CC BY
122
Воспалительные изменения в крови в остром периоде ОКИ были зарегистрированы у абсолютного большинства детей (49 человек, 70%) и характеризовались умеренно выраженным лейкоцитозом с нейтрофилё-зом, причём в 3 случаях отмечен выраженный лейкоцитоз (более 20х 109/л). У 21 (30%) детей гемоколит протекал без заметного воспалительного ответа.
ВЫВОДЫ
1. Основными этиологическими причинами кишечных инфекций, протекающих с синдромом гемоколита, у детей в настоящее время являются Salmonella enteritidis, Campilobacter и Klebsiella pneumoniae.
2. Синдром гемоколита в подавляющем большинстве случаев развивается в весеннелетний период, преимущественно у детей раннего возраста, а продолжительность его не превышает 3 дней.
3. Для определения этиологических причин острых кишечных инфекций целесообразно сочетать различные лабораторные методы диагностики, направленные на выделение как возбудителя заболевания, так и его антигенов, и ДНК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляев М.К. Клиническая картина инвагинации кишечника у детей // Педиатрия. — 2006. — №1. — С. 47-50.
2. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Диареи у детей. — М.: Дрофа, 2001. — 156 с.
3. Захарова И.Н., Мазанкова Л.Н. Антибиотик-ассо-циированные диареи у детей: проблема и решение. — М.: Рос. мед. акад. последиплом. образования, 2011. — 48 с.
4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Мазанкова Л.Н. и др. Хронические воспалительные заболевания толстой кишки у детей. — М.: Рос. мед. акад. последиплом. образования, 2010. — 100 с.
5. Федулова Э.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике синдрома крови в кале у детей // Мед. альманах. — 2011. — №4. — С. 191-194.
УДК 578.833.26: 579.834.1: 616.5-002.954: 616.831-002-036.24 (571.51) Т13
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКСТ-ИНФЕКЦИИ КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА И КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА В
КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
Наталья Сергеевна Миноранская*, Елена Игоревна Миноранская Красноярский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Выявление клинических особенностей микст-инфекции клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита в Красноярском крае.
Методы. Обследованы 226 пациентов с микст-инфекцией клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита, 57,1% мужчин и 42,9% женщин, средний возраст 43,7±1,0 год (исследуемая группа). Контрольная группа представлена 88 больными клещевым энцефалитом, 56,8% мужчин и 43,2% женщин, средний возраст 43,9±1,8 года.
Результаты. В структуре клинических форм острого боррелиоза в Красноярском крае около 40% приходится на микст-инфекцию клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита, что связано непосредственно с высокой численностью микст-заражённых иксодовых клещей. Более чем в половине случаев развития заболевания отсутствуют патогномоничные эпидемиологические сведения. Клинически для микст-инфекции клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита характерны острое начало, выраженный общеинфекционный синдром с фебрильной или пиретической лихорадкой, поражение суставов (18,6%) преимущественно по артралгическому варианту. Мигрирующая эритема развивалась в 22,6% случаев. Поражение центральной нервной системы (35,4%) чаще обусловлено менингеальной и менингоэнцефалитической формами клещевого энцефалита (29,2%). Синдром Баннварта (3,1%) — клиническое проявление безэритемной формы клещевого боррелиоза при микст-инфекции. Поражение сердечно-сосудистой системы носит кратковременный характер и сопряжено с общеинфекционным синдромом. В 57,1% случаев диагноз микст-инфекции подтверждается на диспансерном этапе через 1,5, 3, 6 мес после манифестации заболевания.
Вывод. Наиболее частый клинический вариант микст-инфекции — безэритемная форма клещевого боррелиоза и лихорадочная форма клещевого энцефалита; хроническое течение клещевого боррелиоза после перенесённой микст-инфекции регистрируют в 30,1% случаев.
Ключевые слова: клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит, микст-инфекция, клиническое течение.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGIC CHARACTERISTICS OF LYME BORRELIOSIS AND TICK-BORNE ENCEPHALITIS MIXED INFECTIONS IN KRASNOYARSK KRAY N.S. Minoranskaya, El Minoranskaya. Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia. Aim. To reveal clinical features of Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis mixed infections in Krasnoyarsk Kray. Methods. The main group consisted of 226 patients with mixed infection of Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis (males — 57.1%, females— 42.9%, mean age 43.7±1.0 years), who were examined and
Адрес для переписки: [email protected]
compared to the control group of 88 patients with tick-borne encephalitis alone (males — 56.8%, females — 43.2%, mean age 43.9±1.8 years). Results. About 40% of acute Lyme borreliosis cases in Krasnoyarsk Kray are a mixed infection of Lyme bor-reliosis and tick-borne encephalitis, that is closely related to a large population of Ixodidae infected by both agents. There is no characteristic epidemiologic background in more than a half of all cases. Typical clinical features for mixed infection of Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis are severe onset with toxic constant hyperthermia or hyperpyrexia, and joint pain (18.6% of cases). Erythema migrans was present in 22.6% of cases, involvement of central nervous system (35.4%) was mostly often associated with meningitis and meningoencephalitis (29.2%). Bannwarth syndrome (3.1%) is a clinical type of Lyme borreliosis not associated with erythema in mixed infection. Cardiovascular system damage is transient and associated with intoxication. In 57.1% of cases the diagnosis of mixed infection was confirmed at dispensary follow-up 1.5, 3, 6 months after the clinical manifestations of the disease. Conclusion. The most common clinical form of mixed infection is the non-erithemic form of Lyme borreliosis and febrile form of tick-borne encephalitis, late Lyme borreliosis after the suffered mixed infection was registered in 30.1% of cases. Keywords: Lyme borreliosis, tick-borne encephalitis, mixed infection, clinical course.
Красноярский край — крупнейший природный очаг клещевых инфекций, заболеваемость которыми превышает общероссийскую в 5-6 раз. Особый интерес ввиду полиморфизма клинической симптоматики и трудностей клинико-серологической диагностики представляют различные формы клещевого боррелиоза (КБ), в частности микст-инфекция КБ с клещевым энцефалитом (КЭ) [1, 3, 5]. В структуре клинических форм острой боррелиозной инфекции в Красноярском крае микст-инфекция КБ с КЭ имеет значительный удельный вес. Так, за период 2005-2010 гг. из общего числа пациентов с КБ случаи микст-инфекции составили 38,9%. Это связано с высокой численностью микст-заражённых иксодовых клещей, циркулирующих в природном очаге [4, 7]. Поздний иммунный ответ, затрудняющий своевременную верификацию диагноза, обусловливает отсутствие адекватного лечения [5, 6]. Склонность боррелиозной инфекции к хронизации, развитие глубоких органных поражений, приводящих в некоторых случаях к инвалидности больных, заставляют определять ранние клинико-диагностические критерии микст-инфекции [5, 8].
Клинические наблюдения выполнены на 226 пациентах с установленным диагнозом микст-инфекции КБ с КЭ, из них 129 (57,1%) мужчин и 97 (42,9%) женщин, средний возраст 43,7±1,0 год, эти пациенты составили исследуемую группу. Для сравнительной характеристики клинических проявлений сформирована контрольная группа больных с КЭ (п=88, из них 56,8% мужчин и 43,2% женщин, средний возраст 43,9±1,8 года). Исследуемая и контрольная группы сопоставимы по возрасту ^=0,01, р >0,1), полу (С2=5,81, р >0,05) и частоте регистрации клинических форм КЭ (с2=1,58, р >0,1). Клинический диагноз подтверждали выявлением специфических иммуноглобулинов классов М и G иммуноферментным методом с применением тест систем «Вектор-Бест» (г. Кольцово, Новосибирская область). 212
В 57,1% случаев диагноз микст-инфекции в отношении КБ был подтверждён на диспансерном этапе через 1,5, 3, 6 мес после манифестации заболевания.
Критериями исключения были беременность, лактация, тяжёлые соматические заболевания в анамнезе, способные повлиять на чистоту эксперимента (вирусные гепатиты, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, туберкулёз, онкологические заболевания, ревматоидный артрит, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, хронический токсоплазмоз, хронический бруцеллёз, дерматовенерические заболевания, тяжёлые нарушения ритма и сердечной проводимости в анамнезе, гипертоническая болезнь III степени).
Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с применением пакета статистических программ «Statistica for Windows 6.0». Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (M±m). Анализ таблиц сопряжённости выполняли с использованием критерия согласия с2. Качественную связь признаков оценивали по F-критерию однофакторного дисперсионного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05 [2].
Из числа пациентов исследуемой группы в структуре клинических форм КЭ превалировала лихорадочная форма (66,4%), реже регистрировали менингеальную (20,8%) и менингоэнцефалитическую (12,8%) формы (с2=169,74, р <0,001). Эритемная форма КБ присутствовала у 22,6% пациентов, безэри-темная — у 77,4% (с2=133,89, р <0,001; рис. 1).
Анализ эпидемиологических сведений продемонстрировал развитие заболевания после укуса клеща у 46,0% пациентов. Контактный путь заражения зарегистрирован в 10,2% случаев. Отмечено развитие заболевания при отсутствии патогномоничных эпидемиологических сведений: не снимали с себя клеща, но пребывали в лесных масси-
С2=240,57, р <0,001
48,7%
18,1%
3,1%
11,1%
1,3%
□лихорадочная форма КЭ+эритемная форма КБ □лихорадочная форма КЭ+безэритемная форма КБ □менингеалъная форма КЭ+эригемная форм а КБ Эменингеалъная форма КЭ+безэритемная форма КБ Именингоэнцефалитическая форма КЭ+эритемная форма КБ □менингоэнцефалитическая форма КЭ+безэритемная форма КБ
Рис. 1. Клинические формы микст-инфекции клещевого энцефалита (КЭ) и клещевого боррелиоза (КБ).
вах в эпидемический сезон 20,37% пациентов, не выезжали за пределы города 23,5%. Развитие заболевания в случаях отсутствия эпидемиологических сведений возможно при укусе клеща-самца, присасывание которого зачастую остаётся незамеченным, а также в черте города, что связано с миграцией клещей.
Исследование инфицированности клещей проведено в 32 (14,2%) случаях. Результат полимеразной цепной реакции выявил микст-инфицированность клещей вирусом клещевого энцефалита и боррелиями, что позволило при поступлении верифицировать микст-инфекцию КБ с КЭ.
Длительность инкубационного периода определена у 56,2% пациентов с трансмиссивным и контактным путями передачи. Средняя продолжительность инкубации при микст-инфекции составила 8,4±0,4 дня и была однозначной с продолжительностью инкубации в контрольной группе, в которой средние сроки инкубации составили 8,1± ±0,7 дня (и=2583,0; р >0,1).
Для микст-инфекции КБ с КЭ характерно острое начало заболевания, которое регистрировали в 4,4 раза чаще, чем постепенное. Степень тяжести течения заболевания определялась интенсивностью общеинфекционного синдрома, глубиной органных поражений, главным образом со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Лихорадочная форма КЭ в сочетании как с
эритемной (р <0,05), так и с безэритемной (р <0,001) формой КБ чаще протекала со средней тяжестью. При микст-инфекции эритемной или безэритемной формы КБ в сочетании с менингеальной формой заболевание чаще протекало тяжело (р <0,01 и р <0,001 соответственно). Кроме того, тяжёлое течение заболевания чаще регистрировали при сочетании менингоэнцефалитичес-кой формы КЭ и безэритемной формы КБ (р <0,001). Следовательно, тяжесть течения микст-инфекции во многом обусловлена инфекционным процессом со стороны КЭ, в особенности его менингеальными и менин-гоэнцефалитическими формами.
Общеинфекционный синдром при микст-инфекции КБ с КЭ сопровождался выраженной лихорадочной реакцией. Средняя интенсивность лихорадки в исследуемой группе, рассчитанная по максимальным цифрам, составила 38,7±0,04 °С, продолжительность лихорадочного периода — 7,6±0,2 дня. Клиническая форма КЭ определяла интенсивность и продолжительность лихорадки. Так, при лихорадочной форме КЭ в исследуемой группе пациентов высота лихорадки составила 38,4±0,04 °С длительностью 7,3±0,2 дня, при менингеальной форме — 39,2±0,09 °С в течение 8,2±0,3 дня, при менингоэнцефалитической форме — 39,5±0,09 °С продолжительностью 8,3±0,4 дня. Наибольшая интенсивность лихорадки наблюдалась при менингоэнцефалитической
форме КЭ (р <0,001 в сравнении с лихорадочной формой, р <0,05 в сравнении с менин-геальной формой КЭ), а также при менин-геальной форме КЭ (р <0,001 в сравнении с лихорадочной формой КЭ). Наибольшая продолжительность лихорадочного периода отмечена при менингеальной и менингоэн-цефалитической формах КЭ (р >0,1) в сравнении с таковой при лихорадочной форме КЭ (р <0,05) при микст-инфекции КБ с КЭ.
Мигрирующая эритема в исследуемой группе пациентов зарегистрирована у 51 (22,6%) пациента, из них у 15 (29,4%) — кольцевидная эритема, у 36 (70,6%) — сплошная эритема. При микст-инфекции КБ с КЭ сплошную эритему отмечали в 2,4 раза чаще, чем кольцевидную (р <0,05).
Реакция со стороны лимфатических узлов при микст-инфекции присутствовала у 137 (60,6%) пациентов. Регионарная лимфа-денопатия (40,7%) была сопряжена с местом присасывания клеща и локализацией мигрирующей эритемы. В 19,9% случаев развивалась генерализованная лимфаденопатия.
Поражение ЦНС при микст-инфекции включало менингит, менингоэнцефалит, синдром Баннварта. Поскольку и КЭ, и КБ могут сопровождаться менингеальной симптоматикой, важный аспект — дифференциальная диагностика поражения ЦНС в зависимости от инфекционного агента. При исследовании ликвора с помощью полимеразной цепной реакции у пациентов с менингеальной (20,8%) и менингоэнцефали-тической (12,4%) формами КЭ обнаружена рибонуклеиновая кислота (РНК) вируса КЭ, а также дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) боррелий (4,0%); следовательно, у 12,0% больных поражение ЦНС в виде ме-нингоэнцефалита было обусловлено ассоциацией вируса КЭ и боррелий.
При лихорадочной форме КЭ также регистрировали поражения в виде серозного менингита (6,2%) и менингоэнцефалита (4,9%). Поскольку при полимеразной цепной реакции не выявлена РНК вируса КЭ, а ДНК боррелий определяли только у 2,2% больных, поражение ЦНС в данных случаях расценено как клинические проявления боррелиоза.
Синдром Баннварта, характеризующийся серозным менингитом, монопарезом лицевого нерва и поясничным корешковым синдромом, зарегистрирован у 3,1% пациентов. Менингит и менингоэнцефалит, обусловленные боррелиозом, протекали на фоне эритемной (44,0%) и безэритемной (56,0%) 214
форм КБ, тогда как синдром Баннварта — только на фоне безэритемной формы КБ.
Цитологическое исследование ликвора проведено 47,3% пациентов с синдромом Баннварта, менингеальной и менингоэнце-фалитической формами КЭ, менингитом и менингоэнцефалитом боррелиозной этиологии. Выявлены лимфоцитарный цитоз во всех случаях и незначительная белково-клеточная диссоциация у 13,1% больных с поражением ЦНС по типу менингоэнцефалита.
Патология соматической нервной системы характеризовалась мононевритом лицевого нерва (2,7%), мононевритом бедренного нерва (3,1%), полирадикулоневритическим синдромом (11,5%).
Разгар заболевания сопровождался вегетативными реакциями. Преобладание тонуса симпатической нервной системы присутствовало чаще (55,8% пациентов, с2=5,53, р <0,05), чем преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, установленное у 44,2% больных.
Поражение опорно-двигательного аппарата происходило редко. В основном преобладал артралгический вариант поражения суставов (16,4%): регистрировали моноартрал-гии коленного (9,7%), голеностопного (2,7%), локтевого (0,9%), лучезапястного (0,4%) суставов. Продолжительность артралгического синдрома при моноартралгиях составила 9,6±0,5 дня. Наблюдались олигоартралгии коленного и голеностопного суставов (1,8%), локтевого и лучезапястного суставов (0,9%), причём олигоартралгии носили односторонний характер. Длительность олигоар-тралгического синдрома составила 10,0± ±1,1 дня. Артритический вариант поражения суставов регистрировали редко (2,2%), он характеризовался моноартритом коленного сустава, что подтверждено результатом ультразвукового исследования, где выявлен выпот в суставной полости без изменения эхо-структуры суставных поверхностей костей. Олигоартритов при микст-инфекции не выявлено.
Полимиалгический синдром сопровождал клиническое течение микст-инфекции КБ с КЭ в период разгара в 15,5% случаев.
Нарушения сердечно-сосудистой системы отмечали на высоте общеинфекционного синдрома, они не носили органического характера. Кардиалгия длительностью 3,6±0,3 дня, прямо коррелировавшая с длительностью общеинфекционного синдрома, зарегистрирована у 3,5% больных. На-
рушение сердечного ритма клинически и по данным электрокардиографии характеризовалось синусовой тахикардией (11,5%), синусовой брадикардией (5,8%), синусовой аритмией (4,4%). Нарушения сердечной проводимости характеризовались прежде всего атриовентрикулярной блокадой 1-11 степени (6,2%), а также замедлением реполяризации левого желудочка (1,3%) и замедлением проведения импульса по проводящей системе сердца (1,8%).
Проанализированы отдалённые результаты исследования. Хроническое течение КБ после ранее перенесённой микст-инфекции зарегистрировано у 30,1% пациентов. Случаев прогредиентного течения КЭ не выявлено.
Клиническая картина микст-инфекции КБ с КЭ характеризуется коротким инкубационным периодом (8,4±0,4 дня), острым началом заболевания (81,4%). Наиболее частый вариант микст-инфекции КБ с КЭ — лихорадочная форма КЭ и безэритемная форма КБ (48,7%). Эритемная форма КБ в сочетании с КЭ присутствует в 22,5% случаев, что позволяет в первые дни правильно верифицировать заболевание. Малая доля патогномоничных клинических синдромов боррелиоза и большой удельный вес безэри-темного КБ в структуре клинических форм микст-инфекции обусловливает в большинстве случаев (71,2%) верификацию заболевания после серодиагностики.
Клиническими признаками, позволяющими заподозрить микст-инфекцию со стороны КБ, служат серозный менингит и менингоэнцефалит, подтверждённые выявлением ДНК боррелий методом полимеразной цепной реакции, синдром Баннварта, полирадикулоневрит, поражения опорнодвигательного аппарата (чаще по артрал-
гическому варианту), полимиалгический синдром, а также кратковременные нарушения сердечного ритма и сердечной проводимости на высоте общеинфекционного синдрома.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частый клинический вариант микст-инфекции — безэритемная форма клещевого боррелиоза в сочетании с лихорадочной формой клещевого энцефалита.
2. Хроническое течение клещевого борре-лиоза после перенесённой микст-инфекции развивается в 30,1% случаев.
3. Прогредиентного течения клещевого энцефалита не зарегистрировано.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьёва Н.Н., Сумливая О.Н. Клинические варианты иксодовых клещевых боррелиозов в остром периоде заболевания // Мед. паразитол. и паразит. бол. — 2003. — №4. — С. 3-7.
2. Давыдова Л.А. Теория статистики в вопросах и ответах. — М.: Проспект, 2006. — 120 с.
3. Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н. Заболевания, передающиеся клещами // Леч. врач. — 2009. — №5. — С. 47-52.
4. Коренберг Э.И. Изучение и профилактика микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами // Вестн. РАМН. — 2001. — №1. — С. 41-45.
5. Лобзин Ю.В., Козлов С.С., Антонов В.С. Трудности клинической диагностики микст-инфекции клещевого энцефалита и болезни Лайма // Клин. мед. — 1997. — №12. — С. 45-46.
6. Лукашова Л.В., Карпова М.Р., Лепехин А.В. и др. Иксодовые клещевые боррелиозы // Бюлл. сибир. мед. — 2006. — №1. — С. 59-66.
7. Хазова Т.Г., Волков Е.В., Тимошкин А.Б., Зверева Н.Г. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Красноярском крае // Ж. инф. патол. — 2009. — №3. — С. 212-213.
8. SteereA.C. Lyme disease // N. Engl. J. Med. — 2001. -Vol. 345. — P. 115-125.
