CC BY
47
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
1Клинико-эпидемиологическая характеристика этиологически верифицированных случаев геморрагических лихорадок в Челябинской области за 2010-2015 гг.
Конькова-Рейдман А.Б.1, 1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский
Тер-Багдасарян Л В i университет» Минздрава России, Челябинск
Сагалова О И 1 2 МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», Городской центр
_ ' '' по лечению нейроинфекций, Челябинск Стенько Е.А.2,
Вексей А.А.1
Проведен анализ 424 этиологически верифицированных случаев геморрагических лихорадок: геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), лихорадки денге, лихорадки Западного Нила и лихорадки, вызванной ортобуньявирусом, зарегистрированных на территории Челябинской области с 2010 по 2015 г. Методология исследования включала методы дескриптивной и аналитической эпидемиологии, а также клинико-эпидемиологический анализ.
На территории Ашинского района Челябинской области имеется стойкий природный очаг ГЛПС, что определяет высокую заболеваемость населения области, регистрируются завозные случаи из Республики Башкортостан. Заболеваемость геморрагическими лихорадками, за исключением ГЛПС, представлена спорадическими завозными случаями из стран Юго-Восточной Азии, преимущественно из Таиланда. Возбудитель лихорадки Западного Нила выделен в антропогенных и природных биоценозах Челябинской области, серо-позитивность доноров составляет 21,9%. Зарегистрирован случай лихорадки, вызванной ортобуньявирусом.
Ключевые слова:
геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, геморрагическая лихорадка денге, лихорадка Западного Нила, лихорадка, вызванная ортобуньявирусом, Челябинская область
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 108-114.
Статья поступила в редакцию: 02.09.2016. Принята в печать: 16.01.2017.
Clinical and epidemiological characteristics of etiologically verified cases of hemorrhagic fever in the Chelyabinsk region for the period 2010-2015
Kon'kova-Reydman A.B.1, 1 South Ural State Medical University, Chelyabinsk
Ter-Bagdasaryan L.V.1, 2 Municipal Clinical Hospital # 8, Center for Neuroinfections
Sagalova O.I.1, Sten'ko E.A.2, Treatment, Chelyabinsk Veksey A.A.1
An analysis of 424 cases of etiologically verified hemorrhagic fever: HFRS, dengue, West Nile virus and caused ortobunyavirusom, registered in the Chelyabinsk region in 2010 to 2015 is carried out. The methodology
of research included methods of descriptive and analytical epidemiology, clinical and epidemiological analysis.
On the territory of the Asha district there is a resistant natural focus of HFRS that defines a high morbidity rate of the population of the area, additionally cases imported from the Republic of Bashkortostan are registered. The incidence of hemorrhagic fevers, except for HFRS, is represented by sporadic imported cases from SouthEast Asia, mainly Thailand. The causative agent of West Nile fever (WNF) is highlighted in the man-made and natural biocenoses of the Chelyabinsk region, the donor seropositivity here was 21.9%. The case of the fever caused ortobunyavirusy is registered.
Keywords:
hemorrhagic fever with renal syndrome, dengue hemorrhagic fever, West Nile Fever, оrthobunyavirus hemorrhagic fever, Chelyabinsk region
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (2): 108-114.
Received: 02.09.2016. Accepted: 16.01.2017.
Геморрагические лихорадки (ГЛ) - группа природно-очаговых инфекционных болезней вирусной этиологии с развитием универсального симптомокомплекса -тромбогеморрагического синдрома. По привязанности к возбудителю инфекционной болезни геморрагический синдром (ГС) полиэтиологичен. Среди причин ГС, развивающегося достаточно быстро и часто заканчивающегося смертью больных, известны вирусы 5 семейств: Arena-, Bunya-, Filo-, Flavi- и Togaviridae. ГЛ распространены преимущественно в странах Юго-Восточной Азии, Африки, в тропическом и субтропическом поясе Северной, Центральной и Южной Америки; по своим эпидемиологическим закономерностям они относятся к эндемичным зоонозам или метаксенозам. Особая актуальность данной группы инфекционных болезней для российской [1-4] и международной систем здравоохранения обусловлена не только обширными торговыми и туристическими связями между государствами, активными миграционными процессами [5], но и климатическими аномалиями, что не только способствует сохранению и передаче вирусов на территории природных очагов, но и создает условия для распространения инфекции в неэндемичные регионы [6]. Регистрация случаев заболеваний из группы контагиозных вирусных ГЛ, высокая летальность, большие экономические затраты на противоэпидемические и лечебные мероприятия, а также возможность использовать возбудителей в качестве биологического оружия усиливают остроту проблемы [7-9].
По данным статистических исследований, численность российских граждан, выезжающих за рубеж с целью туризма, ежегодно составляет 9,5 млн человек. При этом регистрируется 1,3 млн служебных выездов, на территорию РФ въезжает более 3,8 млн иностранных граждан, в том числе из стран с неблагополучной эпидемической по ГЛ ситуацией. Столица Южного Урала - Челябинск - становится привычным местом проведения крупных международных соревнований: август 2014 г. - Чемпионат мира по дзюдо, январь 2015 г. - Чемпионат Европы по конькобежному спорту, март-апрель 2015 г. - сурдлимпийские игры, май 2015 г. - Чемпионат мира по тхэквондо. Это существенно увеличивает риск завоза карантинных инфекций. Кроме того, на территории
Ашинского района Челябинской области функционирует стойкий природный очаг геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) [1].
Цель исследования - провести клинико-эпидемиологи-ческий анализ этиологически верифицированных случаев ГЛ, зарегистрированных на территории Челябинской области с 2010 по 2015 г.
Материал и методы
Методология исследования включала методы дескриптивной и аналитической эпидемиологии, а также ретроспективный эпидемиологический анализ. Изучены данные государственной статистической отчетности ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области», Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области за 2010-2014 гг. и январь-сентябрь 2015 г., в том числе сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости в Российской Федерации. На стационарном лечении в инфекционном отделении МУЗ ГКБ № 8 с 2010 по 2015 г. находились 32 пациента с различными нозологическими формами ГЛ. Диагноз лихорадки денге подтверждали путем обнаружения N51 - антигена вируса и/или антител 1дМ (ГНЦ НБ «Вектор»), диагноз лихорадки Западного Нила (ЛЗН) - путем обнаружения РНК вируса и/или антител 1дМ (ФКУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт»). Проведен ретроспективный анализ 400 верифицированных случаев ГЛПС (данные ЦРБ г. Аши с 2010 г. по сентябрь 2015 г.). Из лабораторных методов исследования во всех случаях были выполнены развернутый общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови. В рамках дифференциальной диагностики проведены исследования на малярию (метод толстой капли, гемоскопия тонкого мазка), сифилис (реакция Вассермана), ВИЧ-инфекцию [иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот], бруцеллез (реакции Райта, Хеддельсона), брюшной тиф [кровь на ге-мокультуру, реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) со специфическими антигенами], сепсис (кровь на стерильность, прокальцитониновый тест). По показаниям у части
больных проведены ликворологические исследования (цитоз, цитограмма, биохимический анализ, современные методы иммуноанализа), определение маркеров вирусных гепатитов, специфических антител к вирусу клещевого энцефалита (ИФА), возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ), моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ), боррелиям (ИФА), лептоспирам (реакция агглютинации латекса, РАЛ), анализ мочи по Нечипоренко. Из инструментальных методов всем пациентам проводили скрининговые исследования [ультразвуковые исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, электрокардиограмму (ЭКГ), рентгенографию легких]. Для оценки системы коагуляционного гемостаза определяли уровень фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), плазменные факторы свертывания [протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АПТВ)], активированное время рекальцификации.
Результаты и обсуждение
За период наблюдения в Челябинской области зарегистрировано 400 случаев ГЛ, представленных исключительно ГЛПС. Непосредственно в Челябинске выявлено 32 случая заболевания ГЛ, из них 14 - ГЛПС, 12 - лихорадкой денге, 5 - ЛЗН, 1 - ГЛ, вызванной ортобуньявирусом, у гражданина Китая. Случаи ГЛПС в Челябинской области регистрируются ежегодно с 1964 г. На территории западных районов Челябинской области, пограничных с Республикой Башкортостан, функционирует стойкий природный очаг ГЛПС, который и формирует практически всю заболеваемость ГЛПС среди населения области. За период наблюдения в 2010 г. зарегистрировано 75 случаев ГЛПС, в 2011 г. -93, в 2012 г. - 39, в 2013 г. - 41, в том числе 1 летальный, в 2014 г. - 122, в том числе 1 летальный, за январь-сентябрь 2015 г. - 36. Аналогичные показатели по Российской Федерации составили: в 2010 г. - 4572 случая, в 2011 г. - 5388, в 2012 г. - 6794, в 2013 г. - 4320, в 2014 г. - 11 395, за январь-сентябрь 2015 г. - 5179. Непосредственно среди жителей Челябинска за период наблюдения ГЛПС зарегистрирована в 2010 г. - 2 случая, в 2011 г. - 2, в 2012 г. - 1, в 2013 г. - 1, в 2014 г. - 7 и за январь-сентябрь 2015 г. - 1.
Среди больных ГЛПС преобладали пациенты в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст - 32±7,3 года); при этом соотношение заболеваемости женщин и мужчин составляло 1:4-1:6. Доля детей в возрасте до 18 лет включительно - от 9 до 18% с учетом общего количества больных ГЛПС. Анализ социальной структуры заболевших ГЛПС выявил, что 60% от общего числа составили представители рабочих профессий, 14% -служащие, 10% - учащиеся. Удельный вес представителей прочих социальных групп - 23%. Заболеваемость носила выраженный сезонный характер: более 93% случаев регистрировали с мая по ноябрь. Максимальное число заболевших приходилось на август-сентябрь; единичные случаи выявляли в течение всего года. При сборе эпидемиологического анамнеза у пациентов Центральной районной больницы г. Аши установлено, что в 51% случаев заражение происходило при кратковременном посещении энзоотичных лесных территорий (туризм, охота, рыбная ловля, сбор грибов, ягод,
лекарственных растений; ночевки в лесу, в пустующих постройках, заселенных грызунами, стогах сена и т.п.). В 35% случаев заражение связывали с проживанием в частном жилом секторе, расположенном около леса. С одинаковой частотой (7%) - в производственных условиях (при расположении промышленных предприятий либо строительных площадок в лесных массивах или вблизи них) и во время работы на садово-огородных участках, при освоении отведенных под них новых территорий.
Среди жителей Челябинска все заболевшие были мужчинами в возрасте от 23 до 58 лет. Профессиональная занятость пациентов характеризовалась следующим образом: водители-дальнобойщики - 70%, служащие - 10%, неработающие - 20%. В эпидемиологическом анамнезе всех заболевших имелись сведения о пребывании в природных очагах на территории Республики Башкортостан. Заражение в июне отмечалось у 30% больных, в июле - у 10%, в августе - у 40% и в ноябре - у 20%.
Инкубационный период в изученных случаях составлял 15±3 дня. Во всех случаях заболевание характеризовалось острым началом. Начальный период болезни, продолжавшийся 2±1 день, дебютировал повышением температуры тела до 3840 °С, которое в 94% случаев сопровождалось ознобом. Все заболевшие отмечали сильную головную боль, сухость во рту и жажду. На чувство общей слабости указывали 95% больных. При осмотре больных в 72% случаев выявлены гиперемия и одутловатость лица. Жалобы на нарушение остроты зрения предъявляли 25% пациентов, а в 65% случаев имелась брадикардия.
Наиболее типичным проявлением олигурического периода (с 3-4-го по 8-11-й день болезни) была боль в пояснице, которую регистрировали в 87,7% случаев. Положительный симптом поколачивания выявляли в 89% случаев. Температура тела была на уровне 38-40 °С и оставалась таковой до 4-7-го дня болезни; последующее снижение температуры тела не сопровождалось улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшалось. В 68,8% случаев через 12-48 ч после появления боли в поясничной области возникала рвота до 4-8 раз и более в сутки, не связанная с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки в 84% случаев появлялась боль в животе, часто отмечалось его вздутие. Со 2-4-го дня развивалась олигурия (69,8% случаев), в тяжелых случаях - анурия (6% случаев). При осмотре в этот период кожа у больных была сухая, лицо, шея, слизистые оболочки зева и конъюнктив гиперемированы, верхние веки отечны. В 85,5% случаев регистрировался геморрагический синдром, который проявлялся геморрагиями на коже и слизистых в 64,8% случаев, носовыми (в 12,4%), кишечными (в 8,7%) или маточными (в 4% случаев) кровотечениями. В 70,4% имела место гипотензия, в 6% регистрировалось коллап-тоидное состояние. Со стороны центральной нервной системы отмечались менингеальная симптоматика в 32,9% случаев, эпилептические припадки - в 10,5%, нервно-психические расстройства и галлюцинации - в 2% случаев. Отмечено нарушение сна: в 47,4% случаев - бессонница, а в 18,4% - сонливость.
При лабораторном исследовании мочи больных ГЛПС в олигурическом периоде в 84,8% случаев выявлена протеи-нурия, в 88,8% - гематурия; в осадке в 95,2% случаев обнаруживали гиалиновые и зернистые цилиндры. В 5% случаев показатели мочевины превышали 18,0 ммоль/л, а креати-нина - 130 мкмоль/л.
Ультразвуковые признаки диффузных изменений паренхимы, олигурический период геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Изменения в эхографической картине почек выявляли уже в начальном периоде ГЛПС (на 3-4-й день болезни): признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек с явлениями отека, венозного застоя коркового и мозгового вещества. В олигурический период при проведении УЗИ, как правило, наблюдали признаки выраженных диффузных изменений паренхимы обеих почек с явлениями отека, ишемии коры, венозного застоя и выраженного отека мозгового вещества, отмечена деструкция почечной ткани. Почки увеличивались в размере в основном за счет ширины -до 73±5 мм, при незначительном увеличении длины -до 130+10 мм. Паренхима почки была значительно утолщена -до 30-40 мм. Центральный эхокомплекс почки на фоне отечной паренхимы виден плохо (см. рисунок).
Полиурический период наступал с 11+2-го дня болезни и характеризовался прекращением рвоты, исчезновением боли в пояснице и животе, нормализацией сна и аппетита. Увеличение суточного количества мочи до 3 л в сутки наблюдали в 2% случаев, до 5 л - в 85%, более 5 л - в 13% случаев. У каждого второго пациента отмечалась изогипостену-рия. Сохранявшиеся слабость, сухость во рту и жажда продолжали беспокоить больных более чем в 55% случаев; с 22+2-го дня наступал период выздоровления.
Диагноз ГЛПС подтверждали методами ИФА или МФА -обнаружение антител класса 1дМ к хантавирусам в титрах от 1:64 до 1:16 000 с учетом их динамики. С выздоровлением были выписаны 92% пациентов, остальные с улучшением. Повторных случаев заболевания у ранее переболевших ГЛПС не было.
Основная особенность течения ГЛПС среди наблюдаемых пациентов - увеличение тяжелых форм заболевания до 21,3% (17,1% в 2013 г.), а также регистрация летальных случаев от ГЛПС на территории Ашинского района. Отмечена активизация эпизоотического процесса ГЛПС в популяции рыжей полевки (основного резервуара вируса) с увеличением уровня инфицированности грызунов до 28% (9,4% в 2013 г.). В 2013 г. в 2 случаях были обнаружены антитела к хантавирусу Добрава, что может свидетельствовать об активизации эпидемического процесса.
По мнению специалистов Центра гигиены и эпидемиологии в Челябинской области, тенденция к увеличению численности грызунов и значительное снижение уровня напряженности иммунитета у населения Ашинского района до 19,9% (с 45-56% в 2006-2008 гг.) может свидетельствовать о надвигающемся эпидемическом неблагополучии.
В 2012 г. в Челябинской области впервые зарегистрированы 3 случая завоза лихорадки денге. В 2013 г. было зарегистрировано уже 6, в 2014 г. - 1 и за январь-сентябрь 2015 г. - 2 случая. Аналогичные показатели в Российской Федерации за период наблюдения составили: в 2012 г. -63 случая, в 2013 г. - 170, в 2014 г. - 86, за январь-сентябрь 2015 г. - 87. Среди больных с лихорадкой денге было 3 мужчин и 8 женщин в возрасте от 23 до 46 лет, а также 1 ребенок в возрасте 2 лет, находившийся на лечении в детском инфекционном отделении ГКБ № 9. Все пациенты проживали в Челябинске. Профессиональная занятость 9 больных была связана со сферой услуг, 2 молодые женщины не работали. Заражение в Доминиканской Республике произошло у 1 человека, во Вьетнаме - у 2, остальные случаи связывали с пребыванием в Таиланде. Контакт с лихорадящими больными во время путешествия отмечали 5 человек, укусы насекомых - 3 человека, употребление некачественной воды - 1 человек. 2 больных не указывали ни на какие неблагоприятные факторы во время поездки. В июне-августе заразились 8,3% пациентов, в январе-сентябре - 16,7%, а 50% - в апреле, что соответствует пику заболеваемости лихорадкой денге в Таиланде.
Заболевшие поступали в стационар в сроки от 14 ч до 10 сут с момента начала болезни. Предварительный диагноз у 66,7% больных - «лихорадка денге», у 33,3% -«грипп», «токсикоз II степени». Диагноз лихорадки денге подтвержден в ГНЦ НБ «Вектор» путем обнаружения N51-антигена вируса и/или антител 1дМ. Заболевание протекало в классической форме, при этом тяжелое течение отмечали у 18,2% пациентов, у остальных - средней степени тяжести. Все пациенты заболели остро. Наиболее частыми жалобами при поступлении в стационар были повышение температуры тела от 37,4 до 39,6 °С (^р=38,8 °С) и общая слабость - у всех больных: озноб и ломоту в теле отмечали в 63,6% случаев,
головную боль - в 36,4%, изменения со стороны мочевы-делительной системы (снижение диуреза или потемнение мочи) - в 18,2% и по 9,1% - диспептические явления, гиперемию кожи, учащенное сердцебиение.
Все случаи лихорадки денге представляли классическую (лихорадочную) форму, а у 54,5% больных выявляли полиморфную экзантему на лице, туловище, конечностях. Из них у 9,1% пациентов регистрировали сукровичные выделения из носа. Появление сыпи отмечалось больными на 2-3-й день от начала заболевания. Объективно - дегидратация 1-11 степени выявлена у 18,2% больных, увеличение печени в сочетании с желтушностью склер - у 9,1%, увеличение лимфоузлов (шейных или подчелюстных) - у 27,3%, гиперемия зева - у 45,5%, тахикардия (ЧСС >80 в минуту) - у 72,7%.
При анализе температурных кривых за время пребывания в стационаре было обнаружено, что у 72,7% больных максимальные значения температуры тела (37,2-38,1 °С) отмечались на 4-6-й день от начала заболевания, с последующим снижением на 6-7-й день до 35,6-35,8 °С. Только у 1 больной, поступившей в стационар в 1-е сутки от начала заболевания, наблюдалась типичная для лихорадки денге седловидная температурная кривая: первый пик подъема температуры до 37,7°С на 2-й день со снижением до 35,8 °С на 3-й день и второй пик - до 37,8 °С на 6-й день с последующим снижением до 35,8 °С.
В общем анализе крови у 81,8% больных наблюдалась лейкопения 1,54-3,6х109/л (Мср=2,16х109/л). Лейкоцитарная формула характеризовалась нейтропенией - 20,9-36,5% (Мср=30,28%) в сочетании с лимфоцитозом - 44,8-57,6% (Мср=48,88%) и моноцитозом - 13,9-22% (Мср=17,1%). У 54,5% отмечалась тромбоцитопения - 33-84х109/л (Мср=60,75х109/л), при этом у половины из них низкий уровень тромбоцитов сохранялся на момент выписки из стационара. Изменения в общем анализе мочи в виде лейкоциту-рии (5-22 в поле зрения) и протеинурии (0,033-0,099 г/л) имели место у 72,7% больных. В биохимическом анализе крови у 36,4% больных наблюдалось повышение АЛТ до 43-58 ЕД (Мср=51 ЕД), у 54,5% - повышение АСТ до 62-89 ЕД (Мср=76 ЕД). По данным ЭКГ у 54,5% больных имелись диффузные изменения миокарда. Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением, больные были выписаны из стационара на 9-15-й день, остаточные явления в виде общей слабости наблюдались в 45,5% случаев.
Вирус ЛЗН выделен в антропогенных и природных биоценозах Челябинской области, серопозитивность доноров составляет 21,9%. К особенностям эпидемиологии ЛЗН на современном этапе относят увеличение числа заболевших, расширение спектра хозяев и переносчиков вируса ЛЗН, увеличение числа тяжелых форм заболевания, возможность передачи вируса ЛЗН при гемотрансфузии и трансплантациях. Заболеваемость ЛЗН остается актуальной в связи с постоянным расширением ареала этой инфекции [6-8].
В Российской Федерации в 2010 г. зарегистрированы 524 случая ЛЗН, в 2011 г. - 163, в 2012 г. - 453, в 2013 г. -209, в 2014 г. - 27 и за январь-сентябрь 2015 г. - 18. В Челябинской области в 2010 г. впервые зарегистрирован 1 случай ЛЗН, в 2011 г. - 2, в 2013-2014 гг. - по 1 случаю заболевания. В 2012 г. и за январь-сентябрь 2015 г. слу-
чаев заболеваний ЛЗН среди населения не зарегистрировано. Гендерный состав заболевших - женщины в возрасте от 33 до 47 лет (Мср=34,4 года), проживающие в Челябинске. В 60% случаев наблюдалось местное заражение в летний период, все пациентки отмечали укусы комаров при посещении дачных участков. В 40% случаев заражение произошло в Таиланде и на о. Шри-Ланка, в ноябре и феврале соответственно. Заболевшие поступали в стационар в сроки от 19 ч до 12 сут от начала заболевания. Предварительный диагноз в 40% случаев был «грипп, токсикоз II-III степени»; по 20% приходилось на диагнозы «серозный менингит», «серозный менин-гоэнцефалит» и «сепсис». Диагноз ЛЗН подтвержден в ФКУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» обнаружением РНК вируса и/или антител IgM. У больных наблюдалась менингеальная и менингоэнцефали-тическая формы заболевания, среднетяжелое течение у 80% и тяжелое у 20%. Заболевание начиналось остро. Наиболее частыми жалобами при госпитализации были повышение температуры тела от 37,5 до 39,7 °С, общая слабость, головная боль, боль в глазных яблоках - в 60% случаев, головокружение, фотофобия и гиперакузия - в 40%, озноб, миалгия, тошнота и рвота - по 20%. Объективно менингеальные знаки в виде ригидности затылочных мышц и положительного симптома Кернига отмечались в 60% случаев, в 20% - сопор (12 баллов по шкале комы Глазго). В общем анализе крови у 60% больных наблюдался лимфоцитоз 44-56% при нормальном уровне лейкоцитов и тромбоцитоз до 497х109/л. В биохимическом анализе крови у 40% больных отмечалось повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) - до 107 ЕД/л и аспартатаминотрансферазы (АСТ) - до 115 ЕД/л. При исследовании ликвора у 40% больных наблюдался лимфо-цитарный плеоцитоз. На ЭКГ в 100% случаев отмечались диффузные изменения миокарда. В 100% случаев болезнь заканчивалась выздоровлением, выписка из стационара происходила на 7-21-е сутки, остаточные явления в виде общей слабости наблюдались в 80% случаев.
Серьезную проблему для современной медицины представляют эмерджентные инфекции (от англ. ешегдепсу - чрезвычайный), характеризующиеся внезапностью появления и возникновением чрезвычайных ситуаций. Эмерджентность является одной из важнейших проблем эпидемиологии. Более 100 инфекционных болезней, по данным ВОЗ, отнесены к эмерджентным. Поскольку не исключены непредвиденные заносы таких инфекций, вспышки разных масштабов как среди животных, так и среди людей, эмерджентные зоонозы, представляя большой научный интерес, таят в себе серьезную угрозу для восприимчивых людей с иммунодепрессией и имеют тенденцию к широкому распространению. Приблизительно треть из общего числа возбудителей эмерджентных болезней приходится на вирусные инфекционные болезни с трансмиссивной передачей возбудителя. Ортобуньявирус-ные инфекции представляют активно эволюционирующую ветвь инфекционной патологии [10, 11], на это указывает эпизоотическая и эпидемическая обстановка, делающая реальной угрозу распространения опасных вирусов на неэндемичных территориях. Большинство ортобуньявирусов патогенны в естественных условиях для рогатого скота, но они могут представлять опасность и для человека.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни ГЛ, вызванной ортобуньявирусом, 44-летнего неработающего гражданина Китая. Мужчина прибыл в Челябинск 7.04.2014 из провинции Хэймунзян, проживал в благоустроенной квартире вместе с 3 другими гражданами Китая, которые были здоровы. Заболел остро 18.04.14: беспокоили слабость, озноб, повышение температуры тела до 37,5 °С. С 20.04.2014 жена стала отмечать неадекватное поведение, 21.04.2014 появились психомоторное возбуждение и судороги, после консультации в медицинском центре «Лотос» больной был госпитализирован в Областной психоневрологический диспансер № 1 с диагнозом «острый психоз, галлюцинаторно-параноидный синдром». Проведена медикаментозная седация раствором аминазина, 75 мг внутримышечно, введен раствор кордиамина (2,0 мл) подкожно. В связи с повышением температуры тела до 38 °С и появлением петехиальной сыпи переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного отделения ГКБ № 8 21.04.2014 в 11:30. Диагноз при поступлении - «вирусный менингоэнцефалит, тяжелое течение, отек и набухание головного мозга». Объективно на момент поступления - состояние оглушения (13 баллов по шкале комы Глазго), психомоторное возбуждение. Температура тела -37,9 °С, петехиальная сыпь, лимфоузлы не увеличены, осмотр зева невозможен. ЧДД - 20 в минуту, при аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 108 в минуту. Артериальное давление -110/70 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Ригидность затылочных мышц - 2 балла, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. В 12:15 осмотрен неврологом. Заключение: положительной динамики психомоторного возбуждения нет, речевой контакт затруднен из-за языкового барьера, зрачки D=S, глазодвигательных и бульбарных нарушений нет, лицо без асимметрии, координаторные пробы в норме, на момент осмотра менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет. Утром 22.04.2014 состояние без существенной динамики, температура тела - 39,2 °С, гемодинамика стабильная, диурез достаточный, к вечеру - повышение температуры тела до 41 °С. Улучшение отмечается 23.04.2014, пациент в сознании, поведение адекватное, психомоторного возбуждения нет. Температура тела - 36,8 °С, сыпи нет, ЧДД - 30 в минуту, ЧСС - 91 в минуту, АД - 140/90 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный. Охотно пьет воду, появился аппетит, диурез адекватный. Лабораторно в общем анализе крови: лейкоцитоз - 22,46х109/л, нейтрофилов - 93,8%, незрелых гранулоцитов - 0,3%, лимфоцитов - 3,1%. Общий анализ мочи без патологических изменений. Биохимический
анализ крови: повышение уровней АЛТ - до 65 ЕД, АСТ - до 153 ЕД, а-амилазы - до 153 ЕД. Коагулограмма: ПТИ - 74%, АЧТВ - 98 с, фибриноген - 3,6 г/л. При исследовании лик-вора: бесцветный, цитоз - 2 кл/мм3, реакция Панди+, лейкоцитов - 0-1, эритроцитов - 8-10, белок - 330 мг/л, хлориды -111 мкмоль/л, глюкоза - 2,3 ммоль/л. Микроскопия ликвора на микобактерии туберкулеза, полимеразная цепная реакция на энтеровирусы, Т. допё/, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус отрицательны. В рамках дифференциального диагноза обследование на ВИЧ, сифилис, малярию, брюшной тиф, сепсис, вирусные гепатиты, лихорадку денге и ЛЗН отрицательные. Инструментальные данные: на обзорной рентгенограмме легких - усиление легочного рисунка, по данным УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения поджелудочной железы. После стабилизации состояния 24.04.2014 больной выписан из стационара в связи с необходимостью возвращения в Китай, от предложенной консилиумом магнитно-резонансной томографии головного мозга отказался. Диагноз верифицирован ФБУЗ ГНЦ НБ «Вектор» ретроспективно от 14.05.2014 путем обнаружения РНК ортобуньявируса.
Заключение
Таким образом, заболеваемость ГЛ, за исключением ГЛПС, в Челябинской области представлена спорадическими завозными случаями из стран Юго-Восточной Азии, преимущественно из Таиланда. На территории Ашинского района имеется стойкий природный очаг ГЛПС, что определяет высокую заболеваемость населения области, регистрируются завозные случаи из Республики Башкортостан. При госпитализации в инфекционный стационар предварительный диагноз ГЛ установлен только у 48% больных. В связи с этим рекомендуется:
1. Усилить теоретическую подготовку работников медицинских организаций по вопросам клинических проявлений и диагностики ГЛ.
2. Проводить обследование на ЛЗН у больных с серозными менингитами и менингоэнцефалитами, на лихорадку денге у температурящих больных, посещавших страны Юго-Восточной Азии незадолго до начала заболевания.
3. Обеспечить обязательное лабораторное обследование всех больных с подозрением на ГЛПС путем исследования парных сывороток с определением титров антител к хантавирусам.
4. Проводить активную работу по гигиеническому воспитанию населения с привлечением средств массовой информации, разработать памятки и буклеты для туристов о мерах профилактики и основных клинических проявлениях ГЛ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Конькова-Рейдман Алена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: [email protected]
Тер-Багдасарян Лариса Викторовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: [email protected]
Сагалова Ольга Игоревна - доктор медицинских наук, заведующая 2-м инфекционным отделением клиники ФГБОУ ВО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: [email protected]
Стенько Екатерина Александровна - заведующая 1-м инфекционным отделением МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», Городской центр по лечению нейроинфекций, Челябинск E-mail: [email protected]
Вексей Анна Андреевна - интерн кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. Распространение вирусных природно-очаговых инфекций в Российской федерации и меры по их профилактике // Эпидемиология и инфекц. бол. 2000. № 9. С. 4-8.
2. Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации. Эпидемиологический надзор, диагностика, клиника, лечение и профилактика // Методические рекомендации. Волгоград : Издатель, 2002. 40 с.
3. Хунафина Д.Х., Валишин Д.А., Шайхуллина Л.Р., Галиева А.Т Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (обзор литературы) // Междунар. журн. экспериментального образования. 2014. № 8. С. 14-17.
4. Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России // Материалы научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века». М., 2000.
5. Сафонов А.Д. Случай завоза геморрагической лихорадки денге в Омск // Эпидемиология и инфекц. бол. 2012. № 1. С. 49-51.
6. Львов Д.К. и др. Эпидемиологическая ситуация и прогноз заболеваемости лихорадкой Западного Нила на территории Россий-
ской Федерации // Пробл. особо опасных инфекций. 2008. № 95. С. 10-12.
7. Петров В.А. Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение) : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004.
8. Афанасьева Е.Е. Лихорадка Западного Нила на Юге России: современные эпидемиологические проявления и совершенствование методов выявления возбудителя : дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
9. Vainio K. Fatal and mild primary dengue virus infection imported to Norway from Africa and south-east Asia, 2008-2010 // Euro Surveill. 2010 Sept 23. Vol. 15, N 38. URL: http://www.eurosurveillance.org/Public/ Articles/Archives.aspx.
10. Макаров В.В. Ортобуньявирусы - важный фактор эмер-джентности инфекций // Живые и биокосные системы. 2014. № 9. URL: http://www.jbks.ru/archive/issue-9/article-21.
11. Макаров В.В. Очерки истории борьбы с инфекционными болезнями // Учебное пособие к лекционному курсу по дисциплине эпизоотология и инфекционные болезни). М. : Российский университет дружбы народов, 2008. 220 с.
REFERENCES
1. Onishchenko G.G. The spread of viral natural focal infections in the Russian Federation and their preventive measures. Epidemiologiya i infekt-sionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2000; (9): 4-8. (in Russian)
2. Actions for fight against West Nile fever in the territory of the Russian Federation In: Epidemiological surveillance, diagnostics, clinic, treatment and prophylaxis. Volgograd: Izdatel', 2002: 40 p. (in Russian)
3. Khunafina D.Kh., VaLishin D.A., Shaykhullina L.R., Galieva A.T. Hemorrhagic fever with renal syndrome (review). Mezhdunarodnyy zhurnal eksperimental'nogo obrazovaniya [International Journal of Experimental Education]. 2014; (8): 14-7. (in Russian)
4. Tkachenko E.A. Epidemiological aspects of the study of hemorrhagic fever with renal syndrome in Russia. In: Materials of scientific-practical conference «Infectious diseases at the turn of the XXI century». Moscow, 2000. (in Russian)
5. Safonov A.D. The case of the importation of dengue hemorrhagic fever in Omsk. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2012; (1): 49-51. (in Russian)
6. L'vov D.K. Epidemiological situation and the forecast of a case rate fever of the Western Nile in the territory of the Russian Federation. Prob-
lemy osobo opasnykh infektsii [Problems of Particularly Dangerous Infections]. 2008; (95): 10-2. (in Russian)
7. Petrov V.A. Fever of the Western Nile (clinic, epidemiology, diagnostics, morbid anatomy and treatment): Diss. Moscow, 2004. (in Russian)
8. Afanasyeva E.E. West Nile fever in southern Russia: modern epidemiologic manifestations and improvement of methods for the detection of the pathogen: Diss. Moscow, 2010. (in Russian)
9. Vainio K. Fatal and mild primary dengue virus infection imported to Norway from Africa and south-east Asia, 2008-2010. Euro Surveill. 2010 Sept 23; 15 (38). URL: http://www.eurosurveillance.org/Public/Articles/ Archives.aspx.
10 Makarov V.V. Ortho Bunyaviridae - an important factor of in the emergence of infections. Zhivye i biokosnye sistemy [Live and Bioinert Systems]. 2014; 9. URL: http://www.jbks.ru/archive/issue-9/article-21. (in Russian)
11. Makarov V.V. Sketches of history of fight against infectious diseases. The manual to a lecture course on discipline an epizootologiya and infectious diseases). Moscow: RUDN University, 2008: 220 p. (in Russian)
