CC BY-ND
23
апрель №4 (229)
19
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПЕРВОГО СЛУЧАЯ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА НА ТЕРРИТОРИИ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
У.А. Кресова1, С.Б. Гаранина2
CHARACTERIZATION OF CLINIKAL- EPIDEMIOLOGICAL PICTURE AND LABORATORY ACKNOWLEDGEMENT OF THE FIRST CASE OF IXODIC TICK-BORNE BORRELIOSIS IN TERRITORY OF THE SARATOV REGION
U.A. Kresova, S.B. Garanina
'ФБУЗ «ЦГиЭ в Саратовской области» Роспотребнадзора , г. Саратов, 2ФКУЗ Российский НИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора, г. Саратов
В статье представлен анализ результатов многолетних энтомологических наблюдений, данных иммуносерологических и молекулярно-генетических исследований на иксодовый клещевой бор-релиоз (ИКБ), которые свидетельствуют о формировании активных природных очагов борреллио-за на территории Саратовской области. Дается клинико-эпидемиологическое описание первого официально зарегистрированного в области случая заболевания ИКБ, анализируются причины поздней постановки диагноза, сложности дифференциальной диагностики при данном заболевании, подчёркивается важное значение и необходимость использования лабораторных тестов для ранней диагностики и верификации диагноза.
Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, иксодовые клещи, диагностика, клинико-эпидемиологическая картина.
The results of long-term supervision of entomologists, the analysis of immunological and genetic researches testify to about formation of the active natural foci of borreliosis in territory of the Saratov region. This article describes the first case of ixodic tick-borne borreliosis in region, the clinical and epidemiological picture of disease is given. The reasons of late statement of the diagnosis are analyzed. The great value and necessity of use of laboratory tests for early diagnostics and diagnosis verification is underlined.
Keywords: ixodic tick-borne borreliosis, ixodic ticks, diagnostics, clinical-epidemiologicalpicture.
По официальным данным, в России в течение последнего десятилетия ежегодно регистрируется от 6,8 до 9,6 тыс. случаев иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ), однако очевидно, что эти показатели сильно занижены [1]. Например, в европей-
ских странах ежегодно документируется до 50 тыс. случаев Лайм-боррелиоза, хотя территория России, как известно, характеризуется существованием наиболее обширных ареалов иксодовых клещей — потенциальных переносчиков ИКБ.
20
ЗНиСО апрель №4 (229)
Саратовская область расположена в границах лесостепной, степной и полупустынной природных зон и относится к малолесным регионам: средняя лесистость составляет 6,5 %. В настоящее время на территории области выявлено 5 родов и 12 видов иксодовых клещей, большинство из которых являются потенциальными переносчиками опасных инфекций [3]. В последние десятилетия в данном регионе отмечена тенденция к расширению ареалов и численности иксодовых клещей, в т. ч. и I. ricinus, основного переносчика и резервуара патогенных боррелий. К числу «благоприятных» факторов, способствующих расширению ареалов клещей и увеличению потенциального риска заражения ИКБ населения Саратовской области, относится наличие граничащих эндемичных по бор-релиозу и другим трансмиссивным природно-очаговым заболеваниям территорий Самарской, Ульяновской и Пензенской областей, а также наблюдаемые природно-климатические изменения, которые выражаются в снижении аридно-сти климата — степени его континентальности и улучшении условий влагообеспеченности [2].
Цель данной работы — обосновать существование активных природных очагов иксо-дового клещевого боррелиоза на территории Саратовской области и охарактеризовать его эпидемиологические, клинические и иммунологические проявления.
Материалы и методы. В работе были использованы молекулярно-генетические, иммуносероло-гические, эпидемиологические и эпизоотологиче-ские методы. Проведен анализ историй болезни, амбулаторных карт, результатов лабораторных исследований полевого и клинического материала. В работе использовались коммерческие тест-системы для выявления антител методом иммуноферментного анализа «Боррелиоз — ИФА IgM, IgG» (производство ООО «Омникс», Санкт-Петербург); для выявления РНК/ДНК борре-лий использовался метод полимеразой цепной реакции «Ампли-Лайм» (производство ООО «Омникс», Санкт-Петербург) и «АмплиСенс® Borrelia burgdorferi sensu lato-FL» (производство ЦНИИЭ, Москва).
Результаты и их обсуждение. В ходе энтомологических наблюдений были выявлены тенденции к расширению ареала обитания иксодовых клещей — основных переносчиков патогенных боррелий. Еще в 60—70-х гг. прошлого столетия ареал I. ricinus ограничивался 4 районами лесостепной зоны Правобережья, причем находки клещей были единичные. В настоящее время клещи этого вида зарегистрированы уже в 19 районах Правобережья и 8 районах Левобережья. Кроме того, в 2010—2011 гг. впервые I. ricinus был зарегистрирован непосредственно в черте г. Саратов, о чем свидетельствовали экземпляры клещей, снятые с укушенных лиц (не покидавших городскую зону), а также единичные находки I. ricinus в лесопарковых зонах города.
Лабораторные исследования иксодовых клещей на боррелиоз впервые начали проводиться, начиная с 2004 г., и активно продолжаются
по настоящее время. Впервые инфицированный боррелиями экземпляр I. ricinus был обнаружен методом темнопольной микроскопии в 2004 г. В 2008 г. при исследовании клещей, собранных в Аткарском районе, при использовании этого же метода боррелии были выявлены в 29 % проб. В ходе экспедиции (2008—2009 гг.) проводились лабораторные исследования клещей методом ПЦР, в результате чего зараженные боррелиями I. ricinus были выявлены в 5 районах области с уровнем инфицированности от 13 до 41,3 %. Определенный интерес представляет обнаружение боррелий в клещах рода Dermacentor reticulatus и Rhipicephalus rossicus, выявленных с помощью методов темнопольной микроскопии и ПЦР. В настоящее время лабораторные подтверждения о спонтанной зараженности боррелиями клещей рода Ixodes получены на территории 15 административных районов Саратовской области.
В ходе проведенных исследований была выявлена иммунологическая прослойка населения, постоянно проживающего в области (с показателями от 0,9 до 6,03 % по отдельным административным территориям). Все обследованные лица с положительным результатом иммуносерологи-ческого скрининга отмечают факт пребывания на природе в сезон активного нападения клещей, среди них 42 % отмечали контакты с клещами, которые выражались преимущественно в снятии их с домашних животных и одежды; в 3-х случаях были отмечены укусы клещей, при этом у всех укушенных отмечались боли в суставах. На учете у профильного специалиста в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства с заболеванием суставов находится один больной.
Несмотря на то, что начиная с 2006 по 2011 гг. было выявлено значительное число укушенных лиц, у 29 % которых наблюдались различные реакции от температуры и гиперемии до инфильтратов, региональных лимфаденитов и эритем, до настоящего времени (2011 г.) официальных случаев заболеваемости ИКБ зарегистрировано не было. В текущем году впервые в области был выявлен больной, которому официально поставлен диагноз иксодовый клещевой боррелиоз. Ниже приводится клинико-эпидемиологическое описание данного случая заболевания ИКБ, вызвавшего определенные трудности в постановке диагноза, особенно в раннем периоде заболевания.
Больной М., 41 год, заболел 11.05.2011 г. спустя 7 дней после посещения лесной зоны в Калининском районе Саратовской области. У больного был отмечен сердечный приступ, который проявлялся в виде перебоев в работе сердца и сопровождался резкой слабостью. После обращения в поликлинику ему был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант.
Через 4 дня от начала заболевания больного в плановом порядке ревакцинировали АДСМ-анатоксином, что, скорее всего, спровоцировало ухудшение состояния больного, с симптомами слабости, потливости, озноба и повышения температуры до 38 °C. Через 7 дней от начала пер-
апрель №4 (229)
21
вых симптомов (спустя 14 дней после посещения лесной зоны) больной обнаружил у себя в правой ягодичной области, судя по его описанию, инфильтрат 1,5 х 1,5 см., гиперемию в пределах инфильтрата с синюшно-фиолетовым оттенком и с ровными округлыми краями. При обращении в поликлинику данная клиническая картина была расценена как индивидуальная реакция на прививку и назначено местное лечение. Через 7 дней (27.05.11) после окончания всех назначенных процедур и очередного обращения в больницу, у больного в области мечевидного отростка обнаружена гомогенно окрашенная эритема, ярко красного цвета, с ровными краями, размером 3 х 3 см, которая прогрессивно увеличивалась в размерах, и к 11 дню достигла размеров 10 х 5 см. В последующие 4 дня последовательно (с регулярностью около 24 ч) в разных участках тела (в подключичной области справа, на правом бедре, под правой коленной чашечкой, на внутренней поверхности левого плеча) появились еще 4 эритемы, первоначальный размер которых был от 3 до 7 см.
После появления эритемы больной обратился к инфекционисту, после чего с диагнозом «аллергический дерматит» был направлен в кожно-венерологический диспансер. После коллегиального обсуждения больному поставлен диагноз — «токсико-аллергический дерматит» и назначено антитоксическое лечение. Через неделю после проведенного лечения состояние больного не улучшилось, а эритемы значительно прогрессировали в размерах. В области эритем сохранялась повышенная чувствительность, жжение и зуд, отмечались боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, выраженный тремор рук.
Через 30 дней после предполагаемого заражения были проведены лабораторные исследования на боррелиоз (на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области»). При исследовании сыворотки крови в ИФА были получены положительные результаты на антитела ^М и ДО в титрах 3,62 (1 : 800) и 3,64 (1 : 800) соответственно. Через 13 дней было проведено повторное исследование сыворотки крови, в результате чего была выявлена сероконверсия, были обнаружены ^М и IgG антитела в титрах 6,73 (1 : 3200) и 6,48 (1 : 3200). С результатами лабораторного исследования пациент был направлен на стационарное лечение, где в течение 2-х недель получал лечение доксициклином. Угасание эритем было отмечено уже на 2-й день после антибактериальной терапии и продолжалось в течение двух последующих недель с сохранением пигментации, которая присутствовала еще неделю после отмены антибиотиков. Таким образом, затруднения с постановкой первоначального диагноза и несвоевременно назначенное лечение привели к развитию тяжелой формы боррелиозной инфекции с осложнениями на сердце.
В ходе проведения эпидемиологического расследования было установлено, что больной по роду своей профессиональной деятельности постоянно связан с пребыванием на природе, в т. ч. в лесных биотопах. В частности, при посещении в мае Калининского района на растительности и одежде он видел клещей, по описанию сходных с I. ricinus. Скорее всего, инфицирование боррелиями произошло в это же время после непосредственного контакта с иксодовыми клещами, хотя сам факт присасывания остался больным незамеченным.
Абстрагируясь от данного случая, следует сделать вывод о наличии сформировавшихся природных очагов боррелиоза на территории Саратовской области. Об этом свидетельствует широкая распространенность и высокий уровень инфицированности иксодовых клещей — основных переносчиков боррелий, наличие иммунной прослойки населения, наличие клинико-эпидемиологических особенностей, характерных для больных ИКБ, проявляющихся после укусов клещей. В связи с существованием высокой потенциальной опасности заражения ИКБ населения, проживающего в районах, где зарегистрированы находки инфицированных клещей, необходима настороженность врачей по отношению к данной инфекции и применение правильного алгоритма действий, начиная с постановки лабораторного диагноза. В случае зарегистрированного факта присасывания клеща следует обязательное проведение его исследования на ИКБ, а при получении положительного результата, даже при отсутствии выраженных клинических симптомов, следует рассматривать возможность назначения превентивной терапии укушенным людям.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году» / Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. 431 с.
2. Нафеев А.А., Фефилова Е.В. Причины, влияющие на заболеваемость иксодовым клещевым боррели-озом. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2009. № 3. С. 42—44.
3. Турцева М.А., Кресова У.А., Матросов А.Н. и др. Новые данные о распространении иксодовых клещей и переносимых ими возбудителей природно-очаговых инфекций в Саратовской области //Проблемы особо опасных инфекций. 2009. Вып. 102. С. 40—44.
Контактная информация :
Кресова Ульяна Алексеевна, тел.: 8 (845) 277-50-97, e-mail: [email protected]
Contai information: Kresova Ulyana, phone: 8 (845) 277-50-97, e-mail: [email protected]
