CC BY
121
УДК 616.24-002.155
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ КРУПОЗНОЙ (ЛОБАРНОЙ) ПНЕВМОНИИ
В. В. Свистунов, В. А. Цинзерлинг, Д. В. Комарова МУЗ клиническая больница № 1 г. Иркутска, Институт медицинской микологии СПбМАПО, Санкт-Петербургская клиническая инфекционная больница им С. П. Боткина,
Россия
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE LETHAL OUTCOMES FROM THE LOBAR PNEUMONIA
V. V. Svistunov, V. A. Zinserling, D. V. Komarova Cities municipal hospital № 1 of Irkutsk, Institute of medical mycology MAPS, Saint-Petersburg Clinical Infectious Hospital named S. P. Botkin,
Russia
© В. В. Свистунов, В. А. Цинзерлинг, Д. В. Комарова, 2009 г.
Проведено сопоставление данных полученных при углубленном целенаправленном изучении результатов 152 патологоанатомических вскрытий умерших от крупозной пневмонии в крупнейшей прозектуре г. Иркутска то сведениями по Санкт-Петербургу, в частности ПАО клинической больницы им. С. П. Боткина (269 наблюдений). Показано, что летальные исходы крупозной пневмонии в обоих городах продолжают сохранять свое значение на секционном материале и имеют много общих черт.
В статье на материале Иркутска детально анализируются контингент умерших, клинические проявления начала заболевания, длительность госпитализации, ошибки клинической диагностики. Следует подчеркнуть высокую частоту осложнения крупозной пневмонии гнойными менингитами и менингоэнцефалитами (10-26%).
Наиболее часто умирали мужчины, злоупотреблявшие алкоголем при кратковременном пребывании в стационаре. Высока частота неправильной клинической диагностики, несмотря на характерное начало заболевания в большинстве случаев. Несмотря на сравнительно низкую долю высева пневмококков из секционного материала (около 1/3), анализ проведенных в Иркутске систематических бактериоскопических исследований убеждает, что пневмококк является ведущим этиологическим фактором крупозной пневмонии. Способствуют неблагоприятному исходу алкогольная интоксикация и охлаждение, существенно снижающие местную резистентность органов дыхания.
Ключевые слова: крупозная пневмония, диагностика, летальность.
We provided the comparison of data acquired by detailed study of the results of 152 autopsies deceased from lobar pneumonia in the largest pathological department of Irkutsk city with the data concerning Saint-Petersburg, in particular pathological department of S.P. Botkin Clinical Infectious Hospital (269 cases). We succeeded to show that the lethal outcomes from the lobar pneumonia in both cities still preserve their importance on the autopsy material ad possess many common features.
In the paper on the material of Irkutsk city the contingent of the deceased, clinical manifestations of the disease, duration of hospitalization and the faults of clinical diagnostics are analyzed. We note the high frequency (10-26%) of complication with purulent meningitis and meningo-encephalitis, which are not sufficiently discussed in the literature.
Most typical are the lethal outcomes among the male alcohol abused by the short term hospitalization. The frequency of mistakes in clinical diagnostics is high in spite of typical start of the disease in majority of cases. In spite of relatively low percentage of pneumococcal positive cultures from the postmortem material (about 1/3 of cases) the systematic bacte-rioscopic investigations provided in Irkutsk proves pneumococcus is the leading etiology of lobar pneumonia. The main conditions which enlighten the unfavorable outcome are alcoholic intoxication and cooling, which are known to decrease dramatically the local r sistance of respiratory organs.
Keywords: the lobar pneumonia, diagnosis, lethal outcomes.
В мире ежегодно умирает от крупозной пневмонии около одного миллиона человек [1]. В России, по данным О. В. Зайратьянца с соавт. [2], от всех форм пневмоний ежегодно умирает около 30 тыс. человек, что составляет 20,1 на 100 тыс. населения. Частота нераспознанных пневмоний у лиц,
находившихся под наблюдением в поликлинике, доходит до 70%. Среди умерших, крупозная пневмония уверенно занимает первое место в классе заболеваний органов дыхания, составляя 3-4,5% от общего числа аутопсий. В 50-60 гг. XX века в отечественной литературе утвердилась точка
зрения о существенном уменьшении значения крупозной пневмонии в клинической практике [3]. Однако, начиная с 80-х годов отмечено увеличение числа умерших от крупозной пневмонии, об этом свидетельствуют данные Ю. Г. Бойко с соавт.[4], Н. К. Пермякова с соавт. [5]. Следует обратить внимание на трудности выяснения этого заболевания. Хотя в отечественной литературе и были широко опубликованы фундаментальные исследования по патологической анатомии и патогенезу крупозной пневмонии В. Д. Цинзерлинга и его школы [6-8], до сих пор в различных источниках продолжают высказываться не подтвержденные фактическими данными концепции давнего времени [9, 10]. Хотя в большинстве современных классификаций термин «крупозная пневмония» и не встречается, мы считаем правильным использовать этот традиционный диагноз, поскольку он наиболее соответствует анализируемому заболеванию.
Цель и задачи исследования. Цель исследования — сравнительный анализ летальных исходов от крупозной пневмонии в крупных стационарах Иркутска и Санкт-Петербурга в случае проведения патологоанатомических вскрытий с полноценным морфологическим и бактериологическим исследованиями.
Задачами явились: 1) определение частоты летальных исходов от крупозной пневмонии в последние годы; 2) характеристика контингента умерших; 3) выявление особенностей клинических проявлений, течения и этиологии заболевания; 4) выяснение непосредственных причин смерти и важнейших осложнений.
Материал и методы. проведен углубленный клинико-морфологический анализ крупозной пневмонии по материалам аутопсий по г. Иркутску с 1999 по 2006 г.
В ходе детального вскрытия умерших от крупозной пневмонии забирали материал для гистологического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Вели тщательный учет сведений, касающихся вопросов эпидемиологии, факторов риска, ведущих клинических признаков. Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с применением критерия достоверности Стьюдента. Использовали материал о заболеваемости населения г. Иркутска ОРВИ и гриппом [11].
Кроме того, нами была проанализированы результаты патологоанатомических вскрытий, проведенных в Санкт-Петербурге в 2007 г. [12]. Для более детальной характеристики крупозной пневмонии у умерших в Санкт-Петербурге были изучены отчеты патологоанатомического отделения клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина за 1993-2007 гг., включавшие результаты посмертного бактериологического исследования.
Результаты исследования и обсуждение. Общее количество аутопсий в г. Иркутске за анализируемый период составило 5150, из них умерших от крупозной пневмонии — 168, или 3,3% от общего количества аутопсий. Из 168 случаев в исследование включены 152, по которым имеется полная информация (табл. 1).
Данные таблицы свидетельствуют об отсутствии резких колебаний в количестве случаев, что позволяет характеризовать крупозную пневмонию как стабильную нозологическую единицу. Количество наблюдений после 2002 г. возросло на 1/3, что связано, в первую очередь, с увеличением числа патологоанатомических исследований.
В табл. 2 представлена поло-возрастная характеристика умерших. 76,9% составляли мужчины и 23,1% женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 3,3:1. Более значимо оно в возрастной группе от 30 до 59 лет — 5:1. Наибольшее число мужчин умирает в возрасте 40-49 лет, женщины — 50-59 лет. Умершие работоспособного возраста составили 70,3% от общего числа в целом, у мужчин этот показатель достигает 77,7%.
В таблице 3 представлены доступные нам сведения о социальном статусе умерших. С определенной осторожностью можно говорить, что большую часть умерших от крупозной пневмонии составляют лица с низким уровнем доходов. В 18 случаях (11,8%), данные о профессиональной принадлежности отсутствовали.
В таблице 4 представлена частота смерти пациентов от крупозной пневмонии в различные месяцы года.
На графике представлены сведения о среднегодовой заболеваемости населения г. Иркутск ОРВИ и гриппом в сравнении с заболеваемостью острыми пневмониями и числом умерших от крупозной пневмонии в период с 1999 по 2006 гг. Наибольшее число умерших от крупозной пневмонии приходится на весенне-летний период с пиковыми значениями в июле, мае и марте. Это подтвердил и анализ, проведенный раздельно по годам. Наименьшая частота летальных исходов приходится на осенне-зимний период. По данным городской статистики в летний период в г. Иркутске случаи ОРВИ и гриппа практически не регистрируются. По результатам исследования сложилась парадоксальная ситуация. С одной стороны рост заболеваемости населения ОРВИ и гриппом приводят к увеличению числа больных различными формами пневмонии. С другой стороны, это обстоятельство не увеличивает числа умерших от крупозной пневмонии. Очевидно, что для развития крупозной пневмонии, наряду с возбудителем, о свойствах и путях распространении которого мы не располагаем сведениями, исключительно важно воздействие разрешающих факторов. В летний период таковыми являются злоупотребление алкоголем
Распределение умерших в г. Иркутске по годам
Таблица 1
Годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Число умерших 14 18 16 14 25 22 22 21
Итого
152
Таблица 2
Распределение умерших в г. Иркутске по полу и возрасту
Возрастные группы (лет)
Пол
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Всего
Мужчины 0 1 15 40 35 18 6 2 117
Женщины 1 0 3 4 8 10 5 4 35
Итого 1 1 18 44 43 38 11 6 152
Таблица 3
Распределение умерших в г. Иркутске по социальным группам
Социальная группа Число случаев
абсолютное %
Пенсионеры 44 28,9
Неработающие 35 23,0
Рабочие 23 15,1
Неизвестно (данных в карте нет) 18 11,8
Служащие 16 10,5
БОМЖ (без определенного места жительства) 16 10,5
Итого 152 100
Распределение умерших в г. Иркутске по месяцам
Таблица 4
Месяц янв февр март апр май июнь июль авг сент окт нояб дек
Число умерших 12 10 18 10 19 12 21 14 12 7 6 11
Итого
152
и переохлаждение. Многие иркутяне проводят отпуск на водоемах города и на озере Байкал, где температура воды редко превышает 10—120, при этом температура воздуха может достигать 30-330. Злоупотребление алкоголем и переохлаждение в этот период и могут являться теми факторами, которые приводят к развитию крупозной пневмонии с фатальным исходом.
Факторы риска. По данным карт стационарного больного злоупотребление алкоголем зафиксировано в 72 случаях, из них у 49,6% мужчин и у 40% женщин. В 29 случаях (19,1%) факт злоупотребления алкоголем отрицался. В 51 наблюдении (33,5%) данные отсутствовали. В качестве вспомогательного критерия, косвенно подтверждающего злоупотребление алкоголем, использован факт обнаружения при аутопсии тотального или крупноочагового жирового гепатоза с массой печени выше средних значений, что отмечено в 119 наблюдениях или 78,3% от общего числа аутопсий.
У части больных при нахождении в стационаре регистрировались типичные судорожные приступы, часть пациентов была доставлена из наркологических отделений психоневрологических диспансеров, где их лечили по поводу алкоголизма. Приводим характерные примеры выписок из медицинских документов.
Протокол аутопсии Р-336/05 г. Женщина 17 лет, из записи в истории болезни: «употребление алкоголя с 9-ти летнего возраста, с периодами запоя в последнее время до 2-3 недель».
Протокол аутопсии Р-266/06 г. Женщина 66 лет, из записи в истории болезни: «злоупотребляет алкоголем на протяжении ряда лет, последний запой в течение 20-ти дней, доставлена в стационар с признаками алкогольной интоксикации».
Учету подлежали и другие факторы риска — употребление наркотиков и наличие ВИЧ-инфекции. Из 152 случаев употребление наркотиков отмечено в одном наблюдении, случаев докумен-
60% -1
ОРВИ и грипп
■— Острые пневмонии
Крупо зная пневмония
10% -
0 % -I-1-1-1-
I II III IV
квартал квартал квартал квартал
Рисунок. Сравнительная характеристика заболеваемости гриппом и ОРЗ, пневмониями (по данным статистического управления г. Иркутска) и числа крупозных пневмоний. Все данные приведены в процентах (показатель квартала, соотнесенный с годовым)
тированной ВИЧ-инфекции не выявлено.
Начало заболевания и ведущие клинические признаки
1. Внезапное начало
Из 152 случаев, сведения о начале (характере) заболевания получены в 97 случаях — 63,8%. В 55 случаях (36,2%) такие данные отсутствовали. Во всех наблюдениях отмечено внезапное начало. Примечательно, что в части историй болезни указана не только дата начала заболевания, но и точное время.
2. Фебрильная температура
Фебрильная температура выше 38 0С, установлена в 95 случаях — 62,5%. При этом сведения о температуре отсутствовали в 36 наблюдениях (23,6%).
3. Проявления сосудистой (сердечно-сосудистой) недостаточности
Сосудистая (сердечно-сосудистая) недостаточность клинически была отмечена в 133 наблюдениях, что составило 87,5%.
4. Поражение головного мозга
Гнойные менингиты, в части случаев с явлениями эпендиматита, выявлены посмертно в 17 наблюдениях, что составило 11,2%. Важно отметить, что клинически этот диагноз был заподозрен только в 2 наблюдениях (11,8%).
К сожалению, ни в одном из 152 наблюдений сведений о характере мокроты в медицинских документах не обнаружено, в том числе, и в случае смерти больных в специализированных пульмонологических отделениях. Также ни в одном из наблюдений не было данных о прижизненном исследовании мокроты на определение микрофлоры.
В анализах крови изменения оказались различными: наряду с лейкоцитозом наблюдалась и лейкопения — 17 наблюдений (11,2%).
Сведения о длительности пребывания умерших в стационаре приведены в таблице 5. Обращает на себя внимание очень высокая доля досуточной летальности — 55,3%, практически более половины больных умерли в первые сутки от момента госпитализации. На 3 сутки доля умерших составила 79%, а в первую неделю крупозная пневмония стала причиной смерти у 90,1% пациентов.
Общая продолжительность заболевания. Этот показатель удалось установить в 103 случаях (67,7%). В среднем общая продолжительность заболевания составила 7,7 дня. При этом у 21,9% общая продолжительность заболевания составила 3 суток, а в 62,6% не превышала 1 неделю. В одном наблюдении смерть от крупозной пневмонии последовала через 23 ч от начала заболевания.
S-252/06 г.: мужчина, 56 лет, около 3 недель злоупотреблял алкоголем. Заболел остро, 14.10.06 г. в 20 ч. Повысилась температура до 40 °С, появились озноб, кашель, боли в грудной клетке. 15.10.06 г. в 16 ч доставлен в стационар в тяжелом состоянии, лечение в палате реанимации. Клинический диагноз: шок неясного генеза? Острый инфаркт миокарда? ТЭЛА? Объективно: выраженная одышка, цианоз, АД 50/0. Комплекс лечебных мероприятий не эффективен, смерть в 19 ч. Заключительный клинический диагноз ИБС, циркулярный инфаркт миокарда. При аутопсии — правосторонняя крупозная пневмония.
Этиология заболевания. Высев пневмококка из аутопсийного материала был получен в 24%, другая микрофлора высеяна в 58,9% случаев, в том числе возбудители из рода Klebsiella — в 3,1%. Практически во всех случаях при бактериоскопии определялись характерные ланцетовидные диплококки.
Сопоставление клинического и патологоана-томического диагнозов. В нашем исследовании анализировали расхождения клинического и пато-логоанатомического диагнозов только в стационарах. Клинический диагноз «внебольничная пнев-
Таблица 5
Сроки пребывания умерших в стационаре в г. Иркутске
Срок до 1 суток до 3 суток до 5 суток до 7 суток до 9 суток 10 и более
Число умерших, абс. (%) 84 (55,3) 36 (23,7) 10 (6,6) 7 (4,6) 3 (2) 11 (7,2)
мония» был поставлен в 118 случаях (77,6%). В 34 случаях (22,4%) крупозная пневмония клинически не была распознана. При этом в 10 наблюдениях установлен диагноз острого инфаркта миокарда, в 7 случаях — сепсис и также в 7 случаях — шок неясного генеза. Ошибочный диагноз туберкулеза легких установлен в 5 наблюдениях. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) поставлен в 4 случаях и в одном наблюдении — диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (на вскрытии: крупозная пневмония, осложненная менингитом). В 24 случаях (инфаркт, сепсис, шок), что составило 70,6%, клинически установлены заболевания, сопровождающиеся выраженной сосудистой (сердечно-сосудистой) недостаточностью, что лишь подчеркивает важность этого клинического признака.
Согласно данным патологоанатомической службы Санкт-Петербурга [12] в городе в 2007 г. от заболеваний умерло 60547 чел., при этом патологоанатомами вскрыто 13760 и судебно-медицинскими экспертами — 16653. Диагноз «крупозная пневмония» был поставлен патологоанатомами в 138 случаях, расхождение клинического и пато-логоанатомического диагноза установлено в 23,9% случаев. Подробных данных о результатах судебно-медицинских исследований нет.
В патологоанатомическом отделении городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина за 1993-2007 гг. было вскрыто 269 умерших от крупозной пневмонии. Количество вскрытий с этим диагнозом существенно колебалось от 7 случаев (в 1996 г.) до 33 (в 1993 г.) и составило от 3,7 до 6% от секционного материала больницы. Среди умерших резко преобладали мужчины — 208 (77,3%). Сведения о хроническом алкоголизме имелись в картах стационарного больного в 227 наблюдениях (84,4%). В половине случаев смерть наступала досуточно. Во многих наблюдениях характер выявленных в легких структурных изменений свидетельствовал о большей длительности заболевания, чем это следовало из скудного анамнеза. Практически во всех наблюдениях отмечены фибринозные или фибринозно-гнойные плевриты. Гнойные менингиты и менингоэнцефалиты диагностированы 68 раз (25,3%). В 9 наблюдениях, особенно последних лет, в крови отмечен агра-нулоцитоз, расшифровать природу которого не представлялось возможным. При посмертном бактериологическом исследовании рост пневмококка
получен в 91 наблюдении (33,8%), возбудителей из рода Klebsiella — в 35 наблюдениях (13,0%), однако, данными о частоте среди них типичных фрид-лендеровских пневмоний мы не располагаем. В 36 случаях (13,4%) отмечены серологические и (или) гистологические признаки острых вирусных респираторных инфекций, частота которых в различные годы существенно колебалась. ВИЧ как сопутствующая инфекция была впервые выявлена при посмертном исследовании в 8 наблюдениях (после 2001 г).
Заключение. Сопоставление данных, полученных при углубленном целенаправленном изучении результатов патологоанатомических вскрытий в крупнейшей прозектуре г. Иркутска с имеющимися в нашем распоряжении сведениями по Санкт-Петербургу показало, что частота летальных исходов от крупозной пневмонии в обоих городах продолжает оставаться высокой. Секционный материал обоих городов имеет много общих черт. Следует подчеркнуть высокую частоту осложнения крупозной пневмонии гнойными менингитами и менингоэнцефалитами (10-26%), которым в литературе уделено недостаточное внимание.
Наиболее характерны летальные исходы среди мужчин, злоупотребляющих алкоголем при кратковременном пребывании в стационаре. Высока частота неправильной клинической диагностики, несмотря на характерное начало заболевания в большинстве случаев. Несмотря на сравнительно низкую долю высева пневмококков из секционного материала (около 1/3), анализ проведенных в Иркутске систематических бактериоскопических исследований убеждает, что ведущим этиологическим фактором крупозной пневмонии является пневмококк. Отсутствие в большинстве наблюдений ассоциации с вирусными респираторными инфекциями позволяет согласиться с мнением А. Н. Маянского [12], что заболевание крупозной пневмонией связано с высоковирулентными штаммами пневмококка, хотя этот вопрос и нуждается в специальном изучении. Важнейшими условиями, способствующими неблагоприятному исходу, являются алкогольная интоксикация и охлаждение, которые, как известно, существенно снижают местную резистентность органов дыхания.
Надеемся, что изложенный материал будет полезен для врачей общей практики и поможет им избежать ошибок в диагностике крупозной пневмонии.
Литература
1. Engleberg N. C., Di Rita V., Dermodi T. S. Shaechter's mechanisms of microbial disease. — Lippincot Williams &Wilkins Philadelphia etc. — 2007.
2. Зайратьянц О. В., Ковальский Г. Б., Рыбакова М. Г. и др. Медико-демографические показатели: Россия, Москва, С-Петербург. — М., 2006.
3. Кассирский И. А. Вопросы клиники и терапии острых пневмоний // В кн.: «Острые пневмонии». — М.: Медгиз, 1961. — С. 60-75.
4. Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф., Бойко В. М. Клинико-анатомическая характеристика крупозной пневмонии // Клин. мед. — 1986 — № 12. — С. 58-62.
5. Пермяков Н. К., Баринова М. В., Магомедов М. К. Патологическая анатомия острых воспалительных заболеваний легких у взрослых //Арх. патологии. — 1990. — № 6. — С. 3-7
6. Цинзерлинг В. Д. Некоторые вопросы патогенеза крупозной пневмонии в свете новых морфологических исследований // Клин. мед. — 1939— № 9-10. — С. 3-12.
7. Цинзерлинг В. Д., Цинзерлинг А. В. Патологическая анатомия острых пневмоний разной этиологии. — Л.: Медгиз, 1963.
8. Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А. Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза. 2 изд. — СПб.: Сотис, 2002.
9. Cotran R., Kumar V., Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6 ed. — Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1999.
10. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия: В 2т. 2 изд. — М.: Медицина, 2005. — Т 2.
11. Губанова И. И., Погодаева С. В., Свистунов В. В. и др. Медицинская статистика Иркутска // Департамент здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска, 2008.
12. Ковальский Г. Б., Рыбакова М. Г., Гусев С. Г. и др. Структура смертности, качество прижизненной диагностики в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга (взрослое население) за 2007 год // Библиотека патологоанатома. — 2008. — № 96.
13. Маянский А. Н. Патогенетическая микробиология. Руководство. — Н.-Новгород, 2006.
Авторы:
В. В. Свистунов, зав. ПАО МУЗ Клиническая больница №1 г. Иркутска
В. А. Цинзерлинг, зав. лабораторией патоморфологии и цитологии НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СПбМАПО Д. В. Комарова, зав. ПАО КИБ им. С. П. Боткина
Адрес для контакта: [email protected]
