CC BY
76
© Т. Е. ТАРАНУШЕНКО, В. Н. ПАНФИЛОВА, 2013 удк 616.379-008.64-036.2(571.51)
Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова
клинико-эпидемиологические аспекты сахарного диабета у детей и
подростков красноярского края
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
Представлены данные эпидемиологических наблюдений за больными, страдающими сахарным диабетом 1-го типа (СД1). Установлено увеличение первичной заболеваемости СД1 у детей и подростков, получены данные о значительной распространенности патологии в отдельных территориях Красноярского края, установлены стабильно высокие показатели среди городского населения и сезонность в манифестации заболевания.
Ключевые слова: сахарный диабет у детей, заболеваемость, распространенность, подростки, региональные особенности
T.E. Taranushenko, V.N. Panfilova
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF DIABETES MELLITUS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS OF KRASNOYARSK KRAI
Federal State budgetary Institution of Higher professional education Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voyno-Yasenetsky of the Ministry of Health, 1, Partizana Zheleznyaka Str., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022
The epidemiological data offollow-up children suffering from type 1 diabetes melius (T1D) are presented. The rise in the primary incidence of T1D in children and adolescents has been found. The data concerning significant occurrence of disease in separate areas of the Krasnoyarsk Krai have been obtained. The consistently high indices among urban population and seasonality in the manifestation of the disease have been established.
Key words: diabetes mellitus in children, the incidence, occurrence, adolescents, regional peculiarities
Сахарный диабет - системное заболевание, проявляющееся множественными метаболическими расстройствами и приводящее к нарушениям функции различных органов. Наряду с ростом заболеваемости СД 2-го типа в последние десятилетия в большинстве стран отмечается увеличение количества больных СД 1-го типа (СД1) детей и подростков. Указанная неблагополучная ситуация послужила поводом для принятия международных нормативных актов (Сент-Винсентская декларация ВОЗ 1989 г., Веймарская инициатива 1997 г., резолюция ООН 2007 г.), направленных на борьбу с диабетом.
Установлена значительная вариабельность распространенности СД1: известно увеличение численности больных в направлении с юга на север и с востока на запад [4]. Максимальное количество больных отмечено в Скандинавских странах, но имеются и исключения (остров Сардиния), что делает необходимым продолжение эпидемиологических исследований, особенно в Российской Федерации, где подробные сведения появляются лишь в последние годы, после создания российского регистра больных СД. Статистические данные по распространенности и заболеваемости в регионах рФ, в особенности у пациентов до 18 лет, крайне недостаточны и требуют подробного и динамического анализа.
Значимость определения частоты СД1 в популяции детей и подростков определяется выраженным
Для корреспонденции: Таранушенко Татьяна Евгеньевна, доктор мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии Института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета, e-mail: [email protected]
нарушением качества жизни ребенка, ранним развитием осложнений с инвалидизацией больных и снижением продолжительности жизни [1, 3, 5].
Клинические особенности течения СД, эффективность высокотехнологичных методов лечения при данной патологии и другие проблемы детской диабетологии находятся в зоне пристального внимания эндокринологической службы красноярского края [1, 2]. Вместе с тем планирование дальнейшего развития диабетологической службы невозможно без учета распространенности, заболеваемости и смертности больных СД. Получение объективной информации об эпидемиологической ситуации в отношении СД и прогнозирование распространенность данной патологии возможны на основе контрольно-эпидемиологических исследований.
Это определило цель нашей работы - определить динамику заболеваемости СД детей и подростков красноярского края, выявить территории с высокой частотой СД, установить особенности манифестации СД1 и клинико-лабораторные варианты дебюта заболевания у детей.
Материалы и методы
Изучение первичной заболеваемости СД в детской популяции проведено за предыдущие 10 лет по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения Красноярского края. За основу взяты данные информационно-статистической службы сплошного учета впервые заболевших. Учитывая особенности течения сахарного диабета 1-го типа в детском возрасте, исключены возможность неполно-
ты обращений за медицинской помощью и случаи невыраженности симптомов болезней.
Распространенность СД1 анализировалась по данным ежегодных отчетных форм, утвержденных Министерством здравоохранения Красноярского края. Необходимая дополнительная информация о пациентах была получена из данных краевого регистра и из первичной медицинской документации. Все полученные данные обработаны статистически с использованием пакета Statistica 6.1.
Результаты и обсуждение
Первичная заболеваемость СД1 детей и подростков за последнее десятилетие возросла с 7,0 до 8,35 на 100 000 детей до 18 лет. В сравнении с данными Государственного регистра сД показатели в красноярском крае ниже, чем в целом по России и Сибирскому федеральному округу. Эти изменения характеризуются периодами подъемов и спадов. Манифестация СД1 сопровождалась выраженной декомпенсацией с кето-ацидозом более чем у 50% пациентов. Установлено, что уровень гликированного гемоглобина в дебюте СД1 был высоким и составил в среднем 11,8%. Уровень кетонемии у больных к моменту установления диагноза сД не зависел от показателей гликированно-го гемоглобина и достигал в среднем 30 мг%. Более 2/3 пациентов (74%) в момент установления диагноза имели декомпенсацию с кетозом, из них в 5,4% случаев СД1 был манифестирован в состоянии комы. Согласно консенсусу по СД у детей (КРАО, 2010), в среднем у 20% детей в мире СД1 выявляется в состоянии кетоа-цидоза, что обусловлено сочетанием как управляемых факторов, так и малоуправляемых обстоятельств.
Распространенность СД1 у детей Красноярского края занимает среднюю позицию в сравнении с другими регионами страны и не имеет гендерных различий. Самую значительную долю больных составляют подростки в возрасте 15-18 лет, среди которых СД1 регистрируется в 2 раза чаще, чем у детей до 15 лет (100,4 против 50,3 на 100 000 соответственно). Минимальные показатели болезненности отмечены в возрастной группе 0-5 лет - 4,75 на 100 000, без существенного нарастания и изменения этого показателя за 10-летний период наблюдения, что, возможно, обусловлено генетическими особенностями сибирской популяции. Указанные возрастные различия согласуются с известными данными о нарастании вероятности заболевания при увеличении возраста. Известно, что предрасположенность к СД1 связана с локусом НЬА-Э на коротком плече 6-й хромосомы; этот участок обусловливает особенности иммунного ответа со склонностью к аутоиммунной агрессии по отношению к поджелудочной железе с последующей деструкцией Р-клеток [3]. провоцирующие факторы внешней среды, а также их сочетания в каждом конкретном случае могут быть различными, но риск экзогенных влияний с возрастом, безусловно, увеличивается (стресс, инфекции, медикаментозная терапия, токсические влияния и др.). Анализ факторов, провоцирующих манифестацию СД1, проведенный в Эндокринологическом научном центре РАМН в 1999 г., показал, что у 58,7% детей за 6-10 мес
до дебюта диабета отмечалась вирусная инфекция, у 5,6% - провоцирующим фактором был стресс, и у 22,6% причина осталась неуточненной.
Нами установлено, что увеличение числа детей, заболевших СД, приходится на осенне-зимний период года с пиком в январе месяце, тогда как минимальное количество заболевших выявляется в мае. Зимний пик заболеваемости может быть обусловлен ростом показателя инфекционных болезней у детей и согласуется с концепцией развития аутоиммунного инсу-лита при воздействии инфекционных агентов [3], что подтверждено нашими данными - у 43,6% пациентов клинические проявления заболевания регистрировались после перенесенных ОРВИ и сезонного гриппа. появление симптомов СД после сильных стрессовых ситуаций отметили 45,5% больных.
СД часто манифестировал в препубертатном возрасте (46,1%), у каждого пятого (23,6%) дебютировал в период пубертата и лишь у 10,7% диабет начался в возрасте до 3 лет. при этом число впервые заболевших детей существенно увеличивалось в 8-летнем возрасте. по нашему мнению, отягощенная наследственность по СД не оказывает определяющего влияния на дебют заболевания в периоде детства - только 13,1% пациентов имели родственников с СД1.
Показатели заболеваемости СД1 существенно различаются в разных странах. Так, наибольшее число больных СД1 зарегистрировано в странах Северной Европы и Америки: в Финляндии (36,5 на 100 000), Канаде (35,9 на 100 000), Швеции (27,5 на 100 000), Норвегии (21,2 на 100 000), в других странах Европы и Америки средние показатели ежегодной заболеваемости составляют 11,6-15,5 на 100 000 детского населения, тогда как в Японии аналогичный показатель составляет 1,5 на 100 000 без тенденции к росту [4-10]. Интересным представляется анализ распространенности СД1 по районам Красноярского края, имеющего большую протяженность с юга на север (около 3000 км) и меньшую - с востока на запад (1500 км) и включающего 45 административных районов и 13 городов. Показатели заболеваемости СД1 в отдельных территориях Красноярского края весьма варьировали, более высокие значения отмечены в южных, центральных и западных районов края (в отличие от общепринятого мнения о нарастании больных с юга на север) с существенным преобладанием количества больных среди городского населения - 97,37 в сравнении с сельским - 72,32.
Нами отмечены различия в уровнях заболеваемости СД1 детей, проживающих на территориях с развитой промышленностью и «экологически чистых» районах края; наиболее высокие показатели распространенности СД1 отмечены в индустриальных районах (в среднем 349,03 на 100 000 детского населения).
Учитывая клинические сочетания СД1 с другими соматическими заболеваниями, чаще аутоиммунного генеза, была проанализирована сопутствующая соматическая патология больных СД1 [11]. Для сравнения распространенности отдельных нозологических единиц использованы данные официальной статистики. Выявлено, что распространенность эпилепсии, хронического артрита, болезней кожи и инфицирования
туберкулезом у детей с СД1 и в обычной детской популяции не имела существенных различий. По ряду нозологий дети с СД имели более низкие показатели болезненности по сравнению с популяционными - это отмечено для железодефицитной анемии (25,3 против 175 в популяции), ожирения (75,8 против 135), артериальной гипертензии (39,1 против 80 соответственно).
Иная особенность отмечена для заболеваний со сходными причинами развития. В нашем исследовании частота выявляемости аутоиммунного тиреои-дита при СД1 была в 3 раза выше. Значительное преобладание заболеваний пищеварительной и мочевой систем у детей с СД1 в сравнении с популяционными показателями также согласуется с данными литературы. высокая частота выявленной гастродуоденальной патологии при СД1 объясняется отчасти эпидемиологией хеликобактерной инфекции в большинстве стран (в том числе в РФ), а также доказанной способностью Helicobacter pylori выступать в качестве пускового агента в развитии аутоиммунных болезней. Болезни мочевой системы, представленные в нашем исследовании у детей с сахарным диабетом преимущественно инфекциями, имеют прочные патогенетические связи с глюкозурией и нефропатией при данной патологии.
Таким образом, показатели заболеваемости СД1 детей и подростков Красноярского края ниже значений в рФ и сибирском федеральном округе (8,38 и 8,12 на 100 000 соответственно без гендерных различий); распространенность СД среди подростков в
2 раза выше по сравнению с детьми до 15 лет и составляет 100,4 на 100 000 против 50,3 на 100 000 с наиболее низкими значениями в возрастной группе до 5 лет - 4,75 на 100 000.
Дебют СД1 у 46,1% пациентов приходится на возраст 7-12 лет (в 23,6% случаев у детей манифестация наступает после 12 лет и только в 10,7% у детей до
3 лет) с наибольшим числом впервые заболевших в осенне-зимний период.
СД1 у детей сопутствует высокая частота аутоиммунного поражения щитовидной железы (3,7% против 1,2% в детской популяции), заболеваний пищеварительной (19,9% против 12,9%) и мочевой (18,5% против 12,9%) систем; низкая коморбидность с ато-пической патологией (4,8% против 10%) подтверждает гипотезу об альтернативных путях развития аллергических и аутоиммунных процессов.
полученные данные следует учитывать для принятия управленческих решений по совершенствованию оказания специализированной помощи детям, особенно в плане обеспеченности детскими эндокринологами и повышения их профессионализма, необходимости расширенного внедрения образовательных программ и санитарно-просветительной работы среди населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Таранушенко Т. Е., Панфилова В. Н., Терентьева О. А., Кореш-коваН. Д., ПетроваМ. Н. Помповая инсулинотерапия у детей с сахарным диабетом. Российский педиатрический журнал. 2012; 4: 58-60.
2. Таранушенко Т. Е., Панфилова В. Н., ПетроваМ. Н., Терентьева О. А. Динамическая оценка физического развития детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Российский педиатрический журнал. 2010; 3: 52-7.
3. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А. Сахарный диабет у детей и подростков: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
4. Сунцов Ю. И., Маслова О. В., Дедов И. И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебно-профилактической помощи больным. Проблемы эндокринологии. 2010; 1: 3-8.
5. Pilecki O., Robak-KontnaK., JasihskiD. et al. Epidemiology of type 1 diabetes mellitus in Bydgoszcz region in the years 1997-2002. En-dokrynol. Diab. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 2003; 9 (2): 77-81.
6. Ito T., NakamuraK., UmedaE. et al. Familial predisposition of type 1 diabetes mellitus in Japan, a country with low incidence. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001; 14 (Suppl. 1): 589-95.
7. CotellessaM., Barberi P., MazzellaM. et al. High incidence of childhood type 1 diabetes in Liguria, Italy, from 1989 to 1998. Diabetes Care. 2003; 26: 1786-9.
8. Newhook L. A., Curtis J., Hagerty D. et al. High incidence of childhood type 1 diabetes in the Avalon Peninsula, Newfoundland, Canada. Diabetes Care. 2004; 27: 885-8.
9. Van Wouwe J. P., Mattiazzo G. F., Mokadem N. et al. Incidence and initial symptoms of diabetes mellitus type 1 in 0-14-year-olds in the Netherlands, 1996-1999. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2004; 148 (37): 1824-9.
10. Joner G., Steine L. C., Sovik O. Nationwide, prospective registration of type 1 diabetes in children aged <15 years in Norway 1989-1998. Diabetes Care. 2004; 27: 1618-22.
11. Римарчук Г. В., Тамазян Г. В., Иванова И. Е., Васечкина Л. И., Пискунова М. А., Тюрина Т. К., Тишенина Р. С. Особенности течения сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков Московской области. Российский педиатрический журнал. 2006; 3: 58-62.
references
1. Taranushenko T. D., Panfilova V. N., Terent'eva O. A., KoreshkovaN. D., Petrova M. N. Insulin Pump Therapy at children with a diabetes. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2012; 4: 58-60 (in Russian).
2. Taranushenko T. E., Panfilova V. N., PetrovaM. N., Terent'eva O. A. Dymanic estimation of physical development of children and teenagers with a diabetes of 1 type. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2010; 3: 52-7 (in Russian).
3. Dedov1.1., Kuraeva T. L., Pеterkova V. A. Diabetes mellitus in children and adolescents: guidance for doctors. M.: GEOTAR-Media; 2008 (in Russian).
4. Suncov Yu. I., Maslova O. V, Dedov 1.1. Screening of complications after diabetes mellitus as evaluation method for the quality of medical and preventive aid for patients. Probl. endocrinologii. 2010; 1: 3-8 (in Russian).
5. Pilecki O., Robak-KontnaK., JasihskiD. et al. Epidemiology of type 1 diabetes mellitus in Bydgoszcz region in the years 1997-2002. En-dokrynol. Diab. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 2003; 9 (2): 77-81.
6. Ito T., NakamuraK., UmedaE. et al. Familial predisposition of type 1 diabetes mellitus in Japan, a country with low incidence. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001; 14 (Suppl. 1): 589-95.
7. CotellessaM., Barberi P., MazzellaM. et al. High incidence of childhood type 1 diabetes in Liguria, Italy, from 1989 to 1998. Diabetes Care. 2003; 26: 1786-9.
8. Newhook L. A., Curtis J., Hagerty D. et al. High incidence of childhood type 1 diabetes in the Avalon Peninsula, Newfoundland, Canada. Diabetes Care. 2004; 27: 885-8.
9. Van Wouwe J. P., Mattiazzo G. F., Mokadem N. et al. Incidence and initial symptoms of diabetes mellitus type 1 in 0-14-year-olds in the Netherlands, 1996-1999. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2004; 148 (37): 1824-9.
10. Joner G., Steine L. C., Sovik O. Nationwide, prospective registration of type 1 diabetes in children aged <15 years in Norway 1989-1998. Diabetes Care. 2004; 27: 1618-22.
11. Rimarchuk G. V., Tamazjan G. V., Ivanova I. E., Vasechkina L. I.,, PiskunovaM. A., Tjurina T. K., TisheninaR. S. Features of a diabetes of 1 type at children and teenagers of Moscow Region. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2006; 3: 58-62 (in Russian).
Поступила 06.02.13
Сведения об авторах:
Панфилова Виктория Николаевна, доктор мед. наук, доцент каф. педиатрии Института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета
