CC BY
41
УДК 61-036.22:616.36-002(470.34)
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА СЕВЕРЕ ВОЛГО-ВЯТСКОГО РЕГИОНА
С.В. Барамзина,
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Барамзина Светлана Викторовна - e-mail: [email protected]
В статье обсуждаются вопросы современного состояния проблемы по хроническому гепатиту С: эпид.ситуация, клинические особенности, разнообразие генотипов HCV у больных, проживающих в Кировской области. Приводится клинический случай длительного неблагоприятного течения хронического гепатита С с дебютом заболевания при декомпенсации цирроза печени. Цель исследования: провести анализ клинических, эпидемиологических, молекулярно-генетических данных у больных ХГС. Материалы и методы: указанные показатели изучены у 112 больных с ХГС в I возрасте от 19-70 лет, находившихся на лечении в КИКБ 2010-2011 г.г. Для оценки эпидситуации по HCV-инфекции использованы данные отчётной формы №2 Роспотребнадзора в России и Кировской области по регистрируемой инфекционной заболеваемости за период с 1998-2012 г.г. Выводы. ХГС остаётся серьёзной проблемой в инфектологии в связи с постоянным ростом заболеваемости, латентным прогрессирующим течением на фоне минимальных изменений клинико-лабораторных показателей. Преобладающими генотипами HCV-вируса в Кировской области являются -1b и 3а.
Ключевые слова: хронический гепатит С, заболеваемость, пути передачи HCV, клинические и молекулярно-генетические особенности.
In article questions of a current state of a problem on chronic hepatitis C are discussed: epidemiological situation, clinical features, a variety of genotypes of HCV at the patients living in the Kirov region. The clinical case of a long adverse course of chronic hepatitis C with a disease debut is given at a cirrhosis decompensation. Research objective: to carry out the analysis of clinical, epidemiological, molecular and genetic data at patients with HCV. Materials and methods: the specified indicators are studied at 112 patients with HCV aged from 19-70 years which were on treatment in the KIDCH of 2010-2011. For an epidsituation assessment on a HCV infection data of a statistical form of account № 2 of Rospotrebnadzor in Russia and the Kirov region on registered infectious incidence from 1998-2012 are used. Conclusions. HCV remains a serious problem in an infektologiya in connection with the continuous growth of incidence, a latent progressing current against the minimum changes of kliniko-laboratory indicators. Prevailing genotypes of a HCV virus in the Kirov region are - 1b and 3а.
Key words: chronic hepatitis C, incidence, HCV broadcast ways, clinical and molecular and genetic features.
Хронический гепатит С (ХГС) является серьёзной медикосоциальной проблемой среди всех вирусных поражений печени в России и мире. Ежегодно 350 000 человек в мире умирает от связанных с гепатитом С болезней. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 150 млн. человек имеют хроническое поражение печени, вызванное вирусом гепатита С, в России около 1,1-2 млн человек [1, 2, 3]. Учитывая особенности течения инфекции и отсутствие эффективных мер профилактики, эксперты ВОЗ прогнозируют что в ближайшие 10-20 лет ХГС станет основной проблемой национальных органов здравоохранения во всем мире. Ожидаемый прирост больных циррозом печени может составить 60%, ГКЦ - 68% и повышение уровня смертности от заболеваний печени вырастет в 2 раза [1].
Цель исследования: провести изучение клиникоэпидемиологических и молекулярно-генетических особенностей ХГС на примере Кировской области.
Материалы и методы
Клинические, эпидемиологические и молекулярногенетические показатели изучены у 112 больных с хроническим гепатитом С (19-70 лет), находившихся на лечении в Кировской инфекционной клинической больнице (КиКБ) в 2010-2011 г.г. Из них, ХГС встречался у 82 мужчин (73,2±4,2%)
и 30 женщин (26,8+4,2% случаев). Диагностика ХГС основывалась на клинико-анамнестических данных, повышении активности АЛТ и АСТ >6 мес., результатах фиброэластоме-трии (аппарат «Fibroscan»), УЗИ и биопсии печени, обнаружении в крови сумм.анти-HCV, анти-HCV IgM, анти-\Б3,4,5 (метод ИФА) и R\A HCV методом ПЦР (формат «real time»). Для оценки эпидситуации по HCV-инфекции использованы данные статистической отчётной формы №2 Роспотребнадзора в РФ и Кировской области по регистрируемой инфекционной заболеваемости за период с 19982012 г.г. [4]. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПК с использованием лицензионных программных средств Microsoft Ехсе1.
Результаты и их обсуждение
ХГС является серьёзной и актуальной проблемой как для России в целом, так и для Кировской области [2, 3, 4]. С 2006 года наблюдается устойчивая тенденция к росту числа больных с впервые выявленными хроническими вирусными гепатитами (в основном за счёт доли ХГС) как в России так и в области: 35,8 и 40,00/0СЮСЮ и 32,6 - 40,60/00000 в 2012 г. соответственно (рис. 1). Темпы прироста заболеваемости по ХГС в РФ за данный период составили -1,1; в области - 1,2 раза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
^вХГ всего в РФ —Логарифмическая (ХГ всего в РФ)
ХГ всего КО (взрослые) Логарифмическая (ХГ всего КО (взрослые))
РИС. 1.
Заболеваемость ХГ у взрослых в РФ и Кировской области с 1999-2012 гг.
Начиная с момента регистрации ХГС как нозологической формы (с 1999 года) отмечается постоянный и стабильный рост заболеваемости инфекцией в области. В целом в 2010 г. в регионе зафиксирована самая высокая инцидентность по ХГС за весь период наблюдения - 43,460/00000. В 2012 году заболеваемость по ХГС снизилась незначительно (до 40,60/00000) и общая тенденция стабильности выявления больных сохраняется на прежнем уровне [4]. Рост заболеваемости ХГС в Кировской области с начала регистрации до 2012 года составил 8,7 раз, а в РФ -3,5 раза. В настоящее время ХГС является преобладающей формой среди хронических вирусных поражений печени в регионе и составляет 67,2% случаев (рис. 2).
70 60 50 40 30
да!
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
^™ХГС в КО (взрослые) —Логарифмическая (ХГС в КО (взрослые)) ХГВвКО —Логарифмическая (ХГВ в КО)
^нХГ всего КО (взрослые) —Логарифмическая (ХГ всего КО (взрослые))
РИС. 2.
Заболеваемость ХГ, ХГВ и ХГС у взрослых в Кировской области 1999-2012 гг.
Среди 112 обследованных больных, HCV- инфекция имела место в 2,4 раза чаще у мужчин, чем у женщин (73,2+4,2% и 26,8+4,2%, p<0,01). ХГС часто встречался у лиц молодого и среднего возраста (88,4+3,0% против 11,6+3,0% больных старше 60 лет, p<0,01). На преобладание случаев HCV-инфекции у мужчин по сравнению с женщинами, а также повышенную частоту встречаемости гепатита С у лиц молодого возраста указывали и другие авторы [5].
В 97,3% случаев инфицирование произошло посредством парентерального механизма передачи. При бытовом контакте заражения HCV-вирусом не установлено. Определена ведущая роль в трансмиссии HCV различных оперативных вмешательств в анамнезе (31,3+4,4%), трансфузий крови, плазмы и внутривенного введения наркотиков (ВВН) (по 16,1+3,7%). Чаще всего инфицирование HCV наблюдалось при проведении хирургических
операций. Возраст прооперированных пациентов составил 48,1+2,3 лет. У женщин в прошлом зафиксировано от 4-7 абортов, у мужчин — обширные полостные операции. Наличие в анамнезе оперативного лечения является существенным фактором риска заражения ИСУ- вирусом.
Значительную роль в инфицировании при гепатите С играло переливание компонентов крови и употребление внутривенных наркотиков. Длительность наркомании -2,7+1,3 лет. Данный путь передачи отмечался только у молодых мужчин (32,6+2,2 года). Доноры также составили группу риска в отношении развития гепатита С (14,3+3,3%). Средний возраст доноров - 49,5+2,6 лет. Учитывая, что 15-20 лет назад когда пациенты этой группы являлись активными донорами ещё не было одноразовых систем - риск инфицирования был высок. С улучшением диагностики ХГС в настоящее время выявляемость больных возросла. Основная масса доноров диагностирована за последние 3-4 года. Установлено, что возраст больных в группе ВВН был достоверно меньше, чем при заражении в результате операций и донорства (48,1+2,3 лет; 49,5+2,6 лет и 32,6+2,2 года (р<0,001 и р<0,001)). Не было выявлено случаев трансмиссии ИСУ при парентеральном введении лекарственных препаратов и проведении мед.мани-пуляций (бронхоскопии, ФГДС, гинекологических осмотрах). Доля полового пути - 4,5+2,3% случаев. Эти факты наглядно доказывают эффективность профилактических мероприятий в медицинских учреждениях, предпринятые в последние годы в отношении парентеральных вирусных гепатитов (использование одноразовых инструментов, жёсткий контроль за качеством стерилизации) и низкую значимость передачи ХГС половым путём [2, 6, 7].
Актуальным на современном этапе является инфицирование ХГС при нанесении татуировки и маникюре в салонах (8,9%+2,6 случаев); лечении у стоматолога 8,0+2,3%. Сегодня намного чаще, чем прежде пациенты прибегают к услугам салонов маникюра и тату, где нет строгого контроля за стерилизацией приборов и инструментов. Также лечение у стоматолога остаётся серьёзным фактором риска трансмиссии ИСУ.
При хроническом гепатите С в 53,5% случаев наблюдалось течение процесса с минимальной или слабовыра-женной активностью. В 43,6% случаев пациенты жалоб не предъявляли, наблюдался изолированный синдром цитолиза. В 56,4% случаев у больных ХГС при тщательном опросе выявлялись незначительные жалобы. Чаще пациентов беспокоили слабость (89,5%), тянущие боли в правом подреберье (64,9%), периодическая тошнота (23,8%). В единичных случаях отмечался суставной синдром. При осмотре определялась субиктеричность склер только у 29 обследованных. Печень была умеренно увеличена, <2 см (68,3%), с плотным, в 40,5% случаев болезненным краем.
При лабораторном обследовании наблюдалось повышение АЛТ в 2,5 раза (92,7+12,7 Ед/л), незначительное увеличение АСТ и билирубина (48,3+10,1 Ед/л, 27,1+10,9 мкмоль/л), снижение ПТИ (77,8+3,5%), гипоальбумине-мия, гипергаммаглобулинемия (21,6+2,0%), понижение индекса А/Г, незначительный лимфоцитоз (39,5+3,1%).
В ходе УЗ-исследования печени и селезенки у 54% больных выявлена гепатомегалия, у 17,8% - спленомега-
лия. При биопсии наблюдались дистрофические и воспалительные изменения ткани печени, слабый фиброз. Индекс КпосІеІІ составил 5,1±0,9 балла. При проведении фиброэластометрии показатель эластичности ткани печени соответствовал 2 стадии фиброза (8,5±1,2 кРа). В 80,1% случаев определялись маркеры репликации ИСУ: анти-ИСУ 1дМ и ИСУ 1^А.
При изучении генотипов ИСУ-вируса, было установлено преобладание 1Ь генотипа — 62,5%; 3а генотип выявлен в 25,8%. 2 генотип - у 5 обследованных (4,4%), 1а — у 3 (2,7%), генотип не определялся в — 4,6%.
1Ь генотип чаще регистрировался у пациентов, инфицированных в результате оперативного лечения, 3а генотип у лиц с половыми и наркотическими контактами. Описанная выше клиническая картина ХГС свидетельствует, о латентном течении инфекции и, нередко, постановка диагноза происходит только на стадии декомпенсации цирроза.
Примером впервые выявленного ХГС на стадии суб-компенсированного цирроза может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная Ш. 48 лет, в сентябре 2011 г. появились жалобы на кожный зуд, слабость. Обратилась за помощью к дерматологу, выставлен диагноз: чесотка. Лечилась в течение 1,5 мес. (местная терапия: обтирания с 20% эмульсией бензилбензоата) с отрицательной динамикой
- кожный зуд нарастал, появились расчёсы на теле, перестала спать ночью, однако биохимические анализы крови (ферменты холестаза), ОАК не проводились.
Обратилась в терапевту через 2 мес. от начала заболевания, когда помимо имеющихся жалоб появился асцит, отёки на ногах, желтуха кожи и склер. При обследовании на маркёры вирусных гепатитов выявлены сумм. анти-ИСУ и для дальнейшего лечения больная направлена в КиКБ.
При поступлении пациентка жалуется на слабость, тянущие боли в области печени, отёки голеней, увеличение в объёме живота.
Эпидемиологический анамнез: 17 лет назад проводилось переливание плазмы и крови после осложнённых кровотечением родов, желтухи не было. В контакте с инфекционными больными не была, алкоголь и наркотики не употребляет, работает продавцом.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, вялая, ориентирована в месте и времени. Нормостеник, ИМТ — 20, живот увеличен в объёме из-за асцита, кожа бледная, сухая, определяется желтуха кожи и склер, телеангиоэктазии на груди и шее. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс-54 уд/мин., АД-130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, размеры печени по Курлову 12+3-11-9. Край печени каменистой плотности, чувствительный. Симметричные отёки стоп. Стул и в норме, диурез снижен.
Проведено обследование: ОАК от 15.11.11. ИЬ - 104 г/л, Эр — 4,7-1012/л, ЦП — 0,8, Тр-143-109/л, Лейк — 3,4-109/л, сегм. - 70%, лимф. - 17%, мон. — 10%, СОЭ - 7 мм/ч. В ОАМ: уд. вес — 1011, белка нет, Лейк - 0-1 п/зр.
15.11.11. БАК: билирубин общий — 35,3 мкмоль/л, прямой — 18,1; АЛТ — 58,3 Ед, АСТ — 148,7 Ед (N-40 Ед), тимо-
ловая проба — 11,43 Ед, общий белок - 59,4 г/л, альбуми-ны-30,2%, гамма-глобулины -29,2%, индекс А/Г-1,06, протромбин 59,3%, ЩФ — 385,5 U/L (64-258), ГГТП — 300,4 U/L (до 61,0).
Маркёры вирусных гепатитов: HСV-RNA-3,3-105МЕ/мл, порог чувствительности 15МЕ/мл, анти^^сумм+; анти-HCV IgM+, анти-HCVcore+; NS3,4,5+, ИА-100%, генотип 1b.
Узи органов брюшной полости от 17.11.11 Правая доля печени - 156 мм, левая - 68 мм, эхоструктура неоднородная, интенсивность отражения от паренхимы повышена, сосудистый рисунок ослаблен. Воротная вена — 14 мм, холедох 4,4 мм. Размеры селезенки: 136-76 мм (S-80 см2) эхогенность паренхимы повышена, структура однородная, сосудистый рисунок сохранен, селезеночная вена — 7 мм. В брюшной полости определяется свободная жидкость.
Заключение: Гепато-спленомегалия, диффузные изменения печени, УЗ-признаки перехода хронического гепатита в цирроз печени, портальная гипертензия, асцит.
Транзиентная эластометрия печени (асцит купирован)
— 49 kPa, цирроз печени, многочисленные портоцентральные септы (F4 по шкале METAVIR).
В результате комплексного обследования, больной был выставлен клинический диагноз: Хронический гепатит С с исходом в цирроз печени класс «В» по Child- Pugh 8 баллов, (F4 по шкале METAVIR - 49 kPa), 1b генотип, высокая вирусная нагрузка, фаза высокой репликации, активность слабовыраженная.
Заключительный диагноз был просто ошеломляющим для больной, поскольку симптомы заболевания определялись только в течение нескольких месяцев. В данной ситуации в проведении противовирусной терапии пациентке было отказано, рекомендована трансплантация печени, которая в России является практически невозможной для этой категории пациентов.
Представленный клинический случай наглядно иллюстрирует скрытое течение ХГС 1b генотипа на фоне длительной персистенции вируса с исходом в цирроз печени. Дебют заболевания произошёл при декомпенсации цирроза, когда проведение противовирусной терапии малоэффективно и рискованно, а трансплантация печени недоступна.
Согласно данным исследования G. Fattovich et al., при естественном течении HCV-цирроза печени и его декомпенсации, 5-летняя выживаемость больных не превышает 50% [8]. Наличие асцита является фактором худшей выживаемости, и увеличивает риск летального исхода в 2,9 раза. У больных с асцитом вероятность смерти в течение 1,5 лет превышает 50% [9, 10].
Выводы
1. ХГС остаётся серьёзной проблемой в инфектологии в связи с латентным прогрессирующим течением на фоне минимальных изменений клинико-лабораторных показателей.
2. В Кировской области выявлена стойкая тенденция к повышению заболеваемости ХГС в течение 14 лет наблюдения, преимущественное инфицирование больных при оперативном лечении, гемотрансфузиях и внутривенном введении наркотиков.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. Для ХГС характерно течение с минимальными жалобами, умеренным изменением лабораторных показателей: невысоким цитолизом, гипербилирубинемией, сла-бовыраженным фиброзом.
4. Преобладающими генотипами ИСУ-вируса в Кировской области являются -1Ь и 3а.
5. Запоздалая диагностика ХГС на стадии декомпенсации цирроза лишает больных возможности проведения противовирусной терапии, значительно сокращает продолжительность и качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Гепатит С//Информационный бюллетень ВОЗ, № 164, Женева: ВОЗ; 2011.
2. Шахгильдян И.В., Ершова О.Н., Михайлов М.И. и др. Современная эпидемиологическая характеристика гепатита С в России и пути совершенствования профилактики этой инфекции./Дез.докладов IX Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства»; Москва, 2011: 11-13.
3. Онищенко Г.Г. «О взаимодействии территориальных органов и учреждений Роспотребнадзора с референс-центром по мониторингу за
вирусными гепатитами»// Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 01/2390-132 от 04.03.2011.
4. Данные учётно-отчётных статистических форм №2 по инфекционной заболеваемости в Кировской области и РФ за 1999-2011 г.г. [дата досту-па10.02.13]//http://www.43.rospotrebnadzor.ru., http://rospotrebnadzor.ru
Б. Жаров С.Н, Санин Б.И, Лучшев В.И. Гепатит С//Лечащий врач. Приложение «Гастроэнтерология». 200В; (2): 30-33.
6. Соколова Т.В., Кирьянова Е.В., Мазурок И.Б. Внимание: вирусный гепатит С// Мат. научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе». Москва: Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 2011: 361-363.
7. Zylberbeg H., Thires V., Lagorce D.et al. Epidemiological and virological analisis of couples infected with hepatitis C virus.//Gut.-1999.voI.45; 112-116.
5. Fattovich G., Giustina G., Degos F. et al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 3В4 patients. Gastroenterology. 1997; 112 (2): 463-472.
9. Алентьев Г. А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика HCV-цирроза печени. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2006; 24.
10. Рачковский М. И. Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии. Автореф...докт диссерт ...мед наук. Москва, 2009; 41.
