проведена хейлопластика по методике Милларда, Обуховой-Тенисон. Оперированные дети были разделены на 2 группы: 1 группа - 13 детей, которым в предоперационном периоде медикаментозная терапия не проводилась. 2 группа - 17 детей, которым за 3-4 дня до операции проводили иммунотерапию препаратом Деринат в нос в дозе по 2 капли 3 раза в день и 7 дней после операции в той же дозе.

Все дети в послеоперационном периоде получали антибактериальную

противовоспалительную терапию, по показаниям им проводилась инфузионная терапия.

2 4 6

2

■ 3,4

2,5

■ 3

4,1 ,7

Т 4,3

5,2

6,8

0

5

5,2

7,8

4

6

I трад.леч-е

I трад.леч-е +Деринат

1. Температурная реакция 5. Фибриновый налет по

2. Отек тканей верхней краям раны

губы 6. Начало грануляции

3. Гиперемия раневой раны поверхности 7. Сроки снятия швов

4. Гематомы слизистой 8. Частичное преддверии рта расхождение швов

Рис. 2. Некоторые симптомы течения раневого процесса после хейлопластики (в сутках)

Анализ результатов исследования показал, что у 69,2% (9) оперированных детей первой группы и у 29,4% (5) второй группы наблюдались признаки развития

воспалительного процесса в послеоперационной ране (рис. 2). После рационально проведенного послеоперационного ухода на 8-10 сутки рана эпителизировалась и были сняты швы у 3 из первой группы обследованных, в результате развития местных воспалительных осложнений произошло частичное расхождение швов. После прослеживания динамики клинических симптомов, наблюдаемых после операции хейлопластики у двух групп больных, было выявлено следующее: температурная реакция у больных, лечившихся традиционным методом была в пределах 36,70С на протяжении трех дней, тогда как у больных, получавших препарат Деринат в течение одного дня. Отек тканей верхней губы на фоне традиционного лечения сохранялся более трех дней, тогда как у второй группы он проходил уже через 2 дня. Гиперемия раневой поверхности у больных с традиционным лечением продолжалась около четырех дней, тогда как у больных получавших препарат Деринат этот симптом длился 2,5 дня. Гематома слизистой преддверия рта после применения препарата Деринат рассасывались через 3 дня, почти на 1 день раньше, чем у больных с традиционным лечением. Фибриновый налет по краям раны держался более 5 дней у детей с традиционным лечением, что на сутки больше, чем у больных второй группы. У больных, получавших традиционное лечение грануляции в ране появлялись почти через 7 дней, тогда как у больных, принимавших препарат Деринат рана гранулировала уже на четвертый день. Поэтому у больных, в комплекс лечения которых входил препарат Деринат, послеоперационные швы снимали через 5 дней, а у больных с традиционным лечением - на 7,8 день после хейлопластики. Расхождение швов наблюдалось у 3 детей из группы, которым проводилась традиционное лечение, а у детей которым проводили иммунокоррекцию расхождение швов не наблюдалось. Особенности проявлений нарушения иммунного статуса у детей с ВРГН, в полной мере укладываются в концепцию иммунологической недостаточности,

свидетельством которой являются

количественные нарушения лимфоидной популяции и субпопуляций, измененная иммунорегуляция, дисбаланс в цитокиновом

3

1

3

4

8

0

2

8

статусе. Необходимо отметить, что проведенное оперативное вмешательство усугубляет иммунодефицитное состояние. В настоящее время общепризнано, что любая хирургическая операция вызывает выраженное в той или иной степени иммунодефицитное состояние, которое можно отнести к разряду вторичных или

приобретенных [1, 2]. Поэтому, проведение иммунокорригирующей терапии до операции и после нее имеет важное значение в поддержании иммунитета.

Иммунологическое обследование

проводилось до и послеоперационном периоде.

Таблица 1

Динамика абсолютных показателей клеточного иммунитета у раннего возраста до и после хейлопластики

Показатели Контр. гр., До лечения Базисное леч-е., Баз. леч-е +деринат,

n=14 n=13 n=17

Лейкоциты 4528,6±92,2 5246±282 6954±378 4976±286

Лимф., абс 1933±120 2280±161 3200±204 2203±113

CD3+, abc 921,8+60,7 938,9±66 1404±92* 1066±68

CD4+, abc 578,6+43 580±54,8 842±65 621±33*

CD8+, abc 400,7+26,7 522±37,7 848±78* 453±44*

CD16+, abc 218+17,9 174,3±13,9 248±34* 211±18*

CD25+, abc 358,3±37,0 328±38 491±44* 407±29*

CD95+, abc 449,8+30,5 775±74 1040±82* 555±31*

Примечание: *-значения достоверны по отношению к группе до лечения (P<0,05 - 0,001)

Как видно из таблицы, абсолютные значения изученных параметров в группе детей, которым проводилась базисная терапия, более выраженные. Как известно, абсолютные значения зависят от числа лейкоцитов и общего уровня лимфоцитов. Проведенная коррекция отразилась на концентрации лейкоцитов и лимфоцитов, особенно в группе детей, получивших базисное лечение. В то время как, у детей, которым был подключен Деринат изученные иммунологические параметры были наиболее близкими по значению к контрольной группе. Анализ относительных показателей клеточного иммунитета у детей с ВРГН в динамике лечения выявил несколько иную картину. Как видно из рисунка 3, в группе детей, которым в послеоперационном периоде проводилась традиционная терапия, наблюдалась тенденция к повышению уровня только Т-лимфоцитов и Т-хелперов (44,3±1,6% и 26,5±1,3% против 41,5±1,0% и 25,2±1,1% до лечения, соответственно).

В то время как сочетанное лечение с включением Дерината, способствовало достоверному повышению уровня CD3+- и CD4+-клеток - (48,2±1,3% и 28,3±1,1% ^<0,05) соответственно). Уровень CD8+- лимфоцитов на фоне традиционно проводимой

медикаментозной терапии изменениям не подвергался, а у детей, получавших комплексное лечение с включением дерината

наблюдалась тенденция супрессорной активности.

снижению

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

43,2 44,3 45,9 482 44,8

„а

V«-

«V

✓

S

/

« еоэ.% на. еэ4.%

Рис. 3. Динамика относительных показателей клеточного иммунитета у детей до и после хейлопластики

CD4/CD8

базис,леч.+Деринат базисное леч. До лечеч Контр. Гр

,39

,4

0

0,5

1

1,5

Рис. 4. Динамика иммунорегуляторного индекса у детей ранного возраста до и после хейлопластики

к

40 35 30 25 20 15 10 5 0

33,6

32,6

25,5 18,5

18,4

14,5

15,4

•CD25

„л

cf О*

✓

«Г

У

Рис. 5. Динамика лимфоцитов с маркером активации у детей (%) до и после хейлопластики

И, как следствие, наблюдалось повышение уровня иммунорегуляторного индекса -1,39±0,05 относительно значений группы до лечения и группы с традиционным лечением-1,0±0,04 (P<0,01) (рис. 4). Весьма примечательно, что положительная динамика клеточного иммунитета у 96,7% больных детей, которым проводилось комплексное лечение с включением Дерината, сопровождалось повышением плотности к IL-2 (18,5±0,8% против 14,5±1,2% до лечения) (P<0,01). При стандартном лечении содержание CD25+ оставалось без изменения (15,4±1,0%) (рис. 5). Положительное воздействие Дерината сказалось и на относительном содержании CD95+-лимфоцитов, число которых снизилось в 1,3 раз (25,5±1,0% против 33,6±1,6% до лечения)

(P<0,01), а в группе, где проводилось традиционное лечение, наблюдалось статистически не значимое снижение.

Анализ неспецифических факторов защиты показал, что относительный уровень киллерной активности, достоверно сниженный до лечения у детей получавших комплексную терапию повысился (9,7±0,8% против 7,8±0,5%) (P<0,05), а после традиционного медикаментозного лечения - наблюдалась только тенденция к снижению (7,5±0,7%) (рис. 5). В то время как абсолютные значения CD16+- лимфоцитов было достоверно повышенным в обеих группах (248±34х109/л при традиционном, 211±18 х 109/л при комплексном лечении, против 174,3±13,9х109/л до лечения) (P<0,05). Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов показало, что после традиционной медикаментозной терапии у детей ВРГН после хейлопластики наблюдалось некоторое повышение фагоцитоза - 45,4+1,6% против 43,2+1,2% до лечения (рис. 6). В то время как при подключении Дерината фагоцитарная активность повысилась до 48,7+1,8%, что достоверно выше значений до лечения (P<0,05). Изучение гуморального иммунитета показало, что проведенное традиционное

медикаментозное лечение не отразилось на количественном содержании В-лимфоцитов (табл. 2). Однако абсолютное значение было достоверно повышенным (P<0,05). У детей, которым подключили иммунокорректор наблюдалась тенденция к нормализации показателей В-лимфоцита.

Таблица 2

Динамика показателей гуморального иммунитета у детей до и после хейлопластики

Показатели Контр. гр., До лечения Базисное леч-е., Базисное леч-е +дерината,

n=14 n=13 n=17

CD20+, % 23,1±0,9 26,6±1,4 27,1±1,9 25,8±1,4

CD20+, abc 451,9±36,3 603±53 873±76* 559±30

IgG, мг/% 525,1+32,8 432±23,5 494±25 513±29*

IgA, мг/% 72,6+5,7 61,5±3,7 60,0±5,2 73,9±3,4*

IgM, мг/% 25,3+1,6 45,7±2,9 46,5±2,1 38,4±1,9*

Примечание: * - значения достоверны по отношению к группе до лечения (P<0,05-0,001)

Что касается продукции В-лимфоцитов-иммуноглобулинов, то необходимо отметить, что включение Дерината способствовало достоверному повышению уровня 1§0 (Р<0,05), а концентрация 1§М была достоверно снижена в 1,2 раза (Р<0,05). В то время как, у детей

получавших традиционное лечение уровень IgM не изменился. В процессе медикаментозного лечения детей с ВРГиН, после хейлопластики которым был подключен иммунокорректор, уровень провоспалительных цитокинов IL-1ß и TNFa достоверно снизился (P<0,01).

Таблица 3

Динамика изученных цитокинов у детей после хейлопластики_

Цитокины, пкг/мл Контр. гр., n=14 До лечения Базисное леч-е, n=13 Базисное л-е +деринат, n=17

IL-1ß 27,8±1,5 68,6±3,0* 56,4±1,9* 44,2±1,7*

TNFa 22,8±1,2 59,3±2,6* 52,3±2,8 39,5±2,5*

IFNy 31,4+2,1 18,62±1,7* 21,4±1,4 29,6±2,2*

Примечание: * - значения достоверны по отношению к группе до лечения (P<0,05-0,001)

В группе детей, в терапию которых был добавлен Деринат, наблюдалась следующая динамика цитокинов: уровень ГЬ-1р и Т№а снизился в 1,5 раза (44,2±1,7 пкг/мл и 39,5±2,5 пкг/мл, Р<0,001), а в группе детей с базисным лечением достоверно снизился уровень только ГЬ-1р - 56,4±1,9 пкг/мл (Р<0,05), а уровень ТОТа не достоверно снизился. При традиционном медикаментозном лечении наблюдалась тенденция к повышению ШКу, тогда как у детей с комплексным лечением наблюдалось достоверное повышение - 29,6±2,2 пкг/мл (Р<0,01), достигая показателя среднего значения нормы. По мнению ряда авторов, Т№а накапливается в крови при интенсивных воспалительных процессах и адекватно отражает тяжесть их течения [2, 3]. Таким образом, включение в традиционное медикаментозное лечение Дерината у детей с ВРГН, до и после хейлопластики способствовало более быстрому

восстановлению многих изученных параметров клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокинового статуса.

Нами проведена сравнительная оценка показателей иммунитета до и после операции. До операции - Ь - 3600, лимф. - 49%, СБ3 -47%, СБ4 - 24%, СБ8 - 30%, СБ16 - 13%, СБ25

- 14%, СБ95 - 23%, СБ20 - 15%, ДО - 410 мг/%, 1§А - 50 мг/%, 1§М - 32 мг/%, ФАН - 43%, 1Ь-1р

- 72, Т№а - 46, ШКу - 10. На фоне традиционного лечения иммунокорекция препаратом Деринат до и после хейлопластики: Ь - 4500, лимф. - 46%, СБ3 - 51%, СБ4 - 28%, СБ8 - 24%, СБ16 - 9%, СБ25 - 20%, СБ95 -28%, СБ20 - 22%, ДО - 490 мг/%, ^А - 60 мг/%, IgМ - 40 мг/%, ФАН - 47, 1Ь-1Р - 52, ТОТа - 38, ШКу - 18.

Выводы. Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что включение в традиционное медикаментозное лечение иммунокоррегируюшего препарата Деринат до и после хейлопластики у детей раннего возраста способствует раннему восстановлению параметров клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокинов что благоприятно отразилось на состоянии ребенка и раневого процесса.

Список литературы

1. Леванюк А.И. Особенности состояния иммунной системы у лиц разных профессий / А.И. Леванюк, Е.А. Меньшикова, Т.А. Ермолина и др. //Российский иммунологический журнал, - 2008, Т 2 (11). - №2-3. - С. 330

2. Ходжаева З.А. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения врожденной расщелины неба у детей /

3.А. Ходжаева. - Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Ташкент. - 2010. - 21 с.

3. Евсевьева М.Е. Фенотипический анализ детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба /М.Е. Евсевьева, М.П. Водолацкий, З.А. Реквава //Стоматология, 2008. - №1. - С. 74-76.

KLINIKO-IMMUNOLOGICHESKAYA THE ASSESSMENT OF EFFICIENCY OF LOCAL APPLICATION DERINAT AT HEYLOPLASTIKE*

A.SH. INOYATOV, Bukhara branch of TSDI, Bukhara, Uzbekistan SH.A. KAMBAROVA, Bukhara branch of TSDI, Bukhara, Uzbekistan S.G. SHAROPOV, Bukhara branch of TSDI, Bukhara, Uzbekistan N.E. ERKINOVA, Bukhara branch of TSDI, Bukhara, Uzbekistan

Abstract

Inclusion to traditional treatment of a preparation Derinat at children with a congenital crevice of a lip and the sky (CCLS) before and after heyloplastic, promoted faster restoration of many studied parameters of

* Научный руководитель: д.м.н., проф. Азимов М.И.

cellular and humoral immunity, and also the tsitokinovy status. Results of treatment were confirmed by positive clinical dynamics that was expressed in fast regress of system and local manifestations of inflammatory reactions. At an assessment of the general condition of patients after a course of treatment with use of immunocorrective preparations improvement of the general health, and also considerable speeds of clarification, healing, a fast epitelization of a wound surface, and reduction of terms of treatment is revealed. Therefore, the success of expeditious treatment at children with CCLS depends on timely carrying out complex treatment with inclusion of an immunocorrective preparation.

Keywords: congenital crevice of a lip and sky, children, heyloplastic.